ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. S (42 TAHUN) P1A0 POST PARTUM SPONTAN DENGAN PREEKLAMSI RINGAN DAN PLASENTA RESTAN
DI RUANG LILY RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIDAR (BUDI
RAHAYU) MAGELANG
I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk RS
Tanggal pengkajian
Ruang / Kamar
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien

: 23 Mei 2015 pukul 13.00 WIB

: 24 Mei 2015 pukul 14.00 WIB
: Lily / III D2

a. Nama

:Ny. S

b. No. RM

: 1315

c. Usia

: 42 tahun

d. Jenis kelamin

: Perempuan

e. Agama

: Islam

f. Pendidikan

:-

g. Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

h. Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia

i. Bahasa

: Indonesia, Jawa

j. Alamat

: Kropoh Waruh RT. 04 RW. 03 Kepil

Kabupaten Wonosobo
k. Diagnosa Medis

: Post partum spontan dengan pre eklamsi

ringan dan placenta restan

2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama

: Tn. S

b. Usia

: 41 tahun

c. Jenis kelamin

: Laki-laki

d. Agama

: Islam

e. Pendidikan

: SD

f. Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia

g. Bahasa

: Indonesia, Jawa

h. Alamat

: Kropoh Waruh RT. 04 RW. 03 Kepil

Kabupaten Wonosobo
i. Hubungan dengan Klien

: Suami

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh nyeri pada perineumnya
P : Klien mengatakan nyeri bertambah ketika digunakan untuk bergerak
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri terasa di perineum
S : Skala nyeri klien 5
T : Nyeri terasa terus menerus
C. RIWAYAT PENYAKIT (KELUHAN) SEKARANG
Ny. S (42 tahun) P1A0 datang ke RSUD Tidar Budi Rahayu Magelang
pada tanggal 23 Mei 2015 pukul 13.00 WIB. Klien datang atas rujukan dari
dokter yang memeriksanya dengan diagnosa pre-eklamsi ringan. Klien
mengeluh kenceng-kenceng. Vital sign saat klien masuk adalah tekanan darah
150/100 mmHg, nadi 80 x/menit, RR = 20 x/menit, dan suhu 36 oC. Dilakukan
palpasi pada abdomen klien antara lain janin tunggal, letak janin presentasi
kepala punggung kanan, tinggi fundus uteri 37 cm, terdapat denyut jantung
janin yaitu 144 x/menit, presentasi kepala punggung kanan, serta terdapat his.
Pemeriksaan dalam dengan hasil portio medial, 5 cm, serta bagian kepala
sudah turun.
Pengkajian pada tanggal 24 Mei 2015 didapatkan data antara lain
tekanan darah klien 120/70 mmHg, nadi 80 x/menit, RR = 22 x/menit, dan
suhu 36,5oC. Keadaan umum klien composmentis, konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik, bibir tidak sianosis, mukosa bibir lembab. Klien terpasang
infus Ringer Laktat 500 ml. Klien melahirkan seorang bayi perempuan pada
tanggal 23 Mei 2015 jam 16.10 WIB dengan BB : 32oo gram, PB : 49 cm, LD
: 32 cm, LK : 31 cm, serta LLA : 11 cm; APGAR skore 9-10-10. Klien

merupakan pasien dengan diagnosa medis post partum spontan dengan pre
eklamsi ringan dan plasenta restan.
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Klien mengatakan bahwa klien tidak pernah dirawat dirumah sakit. Klien
tidak memiliki riwauay penyakit seperti DM, hipertensi atau penyakit kronis
yang lain.
E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (GENOGRAM)
Tidak ada keluarga klien yang memiliki riwayat penyakit keturunan. Klien
mengalami pre-eklamsi ringan hanya saat akan melahirkan saja.

Ny.S
42 tahun

Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
: Perempuan Meninggal
: Laki-laki Meninggal
: Klien
: Tinggal satu rumah
F. RIWAYAT PERKAWINAN
1. Perkawinan ke
:1

2. Usia saat menikah

3. Lama pernikahan

: 40 tahun
: 2 tahun

G. RIWAYAT MENSTRUASI
1. Menarche
2. Lama haid
3. Siklus
4. Keputihan
5. Bentuk
6. Disminore
nyeri haid
7. Keluhan lain

: 14 tahun
: 7 hari
: 28 hari
: Tidak mengalami keputihan yang berlebihan
: Cair
: Klien mengatakan tidak pernah mengalami
: Klien tidak mengeluhkan apapun

H. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

1. HPHT
: 15 Agustus 2014
2. HPL
: 22 Mei 2015
3. Riwayat persalinan
:
Hamil

Umur

ke

anak
1 hari

Penolong
Budi
Rahayu

Jenis

Komplikasi

Kesehatan

persalinan
post partum
bayi
Spontan
Pre
eklamsi Bayi sehat
ringan

dengan

placenta restan
I. RIWAYAT KB
Klien tidak pernah menggunakan pil KB maupun alat kontrasepsi lainnya
J. KEADAAN BAYI
Keadaan bayi sehat dan berjenis kelamin perempuan
Berat Badan
: 3200 gram
Panjang Badan
: 49 cm
Lingkar Kepala
: 31 cm
Lingkar Dada
: 32 cm
Lingkar Lengan Atas : 11 cm
K. RIWAYAT OBSTETRI
1. Leopold I
: TFU : 31 cm
2. Leopold II
: Punggung kanan
3. Leopold III
: Presentasi kepala
4. Leopold IV
: Bagian kepala sudah turun
L. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
Klien sadar, terpasang infus Ringer Laktat 500 ml
2. Kesadaran
Tingkat

Respon

Respon

Respon

kesadaran
Composmenti

mata
4

motorik
6

verbal
5

Nilai GCS
15

s
3. Vital Sign
Tanggal
24

TD

Mei 120/70

2015

Nadi

RR

Suhu
0

80 x/menit 20 x/menit 36,5 C

Capillary
refill
< 3 detik

mmHg

4. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, rambut hitam panjang dan sedikit
Inspeksi

beruban, penyebaran rambut merata, rambut agak berminyak,

Palpasi

tidak ada lesi.

Tidak terdapat benjolan serta nyeri tekan pada kepala

5. Mata
Mata terlihat bulat, simetris antara kanan dan kiri, bulu mata
Inspeksi
Palpasi

tersebar merata, konjungtiva tidak anemis, tidak ikterik, sklera

putih, kornea bening, reflek pupil terhadap cahaya baik
Tidak terdapat benjolan serta nyeri tekan pada mata

6. Hidung
Warna kulit hidung sama dengan warna kulit sekitar, tidak ada
Inspeksi

pengeluaran sekret, tidak ada luka atau lesi, tidak terdapat

Palpasi

pernafasan cuping hidung

Tidak terdapat benjolan serta nyeri tekan pada hidung

7. Mulut
Mukosa bibir lembab, tidak ada kelainan bibir sumbing, tidak
Inspeksi
Palpasi

terdapat lesi disekitar mulut.

Tidak terdapat benjolan serta nyeri tekan pada mulut

8. Telinga
Telinga klien terlihat simetris antara kanan dan kiri, tidak
terdapat cacat, warna telinga sama dengan warna kulit
Inspeksi

sekitarnya, tidak menggunakan alat bantu dengar, tidak

terdapat lesi dan tidak ada darah atau cairan yang keluar dari

Palpasi

telinga
Tidak terdapat benjolan serta nyeri tekan pada telinga.

9. Leher
Inspeksi

Warna leher sama dengan warna kulit sekitar leher, leher

Palpasi

simetris, terlihat adanya gerakan menelan pada leher

Teraba gerakan menelan klien, tidak terdapat pembesaran
kelenjar tiroid, tidak terdapat nyeri tekan

10. Paru-paru
Dada simetris, klien tidak menggunakan otot bantu pernafasan,
Inspeksi

tidak terdapat retraksi dinding dada, RR 20 x/menit.

Teraba getaran di traktil fremitus, gerakan inspirasi dan

Palpasi
Auskultasi

ekspirasi teraba
Tidak terdapat bunyi suara nafas tambahan, bunyi nafas
vesikuler.

11. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Tidak terdapat palpitasi, ictus cordis tidak terlihat.

Ictus cordis teraba
Perkusi jantung terdengar pekak

Bunyi jantung S1 dan S2 irama regular, tidak terdapat bunyi

Auskultasi

jantung tambahan murmur ataupun gallop.

