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LA TUBERCULOSIS EN CHILE

EVOLUCION HISTORICA

DR. MANUEL ZUIGA G.


EX DIRECTOR DEL PROGRAMA TBC MINSAL

TUBERCULOSIS
ENFERMEDAD REEMERGENTE? NO

TBC EMERGENCIA MUNDIAL? SI


LA TUBERCULOSIS AN EXISTE EN
CHILE? SI

LA TUBERCULOSIS EN EL MUNDO

2000 millones de
Infectados
9,4 Millones de casos
nuevos
1,7 Millones de Muertes

Tasa Incidencia
Mundial
137 por 100.000 hab.
Global tuberculosis Control 2010, WHO

LA TUBERCULOSIS AUN EXISTE


EN CHILE
Cada Semana Mueren:
= 5 (200-300 al ao)

Cada Da Enferman:

= 7 (2400-2500 al ao)

Tuberculosis Pulmonar

LA TUBERCULOSIS EN CHILE EN LA PRIMERA MITAD DEL SIGLO XX

Migraciones campo a ciudad

Marginalidad
Grupos importantes de adultos no infectados en contacto con
poblaciones con alta prevalencia de casos infectantes.

Mortalidad muy alta:


Entre 220 y ms de 300 x 100.000. En 1917 la
mortalidad por TBC representaba el 8.1% de la mortalidad general y
en 1949 el 13%. 500.000 muertes por TBC en la primera mitad del
siglo.
Infeccin: En 1951 entre el 40 y 50% de los nios de 10 aos ya
estaban infectados.

Morbilidad: Tasas 2 a 3 veces superiores a la mortalidad (letalidad


50% en dos aos).
Carencia de medidas de control eficaces.
5.500 camas para hospitalizacin

LA TUBERCULOSIS EN CHILE EN LA SEGUNDA MITAD DEL SIGLO XX

A partir de la dcada de los cincuenta: Primeras drogas antituberculosas


eficaces y creacin del Servicio Nacional de Salud (Estreptomicina Isoniazida).
Mortalidad en 1948 de 230 x 100.000 baja a 59 por 100.000 en 1959.
Vacunacin BCG: Recin nacidos, escolares y vacunacin adultos en medio
rural.
Quimioterapia como medida de control de la enfermedad.

Fuerte reduccin de la mortalidad por meningitis TBC.


Descenso de la mortalidad no contino al mismo ritmo en primera parte de los
sesenta: Tratamiento inadecuados (monoterapias, asociaciones insuficientes),
fracasos y aparicin de resistencia y casos crnicos.

Localizacin de casos por radiologas posteriormente reemplazada por la


bacteriologa.
A partir de los setenta Programa de Control actualizado: tratamiento
supervisado

Tuberculosis
ndices Epidemiolgicos.
1.- Infeccin (Prevalencia, Incidencia, Riesgo

anual de infeccin).
2.- Morbilidad (Prevalencia, Incidencia).
3.- Mortalidad
Letalidad.
*Mortalidad, morbilidad e infeccin tuberculosa
son fenmenos estrechamente relacionados e
interdependientes (Tablas Styblo).
**En fase de declinacin, primero se reduce la
mortalidad.

RELACIONES ENTRE NDICES EPIDEMIOLGICOS UTILIZADOS PARA LA


PLANIFICACIN, VIGILANCIA Y EVALUACIN DE LOS PROGRAMAS DE
CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN PASES DE ALTA PREVALENCIA
(De Styblo y Sutherland. Tokyo, 1973)

Riesgo de
Infeccin
Anual %

Incidencia Anual aproximada por


100.000 habitantes

% Poblacin Infectada a la
edad

Meningitis
TBC
0-4 aos

Casos Pulmonares
Baciloscopa +(D)
(todas las edades)

