Anda di halaman 1dari 15

STUDI KASUS GIZI PADA IBU HAMIL

DENGAN PENDEKATAN
DIAGNOSIS HOLISTIK DI
PUSKESMAS KECAMATAN KELAPA GADING
PERIODE 4 APRIL -18 APRIL 2016

Oleh

Prathita Amanda Aryani


1102011208

Pembimbing
DR. Kholis Ernawati, S.Si, M.Kes
dr. Prayudi

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA


BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
1

BERKAS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny.
Jenis kelamin : Perempuan
Usia
: tahun
Suku
:
Agama
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Tanggal berobat :
No. CM
:
A. Anamnesa
1. Keluhan Utama :
2. Keluhan Tambahan :
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Puskesmas Kelapa Gading dengan keluhan nyeri kepala.
Keluhan ini sudah dirasakan pasien sejak 5 tahun terakhir dan bersifat hilang timbul.
Pasien sering berobat rutin ke Puskesmas Kelapa Gading. Nyeri kepala timbul tak
menentu. Kadang 3 kali seminggu.. Selain nyeri kepala, selama seminggu belakangan
ini pasien merasa daerah tengkuknya sering tegang atau kaku dan sulit tidur. Pasien
juga mengaku tidak terlalu menjaga makanan dan masih mengonsumsi daging jeroan
dan garam. Pasien merupakan penderita hipertensi sejak 5 tahun lalu.
Pasien tidak pernah mengeluhkan nyeri dada, sesak atau bengkak pada kaki tetapi
dua bulan belakangan pasien mengaku mudah lelah dan jarang berolahraga pagi.
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat penyakit dahulu

: didiagnosis hipertensi sejak 5 tahun yang lalu


asam urat disangkal
diabetes disangkal
penyakit paru disangkal
penyakit jantung disangkal

Riwayat alergi obat/makanan

maag disangkal
: disangkal

Riwayat dirawat di Rumah Sakit : pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit
2

Riwayat operasi

: disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga :


Riwayat tekanan darah tinggi pada bapak (sudah meninggal). Riwayat penyakit
gula pada keluarga disangkal, riwayat penyakit paru disangkal.
6. Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien tinggal bersama satu anaknya yang sudah berumahtangga. Dalam hal
ekonomi, keluarga penderita termasuk ke dalam keluarga dengan ekonomi menengah.
Pasien merasa lebih berat perekonomiannya setelah pensiun dan hanya mengandalkan
uang dari usaha sampingan berupa toko dan anaknya. Penghasilan pasien tidak tetap,
rata-rata Rp 3.500.000,00 per bulan yang sudah termasuk sumbangan dari anaknya.
7. Riwayat Kebiasaan :
Pasien mempunyai kebiasan tiap pagi bangun subuh dan berolahraga kecil seperti
jalan di komplek dan bermain dengan cucu. Menu makan pasien dan keluarga sering
dengan nasi, sayur, daging, ikan, telur, dan buah. Menu sayur yang sering pasien
masak adalah sayur sop dengan daging. Pasien relatif jarang mengkonsumsi buahbuahan. Dalam sehari pasien makan tiga kali sehari. Anak pasien bekerja sehari-hari
dan pasien di rumah bersama istri dan cucu. Pasien memiliki kebiasaan minum kopi
sehari sekali. Pasien sudah tidak merokok kurang lebih 10 tahun. Pasien tidak
meminum alcohol. Pasien punya kebiasaan berolahraga yaitu jalan kaki.

B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Baik, kesadaran compos mentis, status gizi kesan baik.
2. Tanda Vital
a.

Tekanan darah : 165/103 mmHg

b.

Nadi

c.

RR

d.

Suhu

: 88 x /menit, regular
: 20 x /menit
: 36,6O C

3. Status gizi
a.

BB

: 57 kg

b.

TB

: 165 cm

c.

IMT

: 57/(1.65)2 = 20.9 (normal)


Kesan status gizi baik

4. Status Generalis :
Kulit

: Sianosis (-), turgor kulit kembali <1 detik, ikterus (-)


3

Kepala

: Normocephale, rambut tidak mudah dicabut

Mata

: Edema palpebra (-/-), konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).

