Anda di halaman 1dari 2

ANAMNESIS

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 20 Mei 2016 pukul 16:00 WIB.


Identitas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Nama Pasien
Nomor Med. Record
Tanggal Admissi
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
Alamat

K bin S
RI16012992
11 Mei 2016
Laki-laki
7 Agustus 1975
Kasuk Baru Kel. Kasuk Baru Kec. Tetap,

Pekerjaan
Agama
Pendidikan
Suku Bangsa
DPJP
Masuk melalui
Ruang Rawat

Kab. Kaur, Bengkulu


Buruh Tani, Sopir
Islam
SLTP
Sumatera
dr. A. Rasyid, Sp.PD, K-P
IGD
Yasmin A / 6.2

Keluhan Utama
Penderita datang dengan keluhan sesak napas yang bertambah hebat sejak
3 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Perjalanan Penyakit


Sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami sesak
napas gradual. Sesak tidak dipengaruhi aktivitas, tidak ada nyeri, disertai dengan
batuk (+) berdahak putih kental kurang lebih 1 hari 1 gelas air mineral; batuk
tidak dipengaruhi posisi dan waktu harian, pegal linu (+) di keempat ekstremitas,
badan terasa sakit dan lemas (+), demam (+) tidak terlalu tinggi pada malam hari
keringat malam (-), rasa dingin (+), penurunan berat badan (+) dirasakan dari
celana yang sedikit longgar. Penderita tidak mencari pertolongan medik.
Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit penderita mengalami sesak.
Sesak terasa lebih berat dari 2 bulan yang lalu, kontinua namun lebih terasa lebih
berat dengan aktivitas. Sesak disertai dengan nyeri dada kanan seperti berdenyut

yang tidak menjalar dan tidak dipengaruhi gerakan napas, batuk (+) berdahak
berwarna merah pekat kental 1 hari 1 gelas air mineral; batuk tidak dipengaruhi
posisi dan waktu harian, pegal linu (+) di keempat ekstremitas, badan terasa sakit
dan lemas (+), demam (+) tidak terlalu tinggi pada malam hari keringat malam (-),
rasa dingin (+), penurunan berat badan (+) lebih banyak dari sebelumnya,
dirasakan dari celana penderita yang semakin longgar. Tidak ada gangguan BAK
dan BAB. Penderita lebih nyaman dengan posisi miring ke kanan saat tidur.
Penderita kemudian berobat ke RSUD Bengkulu, dilakukan penusukan
sebanyak 2 kali dan diambil cairan sebanyak 2500 mL, lalu dirujuk ke IGD
RSMH. 1 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh mual (+) dan
muntah (+), isi air, banyaknya setengah gelas air mineral.

Riwayat Penyakit Dahulu


1. Riwayat hipertensi (-)
2. Riwayat kencing manis (-)
3. Riwayat merokok (+) sejak 30 tahun yang lalu, sehari 1 2 bungkus, berhenti
sejak keluhan muncul 2 bulan yang lalu.
4. Riwayat trauma dada (-)
5. Riwayat menderita penyakit yang sama (-)

Riwayat Keluarga dan Pengobatan


Riwayat batuk lama dalam keluarga (-)
Riwayat mengonsumsi obat yang membuat BAK merah disangkal.