15 aos

30 aos

30

360

60

86

15

180

36

60

1,5

90

20

36

Prevalencia: Aproximadamente el doble de los casos nuevos en ausencia de Programa


de Tratamiento

RELACIONES ENTRE NDICES EPIDEMIOLGICOS UTILIZADOS PARA LA


PLANIFICACIN, VIGILANCIA Y EVALUACIN DE LOS PROGRAMAS DE
CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN PASES DE BAJA PREVALENCIA

(De Styblo y Sutherland. Tokyo, 1973)

Riesgo
de
Infecci
n Anual
%

Incidencia Anual aproximada


por 100.000 habitantes

% Poblacin Infectada a
la edad

Meningitis
TBC
0-4 aos

Casos Pulmonares
Baciloscopa + (D)
(todas las edades)

15 aos

30 aos

0,75

45

11

20

0,38

22

11

0,19

12

Mortalidad: Mitad de la Incidencia. S Quimioterapia (BKD+ Examen


Directo)
Prevalencia = Doble de la Incidencia BKD(+)

MORTALIDAD POR TUBERCULOSIS


CHILE 1903 - 2000
AOS

N DE CASOS

TASAS

1903

7.915

260.5

1910

9.739

291.0

1920

9.342

247.2

1930

11.229

253.7

1940

11.952

235.4

1950

9.282

148.0

1960

4.302

53.2

1970

2.569

27.4

1980

1.355

12.2

1990

660

5.0

2000

274

1.8

MORTALIDAD POR TUBERCULOSIS Y SU TENDENCIA


1917
CHILE
237,5
TARAPACA
436,5
ANTOFAGASTA
228,1
ATACAMA
280,7
COQUIMBO
187,6
ACONCAGUA VALPARAISO
247,1
SANTIAGO
318,1
O'HIGGINS A TALCA 175,1
MAULE A UBLE
265,9
CONCEPCION - ARAUCO
311,4
BIO-BIO A AYSEN
141,0
MAGALLANES
376,8

1918
253,4
506,1
183,2
366,4
195,7
284,0
343,0
184,8
291,0
313,8
145,2
507,9

1945
236,2
297,3
190,8
209,0
190,6
271,3
306,1
183,9
171,7
375,6
161,6
346,6

1946
226,6
276,3
175,3
204,9
173,5
251,4
288,7
172,2
180,1
341,6
170,0
346,6

LA TUBERCULOSIS EN CHILE PERMANECE A TRAVES DEL TIEMPO ESTACIONADA EN LIMITES ALTOS

Dr. B. Juricic. La Mortalidad en Chile. Evolucin secular

K. Styblo: Selected Papers

TUBERCULOSIS: ENFERMEDAD SOCIAL


Salvador Allende: La Realidad Medico-Social Chilena

1939
Relacin Directa de TBC con Bajo Nivel de Vida y Extensin
de la Miseria.
Mortalidad estabilizada en altas cifras en periodo 1914 a
1938 (250-240 x 100.00). En pases desarrollados tasas
descienden entre 38 y 60 % en ese mismo periodo.
Desigualdad Territorial (Tasas x 100.000):
Tarapac
475,3
Valparaso
393,8
Santiago
344,9
Magallanes 535,0
Chile
247,7
Datos registro Civil 1938.

TBC en Chile: Algunos Determinantes Sociales


Chile al Finalizar la Primera Mitad del Siglo XX.
Poblacin: Poco ms de 5 millones de habitantes.
Mortalidad Infantil: (cerca de 200 x 1000 nacidos vivos)
(184 x 1000 en 1945)
En 1959 todava era 129,3.

Vivienda: Poblaciones Callampas.


Resultado del desplazamiento Rural Urbano y
reubicacin de poblacin en conventillos.
Ejemplo: Poblacin Jos Mara Caro (1960).A. Magnet
115.000 personas en 9311 sitios con promedio de 11,2 por
vivienda y total edificado de 18m2 x casa.
Un consultorio del SNS atendido por 4 mdicos.
Adems: Lo Valledor, La Victoria, Santa Adriana, El Pino,
etc., etc.