Telinga

: Bentuk normal, sekret (-/-)

Hidung

: Napas cuping hidung (-), sekret (-/-)

Mulut

: Bibir sianosis (-), Lidah kotor (-)

Tenggorokan : Radang (-)


Leher

: Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar limfe (-)

Thoraks

: Bentuk simetris normal, benjolan (-), retraksi (-)

Jantung

Inspeksi

: Ictus cordis tak tampak

Auskultasi

: Suara normal jantung S1>S2, regular, bising (-)

Palpasi

: Nyeri tekan (-). ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas kanan atas di SIC II LPSD


Batas kiri atas di SIC II LPSS
Batas kanan bawah di SIC IV LPSD
Batas kiri bawah di SIC V 2 jari medial LMCS

Pulmo

Inspeksi

: Bentuk dada simetris normal, pergerakan paru simetris

Palpasi

: Pergerakan paru simetris, tidak ada gerakan yang


tertinggal, vokal fremitus kanan = kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi

: Suara dasar paru kanan kiri vesikular normal, wheezing (-)


ronki (-)

Punggung

: kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-)

Abdomen

Inspeksi

: hernia umbilikalis (-), asites (-), strie (-), lesi (-)

Auskultasi : bisung usus (+) normal


Palpasi

: nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: timpani
4

GeniT

: Tidak dilakukan

Anorektal

: Tidak dilakukan

Ekstremitas

Superior

: Edema (-/-), clubbing finger (-/-), akral dingin (-/-)

Inferior

: Edema (-/-), clubbing finger (-/-), akral dingin (-/-)

5. Status Lokalis : -C. Pemeriksaan Penunjang:


Pasien sudah pernah memeriksakan pemeriksaan gula darah, kolesterol, asam urat,
dan EKG. Terakhir pasien memeriksakan sudah 2 bulan lalu.

BERKAS KELUARGA
A. Profil Keluarga
1. Karakteristik Keluarga
a. Identitas Kepala Keluarga : Tn. A (61 tahun)
b. Identitas Pasangan : Ny. N (57 tahun)
c. Struktur Komposisi Keluarga

Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah


No

Nama

Kedudukan
dalam Keluarga

Gende
r

Umur

Pendidikan

Pekerjaan

1.

Tn. A

Kepala keluarga

61
tahun

SMA

Pensiun

2.

Ny.N

Istri

57
tahun

SMA

Ibu Rumah
Tangga

Keterangan
Tambahan
Pasien

Penghasilan
Rp.
3.500.000
/bulan
-

3.

Tn. R

Anak

33
tahun

S1

Karyawan
Swasta

4.

Ny. S

Menantu

29
tahun

S1

Wirausaha

5.

Cucu

2
tahun

Turut
bantu
membiayai
keluarga
Turut
bantu
membiayai
keluarga
-

Rp.
6.000.000
/bulan
Rp.4.000.00
0/bulan
-

2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup


a. Lingkungan tempat tinggal
Tabel 2. Lingkungan tempat tinggal
Status kepemilikan rumah : menumpang/kontrak/hibah/milik sendiri
Daerah perumahan : : kumuh/padat bersih/berjauhan/mewah
Karakteristik Rumah dan Lingkungan
Kesimpulan
2
Pasien tinggal di rumah milik sendiri
Luas rumah :12 x 10 m
Jumlah penghuni dalam satu rumah : 5 orang
yang memenuhi standar rumah sehat
Luas halaman rumah : tidak ada
dengan jumlah penghuni tiga orang
Tidak bertingkat
yang terdiri dari keluarga inti.
Lantai rumah dari : keramik
Dinding rumah dari : tembok
Jamban keluarga : ada
Tempat bermain : tidak ada
Penerangan listrik :
Ketersediaan air bersih :ada
Tempat pembuangan sampah :ada

DENAH

b. Kepemilikan barang-barang berharga :


Dua buah AC
Satu buah kipas angin
Dua buah televisi
7

Satu buah kompor gas


Satu buah microwave
Tiga handphone
Tiga tempat tidur
3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga
a. Sebutkan jenis tempat berobat : Puskesmas
b. Balita
:KMS (-)
c. Asuransi/Jaminan kesehatan : 4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)
Tabel 3. Pelayanan kesehatan
Faktor
Cara mencapai

