INTRODUCCIN

El trastorno por estrs postraumtico se estudi por primera vez en adultos que haban
participado en combates de guerra, especialmente a partir de la primera guerra mundial. Se
observ que algunos soldados, sometidos a la experiencia inusual y terrorfica de las
situaciones de combate, experimentaban un fuerte impacto emocional que se traduca en
sentimientos de intenso miedo, terror, desesperanza y desamparo.
El estudio de este trastorno en los nios y adolescentes vino despus; no obstante, ha
despertado un inters progresivo a lo largo de los aos, al comprobarse que los nios
tambin sufren situaciones estresantes que tienen un elevado poder traumtico y que se
sitan ms all de lo que deben ser las experiencias normales de la infancia. Los secuestros,
las violaciones, las guerras, el terrorismo, los accidentes y los desastres naturales forman
parte de la experiencia vital de muchos nios y adolescentes.
El trastorno de estrs postraumtico es por tanto un trastorno de ansiedad que puede
presentarse a cualquier edad. Su estudio en la infancia adquiere un inters especial en un
mundo cada vez ms complejo, en el que los nios estn expuestos a situaciones de
violencias en el medio familiar y social altamente traumticas, capaces de generar intensa
ansiedad y sufrimiento.

1. LA HISTORIA DEL ESTRS POSTRAUMTICO

Las neurosis traumticas descritas en los soldados de la primera guerra mundial constituyen
el antecedente histrico mejor definido del trastorno por estrs postraumtico. El cuadro
clnico de estos pacientes es similar al de otros adultos que han vivido situaciones de
violencia civil u otros desastres. Freud fue el primero en definir, en el ao 1920, el trauma
psquico sufrido por los combatientes como una ruptura de la barrera a los estmulos.
La intensidad del trauma sufrido, y el carcter inesperado, desborda la capacidad de
adaptacin del individuo y sobrepasa sus mecanismos de defensa ante los acontecimientos
habituales. En el ao 1926 Freud seala que la respuesta emocional clave en el trauma
psquico es el sentimiento absoluto de desvalimiento e indefensin del individuo.
En el ao 1945 David Levy publica un trabajo sobre el trauma psquico que experimentan
algunos nios tras sufrir una intervencin quirrgica. Desde la psiquiatra del adulto y
desde una perspectiva psicoanaltica, Marie Bonaparte (1945) y Phyllis Greenacre (1949)
(citados por Terr, 1991) refieren la mejora de algunos de sus pacientes mediante el
recuerdo de experiencias traumticas sufridas durante la infancia. Sin embargo, esta
observacin no se tradujo en el estudio directo de los traumas psquicos en los nios.
Los primeros trabajos sobre los nios que viven situaciones amenazantes atribuyen el
trauma psquico sufrido no tanto a los acontecimientos estresantes, en s mismos, sino a la
falta de calma y control de los adultos que los acompaan (Solomon, 1942; Mercier y
Despert 1943). Es decir, el acento se pone en la relacin padres-nio, o adultos-nio, y no
tanto en el carcter estresante y traumtico del acontecimiento en s. Algo similar hizo Anna
Freud cuando estudi un grupo de nios liberados de un campo de concentracin (Freud y
Dann, 1951). La autora pone el nfasis en la prdida de los padres y en el tipo de
interaccin padres-hijo, como factores fundamentales en la etiopatogenia del trastorno.
Estos trabajos ponen de manifiesto la tendencia, mantenida durante tantos aos, de entender
los trastornos psiquitricos de los nios como una mera prolongacin de la psicopatologa
de los padres o como un fiel reflejo del tipo de relacin padres-hijo.

Una nueva etapa en la historia del trastorno por estrs postraumtico es la que se inicia con
el estudio de las respuestas de los nios ante situaciones o acontecimientos vitales
estresantes que no tienen un carcter excepcional. Aunque no se trata, por tanto, de las
respuestas de estrs ante situaciones inusuales, estos trabajos se centran en el estudio de la
relacin entre determinadas caractersticas del nio y su capacidad de adaptacin y
respuesta al estrs. Por tanto la patologa infantil sale del mbito exclusivo de las relaciones
padres-hijo. Se estudian as factores innatos que pueden tener un carcter protector para el
nio, como determinadas caractersticas temperamentales (Murphy y Moriarty, 1976), el
cociente intelectual, el humor, la capacidad de relacin (Garmezy, 1987). Y se estudia
tambin el carcter protector que pueden ejercer algunos factores ambientales como el
colegio (Rutter et al., 1979). Los acontecimientos vitales estudiados no tienen el carcter
inhabitual y aterrador de aquellas circunstancias que producen un trastorno por estrs
postraumtico. S implican una dimensin de estrs para el nio y requieren un esfuerzo de
adaptacin por parte del organismo, pero el estrs puede ser tambin de tipo positivo
(Selye, 1950). Es decir, el esfuerzo de adaptacin del individuo es consecutivo sobre todo al
cambio que supone el acontecimiento vital y ste no tiene por qu ser necesariamente de
tipo negativo. Desde esta perspectiva se consideran acontecimientos vitales que implican un
estrs aadido para el nio el proceso de separacin de los padres, una hospitalizacin o la
muerte de un familiar, pero tambin el xito personal acusado en el colegio, la mejora
econmica de la familia o el cambio de casa a un barrio ms lujoso (Mardomingo y Gil,
1992; Mardomingo et al., 1990; Mardomingo y Gonzlez Garrido, 1990). El estudio de las
respuestas de estrs de los nios ante situaciones catastrficas se inicia en los aos 70, con
el trabajo de Lacey (1972) sobre un grupo de nios que sufrieron el hundimiento de un
colegio. A partir de entonces se estudiar el trastorno de estrs postraumtico ante
inundaciones (Newman, 1976), otros desastres naturales o provocados por el hombre,
secuestros (Terr, 1981, 1983a, 1985), escenas de violencia incontenible en la familia, como
el asesinato o el suicidio de uno de los padres, escenas de guerra y otras atrocidades.

2.

ESTRS Y ESTRS POSTRAUMATICO

El estrs es un tipo de reaccin que se activa en aquellas situaciones en las que percibimos
que no tenemos suficientes recursos para atender a las demandas (Lazarus, 1990). Se trata
de un sistema que compartimos con animales e incluso plantas, y que nos permite
reaccionar con rapidez y seguridad ante contextos en los que hay que dar una respuesta para
la que no tenemos suficientes recursos de afrontamiento. Este mecanismo pone en marcha
un proceso de activacin a nivel cognitivo, fisiolgico y conductual, que se detiene cuando
se consigue el objetivo deseado (Mern, Cano-Vindel, & Miguel-Tobal, 1995). Despus de
haber agotado la energa y los recursos, stos se vuelven a recuperar con el descanso, de
manera que se trata de un proceso normal de adaptacin al entorno que nos rodea (CanoVindel & Serrano-Beltrn, 2006). Pueden surgir problemas con el estrs si nuestro cuerpo y
nuestra mente estn activndose permanentemente, sin que se permita la recuperacin. En
estos casos el estrs puede comenzar a producir algunos sntomas, tales como olvidos,
problemas de concentracin, prdida de rendimiento, alta activacin fisiolgica,
agotamiento, insomnio, dolor de cabeza, dolores musculares, contracturas, ansiedad,
irritabilidad, aumento del consumo de tranquilizantes, etc. (Cano-Vindel & SerranoBeltrn, 2006; Gonzlez-Ramrez, & Landero-Hernndez, 2006; Lazarus, 1990). Por
supuesto, aparecern problemas ms importantes cuando la situacin que provoca el estrs
alcance tal magnitud que nos supere por completo y no nos permita dar respuesta alguna,
como sucede por ejemplo en los atentados terroristas, o en situaciones igualmente
traumticas, como la violacin. En estos casos, adems de los citados sntomas, suelen
aparecer algunos trastornos mentales como el trastorno por estrs postraumtico (TEPT) y
la depresin, especialmente en el caso de las mujeres (Calvete, 2005).
El TEPT es un trastorno de ansiedad que suele producirse tras haber sufrido u observado un
acontecimiento altamente traumtico (atentado, violacin, asalto, secuestro, accidente,
enfermedad mortal, etc.), en el que est en juego nuestra vida o la vida de otras personas
(Dongil, 2008; Iruarrizaga, Miguel-Tobal, Cano-Vindel & Gonzlez-Ordi, 2004; MiguelTobal, Cano-Vindel, Iruarrizaga, Gonzlez, & Galea, 2004; Moya-Albiol & Occhi, 2007;
Olivares-Crespo, Sanz-Corts & Roa-lvaro, 2004). Esta experiencia puede originar un
aprendizaje emocional que tiene como fin proteger al individuo frente a nuevas situaciones
4

