1. Cules son las principales funciones del hgado?

Anatoma fisiolgica del hgado

El hgado es el rgano ms voluminoso del cuerpo y representa el 2% del peso
corporal total, es decir, alrededor de 1,5 kg para un adulto tipo.
La unidad funcional bsica es el lobulillo heptico, una estructura cilndrica de varios
milmetros de longitud y de0,8 a 2 mm de dimetro. El hgado humano contiene entre
50.000 y 100.000 lobulillos.
El lobulillo heptico se constituye alrededor de una vena central (o centrolobulillar) que
desemboca en las venas hepticas y, luego, en la vena cava.
Funciones del hgado:
1) La filtracin y el almacenamiento de la sangre
2) El metabolismo de los hidratos de carbono, protenas, grasas, hormonas y
compuestos qumicos extraos
3) La formacin de la bilis
4) El depsito de vitaminas y de hierro
5) La sntesis de los factores de la coagulacin.

LOS SISTEMAS VASCULAR Y LINFATICO DEL HIGADO

Cada minuto llegan a los sinusoides hepticos desde la vena porta cerca de 1.050 ml
de sangre y desde la arteria heptica, 300 ml ms, lo que representa un total de 1.350
ml/min por trmino medio, es decir, un 27% del gasto cardiaco en reposo.
La cirrosis heptica aumenta mucho la resistencia al flujo de la sangre. Cuando se
destruyen las clulas parenquimatosas del hgado y se reemplazan por tejido fibroso,
que acaba contrayndose en torno a los vasos sanguneos, la sangre portal encuentra
grandes obstculos para su paso por el hgado. Este proceso morboso se conoce
como cirrosis heptica y casi siempre obedece al etilismo crnico o al exceso de
acumulacin de grasas en el hgado y la posterior inflamacin heptica, un trastorno
denominado esteatohepatitis no alcohlica (EHNA)

Regulacin de la masa heptica: regeneracin

El hgado posee una enorme capacidad de recuperacin despus de una prdida

importante de tejido heptico, bien por hepatectoma parcial o por una lesin heptica
aguda
Durante la regeneracin heptica, se cree que los hepatocitos se reproducen una o
dos veces; cuando se alcanza el tamao y el volumen originales del hgado, los
hepatocitos revierten a su estado quiescente habitual.

El control de esta rpida regeneracin del hgado se sigue sin entender bien pero,
aparentemente, el factor de crecimiento hepatocitario (HGF) es esencial para la
divisin y el crecimiento de las clulas hepticas. El HGF es producido por las clulas
mesenquimatosas del hgado y de otros tejidos, pero no por los hepatocitos.
Cuando el hgado adquiere de nuevo su tamao original, se acaba el proceso de la
divisin hepatocitaria. Una vez ms, no se conocen bien los factores involucrados,
pero el factor de crecimiento transformante B, una citocina secretada por las clulas
hepticas, es un potente inhibidor de la proliferacin de los hepatocitos y, al parecer,
podra constituir el elemento principal que finaliza la regeneracin heptica.

METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO

Dentro del metabolismo de los hidratos de carbono, el hgado cumple estas funciones:
1. Depsito de grandes cantidades de glucgeno.
2. Conversin de la galactosa y de la fructosa en glucosa.
3. Gluconeogenia.
4. Formacin de muchos compuestos qumicos a partir de los productos intermedios
del metabolismo de los hidratos de carbono.
El hgado resulta decisivo para mantener la glucemia dentro de lmites normales. El
depsito de glucgeno explica por qu el hgado extrae el exceso de glucosa de la
sangre, lo almacena y luego lo devuelve a la sangre cuando la glucemia empieza a
descender de forma peligrosa. Esta es la funcin amortiguadora de la glucosa del
hgado. La glucemia de una persona con una funcin heptica insuficiente se duplica o
triplica, si ingiere una comida rica en hidratos de carbono, con respecto a la de otra
con una funcin heptica normal.

METABOLISMO DE LAS GRASAS

Las funciones concretas del hgado en el metabolismo de las grasas son:
1. Oxidacin de los cidos grasos para proveer energa destinada a otras funciones
corporales.
2. Sntesis de grandes cantidades de colesterol, fosfolpidos y casi todas las
lipoprotenas.
3. Sntesis de grasa a partir de las protenas y de los hidratos de carbono.
Para extraer energa de las grasas neutras, primero se escinde la grasa en glicerol y
cidos grasos; luego, se rompen los cidos grasos mediante oxidacin /3 en radicales
acetilo de dos carbonos que forman la acetil coenzima A (acetil CoA). Esta, a su vez,
ingresa en el ciclo del cido ctrico para oxidarse y liberar cantidades ingentes de
energa. La oxidacin (3 puede suceder en todas las clulas del organismo, pero sobre
todo y de manera rpida en las del hgado. El hgado, por s mismo, no puede utilizar

toda la acetil CoA formada; en su lugar, la acetil CoA se transforma en cido

acetoactico, un cido muy soluble, por la condensacin de dos molculas de acetil
CoA. El cido acetoactico de las clulas hepticas pasa al lquido extracelular y luego
es transportado por el organismo y absorbido por los dems tejidos.

METABOLISMO DE LAS PROTENAS

Las funciones principales del hgado en el metabolismo de las protenas son estas:
1. Desaminacin de los aminocidos.
2. Formacin de urea para eliminar el amonaco de los lquidos corporales.
3. Formacin de protenas del plasma.
4. Interconversin de los distintos aminocidos y sntesis de otros compuestos a partir
de los aminocidos.

