CATATAN RIWAYAT PENYAKIT

I.

Nama penderita : Ny. Niluh Gede S

No. Rek. Medik

: 47 99 20

Jenis kelamin

: Perempuan

Tgl pemeriksaan

: 18 7 - 2016

Umur

: 29 tahun

DPJP

: dr. Bimo Bintoro, Sp.JP

Alamat

: Ds. Lapoa Tinanggea

Dokter muda

: Ayamin Musri Suryamin

Subjektif
Anamnesis :
Keluhan utama : Sesak napas
Anamnesis terpimpin :
Seorang perempuan berumur 29 tahun, datang dengan keluhan sesak napas. Keluhan
dirasakan sejak + 1 minggu yang lalu dan semakin memberat . mula-mula pada aktifitas sedang,
hingga kini sesak dirasakan pada saat istirahat. Keluhan disertai dengan dada berdebar-debar, pusing,
dan hilang nafsu makan. Pasien juga merasakan batuk dengan dahak berwarna merah muda (+),

nyeri pada ulu hati (+), lemas (+), pusing (+), bengkak pada tungkai (-), BAB dan BAK biasa
kesan normal. Kurang lebih 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan demam, disertai
dengan jantung berdebar-debar kencang dan sesak pada saat istirahat dan terus bertambah berat
sehingga pasien masuk IGD Rumah Sakit Bahramas. Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit,
pasien merasakan sesak bila mengangkat benda berat atau pekerjaan rumah seperti menyapu rumah.
Cepat lelah dan sering merasa pusing dan nafsu makan berkurang, tidak ada nyeri dada atau pingsan,
tidak ada keluhan suara menjadi serak. Pasien memiliki riwayat penyakit 1 tahun sebelum masuk
rumah sakit, pasien merasakan cepat lelah bila beraktifitas berat, disertai dada berdebar-debar, pasien
kemudian berobat ke dokter spesialis jantung dan dikatakan ada penyempitan katup jantung, namun 6
bulan terakhir pasien tidak kontrol kembali.

II. Objektif
Status present
Sakit : ringan / sedang / berat
Gizi

: kurang / cukup / baik

Kesadaran

BB : 55 kg

: Compos mentis / apatis / somnolen

TB: 155 cm, BMI : 20,48 kg/m2

Tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi

: 84 x/menit, ireguler, kuat angkat

Pernapasan

: 30 x/menit

Suhu : 36,5 0C

Kepala

: Simetris : kiri = kanan

Simetris muka : kiri = kanan

Mata

: Gerakan
TIO

: dalam batas normal

: dalam batas normal

Kelopak mata: dalam batas normal

Konjungtiva : Anemis +/+ Kornea -/Sklera

: Ikterus -/-

Telinga: Tophi -/-, Otore -/-

Pupil -/pendengaran: berkurang

Hidung

: Perdarahan (-)

Sekret (-)

Mulut

: Bibir : stomatitis (-), kering (-)

Tonsil: T1T1, hiperemis (-)

Leher

Gigi geligi : dalam batas normal

Farings: dalam batas normal

Gusi : perdarahan (-)

Lidah: stomatitis (-), tremor (-)

: KGB : dalam batas normal

JVP : 5+4 cmH2O

Kel. Tiroid

: dalam batas normal

Pemb. Darah : dalam batas normal

Dada :
Inspeksi

: Bentuk

: dalam batas normal (simetris)

Iktus kordis : tampak pada ICS VI linea anterior axilla sinistra

Sela iga

: dalam batas normal

Lain-lain

: (-)

Paru :
Palpasi

: Fremitus Raba
Nyeri tekan

Perkusi

: Paru kanan
Batas paru hepar

Auskultasi

: Bunyi pernapasan
Bunyi tambahan

: simetris kanan = kiri

: (-)
: sonor

Paru kiri

: sonor

: ICS V kanan
: bronkovesikuler (+) normal,
: Ronki basah (+), wheezing (-/-)

Jantung:
Inspeksi

: ictus kordis tampak pada ICS VI linea anterior axilla sinistra

Palpasi

: ictus kordis teraba, thrill (-)

Perkusi

: pekak (+), batas kiri jantung bergeser ke anterior axilla sinistra

Auskultasi

: BJ S1, S2 murni ireguler, meningkat

Bunyi tambahan : Diastolik murmur pada ICS V linea midclavicularis dextra (+), S3 gallop
(-)
Perut :
Inspeksi

