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Universidad Particular De Chiclayo

Facultad De Medicina
Escuela Profesional De Medicina Humana

LABORATORIO CLNICO
CID Y TRASTORNOS DE LA COAGULACION (MECANISMOS)

DOCENTE

ESTUDIANTES

:
CHERO RUBIO, Willy.
LUQUE APAZA, Katerine.
MENDOZA PACHERRES, Noemi Elizabeth.
SAAVEDRA PERALTA, Sal.

CICLO

: VII

Dra. Ana Mara Zevallos Gonzales.

CHICLAYO, Mayo del 2015.

NTRODUCCIN.

I.

INTRODUCCIN.
La sangre es un tejido muy particular, que posee numerosas propiedades.
La sangre circulante est compuesta por elementos celulares (hemates,
leucocitos, plaquetas) suspendidos en una solucin acuosa de sales y
protenas (plasma). Constituye el medio de transporte del oxgeno y otras
sustancias necesarias para el metabolismo celular. Algunos componentes
ofrecen proteccin contra la invasin de organismos extraos. Otros
preservan la integridad de los vasos sanguneos sanos, limitan la prdida
de los vasos lesionados y mantienen la fluidez de la sangre.
Actualmente es posible reponer cualquier componente sanguneo mediante
transfusiones. Sin embargo cuando se introduce cualquier material extrao
en el organismo pueden producirse graves reacciones entre el tejido del
donante y las defensas del receptor. Es importante, por tanto, comprender
la constitucin gentica nica del individuo, la capacidad del organismo
para reconocer antgenos extraos y producir anticuerpos contra ellos, y la
naturaleza de los antgenos que se encuentran en las clulas sanguneas.
Se efectan pruebas de laboratorios para asegurar que la sangre y los
hemoderivados son estrictamente compatibles con el receptor y que los
riesgos de la transfusin se reducen a un mnimo.

Muchas personas con trastornos de la coagulacin pueden recibir tratamiento


adecuado y llevar una vida casi normal. Aunque esos trastornos son ms raros,
quien los padece necesitan asistencia constante durante toda su vida. Los trastornos
ms importantes, la hemofilia A (deficiencia del factor VIII) y la hemofilia B
(deficiencia del factor IX, enfermedad de Christmas), son de trasmisin hereditaria
recesiva ligada al cromosoma X. no es posible todava identificar con certeza a
todas las mujeres portadoras, pero cabe la esperanza de que los adelantos
recientes permiten establecer mtodos de deteccin ms seguros. El rpido
progreso de las tcnicas, que permiten ya la determinacin de sexo, in tero, acaso
permita pronto el diagnstico prenatal de determinados trastornos hereditarios que,
aun siendo poco frecuentes, representa una carga muy gravosa para los servicios
de asistencia mdica de las colectividades. Por todas estas razones parece llegado
el momento de proceder a una evaluacin gentica y clnica de los trastornos de la
coagulacin.
II.

OBJETIVOS.
Mencionar los principales trastornos de la coagulacin y su correlacin clnica
correspondiente.
Describir las principales modificaciones que hay en el proceso de coagulacin
intravascular diseminada.
Precisar los principales mecanismos por los que se genera la coagulacin
intravascular diseminada.

III.
MARCO TERICO.
3.1. HEMOSTASIA Y COAGULACION.
El trmino hemostasia significa prevencin de la prdida de sangre. Siempre que se
corta o se rompe un vaso, se llega a la hemostasia por varios mecanismos:
1) El espasmo vascular.
2) La formacin de un tapn de plaquetas.
3) La formacin de un cogulo sanguneo como resultado de la coagulacin
sangunea.
4) La proliferacin final de tejido fibroso en el cogulo sanguneo para cerrar el agujero
en el vaso de manera permanente.
1. Espasmo Vascular. Inmediatamente despus de que se haya cortado o roto un vaso
sanguneo, el estmulo del traumatismo de la pared del vaso hace que el msculo liso de
la pared se contraiga; esto reduce instantneamente el flujo de sangre del vaso roto. La
contraccin es el resultado de: 1) un espasmo migeno local; 2) los factores autacoides
locales procedentes de los tejidos traumatizados y de las plaquetas sanguneas, y 3) los
reflejos nerviosos. Los reflejos nerviosos se inician a partir de impulsos nerviosos de
dolor u otros impulsos sensoriales que se originan en los vasos con traumatismos o en
tejidos cercanos. Pero probablemente se produce an una mayor vasoconstriccin por la
contraccin migena local de los vasos sanguneos iniciada por el dao directo de la
pared vascular. Y, en los vasos ms pequeos, las plaquetas son las responsables de la
mayor parte de la vasoconstriccin, porque liberan una sustancia vasoconstrictora, el
tromboxano A2. Cuanto ms gravemente se ha traumatizado un vaso, mayor es el grado
de espasmo vascular. El espasmo puede durar muchos minutos o incluso horas, y
durante este tiempo pueden tener lugar los procesos del taponamiento plaquetario y de
la coagulacin sangunea.
2. Formacin del tapn plaquetario.
Si el corte en el vaso sanguneo es muy pequeo (de hecho aparecen muchos agujeros
vasculares muy pequeos por todo el cuerpo al da) suele sellarse con un tapn
plaquetario, en vez de con un cogulo sanguneo.
Caractersticas fsicas y qumicas de las plaquetas. Las plaquetas (tambin llamadas
trombocitos) son discos diminutos de 1 a 4 mm de dimetro. Se forman en la mdula
sea a partir de los megacariocitos, que son clulas extremadamente grandes de la
serie hematopoytica de la mdula sea; los megacariocitos se fragmentan en plaquetas
diminutas en la mdula sea o nada ms entrar en la sangre, especialmente cuando
constrien los capilares. La concentracin normal de las plaquetas en la sangre est
entre 150.000 y 300.000 por ml.
Las plaquetas tienen muchas de las caractersticas funcionales de las clulas completas,
aunque no tienen ncleos ni pueden reproducirse. En su citoplasma hay factores activos
del tipo: 1) molculas de actina y de miosina, que son protenas contrctiles similares a
las que se encuentran en las clulas musculares, y adems hay otra protena contrctil,
la tromboastenina, que puede contraer las plaquetas; 2) restos de retculo endoplsmico
y de aparato de Golgi que sintetizan varias enzimas y especialmente almacenan
cantidades grandes de iones calcio; 3) las mitocondrias y los sistemas enzimticos que
tienen la capacidad de formar trifosfato de adenosina (ATP) y difosfato de adenosina
(ADP); 4) sistemas enzimticos que sintetizan prostaglandinas, que son hormonas
locales que causan muchas reacciones vasculares y en otros tejidos locales; 5) una
importante protena llamada factor estabilizador de fibrina, y 6) un factor de crecimiento