MEDICIN DE LA BILIRRUBINA EN LA BILIS COMO HERRAMIENTA CLNICODIAGNSTICA

El eritrocito alcanzado la plenitud de su vida (media de 120 das), y resulta demasiado

frgil para seguir en el aparato circulatorio, su membrana celular se rompe y la
hemoglobina liberada la fagocitar los macrfagos tisulares del organismo (el
denominado sistema reticuloendotelia). La hemoglobina se escinde primero en gicbina
y hemo y el anillo hemo se abre para dar; 1) hierro libre que la transferrina transporta
en la sangre, y 2) una cadena recta ce cuatro ncleos pirrlicos, que constituye el
sustrato final a partir del cual se forma la bilirrubina. La primera sustancia que se forma
es la biliverdina, aunque enseguida se reduce hacia bilirrubina libre, tambin conocida
por bilirrubina no conjugada, que va liberndose poco a poco de los macrfagos hacia
el plasma.
Esta forma de bilirrubina se une de manera inmediata e intensa a la albmina del
plasma, que la transporta por la sangre y los lquidos intersticiales.
En muy pocas horas, la bilirrubina no conjugada se absorbe por la membrana del
hepatocito. Al entrar dentro del hepatocito. se desliga de la albmina plasmtica y muy
pronto se conjuga, en un 80%, con el cido glucurnico para generar glucuronato de
bilirrubina, en un 10% con el cido sulfrico para formar sulfate de bilirrubina y en un
10% final con muchas de otras sustancias,
De esta manera, la bilirrubina sale de los hepatocitos a travs de un mecanismo de
transporte activo y se excreta a los canalculos biliares y, desde aqu, hacia el
intestino.

2.

Mecanismos fisiolgicos de produccin y depuracin de colesterol bueno y

malo en el hgado.

Sntesis y degradacin de LDL

La LDL se forma en el plasma como producto de la degradacin de la VLDL por la

accin de las LPL (lipoprotein-lipasa). La LDL es rica en colesterol y steres de
colesterol. A lo largo de este camino se producen muchas lipoprotenas de
composicin, tamao y densidad intermedias, identificndose la IDL. Esta lipoprotena
carece ya de Apo-C, por lo tanto sobre ella va actuar la LPL2, cuya accin es
independiente del cofactor Apo-CII. En estado post-prandial aumenta progresivamente
la concentracin de IDL en el plasma despus de un ayuno de 12 a 14 hs.
Una vez constituida la LDL, sta se encarga de acarrear el colesterol a los tejidos
perifricos donde es requerido, para ello es reconocida por diversas clulas del
organismo por medio de receptores especficos que permiten regular el equilibrio
intracelular del colesterol.

Los estudios realizados por Goldstein y Brown en cultivos de fibroblstos humanos,

nos permitieron conocer la degradacin de la LDL y explicar el defecto de la
hipercolesterolemia familiar. Estos investigadores comprobaron que el catabolismo de
la LDL es mediado por receptores de membrana sensibles a la Apo-B. Estos
receptores extrahepticos se ligan a la LDL por intermedio de las Apo-B pero tambin
son aptos para unirse a la Apo-E; es por eso que se los denomina receptores B/E
(receptores duales). Una prueba de ello es la capacidad de unin a estos receptores
de la fraccin de HDL rica en Apo-E.
Despus de unirse al receptor, la LDL es internalizada, incorporndose a la clula por
endocitosis. La vescula endoctica es atacada por las enzimas hidrolticas de los
lisosomas. El componente proteico es degradado a aminocidos y los steres de
colesterol son hidrolizados por una lipasa cida, la Colesterol Ester Hidrolosa que
acta a pH 4, generando colesterol libre.
Este colesterol libre es utilizado para la sntesis de membranas celulares, pero
principalmente tiene tres funciones reguladoras:
1) Inhibe la Ez 3-hidroxi-3metil-Glutaril-CoA-Reductasa, que es la enzima clave en la
sntesis del colesterol.
2) Activa a la Ez Acil-CoA-Aciltransferasa (ACAT) que reesterifica el colesterol para su
almacenamiento en forma de steres de colesterol.
3) Inhibe la sntesis de ms receptores para la LDL, frenando as la toma de ms LDL.
Estas acciones reguladoras previenen la sobrecarga de colesterol en las clulas.
Para ser liberado de la clula el colesterol esterificado es hidrolizado por una colesterol
ster hidrolasa que acta a pH 7.
El hallazgo de procesos de degradacin de la LDL, dependiente de receptores, fue la
base para el estudio de la degradacin de esta lipoprotena en la hipercolesterolemia
familiar. Los cultivos de clulas provenientes de pacientes heterocigotas, demostraron
tener la mitad del nmero de receptores normales, en cambio en las clulas de sujetos
homocigotas no se detectaba ninguna actividad de receptores para la LDL. Los
elevados niveles de LDL en estos casos llevan a una ateroesclerosis precoz.
En los ltimos aos cobr mucha importancia el camino scavenger o va alternativa
de degradacin de LDL, por la cual la lipoprotena es tomada por los macrfagos por
medio de receptores diferentes; no especficos B/E.
Estos macrfagos toman la LDL, la digieren y aproximadamente la mitad del colesterol
que contenan queda depositado en el espacio citoplasmtico aprecindose en el
microscopio electrnico como clulas espumosas. Este camino constituye el 15 % de
la degradacin de las LDL, siendo la va predominante en el caso de la
hipercolesterolemia familiar homocigota.

Sntesis y degradacin de la HDL

Son sintetizadas y secretadas por el hgado y en una menor proporcin por el

intestino. La fraccin de HDL representa un grupo heterogneo de partculas,
constituidas por las HDL2 que son las de mayor tamao y HDL3 que son ms
pequeas. Tambin se conoce otra subfraccin: la HDL1 o HDLc o Apo-E HDLc, que
por su tamao y densidad es similar a la subfraccin HDL2 difiriendo con esta solo en
la afinidad por los receptores de la LDL, debido a que las partculas de HDL carecen
de Apo-E. La HDLc se encuentra tanto en animales con alto contenido en colesterol y
grasas saturadas.
Las HDL tienen como funcin:
1) Constituir el reservorio de Apo-C y Apo-E, necesarias en el metabolismo de las
PRTG (protenas ricas en triglicridos).
2) Transportar el colesterol de los tejidos perifricos al hgado, esto se conoce como
Transporte Reverso de Colesterol.
Estas lipoprotenas son secretadas en forma de HDL nacientes (HDLn) que son
partculas discoidales compuestas por una bicapa de fosfolpidos y colesterol libre
rodeada de Apo-A (en especial de AI), Apo-E y Apo-C. Cabe aclarar que las HDLn de
origen intestinal no contienen Apo-C y Apo-E. La Apo-C es sintetizada en el hgado y
transferida a las HDL intestinales cuando stas entran al plasma.
Una vez en el plasma, sobre las HDLn acta la LCAT (Lecitin-Colesterol-AcilTransferasa). Esta enzima para poder actuar, se incorpora a una fraccin de las HDL y
en presencia de Apo-AI como cofactor, esterifica el colesterol libre de la superficie de
la lipoprotena y el proveniente de las clulas de los tejidos. Este colesterol esterificado
se ubica en el centro de la partcula convirtiendo su forma discoidal o naciente en