Keterangan
pusat Jalan kaki
Angkot
pelayanan kesehatan
Kendaraan Pribadi

Kesimpulan
Jarak yang dekat, selain
itu pasien juga merasa
puas

Tarif
kesehatan

Kualitas
kesehatan

Pelayanan Sangat mahal


Mahal
Terjangkau
Murah
Gratis
pelayanan Sangat Memuaskan
Memuaskan
Cukup Memuaskan
Tidak memuaskan

dengan pelayanan

di puskesmas
Pasien merasa
berobat

di

karena

biaya

murah
Pasien

merasa

senang

puskesmas
sangat
puas

dengan pelayanan dokter


dan staf puskesmas

5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga


a. Kebiasaan makan :
Keluarga Tn. A biasa makan tiga kali sehari dengan lauk yang bervariasi. Ny.
N biasa masak untuk keluarga karena menantunya bekerja. Biasanya Ny. N
memasak sayur sop disertai menu daging sapi dan daging ikan serta telur dan
buah-buahan.
Menerapkan pola gizi seimbang :
Ny. N mengerti sedikit mengenai pola gizi seimbang dan mengerti bahwa
membatasi garam diperlukan bagi Tn. A yang mengidap hipertensi namun
seringkali dilarang oleh Tn. A.

Tabel Food Recall Tn. A


8

Tanggal

Waktu

Menu

Jumlah Kalori

1 porsi nasi, 1 porsi


Sarapan

daging goreng, 1 telur


ayam rebus, 1 gelas air
putih (@250 ml)

Makan Siang
10 Agustus

1 porsi nasi, 1 potong


daging goreng, 1
potong tempe
goreng, 1 gelas air
putih (@250 ml)

2015

Karbohidrat: 355,63 gr
Protein: 272,36 gr
Lemak: 352,17 gr
Kalori: 1012 kkal

1 porsi nasi, 1 porsi


daging goreng, 1
Makan Malam

Tanggal

Waktu

Sarapan

gelas air putih


(@250 ml)

Menu
1 porsi nasi, 1 potong
ikan bandeng goreng,
2 gelas air putih
(@200 ml)

9 Agustus
2015

1 porsi nasi, 1 potong


Makan siang

Jumlah Kalori

tempe goreng, 1

Karbohidrat : 471,08
gr
Protein : 223,76 gr
Lemak : 318,6 gr
Kalori : 1032 kkal

gelas air putih


(@250 ml)
1 porsi nasi, 1 potong
daging gulai, 1 gelas
jus jeruk (250 ml), 2
gelas air putih (@200
ml)
9

1 porsi nasi, 1 potong


Sarapan

ayam goreng, 2 gelas air


putih (@200 ml)
1 porsi nasi, 1 potong

8 Agustus
2015

ayam goreng, 1
potong tempe

Makan siang

goreng, 1 mangkuk

Karbohidrat : 407,32
gr
Protein : 199,72 gr
Lemak : 233,39 gr
Kalori : 873 kkal

sayur sop, 2 gelas air


putih (@250 ml)
1 porsi nasi, 1
Makan Malam

mangkuk sayur sop, 1


gelas air putih (@250
ml)

Analisis Makanan
Tanggal 10 Agustus 2015
1 porsi nasi = 135 kal
Karbohidrat = 29,3 gr x 4 = 117,2 kkal
Lemak = 0,29 gr x 9 = 2,61 kal
Protein = 2,79gr x 4 = 11,88 kal

1 potong daging goreng 100 gram = 248 kal


Karbohidrat = 0 x 4 = 0 kal
Lemak = 15,35 x 9 = 138.15
Protein = 25,71 x 4 = 102.84

1 butir telur ayam rebus = 77 kal


Karbohidrat = 0,56 x 4 = 2.24 kal
Lemak = 5,28 x 9 = 47.52 kal
Protein = 6,26 x 4 =25.04

1 potong tempe goreng = 34 kal


Karbohidrat = 1,79 gr x 4 = 7,16 kal
Lemak = 2,28 gr x 9 = 20,52 kal
Protein = 2 gr x 4 = 6 kal

10

Tanggal 9 Agustus 2015

1 porsi nasi = 135 kal


Karbohidrat = 29,3 gr x 4 = 117,2 kkal
Lemak = 0,29 gr x 9 = 2,61 kal
Protein = 2,79gr x 4 = 11,88 kal