que hace que las clulas endoteliales vasculares, las clulas musculares vasculares
lisas y los fibroblastos se multipliquen y crezcan, lo que provoca el crecimiento celular
que finalmente ayuda a reparar las paredes vasculares daadas.
La membrana celular de las plaquetas tambin es importante. En su superficie hay una
capa de glucoprotenas que evita su adherencia al endotelio normal y provoca sin
embargo la adherencia a las zonas daadas de la pared vascular, especialmente a las
clulas endoteliales lesionadas e incluso ms al colgeno expuesto en la profundidad de
la pared vascular. Adems, la membrana de las plaquetas contiene cantidades grandes
de fosfolpidos que activan mltiples fases en el proceso de coagulacin de la sangre.
Mecanismos del tapn plaquetario
La reparacin con plaquetas de las brechas vasculares se basa en varias funciones
importantes de las propias plaquetas. Cuando entran en contacto con la superficie
vascular daada, especialmente con las fibras de colgeno de la pared vascular, las
plaquetas cambian inmediatamente sus caractersticas de manera drstica. Empiezan a
hincharse; adoptan formas irregulares con numerosos seudpodos radiantes que
sobresalen de sus superficies; sus protenas contrctiles se contraen fuertemente y
liberan los mltiples factores activos de sus grnulos; se vuelven tan pegajosos que se
adhieren al colgeno en el tejido y a una protena llamada factor de von Willebrand que
se filtra en el tejido traumatizado desde el plasma; segrega cantidades grandes de ADP,
y sus enzimas forman el tromboxano A2. El ADP y el tromboxano actan sucesivamente
en las plaquetas cercanas para activarlas tambin, y la adhesividad de estas plaquetas
adicionales hace que se adhieran a las plaquetas activadas originalmente.
Por tanto, en el lugar de cualquier desgarro del vaso, la pared vascular daada activa
sucesivamente un mayor nmero de plaquetas que atraen hacia ellas cada vez ms
plaquetas adicionales, formando as un tapn plaquetario. Al principio es un tapn
bastante laxo, pero bloquea generalmente la prdida de sangre si la brecha vascular es
pequea. Despus, durante el proceso subsiguiente de coagulacin sangunea, se
forman hebras de fibrina. Estas se unen firmemente a las plaquetas, construyendo as
un tapn inflexible.
Importancia del mecanismo plaquetario para cerrar los agujeros vasculares. El
mecanismo de taponamiento plaquetario es extremadamente importante para cerrar las
roturas diminutas en los vasos sanguneos muy pequeos que ocurren centenares de
veces diariamente. De hecho, mltiples agujeros pequeos en las propias clulas
endoteliales se cierran con frecuencia mediante plaquetas que se funden en realidad con
las clulas endoteliales para formar membranas celulares endoteliales adicionales.
3. Coagulacin sangunea en el vaso roto
El tercer mecanismo de la hemostasia es la formacin del cogulo sanguneo. El
cogulo empieza a aparecer en 15 a 20 s si el traumatismo de la pared vascular ha sido
grave y en 1 a 2 min si el traumatismo ha sido menor. Las sustancias activadoras de la
pared vascular traumatizada, de las plaquetas y de las protenas sanguneas que se
adhieren a la pared vascular traumatizada inician el proceso de la coagulacin.
En los 3-6 min siguientes a la rotura de un vaso, si la brecha no es muy grande, toda la
brecha o el extremo roto del vaso se rellenan con un cogulo. Entre 20 min y 1 h
despus, el cogulo se retrae; esto cierra el vaso todava ms.
4. Organizacin fibrosa o disolucin del cogulo sanguneo. Una vez que se ha formado el
cogulo sanguneo, puede suceder una de estas dos cosas: 1) pueden invadirlo los
fibroblastos, que despus formarn tejido conjuntivo por todo el cogulo, o 2) puede
disolverse. La evolucin habitual de un cogulo que se forma en un agujero pequeo de una

pared vascular es la invasin de los fibroblastos, empezando pocas horas despus de que
se formara el cogulo (lo que promueve al menos parcialmente el factor de crecimiento que
segregaron las plaquetas). Esto contina hasta la organizacin completa del cogulo en
tejido fibroso en aproximadamente 1 a 2 semanas.
A la inversa, cuando pasa sangre a los tejidos y aparecen cogulos all donde no eran
necesarios, se activan sustancias especiales que hay dentro del cogulo. Estas funcionan
como enzimas que disuelven el cogulo.
Mecanismo de la coagulacin de la sangre
Teora bsica. En la sangre y en los tejidos se han encontrado ms de 50 sustancias
importantes que causan o afectan a la coagulacin sangunea: unas que estimulan la
coagulacin, llamadas procoagulantes, y otras que inhiben la coagulacin, llamadas
anticoagulantes. El que la sangre se coagule o no depende del equilibrio entre estos dos grupos
de sustancias. En el torrente sanguneo predominan generalmente los anticoagulantes, por lo
que la sangre no se coagula mientras est en circulacin en los vasos sanguneos. Pero cuando
se rompe un vaso, se activan los procoagulantes de la zona del tejido daado y anulan a los
anticoagulantes, y as aparece el cogulo.
Mecanismo general. El taponamiento tiene lugar en tres etapas esenciales: 1) en respuesta a la
rotura del vaso o una lesin de la propia sangre, tiene lugar una cascada compleja de reacciones
qumicas en la sangre que afecta a ms de una docena de factores de la coagulacin sangunea.
El resultado neto es la formacin de un complejo de sustancias activadas llamadas en grupo
activador de la protrombina; 2) el activador de la protrombina cataliza la conversin de
protrombina en trombina, y 3) la trombina acta como una enzima para convertir el fibringeno
en fibras de fibrina que atrapan en su red plaquetas, clulas sanguneas y plasma para formar el
cogulo.
Inicio de la coagulacin:
Formacin del activador de la protrombina
Ahora que hemos expuesto el propio proceso de coagulacin, debemos dirigirnos a mecanismos
ms complejos que inician en primer lugar la coagulacin. Estos mecanismos entran en juego
mediante: 1) un traumatismo en la pared vascular y los tejidos adyacentes; 2) un traumatismo de
la sangre, o 3) un contacto de la sangre con las clulas endoteliales daadas o con el colgeno y
otros elementos del tejido situados fuera del vaso sanguneo. En cada caso, esto conduce a la
formacin del activador de la protrombina, que despus convierte la protrombina en trombina y
favorece todas las fases siguientes de la coagulacin.
Se considera que el activador de la protrombina se forma generalmente de dos maneras, aunque
en realidad las dos maneras interactan constantemente entre s: 1) mediante la va extrnseca
que empieza con el traumatismo de la pared vascular y de los tejidos circundantes, y 2) mediante
la va intrnseca que empieza en la propia sangre.
En ambas vas, una serie de protenas plasmticas diferentes, llamadas factores de la
coagulacin sangunea, desempean la funcin
principal. La mayora de estas protenas son
formas inactivas de enzimas proteolticas. Cuando
se convierten en formas activas, sus acciones
enzimticas causan las sucesivas reacciones en
cascada del proceso de la coagulacin.
Va extrnseca de inicio de la coagulacin. La
va extrnseca para iniciar la formacin del
activador de la protrombina empieza con un

traumatismo de la pared vascular o de los tejidos extravasculares que entran en contacto con la
sangre.
1. Liberacin del factor tisular. El tejido traumatizado libera un complejo de varios factores
llamado factor tisular o tromboplastina tisular. Este factor se compone por lo general de
fosfolpidos procedentes de las membranas del tejido ms un complejo lipoproteico que
funciona principalmente como una enzima proteoltica.
2. Activacin del factor X: participacin del factor VII y del factor tisular. Este complejo
lipoproteico del factor tisular forma complejos con el factor VII y, en presencia de los iones
calcio, ejerce una accin enzimtica sobre el factor X para formar el factor X activado (Xa).
3. Efecto de Xa sobre la formacin del activador de la protrombina: participacin del factor
V. El factor X activado se combina inmediatamente con los fosfolpidos tisulares que son
parte de los factores tisulares o con fosfolpidos adicionales liberados por las plaquetas y
tambin con el factor V para formar el complejo llamado activador de la protrombina. En
unos pocos segundos, en presencia de iones calcio (Ca++), esto divide la protrombina para
formar la trombina, y tiene lugar el proceso de coagulacin como se explic antes. Al
principio, el factor V presente en el complejo activador de la protrombina est inactivo, pero
una vez que empieza la coagulacin y empieza a formarse la trombina, la accin proteoltica
de la trombina activa al factor V. Este se vuelve entonces un acelerador fuerte adicional de la
activacin de la protrombina. As, en el complejo activador de la protrombina final, el factor X
activado es la proteasa real que escinde la protrombina para formar la trombina; el factor V
activado acelera mucho esta actividad de proteasa, y los fosfolpidos de la plaqueta actan
como un vehculo que acelera ms el proceso. Hay que destacar especialmente el efecto de
retroalimentacin positiva de la trombina, que acta mediante el factor V para acelerar todo
el proceso una vez que empieza.
Va intrnseca de inicio de la coagulacin.
El segundo mecanismo para iniciar la formacin
del activador de la protrombina, y por tanto para
iniciar la coagulacin, empieza con el
traumatismo de la sangre o la exposicin de la
sangre al colgeno a partir de una pared
vascular sangunea traumatizada. Despus el
proceso contina con la serie de reacciones en
cascada.
1. El traumatismo sanguneo produce 1) la
activacin del factor XII y 2) la liberacin
de los fosfolpidos plaquetarios. El
traumatismo sanguneo o la exposicin de la
sangre al colgeno de la pared vascular
altera dos factores de la coagulacin
importantes en la sangre: el factor XII y las
plaquetas. Cuando se altera el factor XII, por
entrar en contacto con el colgeno o con
una superficie humedecible como un cristal,
adquiere una configuracin molecular nueva
que lo convierte en una enzima proteoltica
llamada factor XII activado. Simultneamente, el trauma sanguneo daa tambin las
plaquetas debido a la adherencia al colgeno o a una superficie humedecible (o por otro tipo

2.
3.
4.

