Anda di halaman 1dari 4

Case Report Session

TUMOR PAYUDARA

Oleh:
Atika
Indah Sari
1110312103

Preseptor:
dr. Jon Efendi, SpB, SpBA

BAGIAN ILMU BEDAH


RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2016
LAPORAN KASUS
I.

II.

Identitas pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Suku bangsa
Tanggal masuk RS
Anamnesis

: Ny. IH
: 52 tahun
: Perempuan
: Padang
: Minangkabau
: 2 Agustus 2016

Keluhan utama:
Benjolan pada payudara kiri sejak 3 hari SMRS.
Riwayat penyakit sekarang :
Benjolan pada payudara kiri sejak 3 hari SMRS. Benjolan dirasakan
sebesar telur puyuh dan terasa nyeri bila dipegang dan digerakkan.
Benjolan disadari pasien saat sedang menggiling cabe karena terasa nyeri.

Ukuran benjolan tetap sama sejak 3 hari SMRS hingga sekarang.


Riwayat keluar cairan dari payudara disangkal.
Riwayat demam disangkal.
Riwayat penurunan BB disangkal.

Riwayat benjolan di tempat lain disangkal.


Riwayat nyeri pada batuk, sesak napas, sakit kepala hebat, nyeri pada

tulang, mual, dan rasa cepat kenyang disangkal.


Pasien sudah menopause sejak 2 bulan yang lalu.
Riwayat haid: pasien mengalami menarche usia 12 tahun, siklus haid 28
hari teratur tiap bulan, lama haid 7 hari.
Pasien memiliki 3 orang anak. Anak pertama lahir saat pasien berusia 17
th, anak kedua lahir saat pasien berusia 19 tahun, dan anak ketiga lahir saat
pasien berusia 32 tahun. Anak pertama diberikan ASI hingga usia 18 bulan,
anak kedua diberikan ASI hingga usia 15 bulan, dan anak ketiga diberikan
ASI hingga usia 11 bulan.
Riwayat menggunakan kontrasepsi ada. Pertama, setelah melahirkan anak
kedua pasien menggunakan kontrasepsi spiral. Setelah melahirkan anak
ketiga, pasien mengonsumsi pil KB estradiol selama 17 tahun dan sudah
tidak mengonsumsi pil KB sejak 4 tahun yang lalu.
Riwayat mendapatkan radiasi disangkal.
Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat benjolan di panggul kanan ada, namun pasien tidak mengetahui
nama penyakitnya.
Riwayat gastritis ada.
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit tumor payudara atau tumor

III.

ginekologi maupun tumor lainnya.


Riwayat pekerjaan:
Pasien seorang ibu rumah tangga.
Pemeriksaan fisik
Status generalis
Keadaan umum
: Sakit ringan
Kesadaran
: Komposmentis kooperatif
Tekanan darah
: 120/80 mmHg

Frekuensi nadi
Frekuensi nafas
Suhu tubuh
Tinggi badan
BB
BMI
Status Gizi

:
:
:
:
:
:

: 80x/menit
12x/menit
37o C
153 cm
50 kg
21,35 kg/m2
Baik

Kulit

: teraba hangat

Kelenjar getah bening

: tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Kepala, rambut

: tidak ditemukan kelainan

Mata

: tidak ditemukan kelainan

Telinga

: tidak ditemukan kelainan

Hidung

: tidak ditemukan kelainan

Tenggorok

: tidak ditemukan kelainan

Gigi dan Mulut

: tidak ditemukan kelainan

Leher

: tidak ditemukan kelainan

Paru

: tidak ditemukan kelainan

Jantung

: tidak ditemukan kelainan

Perut

: tidak ditemukan kelainan

Punggung

: tidak ditemukan kelainan

Alat Kelamin

: tidak ditemukan kelainan

Anus

: tidak ditemukan kelainan

Anggota Gerak

: tidak ditemukan kelainan

Status lokalis

Payudara
Inspeksi

: Payudara simetris, tidak terlihat benjolan pada payudara kanan


dan kiri, tidak terlihat tanda peradangan pada payudara kanan
dan kiri, tidak terlihat kelainan pada kulit payudara kanan dan
kiri, tidak terlihat kelainan pada puting susu kanan dan kiri, tidak
terlihat retraksi kulit payudara kanan dan kiri.

Palpasi

: Teraba massa di payudara kiri lateral atas, ukuran sebesar 4 x 3


x 2 cm, konsistensi padat, permukaan licin dan rata, bentuk
lonjong, batas tegas, jumlah satu, mobile.

Diagnosis kerja
: tumor mammae sinistra
Diagnosis banding
:
Rencana pemeriksaan penunjang :
Pemeriksaan darah rutin (Hb, Leukosit, Trombosit, Ht)
Hasil Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah rutin:
Hb
: 12,5 g/dL
Leukosit
: 6910/mm3
Trombosit : 257.000/mm3
Hematokrit : 37,9%
Rencana
: