Anda di halaman 1dari 5

PANDUAN PENGISIAN CATATAN DOKTER METODE

SOAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNGARAN


JL.DIPONEGORO 125 UNGARAN
2015
BAB I
Panduan Pengisian Catatan Dokter Metode Soap

DEFINISI
S (Subjective) atau subyektif adalah keluhan pasien saat ini yang didapatkan dari
anamnesa (alloanamnesa atau autoanamnesa).
O (Objective) atau obyektif adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan
tanda-tanda vital, skala nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang pasien saat ini.
A (Assesment) atau penilaian keadaan adalah beisi diagnosis kerja, diagnosa
diferensial atau problem pasien yang didapatkan dari menggabungkan penilaian
subyektif dan obyektif.
P (Plan) atau rencana asuhan adalah berisi rencana untuk menegakan diagnosa
(pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk menegakkan diagnosa pasti),
rencana terapi (tindakan, diet, obat-obatan yang akan diberikan), rencana monitoring
(tindakan monitoring yang akan dilakukan, misalnya pengukuran tensi, nadi, suhu,
keseimbangan cairan, pengukuran skala nyeri) dan rencana pendidikan (misalnya
apa yang harus dilakukan, makanan apa yang boleh dan tidak, bagaimana posisi, dll)

Panduan Pengisian Catatan Dokter Metode Soap

BAB II
RUANG LINGKUP
2.1 Ruang lingkup kelompok staf medis
Semua kelompok staf medis di rumah sakit umum daerah Unggaran harus
menggunakan format S-O-A-P untuk mengisi catatan terintegrasi dalam menilai
pasien. Kelompok staf medis yang ada adalah:
a. Kelompok staf medis bedah: bedah umum, bedah ortopedi, kebidanan dan
kandungan, mata, THT
b. Kelompok staf medis non bedah : penyakit dalam, anak, syaraf, rehabilitasi
medik, kulit dan kelamin
c. Kelompok staf medis gigi
2.2 Ruang lingkup tempat perawatan
a. Rawat jalan
b. Rawat inap
2.3 Ruang lingkup pasien
Rencana asuhan pasien yang dicatat dengan metode S-O-A-P termasuk :
a. Pasien Rawat Jalan
b. Pasien Rawat Inap

Panduan Pengisian Catatan Dokter Metode Soap

BAB III
TATA LAKSANA
S-O-A-P dilaksanakan pada saat dokter menulis penilaian ulang terhadap pasien
rawat inap atau saat visit pasien. S-O-A-P ditulis dicatatan terintegrasi pada status
rekam medis pasien rawat inap, sedangkan untuk pasien rawat jalan S-O-A-P ditulis
didalam status rawat jalan pasien.
Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut:
SUBJECTIVE(S)
Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat penyakit
dahulu, riwayat penyakit keluarga. Kemudian tulis S dicatatn integrasi kolom dokter
Contoh:
S: sesak nafas 3 jam yang lalu, riwayat asma 3 tahun yang lalu
OBJECTIVE (O)
Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap pasien,
tulis O di catatan terintegrasi kolom dokter
Contoh:
O: keadaan umum gelisah, tensi....nadi....ronki-/- , wheezing+/+, dst
Assesment (A)
Buat kesimpulan dalam bentuk suatu diagnosis kerja, diagnosis diferensial, atau
suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O. Tulis A pada kolom dokter
dicatatan terintegrasi
Contoh:
A: diagnosa kerja : asma bronkial
DD: bronkitis
Plan (P)
Tulislah rencana diagnostik, rencana terapi/tindakan, rencana monitoring dan
rencana edukasi
Contoh:
Rencana diagnostik (D): lakukan foto thorax ap/lateral, periksa EKG, GDS
Rencana terapi (Tx) : pasang infus...medikamentosa...dst
Rencana monitoring (M):

pasang monitor, catat tanda vital/2 jam...ukur saturasi

oksigen...dst
Rencana edukasi (E): posisi harus...kegiatan fisik terbatas pada...diet yang boleh...

Panduan Pengisian Catatan Dokter Metode Soap

BAB IV
DOKUMENTASI
Catatan dokter dengan S-O-A-P terdokumentasi dalam status rekam medis
pasien baik rawat inap (didalam catatan terintegrasi) dan rawat jalan di status rekam
medis rawat jalan. Semua catatan akan dievaluasi secara periodik.

Panduan Pengisian Catatan Dokter Metode Soap