: cembung, ikut gerak napas

Auskultasi

: peristaltik (+)

Palpasi

: nyeri tekan epigastrium (+)

Hati

: tidak teraba

Ginjal : tidak teraba

Limpa : tidak teraba
Perkusi

: tympani (+)

Alat kelamin

: tidak dilakukan pemeriksaan

Anus dan rektum

: tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas

: edema (-)

Pemeriksaan penunjang lainnya:

o EKG

Keterangan :
-

Irama : Atrial fibrilasi

Regularitas : Irreguler
Laju QRS : 80x/menit
Axis : Normal
T inverted di lead V5, V6 (Iskemia laterl).
Kriteria Sokolow + Lyon : Gelombang R pada sadapan V5 atau V6
ditambah dengan amplitudo gelombang S pada sadapan V1 atau V2 >

35mm (Left Ventrikel Hipertrophy).

o Chest X-Ray

Interpretasi :
-

Kardiomegali, sugestif mitral disease

Vascular paru meningkat
Sinus dan diafragma sinistra tumpul
Tulang-tulang intak

Kesan :
1. Kardiomegali
2. Congesti heart failer
3. Efusi pleura

o Darah Rutin
PARAMETER
WBC

9,29

NILAI RUJUKAN
[10^3/uL]

4,00-10,0

RBC

5,79

[10^6/uL]

4,00-6,00

HGB

15,5

[g/dL]

12,0-16,0

HCT

46,5

[%]

37,0-48,0

MCV

80,3

[fL]

80,0-97,0

MCH

26,8

[pg]

26,5-33,5

MCHC

33,3

[g/dL]

31,5-35,0

PLT

180

[10^3/uL]

150-400

RDW-SD

48,0

[fL]

37,0-54,0

RDW-CV

16,6 + [%]

10,0-15,0

PDW

12,4

[fL]

10,0-18,0

MPV

10,5

[fL]

6,50-11,0

PLR-C

29,1

[%]

13,0-43,0

PCT

0,19

[%]

0,15-0,50

NEUT

6,38

[10^3/uL]

1,50-7,00

LYMPH

2,25

[10^3/uL]

1,00-3,70

MONO

0,57

[10^3/uL]

0,00-0,70

EO

0,06

[10^3/uL]

0,00-0,40

BASO

0,03

[10^3/uL]

0,00-0,10

o Kimia Darah
Hasil

Normal

Keterangan

a. Glukosa
Sewaktu
b. ureum

108 mg/dl
16 mg/dl

Normal
Normal

c. creatinine

0.7 mg/dl

d. SGOT/AST

61 mg/dl

e. SGPT/ALT

53 mg/dl

70-180
P= 15-49
L= 19-44
P= 0,5-1,0
L= 0,7-1,2
P= < 31
L= < 45
P= < 41
L= < 31

Resume :

Normal
Meningkat
Meningkat

Seorang perempuan berumur 29 tahun, datang dengan keluhan sesak napas. Keluhan
dirasakan sejak + 1 minggu yang lalu dan semakin memberat . mula-mula pada aktifitas sedang,
hingga kini sesak dirasakan pada saat istirahat. Keluhan disertai dengan dada berdebar-debar, pusing,
dan hilang nafsu makan. Pasien juga merasakan batuk dengan dahak berwarna merah muda (+),

nyeri pada ulu hati (+), lemas (+), pusing (+), bengkak pada tungkai (-), BAB dan BAK biasa
kesan normal. Kurang lebih 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan demam, disertai
dengan jantung berdebar-debar kencang dan sesak pada saat istirahat dan terus bertambah berat
sehingga pasien masuk IGD Rumah Sakit Bahramas. Pasien memiliki riwayat penyakit 1 tahun
sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan cepat lelah bila beraktifitas berat, disertai dada
berdebar-debar, pasien kemudian berobat ke dokter spesialis jantung dan dikatakan ada penyempitan
katup jantung (mitral stenosis), namun 6 bulan terakhir pasien tidak kontrol kembali. Pemeriksaan

fisik didapatkan tekanan darah: 110/80 mmHg, nadi: 84x/menit ireguler dan kuat angkat,
pernapasan: 30x/menit, suhu: 36,2 0C. Pemeriksaan EKG menunjukan adanya Atrial Fibrilasi,
T inverted dan LVH. Pemeriksaan radiologi menunjukan adanya congestif heart failer dan
efusi pleura sinistra. Pemeriksaan darah rutin didapatkan RBC=5,7910^6/uL (normal), HGB
= 15,5 g/dL (normal), dan HCT = 46,5 % (normal). Kimia darah : Glukosa darah sewaktu =
108 mg/dl (normal), kreatinine = 0.7 mg/dl (Normal), SGOT/AST = 61 mg/dl (meningkat),
dan SGPT/ALT = 53 mg/dl (meningkat).
III.
IV.