5.

de trastorno), y esto libera los fosfolpidos plaquetarios que contienen la lipoprotena llamada
factor plaquetario 3, que tambin participa en las siguientes reacciones de la coagulacin.
Activacin del factor XI. El factor XII activado acta sobre el factor XI activndolo, lo que
constituye el segundo paso de la va intrnseca. Esta reaccin requiere tambin ciningeno
de APM (alto peso molecular) y se acelera con precalicrena.
Activacin del factor IX mediante el factor XI activado. El factor XI activado acta
despus sobre el factor IX para activarlo.
Activacin del factor X: funcin del factor VIII. El factor IX activado actuando junto al factor
VIII, los fosfolpidos plaquetarios y el factor 3 de las plaquetas traumatizadas activa al factor
X. Est claro que cuando el factor VIII o las plaquetas escasean, este paso es deficiente. El
factor VIII es el que falta en una persona que tiene la hemofilia clsica, y por esta razn se
llama factor antihemoflico. Las plaquetas son el factor de coagulacin que falta en la
enfermedad hemorrgica llamada trombocitopenia.
Accin del factor X activado para formar el activador de la protrombina: funcin del
factor V. Este paso en la va intrnseca es el mismo que el ltimo paso en la va extrnseca.
Es decir, el factor X activado se combina con el factor V y la plaqueta o los fosfolpidos del
tejido para formar el complejo llamado activador de la protrombina. El activador de la
protrombina inicia a su vez en algunos segundos la divisin de la protrombina para formar la
trombina, poniendo de ese modo en funcionamiento el proceso final de la coagulacin, como
se describi antes.

Lisis de los cogulos sanguneos: plasmina.


Las protenas del plasma tienen una euglobulina llamada plasmingeno (o profibrinolisina) que,
cuando se activa, se convierte en una sustancia llamada plasmina (o fibrinolisina).
La plasmina es una enzima proteoltica que se parece a la tripsina, la enzima digestiva
proteoltica ms importante de la secrecin pancretica. La plasmina digiere las fibras de fibrina y
otras protenas coagulantes como el fibringeno, el factor V, el factor VIII, la protrombina y el
factor XII. Por tanto, cuando se forma plasmina puede lisar un cogulo y destruir muchos de los
factores de la coagulacin, lo que a veces hace que la sangre sea menos coagulable.
Activacin del plasmingeno para formar plasmina, despus lisis de los cogulos. Cuando
se forma un cogulo, se atrapa una gran cantidad de plasmingeno en todo el cogulo junto a
otras protenas del plasma. Este no llegar a ser plasmina ni a lisar el cogulo hasta que se haya
activado. Los tejidos daados y el endotelio vascular liberan muy lentamente un activador
poderoso llamado activador del plasmingeno tisular (t-PA) que unos pocos das ms tarde,
despus de que el cogulo haya detenido la hemorragia, convierte finalmente el plasmingeno
en plasmina, que elimina sucesivamente el cogulo de sangre innecesario que queda.
De hecho, muchos vasos sanguneos pequeos cuyo flujo sanguneo ha sido bloqueado por
cogulos se reabren por este mecanismo. As, una funcin especialmente importante del sistema
de la plasmina es eliminar los cogulos diminutos de millones de vasos perifricos finos que
finalmente se cerraran si no hubiera manera de limpiarlos.
PRUEBAS BASICAS PARA EL ESTUDIO DE HEMOSTASIA.
A. Hemograma.
El hemograma nos aporta informacin acerca del recuento plaquetario. Los valores normales
oscilan entre 150.000 y 350.000/l. Cuando la cifra de plaquetas se encuentra por encima
de la normalidad se trata de una trombocitosis, mientras que se entiende por
trombocitopenia la presencia de una cifra de plaquetas por debajo de la normalidad.
B. Vida media plaquetaria. Mediante la utilizacin de plaquetas marcadas con 51Cr o 111In. Los
valores normales son de 8-10 das. La vida media plaquetaria se encuentra disminuida en
los pacientes con trombocitopenias perifricas.

C. Pruebas de funcin plaquetaria.


a. Tiempo de hemorragia
Sirve para valorar alteraciones funcionales en la hemostasia primaria (rbol vascular y
funcin plaquetaria). Se puede realizar de dos formas distintas. El mtodo de Duke
consiste en la realizacin de una incisin de 2 mm de longitud en el lbulo de la oreja,
recogindose en un papel de filtro las gotas de sangre que caen hasta que se detiene la
hemorragia. Se considera normal hasta 5 min. El mtodo de Ivy, algo ms reproducible,
consiste en una incisin de 1 cm de largo y 1 mm de profundidad en la cara anterior del
antebrazo, aplicando mediante un esfingomanmetro una presin constante de 40
mmHg. El tiempo de hemorragia normal en este caso es inferior a 9-10 min.
El tiempo de hemorragia est alargado en las trombocitopenias, trombocitopatas
congnitas (p. ej., la tromboastenia de Glanzmann) y adquiridas (tras consumo de
frmacos con accin antiagregante), enfermedad de von Willebrand, y en cualquier otra
alteracin de la hemostasia primaria.
Sin embargo, la realizacin del tiempo de hemorragia se ha visto en los ltimos aos
sustituida por la realizacin de un test de funcin plaquetaria mediante el autoanalizador
FEA-100, que resulta ms rpido y ms reproducible.
b. Test defuncin plaquetaria
El test de funcin plaquetaria (PEA) consiste en hacer atravesar sangre total a travs de
dos discos que contienen diversos agonistas plaquetarios (colgeno-adrenalina y
colgeno-ADP). El aparato mide el tiempo que tarda en cerrarse el orificio interno del
disco (tiempo de obturacin). Los valores normales son <160 s para colgeno-adrenalina
y <125 s para el disco con colgeno/ADP. El test PFA se alarga en casos de
trombocitopenias o trombopatas. As, resulta caracterstica la prolongacin del tiempo
de obturacin con colgeno-adrenalina en pacientes que consumen aspirina u otros
antiinflamatorios no esteroideos, mientras que la prolongacin del tiempo de obturacin
con colgeno-ADP se observa en pacientes que estn consumiendo antiagregantes
inhibidores del ADP (clopidogrel, dipiridamol), as como en la enfermedad de von
Willebrand.
c. Agregacin plaquetaria
Esta prueba se basa en la observacin de las variaciones de la densidad ptica de un
plasma rico en plaquetas, agitado constantemente en presencia de ADP y otros
inductores de la agregacin plaquetaria como adrenalina, colgeno o cido
araquidnico. Existe una relacin entre la disminucin de la densidad ptica y la
agregacin plaquetaria. Se puede registrar una curva indicativa del curso de este
proceso. Se consideran como normales valores alrededor del 75% de la obtenida tras
calibrar la curva con plasma rico en plaquetas y desplaquetizado (la diferencia entre uno
y otro es del 100%). La agregacin plaquetaria se encuentra disminuida tanto en
trombopatas congnitas (Glanzmann, defectos de la liberacin plaquetaria) como en
adquiridas (frmacos, uremia, etc.).
d. Adhesividad plaquetaria. Las diversas tcnicas consisten en dejar contactar durante
cierto tiempo la sangre sobre una superficie de microesferas de vidrio, y realizar
recuentos de plaquetas antes y despus del contacto. Las pruebas que miden la
interaccin entre las plaquetas y el subendotelio vascular mediante sistemas de
perfusin continua ex vivo resultan ms fidedignas.