similares (Conejero, de-Rivera, Pez & Jimnez, 2004), pero que va a ocasionar toda una
serie de sntomas agrupados en tres tipos diferentes: rememoracin (o reexperimentacin),
hiperactivacin fisiolgica y evitacin (junto con embotamiento afectivo). Las imgenes de
la situacin traumtica han quedado grabadas en una memoria emocional indeleble y
vuelven a reexperimentarse una y otra vez con gran viveza, en contra de la propia voluntad,
a pesar del paso del tiempo, con todo lujo de detalles, como si estuviera sucediendo de
nuevo (flashback). Estos procesos cognitivos disminuyen la capacidad de concentracin,
memoria, toma de decisiones, y producen reacciones emocionales muy fuertes, con intensas
respuestas de ansiedad (preocupacin, miedo intenso, falta de control, alta activacin
fisiolgica, evitacin de situaciones relacionadas, etc.), irritabilidad, ira, tristeza, culpa y
otras emociones negativas. Todo ello genera una gran activacin fisiolgica, un tremendo
malestar psicolgico acompaado de una continua hipervigilancia que mantiene la reaccin
de estrs, como si volviera a repetirse actualmente la situacin traumtica, o pudiera
repetirse en cualquier momento, generando agotamiento, emociones intensas, pensamientos
irracionales, sesgo atencional (todo el tiempo se piensa en lo mismo), sesgo interpretativo
(estmulos que antes eran neutros ahora se viven como amenazantes y se evitan), que
aumentan an ms la intensidad de las respuestas de ansiedad, sumando ms impotencia,
debilidad, agotamiento, etc. (Dongil, 2008).
3.

ETIOLOGA Y PATOGENIA

El trastorno de estrs postraumtico es el nico trastorno de ansiedad en el cual el agente

causal es perfectamente conocido: un acontecimiento ambiental de carcter aterrador que
sobrepasa las experiencias habituales del individuo y por tanto su capacidad de adaptacin.
La emocin bsica que sufre el sujeto oscila entre el miedo y el horror, junto al sentimiento
de desamparo y desesperanza, ya que la intensidad, la recurrencia y la duracin del agente
estresante son desproporcionados y no hay posibilidad de escapatoria (Kolb, 1988).
El sentimiento de desesperanza y desvalimiento lo sufre el sujeto de varias formas: a)
Mediante la percepcin de las caractersticas, detalles y componentes de la experiencia
traumtica, percepcin que es vivida e intensa y que tiene lugar antes, durante y despus de
la misma. b) Mediante la evaluacin cognitiva y atribucin de significados a las amenazas
implcitas en la experiencia traumtica. c) A travs de respuestas de carcter emocional
5

unidas a la insufrible sensacin del aumento de la activacin del sistema nervioso

autnomo. Para algunos modelos tericos, la experiencia traumtica queda almacenada en
la memoria, y conserva el carcter amenazador de poder irrumpir en cualquier momento en
la conciencia del sujeto. El recuerdo y la reexperiencia del acontecimiento por medio de
pensamientos o sueos recurrentes tendra como finalidad compensar el sentimiento de
desesperanza y modificar su curso y evolucin.
Al mismo tiempo, el miedo a sentirse desbordado afectivamente conduce al sujeto a eludir
y evitar todo aquello que le recuerde el acontecimiento estresante procurando la inhibicin
afectiva. A esto hay que aadir el estado de hiperalerta e hipervigilancia psicofisiolgica
que se establece, de tal forma que el organismo responde como si la experiencia
amenazante continuara presente. Los agentes estresantes de tipo terrorfico y catastrfico
tendran un impacto especial en los nios en aquellas etapas del desarrollo en las que la
regulacin de la afectividad y de las funciones cognitivas por parte del sistema nervioso
central no ha madurado plenamente. Las caractersticas concretas del agente estresante
ocupan un lugar primordial en la etiopatogenia del trastorno por estrs postraumtico. El
carcter inhabitual y extremado son dos factores fundamentales. La respuesta del nio
depende asimismo del grado e intensidad de la exposicin sufrida, de la evaluacin
personal que hace del agente estresante y del significado que tiene. Cuanto mayor es el
impacto personal ms alta es la posibilidad de que se instaure el cuadro clnico del
trastorno. La intensidad y grado de exposicin del nio al acontecimiento estresante es un
factor fundamental (Pynoos et al., 1987), de tal forma que corren un riesgo mayor los que
sufren una amenaza directa e inmediata de muerte, los que se encuentran en el caso de
catstrofes naturales en el centro de la zona impactada, los que sufren heridas y
traumatismos y los que presencian la muerte o traumatismos de sus seres queridos.
Los acontecimientos estresantes circunscritos al medio familiar y a los miembros de la
familia tienen un poder altamente lesivo. As es en los casos de abuso sexual del nio por
parte del padre o los hermanos, abuso sexual de la madre en presencia de los hijos,
asesinato de la madre y suicidio de uno de los padres o hermanos. Los nios que sufren
abuso sexual desarrollan un cuadro de estrs postraumtico en un porcentaje elevado de
casos (Kiser et al., 1988; McLeer et al., 1988). En el estudio de McLeer et al., el 48 % de
6

los nios de una muestra de 31 que han sufrido abuso sexual sufre estrs postraumtico. En
el 75 % de los casos el abuso sexual es cometido por el padre y en el 25 % por un adulto de
confianza de la familia. Los nios son testigos o vctimas de la violencia familiar en un
porcentaje desmesurado de casos en ciertas reas geogrficas y medios socioculturales
(Richters y Martnez, 1992). En un estudio de 1.000 nios de la ciudad de Chicago, el 23 %
ha presenciado un asesinato y el 40 % de las vctimas eran familiares, amigos, vecinos o
compaeros del colegio (Shakoor y Chalmers, 1989). En otro trabajo de caractersticas
similares, de 539 nios, el 17 % ha presenciado agresiones fsicas y peleas entre los padres
y entre otros familiares, el 33 % ha visto el disparo de armas de fuego, el 31 % un
apualamiento y el 84 % el apaleamiento de una persona (Dyson, 1990).

4.

SINTOMAS DEL ESTRS POSTRAUMATICO

Sintomatologa y edad
Para algunos autores la sintomatologa del trastorno de estrs postraumtico vara en
funcin de la edad y del nivel de desarrollo del nio (Terr, 1991). Aparentemente este
trastorno puede darse a cualquier edad y, de hecho, se ha descrito en nios pequeos que
sobrevivieron al holocausto nazi (Eaton et al., 1982) y en nios de 2 aos que han sufrido
un ataque por un animal (Gislason y Cali, 1982). Sin embargo los nios menores de 3 aos
difcilmente pueden recordar y relatar verbalmente el acontecimiento traumtico, ya que es
precisamente a esta edad cuando tiene lugar un intenso desarrollo del hemisferio cerebral
izquierdo (Thatcher et al., 1987), probablemente imprescindible para la evocacin verbal de
las experiencias que se tienen. Parece evidente que el impacto de determinados
acontecimientos, como la muerte violenta de la madre, el abuso sexual o el suicidio del
padre, debe ser diferente en los nios pequeos que en los mayores (Gomes- Schwartz et
al., 1985); no obstante, todava hay pocos trabajos sobre este tema y algunos obtienen
resultados contradictorios. As, mientras unos estudios destacan la mayor vulnerabilidad de
los nios frente a experiencias aterradoras y la mejor tolerancia y capacidad de adaptacin
de los adultos, otros sealan la mayor complejidad del cuadro clnico en la vida adulta
(Ruch y Chandler, 1982).
7