TASA MORTALIDAD POR


TUBERCULOSIS
CHILE AOS 1905 - 2010
350,0

Tasa x 100 mil Hbtes.

300,0

250,0

200,0

150,0

100,0

50,0

0,0

1905 1910 1915 1920 925 1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010

Tasa 290,0 282,6 256,1 242,7 233,0 244,8 242,7 250,3 234,0 167,4 67,9

51,9

44,2

27,8

19,7

12,2

6,6

4,6

3,0

2,1

1,4

1,5

Tendencia de la Morbilidad por TBC (todas


formas)
(Decenios 1981-1990 y 1990-1999) CHILE

TUBERCULOSIS

TENDENCIA DE LA MORBILIDAD
REGION DE LAS AMERICAS.1980-2003
80
60
40
20
0
04
20
03
20
02
20
00
20

98

96

94
92
90
19

88

86

84
82
80
19
Chile

Brazil

Argentina

Uruguay

Paraguay

Colombia

Reg.Americ.

Venezuela

Costa Rica

Cuba

Canada

U.S.A.

PROCET
Fuente: WHO REPORT 2005

TASAS X 100.000

MORBILIDAD POR TUBERCULOSIS: CASOS NUEVOS,


TODAS LAS FORMAS CHILE, 1990 2011

Tasa Umbral Eliminacin

Tasa Eliminacin Avanzada

CASOS NUEVOS TBC T. FORMAS TENDENCIA


1999-2007 Y PROYECCIN 2011
MET. EXPONENCIAL

M= 9
R 2 = 0,90
a = 3616

a = 0,05
(-5,33% )

Tendencia de la TBC-TF
1999-2007 y extrapolacin al 2011
AOS

NRO. CASOSNUEVOSY NRO. CASOSNUEVOS


EXTRAPOL. ESPERADAS OBSERVADOS
1999
3429
2000
3021
2001
3120
2002
3016
2003
2908
2004
2794
2005
2546
2006
2559
2007
2463
2008
2358
2462
2009
2269
2478
2010
2184
2496
2011
2101
2495

DIFERENCIA

104
209
312
394
TOTAL EXCESO: 1019

MORBILIDAD POR TUBERCULOSIS


TASA INCIDENCIA TBC. TODAS FORMAS
POR SERVICIOS DE SALUD, CHILE 2011.
40,0

37,1
34,5

35,0
30,0
25,0

20,8

20,0

19,1 19,1
17,8 17,5
17,0

15,9

15,0

15,1 14,4

14,3 14,0 13,7


13,1 12,9 12,7
12,4 11,9
11,3

10,0

10,3

9,2 9,0 8,6 8,5


8,4 8,3 8,1
7,7 7,2

5,0

Aconcagua

Arauco

Via

M.Oriente

M.S.Oriente

Aisn

O'Higgins

Maule

Atacama

Coquimbo

A.Sur

Reloncav

Antofagasta

A.Norte

Bobo

PAIS

Chilo

M.Occidente

uble

Valdivia

M.Norte

Concepcin

Magallanes

Valparaso

M.Sur

M.Central

Talcahuano

Osorno

Iquique

Arica

0,0

MORBILIDAD POR TUBERCULOSIS


INCIDENCIA TBC T. FORMAS
POR REGIONES CHILE, 2011
40

Tasa x 100 mil hbtes

35
30
25
20

15
10
5
0
Series1

15
1
12
10
8
14
13
REGION REGION REGION REGION REGION REGION REGION
37,1

34,5

17

15

14,8

14,4

13,3

PAIS
13,1

2
9
5
4
3
7
6
11
REGION REGION REGION REGION REGION REGION REGION REGION
12,4

11,5

10,5

10,3

9,2

8,6

8,5

MORBILIDAD TBC.
TOTAL CASOS NOTIFICADOS
POR GRUPO DE EDAD, CHILE 2011
35,0

Tasa por 100 mil hbtes.