Por lo general, la retencin de plaquetas en un individuo normal, con amplias


variaciones, es de un 50%. Nuevamente, la adhesividad plaquetaria puede verse
disminuida en las trombopatas tanto congnitas como adquiridas.
D. Pruebas de la coagulacin.
a. Tiempo de coagulacin. Prueba poco sensible e inespecfica que consiste en medir el
tiempo que tarda en coagularse una muestra de sangre colocada en un tubo limpio. El
valor normal es de 5 a 11 min. Se encuentra alargado en las coagulopatas por
deficiencia de algn factor, en caso de presencia de anticoagulantes o en coagulopatas
por consumo.
b. Tiempo de recalcificacin (Howell) Es el tiempo de coagulacin medido en plasma
citratado tras la adicin de calcio. Tiene el mismo significado que el tiempo de
coagulacin de sangre total, aunque es algo ms sensible. Se considera patolgico
cuando supera los 3 min.
c. Retraccin del cogulo. Al poco tiempo de formarse un cogulo (10-15 min), ste
comienza a retraerse por expulsin del suero; la retraccin total es a las 3 h.
Normalmente, el volumen del cogulo retrado en relacin al suero exprimido representa
alrededor del 55% del volumen inicial de la sangre extrada.
La retraccin depende fundamentalmente de las plaquetas, tanto su nmero como la
funcionalidad. Con cifras de plaquetas circulantes inferiores a 100, 000/l se comienza a
observar alteraciones en la retraccin del cogulo. Otros factores que influyen en menor
medida son las concentraciones de fibringeno, el factor XIII de la coagulacin (que
estabiliza la malla de fibrina) y la masa eritrocitaria. En caso de hipofibrinogenemia o
poliglobulias, la malla de fibrina no es lo suficientemente fuerte para abarcar todos los
eritrocitos, y la retraccin del cogulo es escasa.
d. Tiempo de protrombina.
Es la determinacin del tiempo de coagulacin del plasma citratado, tras la adicin de un
exceso de tromboplastina tisular y calcio. Sirve para medir la va extrnseca de la
coagulacin, as como la va comn (figura 1-5). El resultado de la prueba se puede
expresar en porcentaje o en segundos. Es el tiempo que se utiliza para monitorizar el
efecto de los anticoagulantes orales (calculando una razn normalizada internacional en
funcin del tipo de tromboplastina utilizada). El tiempo de protrombina se encuentra
prolongado en casos de deficiencias congnitas o adquiridas de los factores VII, V, X,
protrombina o fibringeno (por dficit de vitamina K, enfermedades hepticas,
tratamiento con anticoagulantes orales, hiperconsumo), as como en el caso de
inhibidores frente algn factor de la coagulacin de la va extrnseca o de la va comn.
Resulta especialmente sensible para los defectos de los factores VIII y IX. Adems, es la
prueba que se emplea para monitorizar el efecto de la heparina no fraccionada.
Las heparinas de bajo peso molecular no requieren en principio seguimiento de
laboratorio, ya que se ajustan segn el peso del paciente, y no modifican el tiempo de
tromboplastina parcial activada. En algunos casos concretos (pacientes obesos,
embarazadas, insuficiencia renal), puede estar indicado controlar el efecto
anticoagulante del tratamiento con heparina de bajo peso molecular. Para ello se
determina la actividad antifactor Xa (existen kits comerciales). La muestra debe
extraerse 4 h despus de la administracin de la heparina de bajo peso molecular El
rango de valores que indica una anticoagulacin adecuada es 0,8-1,2 U/ml.

e. Tiempo de trombina
Mide el tiempo que tarda en aparecer el cogulo tras la adicin de trombina al plasma
citratado. Sirve por tanto para valorar el paso final de la coagulacin; la fibrinoformacin.
Est prolongado en caso de hipofibrinogenemias o disfibrinogenemias,
f. Tiempo de tromboplastina parcial activada (cefalina-kaolin)
Consiste en medir el tiempo de coagulacin del plasma citratado, en contacto con calcio
y fosfolpidos (cefalina). Mide la va intrnseca de la coagulacin y la va comn, y es til
para valorar la actividad global de todos los factores de la coagulacin, excepto el VII y
el XIII.
3.2. TRASTORNOS DE LA COAGULACIN.
3.2.1. Generalidades.
Durante siglos se han reconocido las deficiencias en los factores de la coagulacin. Los
pacientes con deficiencias genticas de los factores de la coagulacin del plasma
presentan episodios de hemorragia recidivantes de por vida en articulaciones, msculos
y espacios cerrados, ya sea en forma espontnea o despus de algn traumatismo. Las
deficiencias de factores hereditarios ms comunes son las hemofilias y las
enfermedades ligadas a X causadas por deficiencia de factor (F) VIII (hemofilia A) o
factor IX (FIX, hemofilia B). Los trastornos hemorrgicos congnitos raros debidos a
deficiencias de otros factores, como FII (protrombina), FV, FVII, FX, FXI, FXIII y
fibringeno, por lo general se heredan en forma autosmica recesiva. Los avances en la
caracterizacin de las bases moleculares de las deficiencias de factores de la
coagulacin han contribuido a una mejor comprensin de los fenotipos de enfermedades
y permiten enfoques teraputicos de objetivos ms especficos gracias al desarrollo de
pequeas molculas, protenas recombinantes o tratamientos basados en clulas y
genes.
Las deficiencias adquiridas de la coagulacin plasmtica son ms frecuentes que los
trastornos congnitos; los trastornos ms comunes incluyen ditesis hemorrgica por
enfermedades hepticas, coagulacin intravascular diseminada (DIC, disseminated
intravascular coagulation) y deficiencia de vitamina K. En estos trastornos, la
coagulacin sangunea es alterada por la deficiencia de ms de un factor de la
coagulacin, los episodios de hemorragia son resultado de la perturbacin de la
hemostasia primaria (coagulacin) y secundaria (p. ej., interacciones de las plaquetas
con la pared vascular).
El desarrollo de anticuerpos contra protenas plasmticas que intervienen en la
coagulacin, clnicamente denominados inhibidores, es un problema relativamente raro
que afecta con ms frecuencia a los pacientes con hemofilia A o B o con deficiencia del
FXI y que reciben dosis repetidas de la protena faltante para controlar los episodios
hemorrgicos.
Los inhibidores tambin ocurren en sujetos que no tienen una deficiencia gentica de
factores de la coagulacin, por ejemplo, en el puerperio, como una manifestacin de
enfermedades autoinmunitarias o neoplsicas subyacentes o en forma idioptica. Se

han comunicado casos raros de inhibidores de la trombina o del FV en pacientes que