Los sntomas ms frecuentes en los nios en edad preescolar son irritabilidad, trastornos del
sueo, diarrea, procesos intercurrentes de repeticin, disminucin del lenguaje verbal y
ansiedad a la separacin de la madre (Eth y Pynoos, 1985a, 1985b; Alessi y Hearn, 1984;
Ayalon, 1982). Otro sntoma tpico es la prdida de algunas adquisiciones del desarrollo
como, por ejemplo, el control de esfnteres.
Los nios en edad escolar presentan pesadillas, preocupacin por la experiencia traumtica,
un estado de hiperalerta e hipervigilancia, aplanamiento afectivo, agresividad e irritabilidad
o inhibicin y comportamientos encaminados a evitar el recuerdo de la experiencia
traumtica (Gomes-Schwartz et al., 1985; Eth y Pynoos, 1985; Alessi y Hearn, 1984;
Ayalon, 1982). No son infrecuentes las alucinaciones que pueden no darse inmediatamente
despus del acontecimiento y hacerlo a lo largo del curso del trastorno (Terr, 1983a).
Los adolescentes sufren con ms frecuencia sentimientos de culpabilidad y en ocasiones
tienden a mantener en secreto lo que les ha sucedido. La respuesta frente al acontecimiento
estresante puede oscilar entre reacciones desproporcionadas de agresividad, violencia y
deseos de venganza, y actitudes de inhibicin, pasividad y excesiva complacencia hacia el
medio ambiente. La sintomatologa puede asemejarse ms al cuadro clnico del adulto que
al del nio. El adolescente puede sufrir de forma repentina sensaciones y comportamientos
como si el agente traumtico estuviera actuando de nuevo: as tiene la sensacin de revivir
la experiencia, sufre ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos (flashback).
Sintomatologa asociada
La sintomatologa depresiva y ansiosa asociada es frecuente en el trastorno de estrs
postraumtico. Los sentimientos de culpa, el nimo disfrico, las crisis de llanto, la
deficiente imagen personal y la anhedonia se han descrito en veteranos de guerra
(Southwick et al., 1991), en nios que han huido de regmenes brutales (Kinzie et al., 1989)
y en nios que viven situaciones habituales de violencia en el medio ambiental y familiar
(Freeman et al., 1993). Los nios sufren adems intenso miedo y preocupacin a ser
agredidos y a la posibilidad de morir (Terr, 1983a). La depresin mayor es ms frecuente
entre los nios expuestos a una catstrofe de tipo industrial, as como la ansiedad excesiva y
la agorafobia (Breton et al., 1993). Los sntomas emocionales persisten al ao del
8

acontecimiento catastrfico. La sintomatologa asociada de tipo depresivo y ansioso

(ansiedad excesiva y ansiedad de separacin) es ms frecuente cuando la experiencia
traumtica se sigue de otros acontecimientos estresantes (Rutter, 1985). La repercusin del
trastorno de estrs postraumtico en el desarrollo emocional y de la conducta del nio es
otro aspecto de gran inters que est pendiente de estudios objetivos. Para algunos autores
los sntomas propios del trastorno pueden interferir el desarrollo cognitivo, el sentimiento
de confianza, la capacidad de iniciativa, la estima personal, las relaciones interpersonales y
el control de los impulsos. Conocer los efectos a largo plazo en la conducta del adolescente
y del adulto tiene un carcter relevante para establecer programas preventivos y de
tratamiento. Los adolescentes con trastorno de estrs postraumtico presentan ms
problemas en las relaciones interpersonales, imagen personal y rendimiento escolar de
forma conjunta con otros adolescentes afectados de depresin, fobias, trastorno obsesivocompulsivo y abuso de drogas (Reinherz et al., 1993). La labilidad emocional, el nimo
deprimido y los sentimientos de culpa pueden dar lugar a ideacin suicida, intentos de
suicidio y suicidios. Otra complicacin posible es el abuso de drogas.

5.

CRITERIOS

DIAGNSTICOS

DEL

TRASTORNO

POR

ESTRS POSTRAUMTICO
El DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) y el DSM-IV-TR (American
Psychiatric Association, 2000) consideran al TEP como un trastorno de ansiedad e incluyen
6 criterios para su diagnstico.
El primero (criterio A) se refiere a la delimitacin del trauma, sealando que un evento
traumtico es definido como tal si: (a) la persona ha experimentado, presenciado o le han
explicado uno o ms acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su
integridad fsica o la de los dems; y (b) la persona ha respondido con temor, desesperanza
u horror intensos.
Los tres siguientes (criterios B, C y D) se refieren a los sntomas psicolgicos del TEP, que
se agrupan en tres categoras: (1) reexperimentacin, (2) evitacin / embotamiento afectivo
y (3) aumento de la activacin. Deben darse uno o ms de los cinco sntomas de
9

reexperimentacin, tres o ms de los siete de evitacin (o embotamiento afectivo) y dos o

ms de los cinco de hiperactivacin. Los sntomas de reexperimentacin (B) incluyen
pesadillas y flashbacks y han sido considerados como los ms patognmicos del TEP (Foa
y Rothbaum, 1992). El segundo grupo de sntomas (criterio C) se refiere a la evitacin
persistente de estmulos asociados al trauma (pensamientos, actividades, sentimientos,
lugares, o personas que motivan recuerdos del trauma) y sntomas de embotamiento
emocional (tales como reduccin del inters o participacin en actividades significativas,
sensacin de desapego, incapacidad para tener sentimientos de amor o expectativas
catastrofistas de futuro). El ltimo grupo de sntomas, el aumento de la activacin (criterio
D), incluye sntomas tales como dificultad para dormir, hipervigilancia e irritabilidad.
Por ltimo, se incluyen dos criterios referidos a que los sntomas deben durar ms de un
mes (criterio E) y deben causar malestar clnicamente significativo en algn rea de la vida
(criterio F).
La CIE 10 tambin nos da sus criterios para el diagnstico de esta enfermedad, que se va
encontrar en la categora F43.1 Trastorno de estrs post-traumtico
Trastorno que surge como respuesta tarda o diferida a un acontecimiento estresante o a una
situacin (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrfica, que
causaran por s mismos malestar generalizado en casi todo el mundo (por ejemplo,
catstrofes naturales o producidas por el hombre, combates, accidentes graves, el ser testigo
de la muerte violenta de alguien, el ser vctima de tortura, terrorismo, de una violacin o de
otro crimen). Ciertos rasgos de personalidad (por ejemplo, compulsivos o astnicos) o
antecedentes de enfermedad neurtica, si estn presentes, pueden ser factores
predisponentes y hacer que descienda el umbral para la aparicin del sndrome o para
agravar su curso, pero estos factores no son necesarios ni suficientes para explicar la
aparicin del mismo.
Las caractersticas tpicas del trastorno de estrs post-traumtico son: episodios reiterados
de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueos que tienen lugar sobre
un fondo persistente de una sensacin de "entumecimiento" y embotamiento emocional, de
despego de los dems, de falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de
10

evitacin de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse, e incluso

evitarse, las situaciones que recuerdan o sugieren el trauma. En raras ocasiones pueden
presentarse estallidos dramticos y agudos de miedo, pnico o agresividad, desencadenados
por estmulos que evocan un repentino recuerdo, una actualizacin del trauma o de la
reaccin original frente a l o ambos a la vez.
Por lo general, hay un estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, un
incremento de la reaccin de sobresalto e insomnio. Los sntomas se acompaan de
ansiedad y de depresin y no son raras las ideaciones suicidas. El consumo excesivo de
sustancias psicotropas o alcohol puede ser un factor agravante.
El comienzo sigue al trauma con un perodo de latencia cuya duracin vara desde unas
pocas semanas hasta meses (pero rara vez supera los seis meses). El curso es fluctuante,
pero se puede esperar la recuperacin en la mayora de los casos. En una pequea
proporcin de los enfermos, el trastorno puede tener durante muchos aos un curso crnico
y evolucin hacia una transformacin persistente de la personalidad.
Pautas para el diagnstico
Este trastorno no debe ser diagnosticado a menos que no est totalmente claro que ha
aparecido dentro de los seis meses posteriores a un hecho traumtico de excepcional
intensidad. Un diagnostico "probable" podra an ser posible si el lapso entre el hecho y el
comienzo de los sntomas es mayor de seis meses, con tal de que las manifestaciones
clnicas sean tpicas y no sea verosmil ningn otro diagnstico alternativo (por ejemplo,
trastorno de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo o episodio depresivo). Adems del
trauma, deben estar presentes evocaciones o representaciones del acontecimiento en forma
de recuerdos o imgenes durante la vigilia o de ensueos reiterados. Tambin suelen estar
presentes, pero no son esenciales para el diagnstico, desapego emocional claro, con
embotamiento afectivo y la evitacin de estmulos que podran reavivar el recuerdo del
trauma. Los sntomas vegetativos, los trastornos del estado de nimo y el comportamiento
anormal contribuyen tambin al diagnstico, pero no son de importancia capital para el
mismo.