30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
Tasa

0-14

15-44

45-64

65 y ms aos

1,3

13,9

21,2

31,1

MORBILIDAD TBC.
TOTAL CASOS NOTIFICADOS
POR SEXO Y EDAD, CHILE 2011

Tasa x 100 mil hbtes.

45,0
40,0
35,0
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0

0-14

15-44

45-64

65 y ms aos

hombres

1,4

18,2

29,1

42,2

mujeres

1,2

9,5

13,5

22,8

DEL CONTROL A LA ELIMINACION


De 1972 en adelante Endemia en
Declinacin.
Fundamento: declinacin de la incidencia y
cambios de las caractersticas epidemiolgicas.
Desplazamiento etario, distribucin por sexo,
reduccin de la TBC infantil.
En 1997 se propone la Meta de Eliminacin de
la TBC.
Bases: experiencia y recomendacin
internacional. Informe Styblo (Tasa se aproxima
a 20 x 100.000), recomendacin OPS/OMS.

ELIMINACION: METAS

Umbral de Eliminacin: 20 x
100.000.
Eliminacin Avanzada: 10 x
100.000.
Eliminacin como Problema de
Salud Pblica: 5 x 100.000

AVANCES HACIA LA ELIMINACIN DE LA TUBERCULOSIS,


POR GRUPOS DE SERVICIOS DE SALUD SEGN ESTRATIFICACIN
POR INCIDENCIA REGISTRADA CHILE, AO 2006.

POBLACIN

GRUPOS DE
SERVICIOS SEGN
TASAS INCIDENCIA

% SOBRE
POBLA
CIN

CASOS NUEVOS T.F.

CASOS NUEVOS
PULMONARES BK + (D)

TOTAL
N CASOS

TASA

GRUPO I : TASA < 10

4.157.592

25,3

337

8,1

157

GRUPO II :TASA 10-14

5.113.816

31,1

600

11,7

294

GRUPO III :TASAS 15-19

6.024.896

36,7

1.069

17,7

507

GRUPO IV :TASA > 20

1.136.370

6,9

331

29,1

184

CHILE

16.432.674

100,0

2.337

14,2

1.142

TASA

3,8
5,7

8,4
16,2
6,9

AVANCE HACIA LA ELIMINACION DE LA TB.


INCIDENCIA POR GRUPOS DE SERVICIOS AOS
2008 - 2010
AO 2008

AO 2010
Grupo 3
26,2%
de la
Pob.
Tasa:
16,1

Grupo 4:
2,9% de
la Pob.
Tasa
40,4

Grupo 2:
44,90%
de la
Pob.
Tasa
12,1

Grupo 1:
25,9%
de la
Pob.
Tasa 9,2

Grupos de Alto Riesgo


Focalizacin de Acciones

Bases para la elaboracin de Programas Especiales:


Adultos Mayores
Extrema Pobreza
Pueblos Originarios
Extranjeros
Coinfeccin TBC VIH
TBC en Prisiones
Desigualdad Territorial
Desigualdad Social

Eliminacin en pases de baja prevalencia

Expansin de Programas de
Vigilancia Focalizada.
Pronta identificacin y tratamiento de
casos Baciliferos sigue siendo primera
prioridad.
Identificacin de contactos y
tratamiento preventivo es la medida

Identificacin
de
individuos
infectados con alto riesgo de
reactivacin. Ms del 90% de los
casos futuros de TBC en pases de
baja prevalencia se producirn en
individuos previamente infectados.
Sistema de Vigilancia: Identificacin
de grupos socio-demogrficos y
reas geogrficas con alto riesgo de
enfermedad o de infeccin.

DESAFOS QUE SE DEBEN ABORDAR


Aumentar

la

visibilidad

de

la

TB

como

problema de Salud Pblica.


