Nama:

No reg:
Unit/ bagian :
Jenis kelamin:
Umur:
Pendidikan terakhir :
1.
2.
3.
4.
5.

Berapa lama anda bekerja di Indospring?

Berapa durasi kerja anda dalam sehari?
Berapa berat badan anda saat ini?
Berapa tinggi badan anda saat ini?
Apakah anda pernah mengidap penyakit diibawah ini? ( lingkari jika iya)
a. asam urat
b. Penyakit ginjal
c. Hepatitis
d. Diabetes mellitus
e. Batu saluran kemih
6. Apakah anda memiliki riwayat keluarga yang mengidap penyakit di
bawah ini ? ( lingkari jika iya)
a. Asam urat
b. Penyakit ginjal
c. Hepatitis
d. Diabetes mellitus
e. Batu saluran kemih
7. Berapa gelas air putih yang anda minum dalam sehari?
8. Apakah anda bekerja di area panas?
9. Berapa lama durasi anda terpapar panas dalam sehari?
10.Apakah anda rutin mengonsumsi obat/ memilki ketergantungan pada
obat?, jika ia obat apakah yang rutin anda minum tiap hari?