reciben preparados de trombina bovina tpica como hemosttico local en operaciones
complejas. El diagnstico de inhibidores se basa en las mismas pruebas que las
utilizadas para diagnosticar deficiencias hereditarias de factor de la coagulacin
plasmtica. Sin embargo, la adicin de la protena faltante al plasma de un sujeto con un
inhibidor no corrige las anomalas del aPTT o del PT. sta es la principal diferencia de
laboratorio entre las deficiencias y los inhibidores. Se requieren pruebas adicionales para
medir la especificidad del inhibidor y su concentracin. El tratamiento de estos trastornos
hemorrgicos a menudo requiere reemplazo de la protena deficiente por medio de
productos recombinantes o derivados de plasma purificado o plasma fresco congelado
(FFP, fresh-frozen plasma). Por tanto, es indispensable llegar a un diagnstico
apropiado para optimizar la atencin del paciente sin la exposicin innecesaria a un
tratamiento subptimo y a los riesgos de una enfermedad de transmisin hemtica.
3.2.2. TIPOS.
A. Hereditarios
Las cuatro protenas circulantes que inhiben la coagulacin son protena C, protena S,
antitrombina III y factor V. Las deficiencias de estas protenas raramente provocan ictus
arteriales, pero causan trombosis venosas con mayor frecuencia. Las deficiencias de las
protenas C y S se heredan con carcter dominante. Los homocigotos presentan graves
alteraciones de la coagulacin, con frecuencias fatales, desde el nacimiento, mientras
que los heterocigotos pueden no mostrar signos de hipercoagulabilidad. Debido a una
penetrancia incompleta, la aparicin de trombosis e ictus en adultos resulta
extremadamente rara; el anlisis de estas anomalas solo debera llevarse a cabo en
casos inusuales. La antitrombina III es vitamina K independiente y se sintetiza en el
hgado. La deficiencia debera sospecharse en pacientes jvenes con antecedentes de
trombosis venosas profundas o embolismo pulmonar, especialmente si existen
antecedentes familiares similares. El patrn de herencia es autosmico dominante con
penetrancia incompleta. El ictus arterial resulta raro.
3.2.3. HEMOFILIA
A. Definicin.
La hemofilia es un conjunto de trastornos congnitos de la coagulacin que
condicionan una ditesis hemorrgica motivada por un dficit de alguna de las
protenas implicadas en la hemostasia. Se conocen tres tipos distintos de
enfermedad: la hemofilia A es una deficiencia de factor VIII, la hemofilia B es una
deficiencia del factor IX, y la hemofilia C es una deficiencia del factor XI. Las dos
primeras se transmiten de manera recesiva ligada al cromosoma X y la tercera es
autosmica recesiva.
B. Epidemiologia
Los trastornos recesivos ligados al X de hemofilia A y B afectan, respectivamente, a
1 de cada 5.000 y 1 de cada 30.000 varones nacidos. La mayor incidencia de la
hemofilia A se puede deber a que la cantidad de ADN Con riesgo de sufrir
mutaciones es mayor en el gen del factor VIII (186.000 pares de bases) que en el

gen del factor IX (34.000 pares de bases). Las hemofilias A y B se encuentran en


todas las razas y grupos tnicos.
Un porcentaje importante de los casos de hemofilia (30%) se debe a mutaciones
nuevas espontneas e inesperadas. En general las hemofilias son mucho ms
frecuentes que los trastornos de la coagulacin autosmicos recesivos, que suelen
afectar a los descendientes de personas con relacin consangunea y que exigen la
herencia de dos alelos defectuosos para que sean evidentes las manifestaciones
hemorrgicas.
C. Biopatologa.
Gentica.
Igual que sucede con otras enfermedades recesivas ligadas al X, los genes del factor
VIII y IX se localizan en el brazo largo del cromosoma X. Los varones con un alelo
defectuoso en su nico cromosoma X no transmiten el gen a sus hijos varones, pero
todas las hijas sern portadoras obligadas. Las portadoras transmiten este trastorno de
la coagulacin a la mitad de sus hijos varones, y la mitad de sus hijas sern portadoras.
Las portadoras pueden manifestar sntomas parecidos a la hemofilia si los alelos del
cromosoma X se inactivan de forma desigual (lionizacin); el alelo defectuoso de la
hemofilia se expresa con preferencia sobre el normal y el fenotipo resultante es
hemoflico. La hemofilia puede afectar a las mujeres por la unin de un varn hemoflico
y una mujer portadora (homocigoto para el gen del factor VIII o IX) o cuando una mujer
portadora tiene un cariotipo 45 XO (sndrome de Turner) y es hemicigota para el gen
defectuoso en la hemofilia.
Ninguna mutacin aislada es responsable de las hemofilias y se han descrito muchas
mutaciones puntuales de sentido errneo o sin sentido, deleciones e inversiones.
Predominan varios defectos moleculares, de forma que el 40-50% de los casos de
hemofilia A graves se debe a una inversin nica del intrn 22 (el ms grande de los
intrones para el factor VIII). Esta inversin se debe a la recombinacin y translocacin
del ADN de este intrn 22 del gen del factor VIII con reas de ADN extragnico y
homlogo no funcional localizado a distancia de este intrn. Otros defectos
moleculares graves menos frecuentes son deleciones genticas extensas (5-10% de los
casos) y mutaciones sin sentido (10-15% de los casos). Las protenas codificadas por
estas mutaciones son defectuosas y no se asocian a nada de actividad del factor VIII. La
hemofilia A leve y moderada se suele asociar a mutaciones puntuales y deleciones. Las
mutaciones del factor IX, por el contrario, son ms variadas y la hemofilia B grave
posiblemente se deba a deleciones extensas. La hemofilia B se puede deber tambin a
mutaciones que alteran los residuos y-glutamil de la protena IX, que normalmente se
carboxilan por un proceso dependiente de la vitamina K y despus se ensamblan sobre
una superficie de fosfolpidos para su posterior activacin. Los genes de los factores de
la coagulacin mutados responsables de las hemofilias pueden codificar protenas no
funcionales defectuosas, que circulan en el plasma y se pueden detectar con
inmunoensayo. Estas protenas, que se denominan material con reactividad cruzada, no

tienen importancia clnica, salvo porque los enfermos sin este material pueden ser ms
susceptibles a la formacin de inhibidores de tipo aloanticuerpo.
D. Manifestaciones clnicas.
Los cuadros clnicos de las hemofilias A y B son indistinguibles entre ellos y la gravedad
clnica muestra una correlacin inversa con las concentraciones circulantes de los
factores coagulantes VIII o IX en el plasma. Los individuos con menos del 1 % de la
actividad del factor VIII o IX normal muestran un trastorno grave caracterizado por
hemorragias espontneas frecuentes en las articulaciones (hemartros) y los tejidos
blandos y por hemorragias intensas durante los traumatismos o las cirugas. Las
hemorragias espontneas son infrecuentes en las deficiencias leves (> 5% de la
actividad normal); sin embargo, siguen apareciendo sangrados excesivos con las
cirugas o los traumatismos.
Las concentraciones de factores VIII o IX entre el 1-5% se asocian a una evolucin
clnica moderada. Un 60% de los casos de hemofilia A es grave desde el punto de vista
clnico, algo que slo sucede en el 20-45% de los casos de hemofilia B.
La hemofilia grave se debe sospechar y diagnosticar durante la lactancia cuando no
existen antecedentes familiares. Aunque el traumatismo de un parto no complicado
(vaginal o por cesrea) no suele ocasionar una hemorragia intracraneal, el parto
prolongado, el uso de frceps o las ventosas son factores de riesgo importantes. La
circuncisin a los pocos das del nacimiento se asocia a un sangrado excesivo en menos
de la mitad de los pacientes con afectacin ms grave. El primer episodio de hemartros
espontneo en los hemoflicos graves suele ocurrir entre los 12 y 18 meses de edad,
cuando se empieza la deambulacin, mientras que en los individuos con afectacin de
intensidad moderada suele ocurrir hacia los 2-5 aos. Las rodillas son los lugares de
hemorragia ms importantes, seguidas de los codos, tobillos, hombros y caderas; las
muecas se afectan menos.
El hemartros agudo se origina en el plexo subsinovial subyacente a la cpsula articular y
produce una sensacin de hormigueo o urente, tras la cual aparece un dolor intenso con
edema. En la exploracin fsica la articulacin est hinchada, caliente y dolorosa a la
palpacin con eritema de la piel que la cubre. La movilidad articular queda comprometida
por el dolor y la rigidez y se suele mantener en posicin flexionada. La reposicin del
factor de la coagulacin que falta hasta llegar a concentraciones hemostticas normales
elimina con rapidez el dolor. La inmovilidad y la tumefaccin de la articulacin mejoran
cuando se resuelve el hematoma intraarticular. No se recomienda la aspiracin con
aguja intraarticular de sangre reciente por el riesgo de introducir una infeccin. Los ciclos
cortos de esteroides orales pueden reducir los sntomas articulares agudos en los nios,
pero no se suelen emplear en adultos.
Las hemorragias repetidas o no tratadas determinan una hipertrofia crnica de la
sinovial, con lesiones en el cartlago subyacente, que culminan en la formacin de
quistes seos subcondrales, erosiones seas y contracturas en flexin. El depsito