Mejorar el seguimiento

del tratamiento y las

tasas de xito.
Mejorar la deteccin de casos.

Expandir actividades de colaboracin TB/VIH.


Fortalecer la vigilancia epidemiolgica
TB.MDR

TB y

PRIORIDADES EN SALUD PARA PAISES


EN DESARROLLO, OMS, 2006.-*
Asegurar buena salud a Madres y Nios ( 70% muertes en
menores de 5 aos evitables con buenos cuidados antes del
parto.
Frenar la pandemia del Sida ( 40 millones Mundo)
Detener el resurgimiento de la Tuberculosis.
Controlar la Malaria.
Reducir mortalidad Cardiovasculares.
Combatir consumo de Tabaco.
Reducir lesiones mortales y discapacitantes ( Accidentes ).
Asegurar acceso igualitario a la atencin Mdica.
Formar sistemas sanitarios slidos, integrados y eficaces.

El control de enfermedades prioritarias en los pases en Desarrollo


( OMS, Centro Fogarty USA, Bco. Mundial )

ALGUNAS CONCLUSIONES :
1.- Por qu la Tuberculosis ha sido calificada como
un Asesino Global?
Porque mata 4.000 personas cada da a nivel
mundial. Alrededor de 1,5 millones en 2011
Porque una de cada cuatro personas estn
infectadas.
Una de cada diez personas infectadas cae enferma,
pero el riesgo aumenta si se es pobre, malnutrido
o se padece de otras enfermedades. Si no se trata,
la letalidad alcanza al 50% en dos aos.

2.- ES CURABLE LA TUBERCULOSIS?

Si, mediante la costo-efectiva estrategia de control


conocida como DOTS ( Tratamiento supervisado)
Los medicamentos necesarios para un tratamiento de 6
meses tienen un costo de slo 10 dlares.
( Rifampicina, Isoniazida, Etambutol, Pirazinamida)
El tratamiento salva vidas y previene la diseminacin
de la enfermedad cortando su cadena de transmisin.

3.- TBC Y VIH / SIDA

La asociacin de ambas patologas ha incrementado la


epidemia del TBC, especialmente en frica.
Las personas que viven con VIH +, tienen 10 veces mas
posibilidades de enfermar cuando son infectados por el bacilo

de la TBC que los VIH negativos.


La TBC es el mximo asesino de los VIH positivos, pero es
curable.

4.-TBC MULTIRRESISTENTE ( MDR_TBC)


Es la resistencia simultnea a las dos drogas anti-tuberculosas mas
potentes: Isoniazida y Rifampicina.
Se desarrolla cuando un enfermo TBC es tratado en forma inadecuada o
no completa su tratamiento.
Tratar la MDR-TB es ms caro y mas completo, Prevencin y
tratamiento deben ir de la mano.
La TBC ultrarresistente es la multirresistente que tambin es resistente a
las fluoroquinolonas (Moxifloxacino, Ciprofloxacino) y al menos a uno
de los tres antibiticos inyectables de segunda lnea. (Kanamicina,
Amicacina, Capreomicina) .
Las TBC resistentes son originadas por deficiencias de los programas de
control.
Pobreza, VIH y resistencia son la base de la persistencia de la Endemia
en las prximas dcadas.

Tasa de mortalidad infantil promedio segn ingreso del jefe de hogar

Ingreso anual en pesos

Chile no escapa a esa paradoja


Los indicadores de salud muestran
El progreso obtenido en Chile:
La desigualdad muestra que
Estos beneficios del progreso
No estn repartidos de igual manera.
El derecho de gozar
Del mejor nivel de salud es desigual.
Porque la desigualdad
Se ha profundizado en Chile.

