POMR (Problem Oriented Medical Record)

Name
Age
MRS

: Ny.
: 55 tahun
: 11-07-2016
PLANNING
DATA BASE

Chief complaint

Badan lemas

Anamnese :
Badan lemas sejak

kemarin.
Disertai keluar keringat
di malam hari dan

sering merasa haus

sejak kemarin
Pasien mengeluh mual

sejak kemarin, tidak

muntah
Pasien juga mengeluh
mata sedikit kabur sejak
kemarin

Pasien mengaku sering

kontrol dan selalu
minum OAD, tetapi
semenjak bulan juni
puasa sudah tidak rutin
minum obat.
Sering BAK disangkal
BAB (+)
BAK lancar seperti
biasa
RPD: DM 9 tahun,
konsumsi metformin, HT

CLUE AND
CUE

Badan lemas
Berkeringat
malam hari
Sering
merasa haus
Mual (+)
Mata kabur
Riw. DM 9
tahun
Konsumsi
metformin
terakhir
sebelum
puasa
GDA stik :
409 gr/dl

PROBLEM
LIST

INITIAL DX
DIAGNOSIS

1.1 DM tipe II
Malaise
Diaforesis
Polidipsi
Riw. Minum
OAD
tak
terkontrol
Riw. DM 9
th

Mata kabur
1.2 S. Retinopati
VODS 2/60 diabetikum
bed side
Riw. DM 9
th

Mual (+)

1.3 Dyspepsia
Syndrome

GDP
G2PP
HbA1C

Funduskopi

(-)

THERAPY

MONITOR EDUCATION
ING

MRS
Keluhan
pasien
Infus RL
Vital sign
21 tpm
Diet
B1
2100
kalori
RCI
4u4u-4u tiap
jam

Co/mata

Ranitidin
2x1 amp

disangkal, Asma (-), Alergi

(-)
RPK: DM (+) ibu, HT (+)
ibu
Rsosial: Pekerjaan Ibu
Rumah Tangga
Status General:
KU : lemah
GCS : 456
TD :110/80 mmHg
N :96x/m, normal,
reguler
RR : 18x/m
T : 36.8 0C
K/L :a-/i-/c-/d-,
VODS 2/60 BEDSIDE,
perbesaran KGB (-),
JVP normal
Thorax:
Pulmo
I: normochest, retraksi
supraklavikular (-),
ekspansi dinding dada
simetris
P: deviasi trakea (-),
fremitus taktil normal
P: sonor/sonor
A: vesikuler +/+, wh
-/-,rh -/Cor:
I: ictus cordis tak
tampak, pulsasi (-)
P: ictus cordis tak kuat
angkat, thrill (-)
P: batas jantung normal
A: S1S2 tunggal
Abdomen:
I: flat, pulsasi abdomen

(-)
A: BU (+) normal
P: soepel, NT (-), H/L
tak teraba
P: Timpani, shifting
dulness (-)
Ext: akral hangat basah
merah,
CRT <2 detik
Edem
Laboratory finding :
Hemoglobin 14,8 gr %
Leukosit 9.950/mm3
Hematokrit 41,3/mm3
Thrombosit
348.000/mm3
GDA stik : 409 gr/dl
BUN : 12 mg/dl
Creatinin Serum 1,2
mg/dl
SGOT 17 mg/dl
SGPT 30 mg/dl
Kalium : 3,5 mmol/l
Natrium : 136 mmol/dl
Cl : 96 mmol/dl