intraarticular de hierro en la hemartrotis puede activar oncogenes, que estimulan la


proliferacin de la sinovial. Las fuerzas mecnicas anmalas por la carga de peso
pueden provocar una subluxacin, mala alineacin, prdida de movilidad y deformidades
permanentes de las extremidades inferiores. Estos cambios se asocian a dolor crnico,
tumefaccin y artritis. Las radiografas simples y la exploracin fsica de las hemartrosis
crnicas suelen subestimar la extensin de las lesiones seas y articulares; parece que
la resonancia magntica (RM) seriada es la forma ms sensible y especfica de detectar
y monitorizar los cambios precoces y progresivos de la enfermedad.
Los hematomas intramusculares ocasionan un 30% de los cuadros de hemorragia
relacionados con la hemofilia, y no suelen poner en riesgo la vida. En general se
precipitan por un traumatismo fsico o iatrognico (p. ej., una inyeccin intramuscular de
vacunas o frmacos) y pueden afectar a la funcin motora y sensitiva y tambin la
circulacin arterial si atrapan y comprimen estructuras vitales en compartimentos
fasciales cerrados. Los hematomas retroperitoneales se pueden confundir en la clnica
con una apendicitis o hemorragia en la cadera. Salvo que se realice un tratamiento
inmediato y agresivo de los episodios de sangrado, se producirn deformidades
anatmicas permanentes, como contracturas en flexin y seudotumores (hematomas en
expansin que erosionan y destruyen las estructuras esquelticas adyacentes) y pueden
agravarse por la degradacin de los cogulos de fibrina por parte de las enzimas
proteolticas que se contienen en las secreciones. Las hemorragias que afectan a la
lengua o el espacio retrofarngeo pueden ser causa de una afectacin rpida de la va
respiratoria con riesgo vital. Las hemorragias digestivas se originan tpicamente en
lesiones anatmicas proximales al ligamento de Treitz y se pueden exacerbar por las
varices esofgicas secundarias a la cirrosis y la hipertensin portal o por el uso de
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para tratar los hemartros. Las hemorragias
espontneas de la va genitourinaria en la hemofilia se diagnostican por exclusin tras
descartar clculos o una infeccin renal. Los cogulos de sangre en el urter producen
clicos renales, que se pueden confundir con una litiasis renal, pero que empeoran con
antitifibrinolticos. Un 90% de los hemofilicos desarrolla al menos un episodio de
hematuria o hemospermia macroscpicas. La hemorragia intracraneal afecta al 10% de
los pacientes, en general por un traumatismo, y es mortal en el 30% de los casos. El
riesgo de desarrollo de una hemorragia intracraneal es aproximadamente del 2% anual.
Esto puede ocasionar defectos neuromusculares, convulsiones y deficiencias
intelectuales.
E. Diagnstico.
Las pruebas de deteccin son anlisis de sangre que muestran si la sangre se
coagula de manera adecuada. Tipos de pruebas de deteccin:
Hemograma completo (CBC).
Esta prueba comn mide la cantidad de hemoglobina (el pigmento rojo que dentro
de los glbulos rojos que transportan oxgeno), el tamao y la cantidad de glbulos
rojos y la cantidad de diferentes tipos de glbulos blancos y plaquetas que se
encuentran en la sangre. El hemograma completo es normal en las personas con

hemofilia. No obstante, si una persona con hemofilia tiene hemorragias poco


usuales o sangra durante un largo tiempo, la hemoglobina y el conteo de glbulos
rojos pueden ser bajos.
Prueba del tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA)
Esta prueba mide cunto tarda la sangre en coagularse. Mide la capacidad de
coagulacin de los factores VIII (8), IX (9), XI (11), and XII (12). Si cualquiera de
estos factores de la coagulacin son muy bajos, la sangre tarda ms de lo normal
en coagularse. Los resultados de esta prueba mostrarn un tiempo de coagulacin
ms largo en las personas con hemofilia A o B.
Prueba del tiempo de protrombina (PT)
Esta prueba tambin mide el tiempo que tarda la sangre en coagularse. Mide
fundamentalmente la capacidad de coagulacin de los factores I (1), II (2), V (5), VII
(7) y X (10). Si cualquiera de estos factores son muy bajos, la sangre tarda ms de
lo normal en coagularse. Los resultados de esta prueba sern normales en la
mayora de las personas con hemofilia A y B.
Prueba de fibringeno
Esta prueba tambin ayuda a los mdicos a evaluar la capacidad del paciente para
formar cogulos de sangre. Se realiza junto con otras pruebas de coagulacin
sangunea o cuando el paciente tiene resultados anormales en las pruebas PT (en
ingls) o APTT (en ingls). Fibringeno es otro nombre que se usa para el factor de
la coagulacin I.
Anlisis de los factores de la coagulacin
Los anlisis de los factores de la coagulacin se llaman tambin pruebas de
coagulacin y son requeridos para el diagnstico de los trastornos de la sangre.
Este anlisis de sangre muestra el tipo de hemofilia y su gravedad. Es importante
contar con esta informacin para poder crear un buen plan de tratamiento.
3.2.4. DEFICIENCIA DE FACTOR XI
La deficiencia de factor XI es un trastorno hemorrgico raro que se presenta en la
poblacin general con una frecuencia de uno en un milln. Sin embargo, la enfermedad
tiene gran prevalencia entre la poblacin de judos asquenazes e iraques, alcanzando
una frecuencia de 6% como heterocigotos y de 0.1 a 0.3% como homocigotos. Se han
comunicado ms de 65 mutaciones en el gen de FXI, en tanto que se encontraron dos a
tres mutaciones en poblaciones judas afectadas.
Las concentraciones normales de actividad coagulante del FXI fluctan entre 70 y 150
U/100 ml. En pacientes heterocigotos con deficiencia moderada, el FXI flucta entre 20 y
70 U/100 ml, en tanto que en pacientes homocigotos o heterocigotos dobles, las
concentraciones de FXI son <1 a 20 U/100 ml. Los pacientes con concentraciones de
FXI <10% de lo normal tienen un riesgo elevado de hemorragia, pero el fenotipo de la
enfermedad no siempre se correlaciona con la actividad coagulante residual del FXI. Un
antecedente familiar indica riesgo de hemorragia en el probando. Clnicamente, es