Assesment
CHF NYHA IV e.c Mitral Stenosis, Atrial Fibrilasi
Planning
Pengobatan :
Non-farmakologi:
- Tirah baring di ICCU
- Life style modification
- Diet jantung

V.

Prognosis
Ad functionam : ad dubia
Ad sanationam : ad dubia

Farmakologi:
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Furosemide 2x2 amp/hari
- Digoxin 0.25 mg 1x1 tablet/hari
- Pantoprazole
- Captopril 12.5 mg 2 x tablet/hari
- Alprazolam 0.5 mg 1x1 tablet/hari
- Spironoloacton 25 mg 1x1 tablet/hari
- Cpg

Ad vitam

: ad dubia

RSUB PROVINSI SULAWESI TENGGARA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HALU OLEO
BAGIAN-SMF PENYAKIT DALAM
Perjalanan
Penyakit/Instruks
i Dokter

Nama
: Ny. Niluh Gede S
Ruangan : ICCU

Umur: 29
thn
No. RM :

47 99 20
Tgl/Jam

Perjalanan Penyakit

18 Juli 2016

Sesak napas + Palpitasi (+), - IVFD RL 20 tpm

pusing (+), NUH (+)

19 juli 2016

TD : 110/90 mmHg
N : 84 x/menit
Sesak berkurang, lemas (+),
NUH (+)
TD : 110/80 mmHg
N : 74 x/menit
GDS : 181 mg/dl

20 juli 2016

Sesak berkurang, NUH(+),

TD : 120/70mmHg
Nadi : 74x/menit

21 juli 2016

Sesak (-), NUH (+), Pusing

(+)

Instruksi Dokter

- Inj. Ranitidine 1 ampul

- Rawat ICCU

- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Furosemide 2x2
amp/hari
- Digoxin 0.25 mg 1x1
tablet/hari
- Pantoprazole
- Captopril 12.5 mg 2 x
tablet/hari
- Alprazolam 0.5 mg
1x1 tablet/hari
- Clopidogrel 75 mg
1x1 tablet/hari
- Spironoloacton 25 mg
1x1 tablet/hari
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Furosemide 2x2
amp/hari
- Digoxin 0.25 mg 1x1
tablet/hari
- Pantoprazole
- Captopril 12.5 mg 2 x
tablet/hari
- Alprazolam 0.5 mg
1x1 tablet/hari
- Spironoloacton 25 mg
1x1 tablet/hari
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Furosemide 2x2

Tanda
tangan
(nama
jelas)

TD : 120/60 mmHg
Nadi : 69x/menit

22 juli 2016

Keluhan membaik, Sesak (-),

batuk (-), NUH (-), Pusing (-)
TD : 110/70
Nadi : 74x/menit

amp/hari
- Digoxin 0.25 mg 1x1
tablet/hari
- Pantoprazole
- Captopril 12.5 mg 2 x
tablet/hari
- Alprazolam 0.5 mg
1x1 tablet/hari
- Spironoloacton 25 mg
1x1 tablet/hari
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Furosemide 2x2
amp/hari
- Digoxin 0.25 mg 1x1
tablet/hari
- Pantoprazole
- Captopril 12.5 mg 2 x
tablet/hari
- Alprazolam 0.5 mg
1x1 tablet/hari
- Spironoloacton 25 mg
1x1 tablet/hari

KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO
BAGIAN KARDIOLOGI
RUANG ICCU RSUD BAHTERAMAS
Jln. Kapten Pierre Tendean No. Telp (0401) 3195611

STATUS PENDERITA

DIAGNOSIS: CHF NYHA IV e.c Mitral Stenosis, Atrial Fibrilasi

OLEH:
AYAMINMUSRI SURYAMIN
K1A1 11 085