12. Payudara
Bentuk payudara kanan dan kiri simetris, bersih dan tidak
Inspeksi

ada lesi, puting susu menonjol, terdapat pengeluaran

Palpasi

colostrum, warna areola lebih gelap

Tidak terdapat benjolan maupun nyeri tekan

13. Abdomen
Inspeksi

Perut cembung, terdapat striae, terlihat garis hitam vertikal

Auskultasi

Gerak peristaltik usus 10 x/menit

Perkusi

Terdengar suara timpani

Palpasi

Tidak terdapat nyeri tekan, TFU 2 jari dibawah pusat,

kontraksi uterus keras

14. Genitalia
Inspeksi

Terdapat rambut pada daerah genetalia, terdapat luka jahitan

pada perineum, terlihat pengeluaran lochea, pembalut terlihat
penuh lochea berbau amis dan darah berwarna merah pekat

15. Ekstremitas atas

Baal
-

Kanan
Nyeri
Edema
-

Kiri
Nyeri
Edema
-

Kiri
Nyeri
Edema
-

Lemas
-

Baal

Lemas
-

16. Ekstremitas bawah

Baal
-

Kanan
Nyeri
Edema
-

Lemas
-

M. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR

1. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan

Baal

Lemas
-

a. Sebelum sakit
Aktivitas
Makan
Mandi
Berpakaian
Berhias
Toileting
Berpindah
Berjalan

0
V
V
V
V
V
V
V

0
V
V

b. Saat sakit
Aktivitas
Makan
Mandi
Berpakaian
Berhias
Toileting
Berpindah
Berjalan

V
V
V
V
V

Keterangan :
0 : mandiri
1 : menggunakan alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : di bantu orang lain dan alat
4 : tidak mampu
2. Kebutuhan Hygiene dan Integritas Kulit
a. Hygiene
Jenis
Mandi

Sebelum sakit
2 x sehari

Saat sakit
Hanya di sibin oleh
adiknya 2x sehari.

Oral hygiene

2 x sehari

Klien tidak menggosok

gigi, hanya berkumur-

Keramas

2 hari sekali

kumur
Klien belum pernah

keramas
Berpakaian

2 x sehari

Memotong kuku

Klien

selama

dirumah sakit
Ganti baju 2 kali sehari
yaitu pagi dan sore hari
selalu Klien
belum

memotong kuku saat memotong kuku, kuku

kukunya

sudah klien terlihat pendek

panjang

dan bersih.

b. Integritas kulit
Kulit klien lembab, terdapat infus pada tangan klien, warna kulit
merata, turgor kulit elastis serta CRT < 3 detik
3. Kebutuhan Istirahat Tidur
Jenis
Tidur

Sebelum sakit
Saat sakit
Klien jarang tidur pada siang Klien tidak pernah tidur siang

siang
Tidur

hari
selama dirumah sakit
Klien tidur malam pukul Klien tidur selama 7 jam

malam

21.00 WIB
dalam sehari
Tidur malam sekitar 8 jam
Tidak terdapat gangguan Klien sering terbangun karena

Keluhan

tidur

suara berisik

4. Kebutuhan Nutrisi-Cairan
Jenis
Makan

Minum

Sebelum sakit
Saat sakit
Klien makan sebanyak 3 Klien makan sebanyak 3

kali dalam sehari

Porsi : sepiring

dengan lauk dan sayur

Jenis : nasi, sayur, lauk

Kendala :
Porsi : gelas belimbing

dengan lauk dan sayur

Jenis : nasi, sayur, lauk
Kendala : Porsi : gelas belimbing

(200 ml) sebanyak 1 L

Jenis : air putih, teh

(200 ml) sebanyak 1,3 L

Jenis : air putih, teh

manis

manis

nasi

kali dalam sehari

Porsi : sepiring

nasi

5. Kebutuhan Oksigenasi
Airway
Tidak ada

Breathing
sumbatan RR = 20 x/menit
Suara nafas vesikuler,
jalan
nafas
berupa
irama nafas regular,
cairan, sputum ataupun
tidak terdapat batuk,
benda asing
tidak
ada
retraksi
dinding

dada,

Circulation
Suhu = 36,50 C
TD = 120/70 mmHg
HR = 80x/menit
CRT = <3 detik
Akral ekstremitas teraba
hangat

tidak

terpasang oksigen
6. Kebutuhan Eliminasi
a. Eliminasi Fecal
Keterangan
Frekuensi

Konsistensi
Bau
Warna
Gangguan

Sebelum sakit
Saat sakit
Klien mengatakan selalu BAB Keluarga

klien

mengatakan

setiap hari

selama dirumah sakit belum

Lembek
Khas
Kuning kecoklatan
-

pernah BAB
Klien belum bisaBAB

b. Eliminasi Urine
Keterangan
Frekuensi
Pancaran
Bau
Warna
Gangguan

Sebelum sakit
3-4 kali perhari
Kuat
Amoniak
Kuning jernih
Tidak terdapat gangguan

Saat sakit
5-6 kali sehari
Kuat
Amoniak
Kuning jernih
Tidak terdapat gangguan

7. Kebutuhan Persepsi Sensori, Kognitif

Jenis
Sensori

Sebelum sakit
Saat sakit
Klien mampu melihat dengan Klien mampu melihat dengan
jelas,

klien

dapat jelas, klien dapat mendengarkan

mendengarkan suara dengan suara dengan baik.