comn la presencia de hemorragias mucocutneas como equimosis, hemorragia


gingival, epistaxis, hematuria y menorragia, sobre todo despus de traumatismos.
Este fenotipo hemorrgico sugiere que los tejidos ricos en actividad fi brinoltica son ms
susceptibles a la deficiencia de FXI. La hemorragia posoperatoria es comn pero no
siempre se presenta, incluso en pacientes con concentraciones muy bajas de factor XI.
El reemplazo de FXI est indicado en pacientes con enfermedad grave que deben
someterse a un procedimiento quirrgico. El antecedente negativo de complicaciones
hemorrgicas despus de procedimientos penetrantes no descarta la posibilidad de un
riesgo hemorrgico alto.
3.2.5. Trastornos hemorrgicos poco comunes.
En conjunto, los trastornos hereditarios debidos a deficiencias en los factores de la
coagulacin diferentes a FVIII, FIX y FXI representan un grupo de enfermedades
hemorrgicas raras. Los sntomas hemorrgicos en estos pacientes varan desde
asintomticos (disfibrinogenemia o deficiencia de FVII) hasta potencialmente fatales
(deficiencia de FX o FXIII). No hay manifestacin clnica patognomnica que indique una
enfermedad especfica, pero en general, en contraste con la hemofilia, la hemartrosis es
una complicacin rara y la hemorragia en mucosas o despus del pinzamiento del
cordn umbilical es comn. Los individuos heterocigotos para las deficiencias en la
coagulacin plasmtica a menudo no presentan sntomas. La valoracin de laboratorio
del factor deficiente especfico despus de la deteccin sistemtica con pruebas de
coagulacin generales permitir documentar el diagnstico. El tratamiento restitutivo
utilizando FFP o PCC (que contiene protrombina, FVII, FIX y FX) proporciona
hemostasia adecuada en respuesta a las hemorragias o como tratamiento profilctico. El
empleo de PCC habr de vigilarse cuidadosamente y evitarse en pacientes con
hepatopata subyacente o en aquellos con riesgo elevado de trombosis a causa del
riesgo de coagulacin intravascular diseminada.
DEFICIENCIAS MLTIPLES DE LA COAGULACIN DE ORIGEN FAMILIAR
Existen diversos trastornos hemorrgicos que se caracterizan por la deficiencia
hereditaria de ms de un factor de la coagulacin plasmtica. Hasta el momento se han
caracterizado los defectos genticos en dos de estas enfermedades y aclaran nuevos
aspectos de la regulacin de la hemostasia por genes que codifican protenas que no
participan en la coagulacin sangunea.
Deficiencia combinada de FV y FVIII. Los pacientes con deficiencia combinada de FV
y FVIII muestran una actividad de coagulacin residual de aproximadamente 5% de cada
factor.
Es interesante que el fenotipo de la enfermedad sea una tendencia hemorrgica leve, a
menudo despus de un traumatismo. Se ha identificado una mutacin fundamental en el
gen del compartimiento intermedio de retculo endoplsmico/Golgi (ERGIC-53,
endoplasmic reticulum/Golgi intermediate compartment), una protena fijadora de

manosa situada en el aparato de Golgi que funciona como acompaante tanto para FV
como para FVIII.
En otras familias se han definido mutaciones en el gen para la deficiencia de factor de la
coagulacin mltiple 2 (MCFD2, multiple coagulation factor defi ciency 2); este gen
codifica una protena que forma un complejo dependiente de Ca2+ en complejo con
ERGIC-53 y proporciona actividad de cofactor en la movilizacin intracelular tanto de FV
como de FVIII.
Deficiencias mltiples de factores de la coagulacin dependiente de la vitamina K.
Dos enzimas que intervienen en el metabolismo de la vitamina K se han relacionado con
las deficiencias combinadas de todas las protenas dependientes de vitamina K,
incluidas las procoagulantes protrombina, VII, IX y X, y los anticoagulantes protena C y
protena S. La vitamina K es una vitamina liposoluble que es cofactor para la
carboxilacin del carbono gamma de los residuos de cido glutmico en los factores
dependientes de vitamina K, un paso decisivo para la fijacin de calcio y fosfolpido de
estas protenas. Las enzimas glutamilcarboxilasa gamma y reductasa de epxido son
decisivas para el metabolismo y la regeneracin de la vitamina K. Las mutaciones en los
genes que codifican la sntesis de carboxilasa gamma (GGCX) o complejo 1 de
reductasa de epxido y vitamina K (VKORC1, vitamin K epoxide reductase complex 1)
producen enzimas defectuosas y por tanto factores dependientes de vitamina K con una
actividad reducida, que vara desde 1 hasta 30% de lo normal. El fenotipo de la
enfermedad se caracteriza por episodios hemorrgicos leves a graves que se presentan
desde el nacimiento. Algunos pacientes responden a dosis elevadas de vitamina K.
En la hemorragia grave es necesario el tratamiento restitutivo con FFP o PCC para
lograr el control completo de la hemostasia.
B. ADQUIRIDOS
El cncer y el embarazo, incluido el perodo posparto, se asocian a estados de
hipercoagulabilidad que predisponen a la trombosis arterial y venosa. Aunque pueden
estar presentes diversas anomalas de la coagulacin, no se han diseado pruebas para
detectar a pacientes con riesgo de ictus. Ningn tratamiento ha demostrado ser til para
los ictus asociados a estas entidades.
3.3. COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID).
3.3.1. Concepto.
La coagulacin intravascular diseminada (CID) es un sndrome adquirido caracterizado
por activacin intravascular de la coagulacin sin localizacin especfica, por mltiples
causas posibles. No es una entidad por s misma, sino que ocurre siempre como
complicacin de una enfermedad subyacente. Trombosis y hemorragia pueden
acontecer en diferentes lugares y con intensidades variables. El espectro trombtico va
desde los signos de laboratorio de hipercoagulabilidad sin significacin clnica hasta un

extenso depsito intravascular de fibrina que bloquea la circulacin en los vasos de


calibre pequeo y mediano, y se manifiesta por isquemia tisular. La intensidad de la
hemorragia va desde una prdida sangunea leve en los lugares de lesin hasta la
hemorragia masiva con compromiso vital. En el curso de la CID, como fenmeno
secundario, el sistema fibrinoltico se activa concomitantemente con la coagulacin
intravascular, y muchas veces es insuficiente para contrarrestar la formacin de fibrina
intravascular.1
3.3.2. Etiopatogenia.
Dada la diversidad de situaciones que pueden dar lugar al cuadro heterogneo
conocido como CID, se han implicado diferentes y distintos mecanismos
etiopatognicos responsables del mismo.
La CID siempre se asocia a una causa de base, que se debe identificar y eliminar en
general si se quiere tratar con xito la coagulopata. El desarrollo de la CID en muchos
de estos trastornos se asocia a un mal pronstico. La infeccin es la causa ms
frecuente de CID. El sndrome se asocia ms a la sepsis por grmenes gramnegativos
o grampositivos, aunque puede desencadenarse tambin por diversos grmenes ms
de tipo bacteriano, fngico, virales, rickettsias o protozoos. La placenta y el contenido
uterino son ricas fuentes de factor tisular y otros procoagulantes que normalmente
quedan excluidos de la circulacin materna; las complicaciones obsttricas, sobre todo
del tercer trimestre, pueden asociarse a manifestaciones clnicas de CID. Estos
sndromes van desde una CID aguda fulminante y con frecuencia mortal por embolia de
lquido amnitico a una forma subaguda o crnica de CID por retencin de un feto
muerto. Otros problemas obsttricos asociados a CID incluyen desprendimiento de
placenta, toxemia y aborto sptico.
Las formas crnicas de CID se observan en diversos tumores malignos, sobre todo
cncer de pncreas y adenocarcinomas digestivos secretores de mucina, en los que
predominan las manifestaciones trombticas ms que hemorrgicas. El tratamiento con
cido retinoico-todo-trans ha reducido en gran medida la incidencia de CID grave en
pacientes con leucemia promieloctica aguda. No se sabe si la insuficiencia heptica
puede ser causa de CID o sencillamente su aparicin agrava una coagulacin
intravascular por alteraciones en la eliminacin de los factores de la coagulacin
activados, plasmina y PDF. EL veneno de serpiente contiene diversas sustancias que
pueden afectar a la coagulacin y la permeabilidad endotelial.
Las mordeduras de la serpiente de cascabel y otras vboras pueden originar una CID
grave por introduccin de estas toxinas exgenas y liberacin del factor tisular
endgeno por la necrosis de los tejidos. La probabilidad y la intensidad de la CID
causada por traumatismo, ciruga y shock se relacionan con la extensin de las lesiones
tisulares y los rganos afectados; el encfalo es una fuente especialmente rica de factor
tisular, de manera que los traumatismos craneoenceflicos pueden precipitar una CID
aguda. Los aneurismas articos de gran tamao, los hemangiomas gigantes y otras
malformaciones vasculares pueden causar una CID subclnica o clnica, que se inicia
localmente en la vasculatura anmala, pero puede derramarse hacia la circulacin
sistmica.