esfrica o madura
representado por las
HDL2 (ms grandes,
menos densas y ricas
en
colesterol
esterificado).
El colesterol recin
esterificado
es
distribuido hacia las
PRTG y recibiendo a
cambio TAG, todo
esto es mediado por
la
CETP,
este
proceso tiene por
objeto enriquecer levemente a las HDL en TAG permitiendo as la accin de la LH (que
ataca los TAG del interior de las HDL) se produce el remodelado de las HDL; las HDL2
se transforman en HDL3.

Las HDL3, por su tamao ms pequeo, son ms aptas para atravesar la pared de los
capilares sanguneos y recaptar el colesterol excedente desde los tejidos perifricos
que nuevamente por accin de la LCAT se forma colesterol esterificado que se
localizar en el centro de la partcula y formndose nuevamente la HDL2.
De este proceso dinmico resulta un continuo intercambio de colesterol, desde las
HDL a las PRTG, promoviendo el desplazamiento de ese colesterol al hgado para que
pueda hidrolizarse y excretarse como cidos biliares o incorporarse a otras
lipoprotenas hepticas. De esto se deduce el rol antiaterognico de las HDL.
Por ltimo, no puede dejar de mencionar otra fraccin de HDL solo contiene Apo-E o
HDLc. Se origina inducida por dietas ricas en colesterol. Esta HDLc tiene como funcin
redistribuir el colesterol a los tejidos perifricos que posean receptores B/E o llevar el
colesterol directamente al hgado para su excrecin.

3. Esquema del hepatocito con su fisiologa:

Los hepatocitos son clulas polidricas de 20nm longitud por 30 nm de

anchura.

Tiene membrana hepatocitaria, citoesqueleto con microfilamentos que tiene un

papel funcional en el transporte de sustancias y en la dinmica de los
canalculos biliares.

Sus organelas como aparto de Golgi, REL, RER, mitocondrias.

El citoesqueleto tiene papel funcional en el transporte de sustancias y en la dinmica

de los canalculos biliares. Las mitocondrias participan en la fosforilacin oxidativa y la
oxidacin de cidos grasos.

El Retculo Endoplasmico Rugoso, participa en la sntesis de protenas

plasmticas: albmina y factores de coagulacin (fibringeno y protrombina).
La albmina, producto fundamental del hepatocito, mantiene la presin
onctica del plasma, la reduccin de albmina en las hepatopatas produce
edema y ascitis.
La coagulacin de la sangre depende de fibringeno, protrombina y el factor
Vlll sintetizados en hepatocitos, al haber dao de hepatocitos estn mas
propensos a hemorragias.

El retculo Endoplsmico Liso, est muy desarrollado en los hepatocitos y

siempre se asocia a agregados de molculas de glucgeno.
El glucgeno almacenado en los hepatocitos supone una reserva de glucosa
para mantener la glucemia en sangre.
El REL participa en la desintoxicacin y las enzimas necesarias para la
desintoxicacin de los frmacos, alcohol, esteroides dependen del REL
Las enzimas secretadas en la membrana del REL, participan en:
1.
2.
3.
4.

Sntesis de colesterol y sales biliares

Conjugacin con el glucornico de la bilirrubina, los esteroides, frmacos
Degradacin del glucgeno a glucosa
Esterificacin de los cidos grasos libres en triglicridos

5. Eliminacin del yodo de las hormonar tiroideas para generar T3 y T4

6. Desintoxicacin de los frmacos liposolubles
El Aparto de Golgi, contribuye a la glucosilacin de las protenas secretoras y a
la seleccin de las enzimas lisosmicas.
Lisosomas,
degradan
las
glucoprotenas
plasmticas
envejecidas
internalizadas en el dominio basolateral a travs de un receptor de membrana
heptica tipo lectina.
Los lisosomas de los hepatocitos almacenan hierro, que puede aparecer como
ferritina.

4. CONSECUENCIAS METABLICAS DEL CONSUMO DE ALCOHOL

El etanol es metabolizado principalmente en el hgado por la deshidrogenasa de
alcohol (ADH). Esto da lugar a la produccin de acetaldehdo con el transporte
del hidrgeno al dinucletido de nicotinamida y adenina (NAD), el cual es reducido a
NADH. El acetaldehdo pierde luego hidrgeno y es convertido en acetato, la mayor
parte del cual es liberado hacia la sangre.

Las complicaciones del Consumo excesivo de alcohol se derivan en gran parte del
exceso de hidrgeno y del acetaldehdo. El hidrgeno produce hgado graso e
hiperlipemia, elevacin del cido lctico sanguneo e hipoglucemia. La acumulacin de
grasa, el efecto del acetaldehdo sobre los hepatocitos, y otros factores hasta ahora
desconocidos, conducen a hepatitis alcohlica. El siguiente paso es la cirrosis.
La alteracin consecutiva de la funcin heptica altera la qumica sangunea,
notablemente ocasionando un alto nivel de amonaco que puede originar un estado de
coma y muerte. La cirrosis tambin distorsiona la estructura heptica, inhibiendo el
flujo sanguneo. La alta presin en los vasos que irrigan el hgado ocasiona rotura de
varices y acumulacin de lquido en la cavidad abdominal. Hay diferencias individuales
en la respuesta al alcohol; en particular, no todos los bebedores desarrollan hepatitis y
cirrosis.

Dao heptico por etanol

En la enfermedad heptica alcohlica se reconocen tres entidades
anatomopatolgicas: hgado graso alcohlico, hepatitis alcohlica y cirrosis. El tipo y
grado de las lesiones estn relacionados con la cantidad y duracin del consumo
exagerado de alcohol. El etanol interfiere con numerosos procesos, tales como la
oxidacin de los cidos grasos, la acumulacin de triglicridos en forma de gotas de
lpidos y el transporte de las lipoprotenas de muy baja densidad. La mejor
comprensin de los mecanismos que participan en la esteatosis heptica asociada con
el alcohol, un factor de riesgo importante de cirrosis, permitira crear nuevos agentes
teraputicos.

En el hgado graso los lpidos derivan en primer lugar de la dieta y, en segundo lugar
de los depsitos. El alcohol produce los siguientes efectos: estimula la lipolisis en los
depsitos, aumenta la sntesis de cidos grasos en el hgado, disminuye la oxidacin
mitocondrial de cidos grasos, aumenta la produccin de triglicridos e interfiere la
liberacin de lipoprotenas.
Histologa: la lesin empieza por esteatosis centrolobulillar que luego se hace
panlobulillar. El microscopio electrnico demuestra mitocondrias gigantes y aumento
del retculo endoplsmico liso. El hgado graso es reversible si se suspende la
ingestin de alcohol.

Hepatitis alcohlica

Es un conjunto de lesiones inducidas por consumo exagerado de licor equivalente a

100 gramos diarios de alcohol puro durante 3 a 5 aos; sin embargo, se requiere una
susceptibilidad del husped, cuyos factores no han sido aclarados.
Histologa
Se reconocen tres componentes principales: a) componente alterativo: representado
por degeneracin hialina de Mallory, necrosis de hepatocitos y degeneracin vesicular
hidrpica; b) componente exudativo: est dado por infiltracin multifocal intralobulillar
de polinucleares; c) fibrosis: se produce alrededor de la vena centrolobulillar, con
prolongaciones aracniformes hacia adentro del lobulillo; alrededor de los hepatocitos y
en los sinusoides, forman una malla portal y periportal, quedan espacios porta de
forma estrellada. Esta fibrosis luego tiende a la formacin de bandas fibrosas portocentrolobulillares y porto-portales.

Figura
4.22
Hepatitis alcohlica. Necrosis e infiltracin celular
inflamatoria, M: degeneracin hialina de Mallory, G:
infiltracin grasosa, F: fibrosis (segn Rubin & Farber 1994,
modificado)

Evolucin
Si las lesiones alterativas son extensas se puede producir insuficiencia heptica grave.
Si no son tan importantes y el individuo contina bebiendo, sigue la evolucin de la
hepatitis alcohlica crnica con eventual progresin a la cirrosis. Si deja de beber, hay
regeneracin adecuada en la cuarta parte de los casos, persistencia de las lesiones en
la mitad, y progresin a la cirrosis en la otra cuarta parte.

5.- Estigmas hepticos:

Ictericia: La ictericia hace que la piel y las partes blancas de los ojos se pongan
amarillas. El exceso de bilirrubina causa la ictericia. La bilirrubina es una sustancia
qumica color amarillo que contiene la hemoglobina, sustancia que transporta el
oxgeno en los glbulos rojos. A medida que los glbulos rojos se degradan, el cuerpo
desarrolla nuevas clulas para sustituirlos. Las clulas degradadas se procesan en el
hgado. Si el hgado no puede manejar las clulas sanguneas a medida que se
degradan, se acumula bilirrubina en el organismo y la piel puede verse amarilla.
Contractura de puytren: Es un engrosamiento y contractura indoloros de tejidos bajo la
piel de la palma y dedos de la mano
Telangiectasias: Son vasos sanguneos pequeos y dilatados en la piel. Generalmente
son inofensivos, pero pueden estar asociados con varias enfermedades.
Eritema palmar: El eritema palmar es un enrojecimiento de las palmas de las manos,
especialmente alrededor de la base del dedo meique y el pulgar.
Ginecomastia: Ginecomastia es el agrandamiento patolgico de una o
ambas glndulas mamarias en el hombre. Este trastorno suele estar asociado a una
hiperprolactinemia (exceso de prolactina en sangre que tambin se sintetiza en
varones).
Atrofia testicular: La atrofia testicular es una enfermedad que provoca una reduccin
anormal del tamao de los testculos.

6. Realice un glosario con las siguientes palabras ictericia, astenia, nevus,

ginecoide, asterixis, araa vascular, circulacin colateral, queilitis angular,
ascitis:

Ictericia:
Es una coloracin amarilla en la piel, las membranas mucosas o los ojos. El color
amarillo proviene de la bilirrubina, un subproducto de los glbulos rojos viejos. La
ictericia puede ser un signo de otros problemas de salud.
Astenia:
Es un sntoma constituido por la percepcin de debilidad muscular, a menudo
con malestar general y fatiga. La persona que tiene astenia siente:
Falta de energa
Cansancio.
Agotamiento fsico.
Agotamiento mental.
Nevus:
Es una palabra de origen latino y es un trmino mdico que engloba diversos tipos de
marcas y manchas en la piel. Hay muchos tipos de nevus, entre ellos los lunares. El