Kognitif

baik.
Klien

mengatakan

bahwa Klien

tidak

mengetahui

klien mengalami hipertensi penyakitnya setelah persalinan

Psikomotor

saat akan persalian

(placenta restan)
Klien mampu berbicara dan Klien mampu berbicara
berkomunikasi dengan lancar berkomunikasi
kepada

orang

lain.

dengan

dan
lancar

Klien kepada orang lain. Klien tampak

tampak pendiam dan sedikit pendiam dan sedikit menutup

menutup diri.

diri.

8. Kebutuhan Aman Nyaman

Klien tidak merasakan nyeri yang begitu berarti, hanya sedikit perih pada
bagian vaginanya.
9. Kebutuhan Termoregulasi
Suhu tubuh klien saat dilakukan pengkajian adalah 36,5oC. Akral
ekstremitas atas dan bawah klien teraba hangat. Klien tidak mengalami
demam.
10. Kebutuhan Konsep Diri
Harga diri

Klien tidak terlihat mengalami isolasi sosial, klien tetap

berinteraksi dengan pasien lainnya. Klien merupakan pribadi

Ideal diri

yang tertutup.
Klien mengharapkan penyakitnya akan segera sembuh dan bisa

Peran diri
Identitas diri
Citra tubuh

pulang ke rumah
Klien adalah seorang ibu rumah tangga
Klien merupakan seorang istri dan seorang ibu
Klien tidak merasa malu terhadap kondisinya saat ini

11. Kebutuhan Stress Koping

Sebelum sakit
Saat sakit
Klien mengatakan jika klien mengalami Klien mengatakan saat dirumah sakit k
masalah, klien selalu jalan-jalan bersama mengajak

berbicara

suaminya

klien.

sekamar

keluarga

Terkadang

dan
klien

menghabiskan waktu dengan bayinya

12. Kebutuhan Seksual Reproduksi
a. Klien merupakan seorang perempuan.

te

b. Klien merupakan seorang ibu rumah tangga.

c. Klien memiliki seorang suami. Klien mangatakan bahwa hubungan
klien dengan suami baik dan harmonis sampai sekarang.
d. Klien memiliki 1 orang anak yaitu anak pertama perembuan yang baru
dilahirkannya
e. Klien sedang mengalami masa nifas setelah proses persalinan
13. Kebutuhan Komunikasi Informasi

Sebelum sakit
Saat sakit
Klien mampu berkomunikasi dengan baik. Klien biasa berkomunikasi dengan kelu

Klien dapat berbicara dengan menggunakan teman sekamar klien, perawat, bidan, mau
bahasa jawa maupun bahasa indonesia. Klien petugas rumah sakit.
merupakan pribadi yang pendiam dan tertutup.
14. Kebutuhan Rekreasi Spiritual
Keterangan
Rekreasi

Sebelum sakit
Saat sakit
Saat dirumah klien biasanya Klien selalu berada di
menghabiskan waktu dengan kamar
mengurus suaminya

Spiritual

keluar

kamar

klien
karena

akan ke kamar mandi

Klien mengatakan bahwa Klien mengatakan
percaya adanya keberadaan

bahwa

Tuhan
Klien mengatakan bahwa

adanya keberadaan

klien selalu menjalankan

rawat,

percaya

Tuhan
Saat dirumah sakit,

sholat 5 waktu
Klien selalu berdoa kepada

klien

tidak

Tuhan

5 waktu
Klien selalu berdoa

menjalankan sholat

kepada Tuhan untuk

kesembuhan
penyakitnya
N. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboraturium
Tanggal pemeriksaan : 23 Mei 2015 jam 15.53
No. RM
: 1315
Pemeriksaan
HEMATOLOGI
CBC
Hemoglobin
JML SEL DARAH
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Angka Trombosit
CALCULATED
MCV
MCH
MCHC
KIMIA KLINIK
Fungsi Ginjal
Ureum
Kreatinin
Fungsi Hati
SGOT
SGPT
2. Pemeriksaan Urine
Tanggal pemeriksaan
No. RM
Pemeriksaan
MAKROSKOPIS
Warna
Kekeruhan
KIMIA URINE
Berat Jenis
pH/Keasaman
Glukosa Urine
Protein Urine
Bilirubin Urine
Urobilinogen
Keton
Nitrit
Lekosit Urine
Blood Urine

