S

Sesak napas

O
KU/KES:

A
Observasi

Batuk

Sakit

dyspnea

sedang/composmentis

LHF

Planning terapi

VS

Efusi pleura

Farmakologi:

Therapi

TD : 120/80

Infus RL : 8 Tpm

N : 90x/menit

Lasix ( Furosemid 40

S : 36,3

mg )

3x1

R : 30x/menit

ISDN

3x1

MATA

Captopril 3 x 25 mg

Conjungtiva anemis (-/-)

Spironolakton 3 x 25

Sklera Ikterik (-/-)

mg

Edema palpebra (+)

Inj.Viccilin

Eksophtalamus (-)

Inj. Metylprednisolon

Pupil isokor (+/+)

Ambroxol 2 x 1

Reflek cahaya (+/+)

Codein 2 x 10 mg

HIDUNG

Nonfarmakologi :

Bagian luar hidung

Posisi tidur setengah

tidak ada kelainan

duduk

Septum dan tulang

dalam perabaan baik

Selaput lendir dalam

batas normal

Epistaksis (-)

TELINGA
-

Kedua meatus
arcusticus normal

Pendengaran baik

Tidak ada discharge

MULUT
-

Sariawan (-)

Pembesaran tonsil (-)

Caries dentis (+)

Gusi berdarah (-)

Lidah pucat (-)

Lidah kotor (-)

Tepi lidah hiperemis

(-)

Atrofil papil (-)

Bau pernafasan yang

khas (-)

LEHER
-

Perbesaran kelenjar
getah bening (-)

Pembesaran kelenjar
tyroid (-)

JVP (5+3) cmH2O

Kaku kuduk (-)

THORAKS
-

Cor

Inspeksi: IC tidak terlihat

Palpasi : IC kuat angkat
Perkusi: kardiomegali
Kanan atas: ICS III Linea
Para Sternalis Dextra
Kanan bawah: ICS IV
Linea

Midstternalis

Dextra
Kiri atas: ICS II Linea
Para Sternalis Sinistra
Kiri bawah: ICS VI Linea
Axillaris Anterior Sinistra
Auskultasi

: S4 (+),

Murmur (-), Gallop (-)

-

Pulmo

Inspeksi : Simetris
Palpasi : Vokal Fremitus
menurun
Perkusi :

redup

pada

kedua lapang paru

Auskultasi

Rhonki +/+, Wheezing -/Inspeksi

Abdomen
: Cembung

Auskultasi : BU (+)

Perkusi : Timpani
Palpasi : Soefl, nyeri
tekan (-), hepar tidak
teraba, lien tidak teraba,
CVA (-/-)
EXTREMITAS
-

Edema Sup : -/-

Edema Inf : +/+

Sianosis -/-

Akral hangat

Tidak kering

Capillary refil (dbn)

Motorik 5/5 5/5

Tanggal 13 Agustus 2016

S
-

Sesak napas

O
KU/KES:

A
Observasi

berkurang

Sakit

dispneu : left

Batuk kadang2

sedang/composmentis

heart

VS

efusi pleura

failure,

P
Therapi
Planning terapi
Farmakologi:

TD : 120/80

Infus RL : 8 Tpm

N : 90x/menit

Lasix ( Furosemid 40

S : 36,3

mg )

3x1

R : 30x/menit

ISDN

3x1

MATA

Captopril 3 x 25 mg

Conjungtiva anemis (-/-)

Spironolakton 3 x 25

Sklera Ikterik (-/-)

mg

Edema palpebra (+)

Inj.Viccilin

Eksophtalamus (-)

Inj. Metylprednisolon

Pupil isokor (+/+)

Ambroxol 2 x 1

Reflek cahaya (+/+)

Codein 2 x 10 mg

HIDUNG

Nonfarmakologi :

Bagian luar hidung

Posisi tidur setengah

tidak ada kelainan

duduk

Septum dan tulang

dalam perabaan baik

Selaput lendir dalam

batas normal

Epistaksis (-)

TELINGA
-

Kedua meatus
arcusticus normal

Pendengaran baik

Tidak ada discharge

MULUT
-

Sariawan (-)

Pembesaran tonsil (-)

Caries dentis (+)

Gusi berdarah (-)

Lidah pucat (-)

Lidah kotor (-)

Tepi lidah hiperemis

(-)

Atrofil papil (-)

Bau pernafasan yang

khas (-)

LEHER
-

Perbesaran kelenjar
getah bening (-)

Pembesaran kelenjar
tyroid (-)

JVP (5+3) cmH2O

Kaku kuduk (-)

THORAKS
-

Cor

Inspeksi: IC tidak terlihat

Palpasi : IC kuat angkat
Perkusi: kardiomegali
Kanan atas: ICS III Linea
Para Sternalis Dextra
Kanan bawah: ICS IV
Linea

Midstternalis

Dextra
Kiri atas: ICS II Linea
Para Sternalis Sinistra

Kiri bawah: ICS VI Linea

Axillaris Anterior Sinistra
Auskultasi

: S4 (+),

Murmur (-), Gallop (-)

-

Pulmo

Inspeksi : Simetris
Palpasi : Vokal Fremitus
menurun
Perkusi :

redup

pada

kedua lapang paru

Auskultasi

Rhonki +/+, Wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi

: Cembung

Auskultasi : BU (+)
Perkusi : Timpani
Palpasi : Soefl, nyeri
tekan (-), hepar tidak
teraba, lien tidak teraba,
CVA (-/-)
EXTREMITAS
-

Edema Sup : -/-

Edema Inf : +/+

Sianosis -/-

Akral hangat

Tidak kering

Capillary refil (dbn)

Motorik 5/5 5/5