trmino mdico para referirse a un lunar es "nevus melanoctico", lo que quiere decir
que es una mancha producida por los melanocitos, que son un tipo de clulas de la
piel que producen un pigmento marrn oscuro que se llama melanina.
Ginecoide:
Que se asemeja a una mujer, individuo que funciona como mujer totalmente
desarrollada aunque estructuralmente incompleta
Asterixis:
El asterixis o mioclonas negativas, es un sntoma que encontramos en neurologa,
que se caracteriza por una prdida brusca y repentina del tono muscular en los
msculos extensores de la mano. La mano efecta unos breves movimientos hacia
dentro, que se parecen al batir de unas alas, cuando debera estar inmvil. El asterixis
es un signo clnico que se observa en caso de insuficiencia respiratoria cuando la
sangre
contiene
demasiado
dixido
de
carbono
pero
tambin
en pacientes con encefalopata heptica.
Araas vasculares
Las araas vasculares o telangiectasias son dilataciones de vasos capilares del rbol
venoso ms perifrico y que se localiza inmediatamente debajo de la piel. No tienen
importancia clnica pero tienen un alto componente esttico.
Circulacin colateral:
Circulacin sangunea que se lleva a cabo a travs de los vasos secundarios cuando
el tronco principal se halla obstruido
Queilitis angular:
La queilitis angular es una lesin inflamatoria en la comisura labial, que puede ser
unilateral o bilateral. En casos graves, las fisuras pueden sangrar cuando se abre la
boca, y formar lceras poco profundas o una costra.
Ascitis
Es la acumulacin de lquido en el espacio que existe entre el revestimiento del
abdomen y los rganos abdominales.
La ascitis resulta de la presin alta en los vasos sanguneos del hgado (hipertensin
portal) y niveles bajos de una protena llamada albmina.

CASO CLNICO: CIRROSIS HEPTICA

Acude a consultorio un paciente varn de 50 aos, natural y residente en Pomalca,

ocupacin carpintera metlica, casado, tiene 3 hijos.

Es trado por esposa quien refiere que desde hace aproximadamente 1 mes nota
coloracin amarillenta en piel y escleras, adems astenia marcada y aumento del
permetro abdominal.

Como antecedentes ha radicado en la ciudad de Lima por 10 aos (1990-2000), fuma

ocasionalmente bebe regularmente aguardiente hasta emborracharse desde los 20
aos (2 a 3 veces por semana).

Al examen fsico destacan Ictericia de piel y escleras, queilitis angular, nevus tipo
araas vasculares en piel de tronco. Hipertrofia parotdea, Presencia de ginecomastia.

A nivel Respiratorio y cardiovascular no se encuentra hallazgos significativos

En abdomen destaca distensin abdominal por ascitis, as como circulacin colateral,

se palpa hgado de bordes romos, se logra percutir bazo.

Genitales externos: testculos disminuidos de tamao. Vello pbico en poca cantidad y

con distribucin ginecoide.

Extremidades: Edema Grado I, disminucin de la masa muscular

Neurolgico: Asterixis.

Las principales causas de cirrosis hepticas son en primer lugar el alcoholismo y en

segundo lugar la infeccin por virus de hepatitis C. Un consumo excesivo de alcohol es
la principal causa de hepatopatas en la mayor parte del mundo.

El alcohol se absorbe con facilidad a partir del tubo digestivo gastrointestinal; es una
de las pocas sustancias que puede absorberse a partir del estmago. El 80 a 90 % del
alcohol que bebe una persona se metaboliza en el hgado. El resto se excreta por los
pulmones, riones y piel.
El metabolismo del alcohol procede de manera simultnea por dos vas: la del sistema
de la enzima alcohol deshidrogenasa, que se ubica en el citoplasma de los hepatocitos
y la del sistema microsomico para oxidacin del etanol (MEOS), que se ubica en el
retculo endoplasmtico. Una tercera va con menor importancia, es la va de la
catalasa que tiene lugar en los peroxisomas.
La va principal para el metabolismo del etanol implica a la enzima alcohol
deshidrogenasa, una enzima que cataliza la conversin de alcohol en acetaldehdo e
hidrgeno. El H+ se transfiere al cofactor dinucletido de nicotinamida adenina (NAD),
que se convierte en su forma reducida NADH. El acetaldehdo formado pierde de
nuevo el H+ y se metaboliza en acetato por accin de la acetaldehdo deshidrogenasa;
gran parte de este se libera al torrente sanguneo.
Como consecuencia, el metabolismo de etanol genera un exceso de NADH, esto
produce numerosas alteraciones metablicas:
La concentracin de NAD+ disminuye. Al haber una baja concentracin de NAD+,
la lactato deshidrogenasa se inhibe, lo que evita la entrada de lactato a
la gluconeogenesis. Si la gluconeogenesis no tiene sustrato suficiente, no habr
produccin de glucosa, lo que resulta en hipoglucemia. Adicionalmente, como el
lactato no puede entrar a la gluconeogenesis, el nivel de lactato en el plasma aumenta,
lo que resulta en acidosis.
Altas cantidades en el consumo de etanol tambin puede producir cuerpos cetonicos.
Una gran parte del acetato producido en la oxidacin del acetaldehdo permanece en
el hgado, donde es activado a acetil Co-A. El acetil-CoA no puede entrar al ciclo de
Krebs debido a la baja concentracin de NAD+, la cual reduce la actividad de la malato
deshidrogenasa, reduciendo as la cantidad de oxaloacetato presente. Por esta razn
el acetil Co-A pasa a producir acetoacetato, el cual despus se reduce a hidroxibutirato, el cual genera la acidosis.
La gran concentracin de NADH en comparacin con NAD+ inhibe la oxidacin de
cidos grasos. Adems, la sntesis de cidos grasos aumenta debido a que se
acumula citrato en el citosol (gracias a que el ciclo de Krebs se encuentra inactivo), lo
que hace que se active la acetil-CoA carboxilasa; la primera enzima de la sntesis de
cidos grasos. Adicionalmente, las grandes concentraciones de NADH hacen que se
produzca NADPH, el cual tambin estimula la sntesis de cidos grasos. Gracias a
distintas hormonas, como el glucagn y la hidrocortisona, se estimula la liplisis en el
tejido adiposo, lo que genera la entrada de tanto glicerol como cidos grasos en el
hgado, haciendo posible la formacin de triglicridos en ste.