11

6.

EVALUACIN DEL TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO.

Los instrumentos ms utilizados para la evaluacin de la sintomatologa relacionada con el

TEPT han sido habitualmente los auto informes, entre los que podemos encontrar dos tipos
de instrumentos de evaluacin, por una lado las entrevistas y por el otro los cuestionarios,
inventarios y escalas. Adicionalmente, en la actualidad los investigadores han dirigido
tambin su inters a la bsqueda de marcadores psicofisiolgicos y neurobiolgicos
caractersticos de los pacientes con TEPT.
Comenzaremos describiendo las tres entrevistas ms utilizadas para la evaluacin del TEP:
-

Structured Clinical Interview for PTSD (SCID) (Entrevista Clnica Estructurada

para el trastorno de estrs postraumtico) ) (Spitzer, Williams y Gibbon, 1987)..
Est basada en criterios para el TEP del DSM III-R, permite comprobar la existencia
del trastorno y sus diferentes sntomas, si bien no llega a indicar la frecuencia de los
mismos. Ha sido utilizada con frecuencia para realizar evaluaciones pre-pos

tratamiento.
Clinician Administered PTSD Schedule (CAPS) Horario de administracion medica
para el trastorno de estres postraumatico (Blake, Wheaters, Nagy, Kaloupek,
Klauminzer, Charney y Keane, 1990). Es otra de las entrevistas ms utilizadas y
tambin fue diseada como la anterior, bajo los criterios del DSM III-R. Sus
mayores limitaciones se encuentran en la necesidad de invertir mucho tiempo para
su administracin (60 minutos), y en que su diseo y aplicacin solo est enfocado a

excombatientes de guerra.
PTSD Symptom Scale Interview (PSS-I) Escala de sntomas del estrs
postraumtico (Foa, Riggs, Dancu y Rothbaum, 1993). La primera de las entrevistas
que ha sido diseada y utilizada para las vctimas de agresiones sexuales. Arroja
informacin sobre la severidades cada uno de los sntomas, se invierten 20 minutos
en su administracin y su formato permite modificarla para otros tipos de
situaciones traumticas.

En cuanto al segundo tipo de instrumentos de evaluacin, los cuestionarios, inventarios y

escalas, existe un buen nmero de ellos que, adems, han demostrado buenas propiedades
psicomtricas.
12

Impact of Event Scale (IES), Escala de impacto del evento (Horowitz, Wilner y
lvarez, 1979). Un instrumento breve que solo incluye dos escalas relacionadas con
los sntomas de intrusin y evitacin. Las correlaciones obtenidas con otros auto
informes, son bajas, pero sin embargo, al ser uno de los primeros instrumentos
diseados sigue siendo uno de los ms usados. Ha sido utilizado para diferentes
situaciones traumticas, como por ejemplo vctimas de desastres naturales y

accidentes, combatientes de guerra y vctimas de ataques sexuales.

Mississippi Scale for Combat-Related Post-traumatic Stress Disorder (M-PTSD)
Escala de Mississippi para trastorno por estrs postraumtico Relacionada con el
Combate (Keane, Caddell y Taylor, 1988). Se diseo originalmente para
combatientes y para evaluar el trastorno por estrs postraumtico relacionado con el
combate, aunque posteriormente se ha desarrollado una versin para civiles. La gran
limitacin de este instrumento es que no muestra una correspondencia directa con
los criterios del DSM-IV por lo que se hace difcil establecer un punto de corte para

determinar la presencia o ausencia del trastorno.

PTSD Symptom Scale-Self Report (PSS-SR) Escala de Sntomas autnomos para el
TEPT (Foa, Riggs, Dancu y Rothbaum, 1993). Tiene la caracterstica de estar
diseado especialmente para la evaluacin en vctimas de agresiones sexuales,
permitiendo conocer tanto los sntomas como su severidad, y est adaptado a los

criterios del DSM III-R y a los del DSM-IV.

Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) Inventario de Personalidad
Multifsico de Minnesota (Hathaway y Mc Kinley, 1951) y Minnesota Multiphasic
Personality

Inventory-2 (MMPI-2)

Inventario

Minnesota

Multifsico

de

Personalidad-2 (Butcher, Dahlstrom, Graham, Tellegen y Kaemmar, 1989). Dentro

de ambos cuestionarios de personalidad encontramos dos escalas que aportan
informacin sobre el trastorno por estrs postraumtico. Por un lado la escala Keane
PTSD Scale (PK Scale) (Keane, Malloy y Fairbank, 1984) y por otro,
la denominada Schlenger and Kulka PTSD Scale (PS Scale) (Schlenger y Kulka,
1989), que arrojan informacin sobre la existencia o ausencia de la existencia del
-

trastorno.
Millon Clinical Multiaxial Inventory-III (MCMI-III) Multiaxial de Millon-III
Inventario Clnico (Millon, 1994). Aporta informacin similar a la del cuestionario

13

de personalidad anterior, es decir, solo puede confirmar la existencia o ausencia del

-

trastorno.
Penn Inventory (Hammarberg, 1992) Inventario de Penn. Ha sido validado tanto
para situaciones traumticas civiles como de combate. Adems ha demostrado
buenas propiedades psicomtricas y aporta informacin de la frecuencia e
intensidad de los sntomas que aparecen en los criterios del DSM-III- R.

7.

FORMAS CLNICAS

El sndrome puede presentarse bajo tres formas principales: 1) forma aguda, 2) forma
crnica o sndrome postraumtico propiamente dicho y 3) formas atipicas. A ellas se
podrian aadir 4) los sndromes retardados o de presentacin tardia, que comienzan despus
de un periodo de varios meses o incluso aos de aparente normalidad, aunque, una vez
establecidos, no suelen diferir clnicamente del sndrome clsico.
1) La forma aguda, Reaccin aguda de estrs o sndrome del desastre, conocida por los
mdicos militares como Reaccin al estrs de combate ('combat stress reaction') o "shock
del combatiente", se produce durante la exposicin al trauma e inmediatamente despus.
Las primeras manifestaciones consisten en marcada disminucin en la eficacia y de la
capacidad de iniciativa, seguidas por prdida del propsito de la conducta, inhibicin
psicomotriz (o, por el contrario, hiperactividad inapropiada), dislalia, estupor,
ensimismamiento, confusin, temblor e hiperactividad simptica con alteracin de la
sintonia neurovegetativa. Adems del cuadro psquico, la disfuncin neurovegetativa
provoca nauseas, vmitos, diarrea, taquicardia, disnea y otras alteraciones, pudiendo llegar
en los casos extremos a la muerte sbita por parada cardiaca (McMahon, 1975) Al parecer,
la prdida de eficacia puede afectar hasta 80% de los participantes en un combate o en una
catstrofe, y el sndrome completo entre 10 y 25%, dependiendo de la intensidad de la
situacin. Aunque los sntomas tienden a desaparecer o atenuarse marcadamente con el
tiempo, persiste en estos sujetos una mayor predisposicin al desarrollo posterior de un
sndrome postraumtico crnico o subcrnico. Inmediatamente despus de la situacin
traumtica, al menos 30% de los sujetos que no presentaron un sndrome agudo en el
momento, desarrollan un cuadro con insomnio, ansiedad, pesadillas y alteraciones
14

digestivas, que suelen mejorar en pocas semanas de manera espontnea (Hocking,1971;

