FALKUTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FALKUTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT BAYUKARTA
Nama : Alexander Sebastian
Nim

: 112014079

Tanda Tangan
......................................

Dr. Pembimbing / Penguji

: dr. Tri Budiyono Sp. S

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. E

Umur

: 37 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Status perkawinan

: Menikah

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Alamat

: Bumi teluk jambe blok suka luyu teluk jambe karawang

Dikirim oleh

:-

No CM

:2015009088

Tanggal masuk

: 7 April 2015

Tanggal keluar: PASIEN DATANG KE RS: Pasien datang sendiri, dapat berjalan tanpa alat bantuan

Daftar Masalah
No

Masalah aktif

Tanggal

Sakit kepala

7 April

Lemas

7 April

Mual

7 April

Muntah

7 April

1,2,3,4

No

Masalah tidak aktif

Tanggal

Tension Headache

II. Subjektif
Anamnesis
1. Keluhan utama
Sakit kepala
Onset
:1 hari SMRS
Lokasi
: Seluruh kepala
Faktor memperberat : Pekerjaan
Faktor memperingan : Istirahat
Kuantitas
: 2 - 3 kali sehari, sekitar 10 menit
Kualitas
: os merasa kegiatan sehari-harinya terganggu
2. Kronologi Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik RS Bayukarta dengan keluhan sakit kepala sejak tiga bulan
yang lalu. Sakit kepala pada seluruh kepala seperti tertekan, makin hebat bila os berada di
tempat kerja, dengan intensitas tak tertahankan; hilang saat istirahat, tetapi muncul lagi
tiap kali bekerja. 1 minggu SMRS keluhan masih menetap, os merasa lemas, tidak nafsu
makan. 1 hari SMRS keluhan menetap dan semakin hebat , sampai membuat os tidak bisa
melakukan kegiatan sehari-hari, os juga mual muntah , muntah 3 kali dalam sehari. Os
memiliki riwayat maag.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Os pernah datang ke poliklinik dengan keluhan yang sama.
4. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi
Os bekerja sebagai pegawai di perusahaan swasta , bekerja dari jam 8 pagi sampai jam 6
sore , dan sering disuruh lembur oleh majikannya. Os juga sering dimarahi di tempat
kerja , dan menjadi stress. Dirumah juga os memiliki banyak masalah keluarga , terutama
mengurus anak yang nakal.
III. Objektif
1. Status Presens
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu
Kepala
Leher
Dada
Jantung
Paru

: Compos mentis, GCS 15

: 120/70 mmHg
: 80 x/menit
: abdominalthorakal
: 37.5 C
: Tidak ada hematom, tidak ada memar, distribusi rambut rata
: JVP 5-2 cmH2O, tiroid tidak membesar, KGB tenang
: Simetris
: BJ I - II murni reguler, tidak ada mur-mur, tidak ada gallop
: Bunyi vesikuler, tidak ada ronki, tidak ada wheezing
9

Perut
Alat kelamin
2. Status Psikikus
Cara berpikir
Perasaan hati

3.
A.

B.

C.

Tingkah laku
Ingatan
Kecerdasan
Status Neurologikus
Kepala
Bentuk
Nyeri tekan
Simetris
Pulsasi
Leher
Sikap
Pergerakan
Kaku kuduk
Saraf kranial

NI
Subjektif
Dengan bahan (kopi, teh)
N II
Tajam penglihatan
Lapangan penglihatan
Melihat warna
Fundus Okuli
N III
Sela mata
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nystagmus
Exopthalmus
Ukuran pupil
Bentuk pupil
Refleks terhadap sinar
Refleks konversi
Refleks konsensual
Penglihatan ganda

: Buncit, nyeri tekan epigastrium, normoperistaltik

: Tidak ada indikasi
: Wajar
: Murung
: Baik
: Baik
: Normal
: Normocephali
: (-)
: (+)
: (-)
: Normal
: Tidak ada keterbatasan
: (-)
Kiri
Normal
Normosmia

Kanan
Normal
Normosmia

Kiri
visus 6/6
Normal
Normal
Tidak dilakukan

Kanan
visus 6/6
Normal
Normal
Tidak dilakukan

Kiri
15 mm
Tidak ada keterbatasan
(-)
(-)
(-)
4 mm

Kanan
15 mm
Tidak ada keterbatasan
(-)
(-)
(-)
4 mm

Bulat
(+)
(+)
(+)
(-)