Por otro lado la va del MEOS, genera acetaldehdo y radicales libres o especies
reactivas de oxgeno ROS. La ingesta prolongada y excesiva de alcohol da origen a la
induccin enzimtica y al aumento de actividad del MEOS. Una de las enzimas ms
importantes del MEOS, pertenece al Citocromo P450, el cual tiene otras funciones
como oxidacin de frmacos, toxinas, vitaminas A y D. el aumento en la actividad de
este sistema favorece la susceptibilidad de los individuos alcohlicos a los efectos
hepatotxicos de otras sustancias. Adems las ROS causan estrs mitocondrial que
conduce a la activacin de la va de la apoptosis mitocondrial y la muerte de
hepatocitos, despolimeriza protenas de la membrana plasmtica, se unen a tubulina,
daando los microtbulos del citoesqueleto. Adems se altera el metabolismo heptico
de la metionina, lo que reduce las concentraciones de glutatin y sensibiliza a un ms
al hgado a las lesiones oxidativas.
Por otro lado el alcohol determina la liberacin de endotoxinas bacterianas del
intestino hacia la circulacin portal, con induccin de respuestas inflamatorias en el
hgado por activacin del NF-KB y la liberacin de TNF, Il-6 y TGF-B. Adems, el
alcohol estimula la liberacin de endotelinas (endotelina 1) por las clulas endoteliales
sinusoidales y provoca vasoconstriccin y contraccin de las clulas estrelladas
miofibroblsticas activadas, con reduccin de la perfusin a los sinusoides hepticos.
La proliferacin de las clulas estrelladas hepticas y su activacin a miofibroblastos
se inicia por una serie de cambios, como el aumento de la expresin del receptor del
factor de crecimiento derivado de plaquetas B en las clulas estrelladas. Al mismo
tiempo, las clulas de Kupffer y los linfocitos liberan citocinas y quimiocinas, que
modulan la expresin de genes de las clulas estrelladas implicadas en la fibrogenia.
Entre ellos est el TGT-B y sus receptores, la metaloproteinasa 2 y los inhibidores
tisulares de las metaloproteinasas 1 y 2. Cuando se convierten en miofibroblastos, las
clulas liberan factores quimiotcticos y vasoactivos, citosinas y factores de
crecimiento.
Los estmulos para la activacin de las clulas estrelladas pueden originarse de varias
fuentes: inflamacin crnica con produccin de citocinas proinflamatorias, produccin
de citocinas y quimiocinas por las clulas de kupffer, clulas endoteliales, hepatocitos
y clulas epiteliales del conducto biliar; en respuesta a la rotura de la matriz
extracelular; y como es el caso la estimulacin directa por toxinas.
Si las lesiones persisten, si inicia el proceso de cicatrizacin en el espacio Disse, las
zonas de prdida del parnquima se transforman en tabique fibrosos densos por una
combinacin colgeno tipo I y fibronectina.
La cirrosis representa la fase final de la hepatopata crnica en la que gran parte del
tejido heptico funcional ha sido sustituido por tejido fibroso.
La cirrosis se caracteriza por una fibrosis difusa y la conversin de la arquitectura
heptica normal en ndulos que contienen hepatocitos en proliferacin circundados
por fibrosis. La formacin de los ndulos, que varan en tamao desde los muy
pequeos hasta los macrondulos, representa un equilibrio entre la actividad de
regeneracin y la cicatrizacin constrictiva. El tejido fibroso que reemplaza al tejido
heptico con funcionamiento normal forma bandas constrictivas que interrumpen el
flujo en los sistemas de canales vasculares y los conductos biliares del hgado. El
compromiso de los canales vasculares predispone a la hipertensin portal y sus

complicaciones, a la obstruccin de los canales biliares y la exposicin a los efectos

destructivos de la estasis biliar; as como la prdida de hepatocitos, lo que conduce a
una insuficiencia heptica.
Por lo generan no existen sntomas hasta que el trastorno se encuentra muy
avanzado. Los signos comunes de cirrosis son la ictericia y hepatomegalia; estos
signos son acompaados de otras manifestaciones clnicas dependiendo del grado
insuficiencia heptica en el que se encuentre el paciente.
La ictericia es la coloracin amarillenta de la piel y mucosas debida a un aumento de
la bilirrubina (valores normales de 0,3 a 1 mg/dl) que se acumula en los tejidos, sobre
todo aquellos con mayor nmero de fibras elsticas (paladar, conjuntiva).
Se hace clnicamente evidente cuando la bilirrubina es mayor de 2 mg/dl. Este
aumento puede ser a expensas de la fraccin no conjugada o "indirecta" de la
bilirrubina (BI); sta es liposoluble y no se filtra por el rin, por lo que no
aparece coluria. Cuando el aumento es a expensas de la bilirrubina conjugada o
"directa" (BD), al ser sta hidrosoluble, se filtra por el rin, apareciendo coluria.
Puede haber aumentos de ambas fracciones y se habla entonces de
hiperbilirrubinemia mixta. La bilirrubina no conjugada es la relacionada con la ictericia
preheptica y no hay coluria ni acolia, mientras que la bilirrubina conjugada est
relacionada con la ictericia heptica y postheptica.
La ictericia en s misma no es una enfermedad, sino un signo clnico externo de un
proceso patolgico subyacente que ocurre en algn punto de la va fisiolgica normal
del metabolismo de la bilirrubina, por lo que para comprender cmo se genera la
ictericia es importante conocer el metabolismo de esta sustancia en el organismo.
Cuando los glbulos rojos han completado su ciclo vital normal (unos 120 das), o
cuando estn daados, sus membranas se vuelven frgiles y se rompen con facilidad.
A medida que atraviesan los rganos del sistema reticuloendotelial (los ganglios
linfticos y el bazo), los glbulos rojos frgiles se rompen, y su contenido celular,
incluyendo la hemoglobina (la molcula que transporta el oxgeno), se libera en la
sangre. Los macrfagos fagocitan la hemoglobina, degradndola en sus componentes:
la globina y el grupo hemo. La globina es un fragmento proteico que se degrada
en aminocidos y no tiene ningn efecto en el desarrollo de la ictericia. El grupo hemo
sufre dos reacciones:
primero una oxidacin catalizada por la enzima microsomal hemo-oxigenasa,
producindose biliverdina (un pigmento de color verde), hierro y monxido de carbono.
el siguiente paso es la reduccin de la biliverdina por la enzima citoslica biliverdina
reductasa en un pigmento tetrapirrlico de color amarillo, la bilirrubina. Cada da se
generan aproximadamente 4 mg por kg de bilirrubina.
La bilirrubina en su forma simple (no conjugada) no es soluble, por lo que en la sangre
se asocia a una protena plasmtica, la albmina srica, para permitir su transporte
hacia el hgado. Una vez all, la bilirrubina se conjuga con el cido glucurnico,
formando diglucurnido de bilirrubina (o simplemente "bilirrubina conjugada"), para
hacerla soluble en agua. Esta reaccin es catalizada por la enzima UDP-glucurnido
transferasa.