1 potong ikan bandeng goreng = 233 kal


Karbohidrat = 2,38 x 4 = 9,52 kal
Lemak = 16,4 x 9 = 147,6 kal
Protein = 18,08 x 4 = 72,32 kal

1 potong tempe goreng = 34 kal


Karbohidrat = 1,79 gr x 4 = 7,16 kal
Lemak = 2,28 gr x 9 = 20,52 kal
Protein = 2 gr x 4 = 6 kal

1 gelas jus jeruk = 112 kal


Karbohidrat = 25,7 x 4 = 102,8 kal
Lemak = 0,5 x 9 = 4,5 kal
Protein = 1,74 x 4 = 6,96 kal

1 potong daging gulai = 248 kal


Karbohidrat = 0 x 4 = 0 kal
Lemak = 15,35 x 9 = 138.15
Protein = 25,71 x 4 = 102.84

Tanggal 8 Agustus 2015

1 porsi nasi = 135 kal


Karbohidrat = 29,3 gr x 4 = 117,2 kkal
Lemak = 0,29 gr x 9 = 2,61 kal
Protein = 2,79gr x 4 = 11,88 kal

1 potong ayam goreng = 161 kkal


Karbohidrat = 0 gr x 4 = 0 kal
Lemak = 9,52 gr x 9 = 95,68 kal
Protein = 17,74 gr x 4 = 70,96 kal

1 Porsi Sayur Sop = 56 kal


11

Karbohidrat = 12,14 gr x 4 = 48,56 kal


Lemak = 0,76 gr x 9 = 6,84 kal
Protein = 2,02 gr x 4 = 8,08 kal

1 potong tempe goreng = 34 kal


Karbohidrat = 1,79 gr x 4 = 7,16 kal
Lemak = 2,28 gr x 9 = 20,52 kal
Protein = 2 gr x 4 = 6 kal

6. Pola Dukungan Keluarga


a. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga :
Pasien mengerti bahaya penyakit Hipertensi. Pasien mengatakan akan rajin
kontrol tekanan darahnya setiap dua minggu sekali dan akan rutin minum obat.
Anak-anaknya tidak keberatan untuk membantu biaya pengobatan
b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga :
Pasien memiliki kebiasaan makan daging dan garam tinggi. Meski
keluarganya mencoba untuk membatasi konsumsi makanan tersebut, pasien
seringkali marah dan memaksa untuk tetap diberi makanan seperti biasa.
B. Genogram
1. Bentuk keluarga :
Keluarga ini terdiri dari dua generasi dengan dua kepala keluarga yaitu Tn. A
yang menderita hipertensi dan anaknya Tn. R. Tn. A memiliki satu orang anak yang
tinggal dengannya. Bentuk keluarga ini adalah keluarga besar.
2. Tahapan siklus keluarga :
Tahapan siklus keluarga Tn. A termasuk dalam tahap keluarga usia lanjut
(Family in After Life). Dimana masalah pada tahapan siklus keluarga ini adalah :
- Medis : hipertensi.
- Emosional dan sosial : Tn. A terlahir dari pasangan Tn. M (almarhum) dan Ny. S (almarhumah). Tn.
M (almarhum) pada masa hidupnya juga merupakan penderita hipertensi selama
delapan tahun dan tidak berobat rutin. Tn. M meninggal karena sakit ginjal. Tn. A
merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Tn. A memiliki seorang istri bernama
Ny. N yang tidak mengidap penyakit hipertensi maupun DM tapi mengidap
osteoartritis. Dari pernikahan Tn. A dan Ny. N memiliki satu orang anak laki-laki
bernama Tn. R
3. Family map (gambar)

12

13

C. Identifikasi permasalahan yang didapat dalam keluarga


Semenjak didiagnosa hipertensi, pasien mencoba mencari penjelasan mengenai
penyakitnya. Mulai dari pengobatan hingga hal-hal yang dapat memperburuk
penyakitnya. Pasien juga mengerti komplikasi dari penyakit hipertensi yang tidak
terkontrol dapat mengarah kepada penyakit jantung dan stroke. Gaya hidup yang dijalani
pasien relatif sehat karena anggota keluarga dan pasien sendiri senang berolahraga dan
menjaga kesehatan serta langsung berobat jika sakit. Pasien sulit menghentikan kebiasaan
makan daging dan garam tinggi meski kadang sudah dilarang oleh keluarga.