Solomon, 1989; Glass, 1959; Weisaeth, 1989a). Actualmente, tanto la CIE-10 de la OMS
como la DSM-IV de la APA reconocen una entidad diagnstica de Reaccin aguda de estrs
o Trastorno de estrs agudo, que presenta notable solapamiento con sta forma clnica
aguda y que presentar a continuacin.
2) Forma crnica, sndrome crnico por estrs traumtico o sndrome postraumtico
de estrs propiamente dicho. Los primeros sntomas, singularmente el entumecimiento
psquico, pueden presentarse poco despus del suceso causal, instaurndose los dems de
forma progresiva, insidiosa o repentina, generalmente en un lapso de tiempo no superior a
unos pocos meses. El cuadro clnico completo se caracteriza en esencia por la triada:
entumecimiento psquico, tendencia involuntaria a revivir el trauma e hiperactividad
simptica neurovegetativa. Cada uno de estos sntomas generales tiene distintas facetas,
grados de intensidad y modos de manifestacin:
El entumecimiento psquico puede presentarse en su grado minimo como una leve
sensacin de atontamiento o ensimismamiento, que progresa hacia la constriccin afectiva,
con desinters, apatia, dificultades de concentracin, amnesia y alteraciones disociativas de
la conciencia. Puede haber una inhibicin de la actividad intelectual, con disminucin del
rendimiento, y, sobre todo en los nios, retrocesos del desarrollo, con perdida de
habilidades como lenguaje o control de esfinteres. En las relaciones interpersonales, este
sntoma se manifiesta como desapego y desinters por los dems, prdida de la capacidad
emptica y amorosa e inhibicin de la experiencia de intimidad. Como parte de este
sntoma se observa tambin una alteracin de las perspectivas temporales, con prdida de la
visin de futuro, desinters por planes, metas y propsitos y abandono de expectativas
gratificantes, como enamorarse, situarse profesionalmente, etc.
La tendencia involuntaria a revivir el trauma reviste varias modalidades, siendo la ms
simple y generalizada la intrusin obsesiva de ideas, imgenes y recuerdos relacionados
con el trauma, tanto durante el estado vigil, como durante el sueo en forma de pesadillas
recurrentes. En ocasiones, la revivencia es mucho ms dramtica, con episodios
alucinatorios o pseudoalucinatorios y flashbacks disociativos, que llevan al sujeto a
reaccionar y comportarse como si estuviera de nuevo en medio de la situacin
15

traumatizante. Estos fenmenos de revivencia global se presentan con mayor facilidad

durante estados alterados de conciencia, como al despertarse, bajo la influencia de algunas
drogas y en el curso de intentos terapeticos con relajacin, hipnosis o tcnicas similares.
Perceptualmente, la tendencia a revivir el trauma se traduce en incremento de la presin
pseudoperceptiva, (Gonzalez de Rivera, 1984) con frecuentes ilusiones y reconocimientos
erroneos que convierten los objetos y acontecimientos ms banales en otros relacionados
con la situacin traumtica. De manera anloga, hay un trastorno cognitivo con desviacin
de la inercia asociativa hacia contenidos traumticos, de una manera que recuerda la clsica
presentacin psicopatolgica de las ideas sobrevaloradas. La palabra "bomba", por ejemplo,
puede desencadenar toda una serie de asociaciones terrorificas en un ex-combatiente, una
victima de un asalto callejero puede temblar ante el sonido de voces juveniles o un exprisionero puede presentar todo un flashback disociativo ante una artisitica reja andaluza.
Como consecuencia de este sntoma, y claramente con objetivos defensivos, aparecen
obvias conductas de evitacin de todo lo que pueda recordar el suceso traumtico o ser
asociado con l, siendo con frecuencia el paciente capaz de conservar una relativa salud si
lo consigue, y recayendo precisamente al fallar estas conductas de evitacin (Weisaeth,
1989). Obviamente, este tipo de defensa puede agravar otros aspectos del sndrome, al
favorecer un mayor retraimiento, aislamiento social y abandono de las actividades
profesionales.
La hiperactividad autonmica simptica se acompaa de aumento generalizado de la
vigilancia, predisposicin a las reacciones de sobresalto, especialmente ante seales
acsticas, dificultad para conciliar y mantener el sueo, irritabilidad, sensacin de angustia
y tendencia a disfunciones vegetativas como diaforesis, taquicardia y diarrea. Pitman
(1987) ha objetivado mediante tcnicas psicofisiolgicas este aumento generalizado de la
reactividad autonmica simptica, que se acentua al ser leido a los sujetos cortas
descripciones de actividades relacionadas con el trauma.

Junto a estos tres complejos sintomticos caracteristicos, se encuentran con frecuencia otros
sntomas aadidos, mas o menos especficos a las diferentes posibilidades de
16

acontecimientos traumticos. Asi, en mujeres violadas se describe un severo componente

sobreaadido que puede llegar a alterar de manera importante el perfil patoplstico del
SEPT (o TEPT), consistente en sentimientos de verguenza y culpa, frigidez e ideas de
suicidio (Rose, 1986; Dahl, 1989). Los supervivientes de accidentes industriales parecen
desarrollar un sndrome bastante puro, con predomino de los elementos fbicos (Weisoeth,
1989), mientras que las victimas de tortura y campos de concentracin desarrollan, adems
de sentimientos de culpa, aspectos paranoides (Malt, 1989). Las descripciones de las
caracteristicas clnicas de SEPT (o TEPT) en ex-combatientes varian segn el tipo e
intensidad de las operaciones en que participaron, pero la excesiva irritabilidad y tendencia
a la agresividad fisica parecen ser un denominador comn en todos ellos (Van der Kolk,
1984; Solomon, 1989). Los supervivientes de catstrofes naturales muestran un predominio
de fenmenos de disrupcin cognitiva, con intrusin de estados semiconfusionales y
tendencias disociativas (Rangell, 1976). Ultimamente, al realizarse ms y mejores estudios
de seguimiento sobre la evolucin del SEPT (o TEPT), se ha puesto de manifiesto un nuevo
rasgo, al parecer ms frecuente entre supervivientes de catstrofes y sobre todo entre excombatientes: La traumatofilia, que se manifiesta como atraccin hacia situaciones
arriesgadas o peligrosas y predisposicin a protagonizar accidentes y actos de violencia.
Este factor es decisivo a la hora de explicar la mayor mortalidad y morbilidad por otras
causas que presentan los enfermos de SEPT (o TEPT), y puede muy bien constituir un
cuarto complejo sintomtico general poco reconocido del SEPT (o TEPT) (Rangell, 1976;
Leufer, 1984; Kolb, 1989)
3) El SEPT (o TEPT) atipico. De reciente descripcin, esta forma clnica slo se
diferencia de la habitual en que los fenmenos de repeticin involuntaria de la experiencia
traumtica no son de tipo cognitivo o emocional, sino somtico (Schottenfeld, 1985). El
trauma causante suele ser una intoxicacin involuntaria severa, un accidente laboral o,
incluso la exposicin repetida pero poco intensa a toxicos industriales (Schottenfeld, 1985;
Lopez-Ibor, 1985). En lugar de los caracteristicos "flashbacks", rumiaciones e intrusiones
obsesivas, el paciente re-experimenta estados somticos y sntomas fisicos que estuvieron
presentes en el momnento de la intoxicacin o lesin original. Con frecuencia, estos
pacientes desarrollan una incapacidad laboral secundaria, y son errneamente
diagnosticados de "Transtorno somatoforme". Una proporcin importante de los enfermos
17

considerados como afectos de Neurosis de renta (Guimn, 1975) pueden en realidad

pertenecer a esta nueva categoria diagnstica. Por otra parte, la forma atipica del SEPT (o
TEPT) muestra la conexion del cuadro con los transtornos somatoformes, adems de la ya
puesta de manifiesto relacin con los transtornos de ansiedad.
4) El SEPT (o TEPT) retardado En ocasiones, una circunstancia traumtica puede no
ejercer efectos inmediatos, provocando sin embargo una intensa reaccin tardia. De hecho,
la latencia de los tratornos de estrs en general y de estrs posttraumtico en particular
puede ser incluso de aos. El SEPT (o TEPT) tardio obedece fundamentalmente a dos tipos
diferentes de mecanismo: El primero, y el ms simple, que denominamos por trauma
retrospectivo consiste en la retencin en la memoria de un suceso en apariencia banal, pero
dotado en realidad de un gran poder traumatizante, que permanece oculto y no es
comprendido hasta ms tarde. Un ejemplo clnico es el caso de un militar que atraviesa, con
entero descuido y desconocimiento, un terreno minado. Al tomar contacto con sus
compaeros, se entera de las condiciones en que estaba el campo que habia recorrido tan
alegremente, y, tiene oportunidad de observar como, en efecto, el fuego de artilleria hace
explotar las minas, convirtiendo el placido entorno en un autntico infierno. Pocos dias
despus, empieza a experimentar los primeros sntomas de angustia somatizada, y acaba
por desarrollar un sndrome postraumtico completo, con pesadillas, intrusiones obsesivas y
accesos de pnico.
El segundo mecanismo que actua en la produccin tardia del SEPT (o TEPT) es por trauma
postpuesto, que consiste en la represin masiva, inmediata y persistente de la calidad
traumtica del acontecimiento. Aunque, en realidad, los efectos del trauma estn presentes
desde el primer momento, la reaccin psicolgica no sera aparente hasta despus de un
cierto tiempo, que puede oscilar entre pocos dias y muchos aos. En el proceso de respuesta
habitual ante situaciones traumticas intensas, la integracin cognitiva de una situacin
altamente inusual se acompaa de unos instantes de inhibicin, tras los cuales el sujeto
despliega sus respuestas caracteristicas, que podrn ser apropiadas, inapropiadas o
patolgicas. En los traumas de efecto retardado, la intensidad y la duracin del estadio
inicial de shock son tan exageradas que el sujeto no parece reaccionar, y en ocasiones
adopta un aire distraido e indiferente. Es muy frecuente que las personas que atienden o
18