Bulat
(+)
(+)
(+)
(-)

N IV
Pergerakan mata
Sikap bulbus
Melihat kembar

Kiri
Normal
Normal
(-)

Kanan
Normal
Normal
(-)

NV
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Reflex kornea
Sensibilitas

Kiri
Normal
Normal
Normal
(+)
(+)

Kanan
Normal
Normal
Normal
(+)
(+)

N VI
Pergerakan ke lateral
Sikap bulbus
Melihat kembar

Kiri
Normal
Normal
(-)

Kanan
Normal
Normal
(-)

Kiri
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

Kanan
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

N VIII
Detik arloji
Suara berisik
Weber
Rinne

Kiri
(+)
(+)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kanan
(+)
(+)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

N IX
Perasaan lidah belakang
Sensibilitas
Pharynx

Kiri
(+)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kanan
(+)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kiri
Normal
Normal
Normal

Kanan
Normal
Normal
Normal

Kiri

Kanan

N VII
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bersiul
Perasaan lidah bagian muka

NX
Arcus pharynx
Bicara
Menelan
N XI

Mengangkat bahu
Memalingkan kepala

Normal
Normal

Normal
Normal

N XII
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi

Kiri
Normal
(-)
Normal

Kanan
Normal
(-)
Normal

D. Badan dan Anggota Gerak

Badan
o Motorik
Respirasi
Duduk
Bentuk columna vertebralis
Pergerakan columna vertebralis
o Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Loaklisasi
o Refleks
Refleks kulit perut atas
Refleks kulit perut
Refleks kulit perut
Refleks kremaster
a. Anggota gerak atas

(+)
(+)
(+)
Normal
(+)

: Abdominothorakal
: Normal
: Normal
: Normal
(+)
(+)
(+)
Normal
(+)

: (+)
: (+)
: (+)
: Tidak dilakukan (hanya pada laki-laki)

Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Atrofi

Kiri
Normal
5/5
Normal
Eutrofi

Kanan
Normal
5/5
Normal
Eutrofi

Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokalis

Kiri
(+)
(+)
(+)
Normal
(+)

Kanan
(+)
(+)
(+)
Normal
(+)

Refleks
Biceps
Triseps
Radius
Ulna
Trommer-Hoffman

Kiri
Normal
Normal
Normal
Normal
(-)

Kanan
Normal
Normal
normal
normal
(-)

Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Atrofi

Kiri
Normal
5/5
Normal
Eutrofi

Kanan
Normal
5/5
Normal
Eutrofi

Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi
Lokalis

Kiri
(+)
(+)
(+)
Normal
(+)

Kanan
(+)
(+)
(+)
Normal
(+)

b. Anggota gerak bawah

E. Pemeriksaan penunjang
Lab darah
Hb
Leukosit
Hematokrit

: 12.1 g/dL
: 6.300 / uL
: 34%

LED
Trombosit
Eritrosit

: 10 mm/jam
: 470.000 / uL
: 4.100.000 / uL

IV. Ringkasan
Subjektif
Os mengeluh cephalgia sejak 3 bulan SMRS. Cephalgia hilang timbul, memberat saat os
mengalami stress, berkurang bila istirahat. Cephalgia terasa sangat hebat terutama di bagian
temporalis dan terus menerus. Os juga merasa mual dan tidak nafsu makan. 1 minggu SMRS, os
merasa lemas dan cephalgia semakin berat. 1 hari SMRS, keluhan semakin hebat disertai mual
dan muntah, muntah 3 kali dalam sehari. Os memiliki riwayat maag.
Objektif
Keadaan tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, GCS 15.

V. Diagnosis
Diagnosis klinis

: Sakit kepala, Mual, Muntah

Diagnosis Topik

: lobus temporalis

Diagnosis Etilogik

: Tension headache

VI. Rencana Awal

Masalah:
Tension headache
Planning:
1.Ketoprofen 75 mg 3 x 1
2.Donperidon 20 mg 2 x 1
3.Ranitidin 150 mg 2 x 1
4.Diazepam 2mg 3 x 1
VII. Prognosis
Ad vitam

: bonam

Ad fungtionam

: bonam

Ad Sanationam

: bonam