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

g/dl

11.5 16.5

10^3/l
10^6/l
%
10^3/l

4.00 11.00
3.80 5.80
37.0 47.0
150 450

87.6
30.4
34.7

fL
Pg
g/dL

76 96
27.5 32.0
30.0 35.0

17.6
0.68

mg/dl
mg/dl

16.6 48.5
0.51 0.95

25.9
19.8

u/L
u/L

< 32
< 33

13.2
H 15.6
4.3
38.0
220

: 23 Mei 2015 jam 15.53

: 1315
Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Kuning Tua
Jernih

Kuning Muda
Jernih

1.015
6.0
Negatif
1+
Negatif
Normal
2+
Negatif
H 100
H 25

1.010 1.025
6.0 7.0
Negatif
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

/uL
/uL

MIKROSKOPIS
Lekosit
Eritrosit
Epitel
Kristal
Silinder
Bakteri
Lain-lain

10 12
/1pb
24
8 10
/1pb
01
8 10
/1pb
13
Negatif
SILINDER GRANULLA POS +
NEG
NEG

O. PROGRAM TERAPI
Klien diberikan terapi farmakologi sebagai berikut :
Nama Obat
Dopamet
250 mg

Dosis

Cara

Pemberian Pemberian
3x1 tab
Oral

Indikasi

Kontraindikasi

Hipertensi
essensial

Hipersensitif, serosis
ringan hati

dan

atau

riwayat

berat, penyakit

hipertensi

hati,

hepatitis akut

nefrogenik,
hipertensi
Kir Metergin
0,2 mg

2x1 tab

Oral

pada

awal kehamilan
Penanganan aktif Hamil, kala 1 dan 2
kala 3 persalinan. pada partus sebelum
Terapi antoni atau korona

kepala

perdarahan uterus terlihat,

inersia

yang

terjadi uterus primer dan

selama
setelah

dan sekunder, hipertensi,

kala

3 toksemia,

persalinan. Terapi hipersensitif.

Amoxilin

3x1 tab

Oral

Pre

subinvolusi

eklamsi dan eklamsi,

uterus,

sepsis,

lokiometra,

vaskular. Presentasi

penyakit

perdarahan

pada janin abnormal

masa nifas
Untuk

Penderita

500 mg

pengobatan

hipersensitif

atau

infeksi

yang mempunyai riwayat

disebabkan

oleh hipersensitif

bakteri yang peka terhadap

pada

kulit

antibiotik

& beta

laktam

jaringan

lunak, (penicilin

dan

saluran

nafas, cephalosporin).

genitourinari,
Asam

3x1 tab

Oral

Mefenamat
500 mg

gonore.
Sakit kepala, sakit Penderita
gigi,

nyeri lambung atau usus.

muskuloskletal,
nyeri

luka

Obat

ini

juga

traumatik dihindari

(terpukul,

pada

penderita gangguan

terbentur, teriris), hati atau ginjal.

nyeri

setelah

operasi,

nyeri

setelah
melahirkan,
dysmenorrhea
(nyeri saat haid),
nyeri

rematik,

nyeri

pada

punggung bagian
Ringer Laktat 20 tpm
500 ml

Infus
intravena

bawah & demam.

Mengembalikan

Hipernatremia,

keseimbangan

kelainan

elektrolit

pada kerusakan sel hati,

keadaan dehidrasi asidosis laktat.

dan

ginjal,

syok

hipovolemik.
Ringer

laktat

menjadi

kurang

disukai

karena

menyebabkan
hiperkloremia dan
asidosis
metabolik, karena
akan
menyebabkan
penumpukan
asam laktat yang
tinggi

akibat

metabolisme
anaerob.

II. ANALISA DATA

No
1

Hari/
Tanggal
Minggu,
24
2015
pukul
14.00
WIB

Mei

Data Fokus

Masalah

DS :
Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri pada
perineumnya
P : Klien mengatakan nyeri
bertambah ketika digunakan
untuk bergerak
Q : Nyeri seperti ditusuktusuk

Etiologi
Agen
cedera
fisik: luka
jahitan
pada
perineum

R : Nyeri terasa di perineum

S : Skala nyeri klien 5
T : Nyeri terasa terus menerus
DO :
- Klien
terlihat
meringis
-

Minggu,
24

mmHg
- Nadi 80 x/menit
- RR 20 x/menit
- Suhu 36,5oC
DS :

Mei DO :