3.3.3. Biopatologia.
La CID es un trastorno principalmente trombtico, aunque la manifestacin clnica
puede ser una hemorragia en los casos agudos fulminantes. La fisiopatologa bsica,
independientemente de la causa, es la entrada a la circulacin de sustancias
procoagulantes que provocan la activacin sistmica del sistema de la coagulacin y las
plaquetas con el consiguiente depsito diseminado de trombos de fibrina y plaquetas.
En la mayor parte de los casos el estmulo procoagulante es el factor tisular, una
lipoprotena que normalmente no se expone a la sangre. En la CID el factor tisular
consigue acceder a la sangre por una lesin tisular, por la produccin en clulas
malignas o por expresarse en la superficie de los monocitos y las clulas endoteliales
por mediadores inflamatorios. Los componentes de la respuesta inflamatoria y del
sistema de la coagulacin se activan mutuamente en algunas formas de CID, como la
sepsis. El factor tisular activa la generacin de la proteasa de la coagulacin trombina,
que induce la formacin de fibrina y la activacin de las plaquetas. En algunos casos
especficos de CID, otros procoagulantes distintos del factor tisular (p. ej., una proteasa
de cistena o mucina en determinados tumores malignos) y proteasas distintas de la
trombina (p. ej., tripsina en la pancreatitis, protenas exgenas en los envenenamientos)
representan el estmulo procoagulante.
En la CID aguda no compensada se consumen factores de la coagulacin a una
velocidad que supera la capacidad del hgado de sintetizarlos, y las plaquetas se
consumen por encima de la capacidad de liberarlas de los megacariocitos medulares.
Las manifestaciones de laboratorio resultantes son un tiempo de protrombina (TP) y un
tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) prolongados con trombocitopenia. El
aumento de la formacin de fibrina en la CID estimula el proceso de fibrinlisis
secundaria en el cual los activadores del plasmingeno generan plasmina para digerir la
fibrina (y el fibringeno) hasta los productos de degradacin de la fibrina (y fibringeno)
(PDF). Los PDF son potentes anticoagulantes circulantes, que contribuyen a las
manifestaciones hemorrgicas de la CID. El depsito intravascular de fibrina puede
producir la fragmentacin de los hemates y ocasionar la presencia de esquistocitos en
los frotis de sangre perifrica; sin embargo, la anemia hemoltica franca es poco
frecuente en la CID. La trombosis microvascular en la CID puede comprometer la
irrigacin de algunos rganos y causar una insuficiencia multiorgnica, sobre todo
cuando se asocia a alteraciones hemodinmicas y metablicas sistmicas.
3.3.4. Manifestaciones clnicas.
Las manifestaciones clnicas de la CID dependen de la naturaleza, intensidad y
duracin del estmulo subyacente. La coexistencia de hepatopata potencia la CID de
cualquier etiologa. La CID de bajo grado suele ser asintomtica y se diagnostica
exclusivamente por alteraciones de laboratorio. Las complicaciones trombticas de la
CID se suelen producir con algunas enfermedades crnicas de base, como el sndrome
de Trousseau en el cncer. La gangrena de los dedos o las extremidades, la necrosis
hemorrgica de la piel o la prpura fulminante pueden ser otras manifestaciones de la
CID. La hemorragia es el hallazgo ms frecuente en la CID aguda no compensada. La

hemorragia se puede limitar a sitios de intervencin o alteraciones anatmicas, pero


suele ser generalizada en los casos ms graves e incluye equimosis generalizadas y un
sangrado difuso babeante de las mucosas y por los orificios.2
3.3.5. Diagnstico.
Diagnstico clnico. Se acepta que, para establecer el diagnstico de CID, debe
demostrarse la presencia de alguna de las condiciones clnicas que se pueden asociar
a esta complicacin. Puede dominar el cuadro clnico trombtico o el hemorrgico, o
aparecer ambos simultneamente (sndrome trombohemorrgico), lo que no facilita la
eleccin clnica del tratamiento apropiado. La forma de presentacin ms comn
consiste en hemorragias cutneas (petequias, equimosis) y en los tejidos lesionados
por intervenciones quirrgicas o por una enfermedad subyacente.
Diagnstico biolgico. No existe una nica prueba de laboratorio que permita establecer
o descartar el diagnstico de CID de manera especfica. No obstante, una combinacin
de pruebas analticas (preferiblemente seriadas) permite establecer el diagnstico en la
mayora de los pacientes con un aceptable grado de certeza.
En la prctica el diagnstico se basa en los siguientes datos:
1) enfermedad subyacente asociada con CID.
2) Trombocitopenia inferior a 100 109/L o rpido descenso del recuento plaquetario.
3) Alargamiento del TP y TTPA.
4) Presencia de productos de degradacin de la fibrina: dmero D.
5) Descenso de AT y protena C. Son opcionales la concentracin de fibringeno, ya
que su descenso tiene una especificidad inferior al 30%, y la presencia de
esquistocitos en sangre circulante que no son exclusivas de la CID, dado que
pueden aparecer en cualquier microangiopata. Otras pruebas de inters en
laboratorios ms especializados son la determinacin de fibrina soluble, los
complejos trombina-AT y el fragmento 1+2 de la protrombina.
Se distingue una forma de CID franca o descompensada, con alteracin de todas las
pruebas convencionales (tiempo de protrombina, fibringeno y plaquetas) y otra latente,
larvada o compensada, cuando uno o dos de los parmetros anteriores son normales.
Estas distintas formas se basan en los mecanismos de compensacin del hgado
(sntesis de fibringeno) y de la mdula sea (produccin de plaquetas).
Diagnstico diferencial. Debe realizarse con otras coagulopatas adquiridas,
fundamentalmente hepatopatas (de curso clnico ms crnico), prpura trombtica
trombocitopnica (normalidad de las pruebas de cribado y del dmero D) e
hiperfibrinlisis primaria (recuento plaquetar y AT en lmites normales y ausencia de
esquistocitos).1

IV.

CONCLUSIONES.
La expresin clnica de los trastornos de la coagulacin poco comunes es ms
variable que la de la hemofilia y puede presentar desafos tanto en su diagnstico
como en su tratamiento. La conciencia sobre un incremento en el riesgo de estos
trastornos en grupos de poblacin determinados generar un ndice de sospecha
ms elevado y, por ende, el diagnstico ms precoz de bebs gravemente
afectados que corren el riesgo de padecer hemorragias serias, particularmente
HIC.
Coagulacin intravascular diseminada, se caracteriza por una activacin
generalizada de la coagulacin, que resulta en la formacin intravascular de
fibrina y finalmente en la oclusin trombtica de vasos sanguneos medianos y
pequeos. La CID tambin puede comprometer el flujo sanguneo a los rganos
y, en conjunto con el desorden hemodinmico y metablico, puede contribuir a la
falla orgnica mltiple.

V.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.
1. Guyton & Hall. TRATADO DE FISIOLOGA MDICA. Duodcima edicin.
Barcelona (Espaa). Editorial: ELSEVIER SOUNDERS.
2. Farreras. Rozman. Medicina interna. 17a edicin. Barcelona (Espaa). Editorial:
Elsevier Espaa, S.L. 2012. Tomo I.
3. Balcells. La clnica y el laboratorio. 21a edicin. Barcelona (Espaa). Editorial:
Elsevier Espaa, S.L. 2010.

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