Causas del aumento de TBC


Pandemia infeccin VIH/SIDA
Aumento de las poblaciones de riesgo:
- Pobreza
- Inmigraciones desde Pases de alta Endemia
- Crecimiento demogrfico

Descuido de los programas antituberculosos


TBC multirresistente.
Reforma de la Salud.
Farga-Caminero: Tuberculosis (3 ed.) 2010

Pandemia de infeccin VIH/SIDA *


El VIH interfiere con funcin Linfocitos CD4, alterando inmunidad

celular anti-TBC.
El riesgo de un infectado TBC es de 10% en total. En el coinfectado
TBC/VIH el riesgo aumenta de 5 a 10% por ao.
Es mayor la prevalencia de infectados TBC en las edades del Sida en los
Pases En desarrollo.

Farga-Caminero: Tuberculosis (3 ed.) Mediterrneo, 2010

Reforma de la Salud

1.

La reforma de la Salud en cuanto afecta a la organizacin,


financiamiento y regulacin del actual Programa de Control.

2.

Desarticulacin de los equipos tcnicos de Tuberculosis en los


niveles intermedios.

3.

Reducciones del financiamiento del Programa.

Reforma y TBC en Colombia

La reforma del sistema de Salud produjo deterioro de las


actividades de control de la TBC expresado en:
- Baja cobertura de la estrategia DOTS.
- Disminucin de la bsqueda de sintomticos respiratorios.
- Interrupciones del tratamiento.
- Cambios en el modelo de atencin y en el financiamiento.
- Diferencias entre instituciones Pblicas y Privadas.
- Disminucin del papel del Estado en la direccin,
planeacin, control y regulacin de las actividades

* M.P. Arbelaez: La reforma del Sector Salud y el control de la Tuberculosis en Colombia- OPS, 2006.NLMWA 110

LA REFORMA EN CHILE

Actual proceso de Reforma de la salud provoca cambios que pueden


alterar la estructura organizativa del Programa con consecuencias
importantes para la debida supervisin, control de las actividades y
evaluacin de sus resultados.
Riesgo de desarticulacin de la Red de laboratorios como consecuencia
de la autonoma de Servicios prevista en la legislacin que regula la
Reforma del Sector Salud.
Eventuales restricciones de la gratuidad de acciones tanto de diagnstico
como de tratamiento en los siguientes aspectos: posible poltica de
recuperacin de costos de hospitalizacin, limitacin de medicamnetos
( solo VT ), excluyendo retratamientos y AT, cobro por diagnstico
bacteriolgico ( baciloscopas y cultivos) en laboratorios de hospitales
autnomos.

TUBERCULOSIS MDR-XDR-XXDR
1.-TBC-MDR. Tuberculosis Multi-Drogo-Resistente:
Resistente por lo menos a Isoniacida y Rifampicina.
2.-TBC-XDR: Tuberculosis Extensivamente Resistente:
Resistente a Isoniacida y Rifampicina y, adems, resistente a
alguna quinolona y a algn aminoglicsido ( Kanamicina,
Amikacina o Capreomicina )
3.-TBC-XXDR. Tuberculosis extremadamente Resistente.
Resistente a todos o casi todos los frmacos antituberculosos
de primera y segunda lnea.

TUBERCULOSIS MDR-XDR
Sud-Africa. Kwalazulu Natal. ( Enero 2005-Marzo 2006 )
1,539 casos542 cultivo(+)..221 (40%) MDR53 (24%) XDR
52 XDR fallecieron (mediana 16 das)44 eran VIH (+)
26 (51%) eran casos nuevos.

64% tenan antecedentes de haber sido hospitalizados anteriormente.


Pero, 36% adquirieron la tuberculosis XDR en la comunidad

ESTRATEGIAS PARA PREVENIR LA


TUBERCULOSIS RESISTENTE

1.- Tratamiento completamente supervisado (DOT)


2.- Identificar Factores de Riesgo para TBC_MDR, XDR y XXDR
- Tratamientos previos
- Contacto con enfermos resistentes.
- Inmigrantes
- Infectados VIH
- Drogadictos endovenosos
- Indigentes (Homeless).