2015

pukul

perineum
- Klien terpasang infus
- Tekanan darah klien 120/70

14.00
WIB

kesakitan
Tekanan darah klien 120/70

Minggu,
24
2015

Prosedur

infeksi

invasif

Terdapat luka jahitan pada

Klien

mengatakan

luka
jahitan
pada

Ansietas

Ancaman

merasa

pada

cemas karena akan dicurret

status

pukul

DO :

kesehatan

14.00

Klien tampak gelisah dan

: curret

gusar
Tekanan darah klien 120/70

mmHg
Nadi 80 x/menit
RR 20 x/menit
Suhu 36,5oC

WIB

III.INTERVENSI KEPERAWATAN
No
1

perineum

mmHg
- Nadi 80 x/menit
- RR 20 x/menit
- Suhu 36,5oC
DS :

Mei -

Resiko

Hari/
tanggal
Minggu,

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria

Intervensi

Keperawatan
Hasil
Nyeri
akut Setelah
dilakukan Pain

24

Mei berhubungan

tindakan

keperawatan Management

2015

dengan

agen selama 3 x 24 jam

pukul

cedera

fisik: diharapkan

14.00

luka

WIB

pada

jahitan nyeri

masalah

dapat

teratasi

dengan kriteria hasil :

1. Klien

perineum

mengatakan

1. Monitor
nyeri klien
meliputi
PQRST
2. Observasi
respon

nyeri berkurang
2. Klien
tampak
rileks
3. Skala nyeri 3

nonverbal
dari
ketidaknya
manan
3. Evaluasi
pengalama
n

nyeri

masa lalu
4. Ajarkan
teknik
relaksasi
nafas
dalam
5. Kolaborasi
pemberian
2

Minggu,
24

analgesik
dilakukan Infection Control

Resiko infeksi Setelah

Mei berhubungan

tindakan

keperawatan

1. Inspeksi

2015

dengan

selama 3 x 24 jam

Monitor

pukul

prosedur

diharapkan

tanda-tanda

14.00

invasif : luka resiko

WIB

jahitan
perineum

masalah

infeksi

dapat

pada teratasi dengan kriteria

hasil :
1. Tidak

vital klien
2. Monitor
adanya

terdapat

tanda-tanda

tanda-tanda
infeksi

infeksi
2. Leukosit

(kalor,
dalam

rentang normal (4.00

11.00 10^3/l)
3. Suhu tubuh dalam
rentang normal

rubor,
dolor,
tumor)
3. Anjurkan
klien
menjaga
kebersihan
di

daerah

luka jahitan
4. Lakukan
perawatan
dengan
teknik
aseptik
5. Anjurkan
intake
nutrisi yang
cukup

tinggi
protein
tinggi kalori
6. Tingkatkan
istirahat
7. Kolaborasi
pemberian
3

Minggu,
24

Ansietas

Mei berhubungan

Setelah

antibiotik
dilakukan Anxiety

tindakan

keperawatan Management

selama

1x24

2015

dengan

pukul

ancaman pada diharapkan klien tidak

pendekatan

14.00

status

kepada klien

mengalami

jam 1. Lakukan
ansietas

WIB

kesehatan

: dengan kriteria hasil:

curret

2. Dorong

a. Klien mengatakan

untuk

sudah tidak cemas

dan khawatir
b. Klien terlihat lebih
rileks

klien

menceritakan
kondisi

dan

perasaannya
3. Berikan
informasi
kepada klien
4. Anjurkan
teknik relaksasi
: napas dalam

IV. IMPLEMENTASI
NO

NO.
DX

HARI/TANGGAL
Minggu,

1, 2

2015
14.00 WIB

24

RESPON

IMPLEMENTASI

TTD

KLIEN

Mei
Mengukur
tanda

tanda- S

Klien Linda

vital, menjawab

melakukan anamnesa pertanyaandan pengkajian fisik pertanyaan ketika

pada klien

dilakukan
anamnesa
O : Ny. S P1A0
dengan

post

partum

spontan

dengan

pre

eklamsi

ringan

dan

placenta

previa,

tekanan

darah

120/70

mmHg, nadi 80
x/menit, RR 20
x/menit,
1

15.00 WIB

Memonitor
klien
PQRST

suhu

36,5oC
nyeri S :
Linda
Klien mengeluh
meliputi
nyeri
pada
perineumnya
P
:
Klien
mengatakan nyeri
bertambah ketika
digunakan untuk
bergerak
Q : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R : Nyeri terasa
di perineum
S : Skala nyeri
klien 5
T : Nyeri terasa
terus menerus
O : Klien tampak