La bilirrubina conjugada se excreta del hgado a travs de los conductos biliares y

csticos como parte de la bilis. En el colon, las bacterias intestinales desconjugan y
reducen la bilirrubina y la convierten en:
urobilingeno (20 %), que puede ser reabsorbido por las clulas intestinales y
transportado por la sangre hasta el hgado, donde vuelve a reconjugarse (5 %) para
ser excretado de nuevo por la bilis; el resto (15 %) se convierte en urobilina, que se
excreta por los riones: es el pigmento responsable del color de la orina;
estercobilinas (80 %), que son eliminadas con las heces y son los productos
responsables de la coloracin de las mismas.
Por otro lado, una parte de la bilirrubina conjugada puede pasar de los hepatocitos al
plasma, donde se asocia con la albmina, pasa a los riones y se excreta por la orina
Existen tres tipos principales de ictericia: preheptica, heptica y postheptica.
La ictericia preheptica se debe a la liberacin de bilirrubina no conjugada por
destruccin de eritrocitos (anemia hemoltica) o por el aumento de bilirrubina libre a
causa de bajos niveles de albmina, su principal transportador (hipoalbuminemia).
Algunos ejemplos son la enfermedad de Gilbert, la hemlisis debido a esplenomegalia,
y la eritropoyesis inefectiva.
La ictericia heptica se debe a problemas con el rbol biliar dentro del hgado que
puede ser por destruccin de los hepatocitos, as como alteraciones del flujo por estos
conductos. Algunos ejemplos son la cirrosis heptica (como es el caso del paciente),
la hepatitis viral aguda, la hepatitis crnica y la enfermedad de Wilson.
La ictericia postheptica se debe a la obstruccin del coldoco provocando una
disminucin de la velocidad de trnsito de la billirubina (colestasis) en cualquier punto
del arbol biliar, ya sea por un clculo a nivel de la vescula biliar o incluso por la
compresin originada por un cncer de cabeza de pncreas. Algunos ejemplos son
lacoledocolitiasis y el cncer de cabeza de pncreas.

Adems en la cirrosis alcohlica las bandas de tejido fibroso y ndulos fibrosos

distorsionan la arquitectura del hgado y aumentan la resistencia al flujo sanguneo
portan, lo que conduce a la hipertensin portal.
El factor inicial que conduce a la aparicin de hipertensin portal en la cirrosis es el
aumento de la resistencia vascular heptica. Tradicionalmente se pensaba que este
aumento de la resistencia vascular se deba exclusivamente a un factor mecnico,
ligado a la distorsin de la arquitectura vascular originada por la fibrosis, los ndulos
de regeneracin y fenmenos de microtrombosis u oclusin vascular. Sin embargo,
hoy sabemos que a este componente, relativamente fijo del incremento de la
resistencia vascular, se suma otro componente dinmico, dependiente de la
contraccin activa de las clulas estrelladas perisinusoidales, que se activan en la
cirrosis heptica y desarrollan capacidades contrctiles que les permiten funcionar
como pericitos sinusoidales. Tambin se incluyen a los miofibroblastos periportales y
las clulas del msculo liso de las vnulas portales.

La activacin de estos elementos contrctiles se ve favorecida por un estado de

disfuncin endotelial en los sinusoides, que da lugar a una insuficiente produccin de
factores vasodilatadores endgenos, como el xido ntrico (ON), junto con el aumento
de factores vasoconstrictores, como el tromboxano A2, la endotelina y el sistema
renina angiotensina.

La presin normal de 1 a 4 mmHg, si la elevacin es inferior a 10 mmHg,

consideramos que la hipertensin portal es subclnica, mientras que valores mayores o
iguales a 10 mmHg definen lo que se denomina como hipertensin portal clnicamente
significativa pues a partir de estos valores pueden aparecer todas las complicaciones
de la hipertensin portal.

Las complicaciones de la hipertensin portal derivan del aumento de presin y la

dilatacin de los canales venosos ubicados en un punto proximal a la obstruccin.
Adems, se abren canales colaterales que conectan a la circulacin portal con la
circulacin sistmica. Las complicaciones principales del aumento de presin en la
vena porta y la apertura de canales colaterales son la ascitis, esplenomegalia,
encefalopata heptica y la formacin se cortocircuitos portosistmicos.