acompaan al sujeto confundan este bloqueo de la respuesta normal con valor o entereza, lo
cual dificultar ms adelante el aporte del apoyo social necesario para la superacin del
trauma, y que hubiera estado sin duda presente en condiciones normales. En mi
experiencia, las situaciones de duelo son generadoras frecuentes de esta situacin, y
debemos siempre sospechar una inhibicin del proceso de neutralizacin traumtica cuando
el sujeto o alguno de sus allegados nos relata ejemplos de su "entereza ante la desgracia".
Las representaciones mnmicas de la experiencia, en estos casos, permanecen encapsuladas
fuera de la consciencia, sin provocar ninguna reaccin, hasta que un fallo de los
mecanismos de represin enfrenta bruscamente al sujeto con los aspectos traumticos
reprimidos. Son precisamente estos pacientes los que suelen presentar reacciones ansiosas
paradjicas a los tratamientos simples de relajacin, necesitando, como veremos ms
adelante, tcnicas ms cuidadosas.
8.

FACTORES DE RIESGO

Desde una perspectiva psicofisiolgica, los individuos simpaticotnicos, con tendencia a

estados hiperadrenrgicos y labilidad en su equilibrio neurovegetativo estn probablemente
ms predispuestos a padecer el SEPT (o TEPT) que sujetos con mayor estabilidad
neurovegetativa (Glez. de Rivera, 1996). Kolb (1987, 1989) establece una cierta conexin
entre el desarrollo psicolgico y la actividad neurovegetativa en la dietesis al SEPT (o
TEPT), al considerar que la exposicin temprana a violencia fsica y emocional sensibiliza
el SNC, disminuyendo los dinteles de reactividad de estructuras hipotalmicas y preparando
el terreno para modificaciones neurofisiolgicas ms severas si el trauma apropiado se
presenta en edades posteriores. Otro probable marcador psicofisiolgico de vulnerabilidad
al SEPT (o TEPT), comn con los estados depresivos, es un aumento de la presin de sueo
REM (Reynolds, 1989)

Otros factores de riesgo pueden ser:

19

9.

Historia psiquitrica personal

Abuso en la infancia
Historia psiquitrica familiar
EVOLUCION Y PRONSTICO

Aunque en los estudios de seguimiento de grandes masas de poblacin sometidas a

situaciones de estrs traumtico muestran una disminucin gradual con el tiempo de los
efectos del estrs, en la clnica del paciente individual no se observa con tanta claridad esta
relacin inversa entre severidad de la patologia y el paso del tiempo. Probablemente, una
proporcin aun no bien determinada de sujetos, especialmente entre aquellos que
desarrollan formas menores o incompletas del SEPT (o TEPT), experimenta una remisin
espontnea o, al menos, una reduccin de sntomatologia que hace el cuadro compatible
con la vida normal. Sin embargo, un buen numero de los enfermos que desarrollan el SEPT
(o TEPT) tienden a seguir un curso crnico, con pocos cambios clnicos, segn se demustra
en estudios de seguimiento a 10 aos (Kolb, 1989). Las complicaciones del SEPT (o TEPT)
crnico son graves desde el punto de vista psicosocial, ya que estos enfermos presentan
altos indices de alcoholismo, adiccin a drogas, suicidio, divorcio y paro laboral (CDC,
1988; Kolb, 1989). Algunas evidencias indirectas sugieren tambin que los sujetos afectos
de SEPT (o TEPT) crnico tienen mayor tendencia a sufrir graves accidentes de trafico,
siendo esta una de las causas de la mayor mortalidad a diez aos entre soldados que
participaron en combates, comparativamente con aquellos que no lo hicieron (Hearst,
1986). Estas observaciones tienen importancia para la psiquiatria preventiva y para la
medicina forense, siendo preciso estar atento a la deteccin del SEPT (o TEPT) en toda
victima de accidentes, violencia o cualquier otro tipo de situacin traumtica, con objeto,
entre otras cosas, de recomendar las medidas preventivas y terapeticas adecuadas.

10.

TRATAMIENTO

20

Desde los tiempos de las primeras descripciones del SEPT (o TEPT) han sido aplicados
numerosos tratamientos, con fortuna ms bien diversa. Inicialmente, se describieron
algunos xitos mediante hipnosis o relajacin, especialmente cuando resultaba favorecido
el proceso de catarsis (Freud, 1919; Ferenczi, 1921). El narcoanlisis, introducido despus
de la segunda guerra mundial, induce con mayor regularidad y eficacia el proceso de
catarsis, y se sigue de mejoras sintomticas importantes en muchos casos de neurosis
traumtica (Glez. de Rivera, 1980). Pronto se puso de evidencia, sin embargo, que la
eficacia de estas tcnicas quedaba reducida a los casos agudos, detectados muy
precozmente y tratados de forma muy intensa. Al parecer, una vez que se instaura el SEPT
(o TEPT) crnico se producen alteraciones ms o menos persistentes en los sistemas de
neurotransmisin noradrenrgica cerebral, que percuden la accin benfica de la catarsis
(Kolb, 1987). El entrenamiento autgeno y sus mtodos derivados ms avanzados, como la
Neutralizacin Autgena (Luthe, 1970) ofrecen en estos casos, tericamente, una mejor
promesa teraputica, al facilitar no solamente la descarga emocional, sino tambin
modificaciones progresivas en la reactividad neurovegetativa y en los procesos de conexin
cerebral interhemisfrica (Gonzalez de Rivera, 1987). Otra nueva tcnica prometedora, que
se halla an en un estadio experimental, es la "desensibilizacin y reprocesamiento por
movimientos oculares" creada por Francine Shapiro (1995), que parece operar a travs de la
induccin de estados alterados de conciencia o estados oniroides, en los que se facilita la
microabreaccin de engramas de las vivencias traumticas..
Uno de los pioneros en el estudio actual del SEPT (o TEPT), Mardi Horowitz, ha descrito
una tcnica eclctica ("Crisis Oriented Psychodynamic Therapy" - Terapia psicodinmica
orientada a la Crisis), en la que se tienen en cuenta tanto el estadio de desarrollo del
Sndrome como los diferentes estilos de la personalidad previa del paciente. Segn
Horowitz (1974), dichos estilos de personalidad se corresponden con una patoplastia o
"sndrome de respuesta al estrs" caracterstica, con matices tambin caractersticos en la
relacin mdico-enfermo. Por el momento, no est claro hasta qu punto los indudables
resultados obtenidos por este investigador dependen de la eficacia de la tcnica en si o de
variables no descritas del entorno teraputico en que se aplica o de la propia personalidad
del terapeuta.

21

La interesante interpretacin de algunos de los sntomas del SEPT (o TEPT) como el

resultado de una respuesta emocional condicionada (Kolb, 1982) ha llevado a la aplicacin
de tcnicas conductistas, especialmente la desensibilizacin sistemtica, en el tratamiento
de este sndrome, con resultados, como reconoce su propio introductor, desalentadores
(Kolb, 1984; Kolb, 1987). Recientemente, se ha introducido una nueva tcnica llamada de
desensibilizacin por movimientos oculares (Shapiro, 1995), que, a pesar del nombre,
pertenece ms bien al grupo de terapias por induccin de estados alterados de conciencia
que al de las terapias de la conducta.