15.05 WIB

Mengobservasi
respon nonverbal dari
ketidaknyamanan

menahan nyeri
S:Linda
O : Klien tampak
meringis
menahan

nyeri

ketika
menggerakkan
1

15.10 WIB

Mengevaluasi
pengalaman
masa lalu

badannya
S
:
nyeri mengatakan
sebelumnya

Klien Linda

belum

pernah

merasakan

nyeri

persalinan
O : Klien tampak
1, 2

15.15 WIB

Mengajarkan
membantu

kooperatif
dan S
:

Klien Linda

teknik mengatakan

relaksasi nafas dalam

nyaman

ketika

melakukan
relaksasi
O : Klien tampak
rileks dan dapat
melakukan napas
dalam
1, 2

15.20 WIB

Memonitor
infus klien

1, 2

16.00 WIB

Memberikan

dengan

kooperatif
tetesan S : Linda
O : Klien terpasan
infus RL 20 tpm
obat S
:
Klien Linda

oral amoxilin, asam mengatakan akan

mefenamat,
dopamet

16.05 WIB

serta meminum

obat

dengan teratur
O
:
Klien

Memonitor

kooperatif
adanya S
:

tanda-tanda

infeksi mengatakan tidak

Klien Linda

(kalor, rubor, dolor, merasakan panas

tumor)

pada

luka

jahitannya
O : Tidak tampak
adanya
1, 2

16.10 WIB

Menganjurkan

tanda-

tanda infeksi
klien S
:
Klien Linda

menjaga

kebersihan mengatakan

di daerah luka jahitan

bahwa

klien

kesulitan menjaga
kebersihan

luka

jahitannya karena
berada

pada

perineum
O : Klien tampak
3

16.15 WIB

kesulitan
S
:

Melakukan
pendekatan

Klien Linda

kepada mengatakan

klien

merasa

khawatir

tentang
kondisinya
O : Klien terlihat
1, 2

17.00 WIB

Memberikan

gelisah
injeksi S : Klien bersedia Linda

oksitosin

ampul dilakukan

(drip)

17.45 WIB

prosedur
O
:

Klien

kooperatif
klien S
:

Mendorong

Klien Linda

untuk

mengatakan

mengungkapkan

khawatir

kehawatirannya

dan akan dioperasi

apa

yang

karena

klien O : Klien tampak

rasakan

gelisah

dan

terlihat

tidak

tenang
2
1, 2

Senin, 25 Mei 2015

14.00 WIB

Memonitor
umum klien

keadaan

mengatakan

Klien Linda

merasa sehat
O : Klien sadar
1, 2

16.00 WIB

dan tampak bugar

S
:
Klien Linda

Melakukan

pengukuran vital sign mengatakan

kepada klien

bersedia
dilakukan
pengukuran
O:
TD : 130/90

1, 2

16.00 WIB

Memberikan

mmHg
Nadi : 74 x/menit
Suhu : 36oC
RR : 20 x/menit
injeksi S : Klien bersedia Linda

oksitosin

ampul dilakukan

(drip)

1, 2

16.05 WIB

Membantu
untuk mandi

prosedur
O
:
kooperatif
klien S
:

Klien
Klien Linda

mengatakan akan
mandi

dan

membersihkan
diri
O
1

17.00 WIB

Klien

kooperatif
Memonitor nyeri klien S :
Linda
Klien mengatakan
meliputi PQRST
masih merasakan
nyeri
P

Nyeri

bertambah ketika
digerakkan
Q : Nyeri terasa

seperti

ditusuk-

tusuk
R : Nyeri terasa
di perineum
S : Skala nyeri
klien 4
T : Nyeri terasa
hilang timbul
O : Klien tampak
meringis
1

menahan nyeri
Mengobservasi respon S : Linda
O : Klien tampak
nonverbal
dari
meringis
ketidaknyamanan
menahan
nyeri

17.05 WIB

ketika
menggerakkan
1, 3

17.10 WIB

Melanjutkan

badannya
teknik S
:

relaksasi napas dalam

mengatakan
sudah

20.00 WIB

Klien Linda

mengerti

tentang

napas

Meningkatkan

dalam
S
:

Klien Linda

istirahat klien

mengatakan akan
beristirahat
dengan cukup
O
:
Klien
kooperatif

1, 2

Selasa,

26

2015
21.00 WIB
1, 2

21.05 WIB

Mei
Memonitor
umum klien
Melakukan

keadaan S : O : Klien sadar

S

Linda

Klien Linda

pengukuran vital sign mengatakan

kepada klien

bersedia
dilakukan
pengukuran
O:
TD : 120/70

21.10 WIB

mmHg
Nadi : 60 x/menit
Suhu : 35,6oC
RR : 16 x/menit
Memonitor nyeri klien S :
Linda
Klien mengatakan
meliputi PQRST
masih merasakan
nyeri
P