La ascitis se debe fundamentalmente

a una alteracin de la capacidad del
rin de excretar sodio en la orina,
acompaado de una disminucin en
la presin onctica por falta de
albmina. Varias teoras han sido
propuestas para explicar la retencin
de sodio asociada a la ascitis, siendo
la ms aceptada la denominada
teora de la vasodilatacin. En la
cirrosis, a medida que progresa la
hipertensin portal, se produce una
vasodilatacin sistmica mediada
fundamentalmente por un incremento
de la biodisponibilidad de xido ntrico
(ON), un potente vasodilatador a nivel
endotelial. La vasodilatacin provoca
una disminucin del volumen arterial
efectivo, que es la causa de la
activacin de los receptores volumtricos arteriales, de los cardiopulmonares y de la
activacin del sistema simptico y del sistema renina angiotensina aldosterona
(SRRA). La retencin de sodio provoca una expansin del volumen extracelular que,
asociado a la baja presin onctica plasmtica, no permite mantener el agua retenida
en el espacio vascular dando lugar a la formacin de ascitis y edemas. Ms adelante
en el curso de la enfermedad, cuando la vasodilatacin es ms intensa, adems de la
activacin del SRAA, se estimula la secrecin de hormona antidiurtica (ADH) y los
pacientes desarrollan una hiponatremia dilucional por disminucin de la excrecin de
agua libre en los tbulos colectores del rin. En fases muy avanzadas, la
vasodilatacin esplcnica y el grado de activacin de estos sistemas compensadores
son muy intensos, apareciendo una marcada vasoconstriccin en territorios vasculares
no esplcnicos por la accin de la angiotensina II, el sistema adrenrgico y la ADH.
As, los pacientes con cirrosis y ascitis presentan una vasoconstriccin renal que es
progresivamente ms intensa conforme avanza la enfermedad, y que determina una
disminucin del flujo sanguneo renal y del filtrado glomerular con la aparicin de un
fallo renal progresivo denominado sndrome hepatorrenal.
Por otro lado debido a la hipertensin portal, el bazo aumenta de tamao en forma
progresiva por efecto de la derivacin de la sangre hacia la vena esplnica. El bazo
distendido a menudo da origen al secuestro de un nmero significativo de elementos
dela sangre, con el desarrollo de un sndrome conocido como hiperesplenismo, el que
se caracteriza por una disminucin del perodo de vida de los elementos formes de la
sangre y una reduccin subsecuente de sus cifras, lo que determina anemia,
trombocitopenia y leucopenia. Se cree que esta disminucin se debe al aumento de la
velocidad de eliminacin que resulta del tiempo de transito prolongado a travs del
bazo crecido.
Con la obstruccin gradual del flujo venoso en el hgado, la presin en la vena porta
aumenta y se desarrollan grandes vas colaterales entre las venas porta y las
sistmicas que irrigan las regiones inferiores del recto y el esfago, as como las venas

umbilicales del ligamento falciforme que se inserta en la pared anterior del abdomen.
Estas vas colaterales dan origen a hemorroides, dilatacin de las venas
periumbilicales dando un aspecto de cabeza de medusa; y una de las complicaciones
ms graves son las vrices esofgicas, ya que pueden ocasionar una hemorragia
masiva y la muerte. Adems el compromiso para la sntesis heptica de factores de
coagulacin y la disminucin en las concentraciones plaquetarias, que es
consecuencia de la esplenomegalia, puede complicar an ms el control de la
hemorragia.
La complicacin ms grave de la cirrosis es la insuficiencia heptica, las
manifestaciones de esta corresponden a las distintas funciones de sntesis,
almacenamiento, metabolismo y eliminacin del hgado; estas manifestaciones se
encuentran presentes en el caso en estudio.
La insuficiencia heptica puede inducir trastornos hematolgicos como anemia,
trombocitopenia, defectos en la coagulacin y leucopenia. Las anemia puede deberse
a la prdida hemtica, a una destruccin excesiva de eritrocitos o al compromiso de la
formacin de clulas. Puesto que los factores de coagulacin V, VII, IX y X, la
protrombina y el fibringeno se sintetizan en el hgado, su disminucin induce a
trastornos hemorrgicos, adems la malabsorcin de vitamina K contribuye al
compromiso de la sntesis de estos factores.
El fallo heptico en el catabolismo de algunas hormonas condiciona la aparicin de
algunas anomalas endocrinolgicas en la cirrosis heptica. El alcoholismo, por
ejemplo, origina una sobreproduccin de dbiles esteroides andrgenos que son
transformados en estrgenos en los tejidos perifricos (piel, tejido adiposo, msculo y
hueso). El hiperestrogenismo contribuye a la formacin de araas vasculares, y
eritema palmar, as como a los cambios en la distribucin del vello corporal. La
ginecomastia es un signo tpico, y consiste en la proliferacin de tejido glandular en la
mama del varn. En los varones, como es el caso en estudio, la concentracin de
testosterona suele caer, los testculos sufren atrofia y se presenta prdida de la libido,
impotencia.

La insuficiencia heptica trae consigo mltiples trastornos cutneos. Estas lesiones,

llamadas de manera indistinta araas vasculares, telangiectasias, angiomas en araa
y nevos en araa, se observan la mayora de veces en el hemicuerpo superior, como
se observa en el paciente. Estn conformadas por una arteriola pulstil central a partir
de la que irradian vasos pequeos. Las araas vasculares no son especficas de la
cirrosis heptica. De hecho, pueden verse tambin en el embarazo, los estados de
malnutricin e incluso en personas normales. Aunque su patogenia es desconocida, se
aduce que guarda relacin con una alteracin en el metabolismo de las hormonas
sexuales, mencionado anteriormente.

Una de las complicaciones ms graves es la encefalopata heptica, se refiere a todas

las manifestaciones del sistema nervioso central en la insuficiencia heptica. Un signo
muy temprano de encefalopata heptica en un temblor aleteante, denominado
asterixis, como se observa en el paciente. Adems se pueden presentar distintos

grados de prdida de memoria, cambios de personalidad, euforia, irritabilidad,

ansiedad entre otros cambios.
Se cree que el un factor que produce esta condicin es la acumulacin de
neurotoxinas, que se acumulan en la sangre debido a que el hgado pierde su
capacidad de destoxificacin, una de las neurotoxinas sospechosas es el amoniaco,
debido a que una funcin particular importante en el hgado es la conversin del
amoniaco, un producto colateral del metabolismo de protenas y aminocidos, en urea.
Cuando el hgado es incapaz de convertir amoniaco en urea, este llega de forma
directa a la circulacin general y de ah alcanza la circulacin cerebral, siendo
altamente txico para las neuronas.
Otra de las manifestaciones en el paciente es la hipertrofia parotdea, la cual es muy
comn en pacientes alcohlicos, el mecanismo fisiopatolgico lamentablemente no
est del todo dilucidado, pero por los cambios estructurales de las partidas son
dilatacin del lumen del sistema ductal, acumulacin de grasa en las clulas acinares,
hipertrofia de clulas acinares.
Adems una de las funciones del hgado que se ve afectada es el metabolismo y
almacenamiento de vitaminas, entre las cuales est la vitamina B2 rivoflavina, la
deficiencia de esta es una de las causas para la queilitis angular presentada en el
paciente.