D. Diagnosis Holistik
1. Aspek Personal :
a. Pasien mengeluh nyeri kepala, tengkuk terasa kaku, dan mudah lelah
b. Harapan berobat adalah untuk sembuh
c. Perhatian dari keluarga sangat dibutuhkan guna kesembuhan penyakit pasien,
untuk itu diperlukan kerjasama dan komunikasi yang baik antar anggota
keluarga demi kesembuhan pasien
d. Yang diharapkan sebagai pasien adalah kesembuhan. Hal ini dapat terwujud
bila pola makan diatur dan pasien dapat bekerja sama dengan keluarga dalam
menahan nafsu makan daging dan garam.

2. Aspek Klinik :
a. Diagnosis kerja : dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik, pasien
didiagnosis menderita hipertensi grade II.
b. Diagnosis banding : 3. Aspek Risiko Internal :
a. Pasien berumur 61 tahun yang merupakan kelompok usia risiko tinggi
munculnya penyakit hipertensi.
b. Pasien memiliki riwayat keluarga dengan hipertensi yaitu ayahnya.
c. Pola makan yang sering mengonsumsi makanan daging, asin dan gurih
mempengaruhi tekanan darah pasien.
4. Aspek Psikososial Keluarga :
a. Peran keluarga dalam mendukung pasien seperti mengingatkan minum obat,
mengingatkan agar rutin berobat ke Puskesmas sudah baik.
b. Peran keluarga dalam membatasi asupan daging dan garam pasien sudah baik
namun kerap dilarang oleh pasien
5. Aspek Fungsional :
a. Pasien masih mampu melakukan pekerjaan seperti sebelum sakit. Pasien
mampu melakukan aktivitas secara mandiri di dalam maupun di luar rumah.

14

E. Rencana Pelaksanaan
Aspek

Kegiatan

Sasaran

Waktu

Aspek
personal

Menjelaskan kepada
pasien :
- tentang penyakit yang
Hipertensi dideritanya
- tentang cara yang
dapat dilakukan untuk
mengontrolnya

Tn. A dan
keluarga

Saat pasien
berobat ke
Puskesmas

Aspek
klinik

- Memberikan obat
antihipertensi
(Amlodipine 1x5mg)

Tn. A

Saat pasien
berobat ke
Puskesmas
dan saat
kunjungan
rumah.

- Menganjurkan pasien
untuk berobat rutin dan
kontrol apabila obat
sudah habis

Aspek
risiko
internal

- Menganjurkan untuk
menerapkan pola hidup
sehat dengan selalu
memakan makanan
bergizi seimbang dan
berolahraga

Tn. A

Saat pasien
berobat ke
Puskesmas
dan saat
kunjungan
rumah.

Aspek
psiko-sosial
keluarga

Menganjurkan keluarga
memberi dukungan
kepada pasien agar selalu
menjaga kesehatannya

Tn. A
keluarga

Aspek
fungsional

Menganjurkan pasien
untuk tetap produktif
dengan aktivitasnya

Tn. A

Saat pasien
berobat ke
Puskesmas
dan saat
kunjungan
rumah.
Saat pasien
berobat ke
Puskesmas
dan saat
kunjungan
rumah.

Hasil yang
diharapkan
Pasien paham
dengan
penyakit
hipertensi dan
paham faktorfaktor penyebab
hipertensi serta
hal-hal yang
dapat
mengontrolnya
Pasien memiliki
kesadaran
untuk rajin
minum obat
dan terjadwal
untuk
mengontrol
tekanan darah
dan pembelian
obat ke
puskesmas
Pola makan
pasien berubah
menjadi lebih
bergizi. Dan
pasien menjadi
rajin olah raga
dan menjadi
lebih ceria
Keluarga
memberi
perhatian lebih
kepada pasien.

Biaya

Keterangan
Pasien
menerima
saran dan
bersedia
melakukan
saran yang
dianjurkan

Rp.
2000,untuk
berobat
ke
Puskes
mas

Kualitas hidup
pasien
meningkat

F. Prognosis
1. Ad vitam : ad bonam
2. Ad sanasionam :ad malam
3. Ad fungsionam :ad bonam

15