Nyeri

bertambah ketika
berjalan
Q : Nyeri terasa
seperti

ditusuk-

tusuk
R : Nyeri terasa
di perineum
S : Skala nyeri
klien 3
T : Nyeri terasa
hilang timbul
O : Klien tampak
meringis
1

21.15 WIB

21.20 WIB

menahan nyeri
Mengobservasi respon S : Linda
O : Klien tampak
nonverbal
dari
meringis
ketidaknyamanan
menahan nyeri
Memonitor
adanya S
:
Klien Linda

tanda-tanda

infeksi mengatak

tidak

(kalor, rubor, dolor, merasakan panas

1, 2

22.00 WIB

tumor)

pada

luka

Meningkatkan

jahitannya
O : Suhu : 35,6oC
S
:
Klien Linda

istirahat klien

mengatakan akan
istirahat
O : Klien terlihat
mengantuk

V. EVALUASI
No
1

Tanggal/
Jam
Minggu, 24
Mei 2015
21.00 WIB

No. Dx
1

EVALUASI

TTD

S : Klien mengatakan masih nyeri tapi agak Linda

berkurang
P : Nyeri bertambah ketika digerakkan
Q : Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri terasa di luka jahitan pada
perineum
S : Skala nyeri klien 5
T : Nyeri terasa hilang timbul
O : Klien tampak menahan nyeri, tekanan
darah 120/70 mmHg, nadi 80 x/menit, RR 20
x/menit, suhu 36,5oC

20 x/menit, dan suhu

36,20C
A : Masalah nyeri akut berhubungan dengan
agen cedera fisik : luka jahitan pada perineum
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor nyeri klien meliputi PQRST
2. Observasi respon nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Kolaborasi pemberian analgesik

4. Relaksasi napas dalam

S : Klien mengatakan terdapat luka jahitan
Linda
0
O : Suhu 36,2 C
A : Masalah resiko infeksi berhubungan
dengan prosedur invasif : luka jahitan pada
2

perineum belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital klien
2. Monitor adanya tanda-tanda infeksi
(kalor, rubor, dolor, tumor)
3. Lakukan perawatan vulva hygiene
S : Klien mengatakan klien sudah merasa Rind

lebih tenang dan tidak cemas lagi

a
O : Klien tampak rileks
A : Masalah ansietas berhubungan dengan
ancaman pada status kesehatan : curret

Senin,

25

Mei 2015
21.00 WIB

teratasi
P : Hentikan intervensi
S : Klien mengatakan masih merasakan nyeri
P : Nyeri bertambah ketika digerakkan
Q : Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri terasa di luka jahitan pada
perineum
S : Skala nyeri klien 4
T : Nyeri terasa hilang timbul
O : Klien tampak meringis menahan nyeri,
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 74 x/menit
Suhu : 36oC
RR : 20 x/menit
A : Masalah nyeri akut berhubungan dengan
agen cedera fisik : luka jahitan pada perineum
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor nyeri klien meliputi PQRST
2. Observasi respon nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Kolaborasi pemberian analgesik

Linda

4. Relaksasi napas dalam

S : Klien mengatakan selalu menjaga daerah Rind
jahitan agar tetap bersih
a
o
O : Suhu 36 C
A : Masalah resiko infeksi berhubungan
dengan prosedur invasif : luka jahitan pada
2

perineum belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital klien
2. Monitor adanya tanda-tanda infeksi
(kalor, rubor, dolor, tumor)
3. Lakukan perawatan vulva hygiene
S : Klien mengatakan nyeri berkurang

Selasa, 26
Mei 2015
23.00 WIB

P : Nyeri bertambah ketika berjalan

Q : Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri terasa di luka jahitan perineum
S : Skala nyeri klien 3
T : Nyeri terasa hilang timbul
1

Rind
a

O : Klien tampak lebih nyaman dan rileks,

TD : 120/70 mmHg
Nadi : 60 x/menit
Suhu : 35,6oC
RR : 16 x/menit
A : Masalah nyeri akut berhubungan dengan
agen cedera fisik : luka jahitan pada perineum
teratasi
P : Pertahankan kondisi
S : Klien mengatakan menjaga daerah jahitan Rind
lukanya tetap bersih
a
0
O : Suhu 35,6 C
A : Masalah resiko infeksi berhubungan
dengan prosedur invasif : luka jahitan pada

perineum belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital klien
2. Monitor adanya tanda-tanda infeksi
(kalor, rubor, dolor, tumor)
3. Lakukan perawatan vulva hygiene