En cuanto al tratamiento farmacolgico, los intentos iniciales con benzodiacepinas y otros

sedantes similares han demostrado muy pobres resultados a medio y largo plazo, ofreciendo
solamente un mediano control de las crisis de ansiedad y agitacin emocional. Los
resultados son ligeramente mejores con los antidepresivos tricclicos y mucho mejores con
inhibidores de la MAO, que consiguen un importante alivio sintomtico a partir de la
tercera semana de tratamiento a dosis entre 45mg y 75mg/da (Hogben, 1981). Basndose
en la presencia de un estado de hiperdinamia noradrenrgica, Kolb (1984) ha introducido el
tratamiento con betabloqueantes, como el propanolol, y bloqueantes de los receptores alfa-2
adrenrgicos, como la clonidina, con excelentes resultados a los seis meses de tratamiento,
empleando altas dosis y asociando un programa psicoteraputico. Finalmente, y teniendo en
cuenta que algunos de los sntomas bsicos del SEPT (o TEPT) (intrusiones mentales
inaceptables, involuntarias y repetitivas) revelan un proceso psicopatolgico similar al de la
neurosis obsesiva, se inici hace tiempo el uso de frmacos como la clorimipramina o los
inhibidores selectivos de la receptacin de serotonina, con resultados bastante
satisfactorios, aunque suele ser necesario emplear dosis altas, del orden de 60-80 mg/da de
fluoxetina o equivalente. Los resutados con tratamiento farmacolgico, de todas formas,
parecen ser insuficientes sin concomitante apoyo psicoteraputico apropiado (Friedman,
1988,1993)
A. Tratamientos del TEPT

22

Derivado de las sugerencias realizadas al comienzo del trabajo, se revisarn bsicamente

los tratamientos conductual-cognitivos, farmacolgicos y, previo a estos ltimos, se
esbozar un comentario breve sobre el uso de la hipnoterapia en el tratamiento del TEPT.
a. Terapias conductual-cognitivas
La mayor parte de los procedimientos que han probado su eficacia en aliviar la
sintomatologa del TEPT se fundamentan en las conceptualizaciones conductual y cognitiva
de la psicologa del aprendizaje (Keane, Zimering y Cadell, 1985; Foa, Steketee y
Rothbaum, 1989; Jones y Barlow, 1990; Solomon, Gerrity y Muff, 1992; Ehlers y Steil,
1995; Follette, Ruzek y Abueg, 1998; Keane, 1998b; Van Etten y Taylor, 1998; Rothbaum,
2000). En el marco de la teora del condicionamiento, el modelo princeps utilizado para
explicar el desarrollo del TEPT es la teora bifactorial del aprendizaje de Mowrer (1947,
1960), teora que supone el aprendizaje del miedo durante el trauma a travs del
condicionamiento clsico, y el subsiguiente mantenimiento del aprendizaje de evitacin de
las situaciones-estmulos condicionadas por medio del condicionamiento instrumental.
Igualmente, dentro del marco de la teora del condicionamiento, Kolb (1987) y van der
Kolb (1987) han considerado el modelo del desamparo aprendido (Seligman, 1975),
originalmente formulado para explicar la depresin, como un anlogo para explicar el
desarrollo del TEPT. Aadido a ello, los diversos acercamientos cognitivos insisten en
explorar aspectos tales como las creencias sociales, los sistemas de procesamiento de la
informacin y las estrategias de afrontamiento relacionadas con el trauma (Horowitz, 1976;
Foa y Kozak, 1986; Janoff-Bulman, 1992; Creamer, Burgess y Pattison, 1992; Brewin,
Dalgleish y Joseph, 1996).
La terapia conductual-cognitiva del TEPT incluye diversidad de estrategias de eficacia
desigual.
b. Terapia de exposicin
En trminos generales, las revisiones de los estudios (caso nico y con diseos
quasiexperimentales y experimentales) informan que bajo esta rbrica se incluyen algunas
de las tcnicas ms eficaces para reducir la sintomatologa de pacientes con TEPT (Foa y
Meadows, 1997; Keane, 1998b; DeRubeis y Crits-Christoph, 1998; Saigh 1998). Se asume
23

que la terapia de exposicin funciona (particularmente la exposicin prolongada o

inundacin, como veremos ms adelante) porque la exposicin continuada rompe la
asociacin entre el estmulo y la respuesta emocional condicionada, lo que promueve la
disminucin de la respuesta y, en su caso, la extincin por exposicin repetida (Stampfl y
Levis, 1967) o habituacin (Watts, 1979). Otras formulaciones ms recientes apelan a
conceptos de procesamiento de informacin para explicar su funcionamiento.
Concretamente, Jaycox y Foa (1996) sugieren que la exposicin a los recuerdos traumticos
conducir a una reduccin de los sntomas porque el individuo aprende que: (a) los
estmulos que le recuerdan el trauma no le causan dao, (b) recordar el trauma no implica
revivir la amenaza, (c) existe una habituacin de la ansiedad mientras que el individuo
permanece prximo a los recuerdos temidos, y (d) la experiencia de ansiedad no concluye
en la prdida de control temida. La exposicin dara lugar a la mejora a causa de dos
procesos distintos, pero relacionados. Primero, existe habituacin de la ansiedad. Segundo,
existe el aprendizaje de que la exposicin no conducir a la amenaza. En lneas generales,
para reducir la ansiedad condicionada y los recuerdos relacionados con el trauma, la terapia
de exposicin utiliza diversos procedimientos que varan en funcin del mtodo de
presentacin de los estmulos temidos (en vivo o va la imaginacin) y en trminos de la
tasa o la intensidad de la presentacin (gradual y jerrquica o no graduada). Entre las
distintas tcnicas de exposicin, la desensibilizacin sistemtica (DS), aunque pionera entre
todas ellas, se ha utilizado poco y con muy escaso control en el tratamiento del TEPT. Los
informes de casos y los estudios sin grupo de control sugieren que la DS posee efectos
beneficiosos para aliviar la sintomatologa post-traumtica en veteranos de guerra (Bowen
y Lambert, 1986), en personas que han sufrido accidente de automvil (Muse, 1986) y en
mujeres vctimas de violacin (Frank et al 1988). En uno de los mejores estudios realizados
al efecto, Brom, Kleber y Defares (1989) compararon la eficacia de la DS (en vivo), la
hipnoterapia y la terapia psicodinmica breve, con un grupo de control en lista de espera
compuesto por supervivientes de trauma. Despus de un promedio de 15 sesiones, los
individuos en los grupos de tratamiento mejoraron ms que el grupo de control. El grupo de
DS mostr una mejora ligeramente superior, aunque no estadsticamente significativa en
comparacin con los otros tratamientos. A partir de los resultados obtenidos en una serie de
estudios de caso nico (Fairbank y Keane, 1982; Keane y Kaloupek, 1982)
24

Una variante de exposicin en la imaginacin que en los ltimos tiempos ha tenido cierta
popularidad es la desensibilizacin y reprocesamiento del movimiento ocular (DRMO), una
tcnica establecida por Shapiro (1989, 1995) en la que se aparea la exposicin en la
imaginacin con la induccin de movimientos oculares sacdicos. Considerada como una
tcnica de tratamiento probablemente eficaz por algunos autores (Chambless et al 1996)
y prometedora por otros (Blake y Sonnenberg, 1998), ha originado un arduo debate por lo
que se refiere a sus ingredientes esenciales y a su eficacia diferencial en relacin con otras
alternativas de tratamiento (Rosen, Lohr, McNally y Herbert, 1998, 1999; Poole, De Jongh
y Spector, 1999; Rosen, 1999). Considerando la evidencia favorable, diversos estudios
sugieren que los pacientes tratados con DRMO mejoran en sus sntomas ms que los
controles en lista de espera (Rothbaum, 1997; Wilson, Becker y Tinker, 1997), que los
pacientes tratados con terapia no directiva (Sheck, Schaeffer y Gillete, 1998) o que los
pacientes tratados con entrenamiento en relajacin y biofeedback (Carlson, Chemtob,
Rusnak, Hedlun y Muraoka, 1998). Por otra parte, aunque se supone que son los
movimientos oculares lo que diferencia a esta tcnica del resto de las tcnicas de
exposicin, no est muy claro el papel que desempean. Estudios ms rigurosos en los que
se ha comparado la utilizacin de la tcnica y variantes de la misma (Boudewyns y Hyer,
1996; Pitman et al 1996), concluyen que los movimientos oculares no parecen jugar papel
beneficioso alguno en la recuperacin del trauma. Tampoco parecen proporcionar ganancias
teraputicas adicionales en comparacin con el uso de las tcnicas de exposicin
convencionales o con otras terapias conductual-cognitivas (Boudewyns y Hyer, 1996;
Devilly y Spence, 1999). Respecto a la eficacia de esta tcnica para el tratamiento del
TEPT, cabe afirmar que las espadas estn en alto y una de las claves del debate ha sido
sugerida recientemente por Richards (1999): esta tcnica fue difundida como una panacea
para el tratamiento del TEPT entre clnicos con una formacin bsicamente psicoanaltica,
clnicos ajenos e ignorantes tanto de los acercamientos conductual-cognitivos como de sus
bases experimentales.

c. Terapia cognitiva

25

La terapia cognitiva (TC) desarrollada por Beck y su grupo (Beck, 1976; Beck, Rush, Shaw
y Emery, 1979) se basa en el supuesto de que la interpretacin del suceso, ms que el
propio suceso, es la que determina los estados emocionales y de ah los pensamientos des
adaptativos que conducen a las respuestas patolgicas. En suma, la TC se plantea como
objetivo identificar las cogniciones des adaptativas y cambiarlas por unas ms ajustadas a la
realidad. Al margen de lo discutible que resulte el que la exposicin conduzca a la RC,
mediante esta tcnica se ensea a los pacientes a: identificar sus pensamientos des
adaptativos; evaluar la validez de esos pensamientos y cambiar los que resultan errneos o
intiles; y sustituirlos por unos ms lgicos o beneficiosos. Uno de los mejores estudios ha
sido el realizado por Marks, Lovell, Norshirvani, Livanou y Thrasher (1998), quienes
encontraron que tanto la RC, la EP y una condicin combinada de ambas eran igualmente
eficaces en reducir la sintomatologa post-traumtica y superiores a una condicin de
relajacin. Una conclusin semejante se ha obtenido en los estudios de Tarrier et al (1999)
y Tarrier, Sommerfield, Pilgrim y Faragher (2000). A partir de los estudios mencionados
puede concluirse que tanto la EP como la RC resultan igualmente eficaces, aunque siguen
faltando estudios cuyo objetivo sea el de apresar la eficacia de la interaccin entre ambos
tipos de tratamiento. Tambin la RC es un componente importante del tratamiento que se
considera en el siguiente apartado.
d. Terapia para el manejo de la ansiedad
De entre los diversos programas de entrenamiento para el manejo de la ansiedad, el
entrenamiento en inoculacin de estrs (EIE) ha sido el ms utilizado para reducir los
sntomas de ansiedad en el estrs post-traumtico.. La eficacia de la EIE se ha puesto a
prueba bsicamente en mujeres violadas. En uno de los primeros estudios realizados por
Veronen y Kilpatrick (1983), el EIE daba lugar a la disminucin de los niveles de ansiedad
relacionados con la violacin. Resick, Jordan, Girelli, Hutter y MarhoeferDvorak (1988)
compararon la eficacia del EIE, el entrenamiento asertivo y la psicoterapia de apoyo,
utilizando una condicin de control. Las mujeres violadas asignadas a las distintas
condiciones de tratamiento mejoraron de manera moderada y similar en el malestar
subjetivo relacionado con el trauma, depresin, autoestima y miedos sociales. Chemtob et
al (1997) mostraron la eficacia de un programa de tratamiento de la ira que combinaba las
26

distintas tcnicas en manejo de la ansiedad con la terapia cognitiva. A pesar de que las
tcnicas para el manejo de la ansiedad necesitan recibir ms respaldo emprico en el
tratamiento de los sntomas del TEPT, y en ese sentido entraran dentro de la categora de
tratamientos probablemente eficaces (DeRubeis y Crits-Christoph, 1998), su utilizacin se
considera beneficiosa como un ingrediente ms en compaa de otros tratamientos (Lyons y
Keane, 1989; Keane, 1998b).
e. Terapia hipntica
El uso de las tcnicas hipnticas en el tratamiento del TEPT tiene su justificacin a la hora
de abordar la sintomatologa disociativa, sntomas disociativos que representan uno de los
elementos cruciales que diferencian las categoras de TEA y TEPT. A pesar de que la
hipnosis se entiende conceptualmente como una forma estructurada y controlada de
disociacin, de facilitar el fenmeno disociativo y de ensear a los individuos un control
sobre l (Spiegel, 1988; Spiegel y Cardea, 1990), es conveniente no olvidar que la primera
supone un contexto controlado en el que de modo intencional se evoca un estado especial,
mientras que la segunda se refiere a un conjunto de conductas y experiencias que acaecen
espontneamente en un contexto no controlado, y que incluyen una prdida de la memoria
y perturbaciones en el sentido del s mismo (Putnam, 1992). Esto significa que aunque
existe una investigacin relativamente amplia de la hipnosis en el contexto de los estudios
de laboratorio, no puede decirse lo mismo de su empleo como tratamiento teraputico para
el TEPT o el TEA, algo que ponen de manifiesto las diversas revisiones (Spiegel y
Cardea, 1990; Cardea, Maldonado, Galdn y Spiegel, 1999; Cardea, 2000). Desde un
punto de vista teraputico la hipnosis cumplira tres funciones: la recuperacin del material
traumtico disociado, la reconexin entre el afecto y el material recordado, y la
transformacin de los recuerdos traumticos (Turner, McFarlane y Van der Kolk, 1996).
Aunque algunos estudios de caso respaldan su uso en el TEPT (Spiegel, 1988, 1989;
Jiraneck, 1993; Leung, 1994), la mayor parte carecen del rigor metodolgico suficiente
como para considerar a la hipnosis como un tratamiento eficaz para el TEPT. El estudio
mejor controlado que convierte a la hipnosis en un tratamiento prometedor y posiblemente
eficaz como sealan algunos autores (Cardea, 2000) fue el mencionado ms arriba de
Brom et al (1989), en el que la hipnosis result igualmente beneficiosa que la
27

desensibilizacin sistemtica y la psicoterapia psicodinmica en el tratamiento de la

sintomatologa post-traumtica.
f. Terapia farmacolgica
El objetivo es ofrecer una sntesis de los mejores resultados obtenidos en esta rea. Se parte
de que la terapia conductual-cognitiva puede o no ir acompaada de la propiamente
farmacolgica en el tratamiento del TEPT (o de otros trastornos) y si le acompaa, las
decisiones relativas al momento de la aplicacin, duracin del tratamiento y sobre qu
sntomas, conductas o estados psicolgicos resulta ms eficaz, son aspectos de importancia
a considerar por el profesional. La administracin nica y exclusiva de terapia
farmacolgica carece de sentido como tratamiento del TEPT, y sta es una de las razones
que explica la ausencia de estudios encaminados a determinar la eficacia diferencial de
ambos tipos de tratamientos: psicolgicos/farmacolgicos (Marshall et al 1998). En lneas
generales, las investigaciones fisiolgicas y neuroendocrinolgicas del TEPT sugieren la
presencia de alteraciones en los centros noadrenrgicos; en la actividad de la serotonina, y
con ello problemas en la regulacin del sueo o el control de los impulsos; en el proceso de
encendido y sensibilizacin; y tambin el fracaso en la habituacin a la respuesta de
sobresalto (Davidson y Van der Kolk, 1996). Considerando estos aspectos, con el
tratamiento farmacolgico del TEPT se pretende reducir la frecuencia y gravedad de los
sntomas intrusivos, la tendencia a interpretar los estmulos entrantes como recurrencias del
trauma, la hiperactivacin generalizada y la condicionada a los estmulos reminiscentes del
trauma, la conducta de evitacin, los sntomas disociativos, los impulsos agresivos contra
uno/a mismo/a y contra los dems, as como mejorar el nimo depresivo y el embotamiento
(Davidson y Van der Kolk, 1996). Los frmacos existentes se han agrupado en tres
categoras. En primer lugar, los antidepresivos, en el que se incluyen los tricclicos, los
inhibidores de la monomaminooxidasa (MAO) y de la reabsorcin de la serotonina. En
segundo lugar, los estabilizadores del estado de nimo. Finalmente, un apartado reservado
para otras sustancias

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