Anda di halaman 1dari 14

Biaya-Efektivitas Cognitive-Behavioral Grup Pelatihan bagi Penderita Gejala

Fisik Unexplained
Martijn S. Visser, MSc1, *, Lyonne NL Zonneveld, PhD1 , 2, Adriaan van't Spijker, PhD1, Myriam G. Hunink, PhD3, Jan JV
Busschbach, PhD1
1Jurusan Psychiatry, Bagian Psikologi Medis dan Psikoterapi, Erasmus Medical Center, Rotterdam, Belanda; 2Departments
Anestesiologi dan Psikologi Medis, Academic Medical Center, Amsterdam, Belanda; 3Department of Epidemiology, Erasmus
Medical Center, Rotterdam, Belanda
Abstraksi
Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi efektivitas biaya pelatihan kelompok kognitif-perilaku
dibandingkan dengan daftar tunggu kontrol untuk pasien dengan gejala fisik yang tidak dapat dijelaskan (UPS) . Metode: Sebuah
model Markov probabilistik keputusan-analitik adalah dikembang- kan dengan tiga negara kesehatan (kesehatan yang buruk,
kesehatan rata-rata, dan kematian) berdasarkan skor cutoff dari Komponen Fisik Ringkasan survei kesehatan bentuk singkat 36.
Untuk menilai efektivitas biaya dalam hal biaya per berkualitas disesuaikan hidup-tahun (QALY), perspektif sosial diadopsi.
Model terdiri dari siklus 3 bulan dan cakrawala waktu 4 tahun. Data untuk model berasal dari uji coba terkontrol random
terwujud, di mana 162 pasien dengan UPS diacak baik untuk pelatihan kelompok kognitif-perilaku atau menunggu-daftar control. Data dinilai pada awal dan setelah pelatihan 3 bulan atau setelah periode menunggu-daftar 3 bulan. Selain itu, kelompok
pelatihan
diikuti dalam fase yang tidak terkendali dan dinilai pada 3 bulan dan 1 tahun setelah pelatihan. Hasil: Setelah 4 tahun, pelatihan
kelompok itu dalam hal efektivitas biaya "dominan" dibandingkan dengan daftar tunggu kontrol; ada efek positif dari 0,06
QALYs dan pengurangan 828 biaya. Efektivitas biaya ditingkatkan dengan waktu yang lebih panjang. Sebuah ambang 30.000
/ QALY disahkan setelah 18 bulan. Pelatihan kelompok penghematan biaya setelah 33 bulan. Kesimpulan:. Kognitif pelatihan
kelompok perilaku adalah pengobatan efektif biaya dibandingkan dengan daftar tunggu kontrol untuk pasien dengan UPS
Kata kunci:. Efektivitas biaya, gejala fisik Unexplained, kualitas-adjusted life-tahun
Copyright 2015, Masyarakat Internasional untuk Farmakoekonomi dan Hasil Penelitian (ISPOR). Diterbitkan oleh Elsevier Inc
Latar Belakang
gejala fisik yang tidak dapat dijelaskan (UPS) adalah gejala fisik yang tidak dapat sepenuhnya dijelaskan atas dasar kondisi medis
yang dikenal. Gejala-gejala ini dapat diklasifikasikan sebagai Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental (Fourth Edition)
(DSM-IV) gangguan somatoform jika mereka 1) tidak sengaja diproduksi atau pura-pura, 2) menyebabkan penderitaan atau
gangguan klinis yang signifikan dalam fungsi, 3) bertahan untuk minimal 6 bulan, dan 4) tidak lebih baik dicatat dengan
klasifikasi DSM-IV lainnya. Pesanan somatoform dis yang umum dalam perawatan primer [1,2]. Prevalensi mereka berkisar dari
4% (tanpa prevalensi gangguan somatoform berdiferensiasi dan gangguan dismorfik tubuh pada populasi berusia 18-80 tahun)
[3] sampai 16% (tanpa prevalensi gangguan somatoform tidak dinyatakan khusus dalam 25-80- tahun penduduk tua) [4].
Menurut definisi, gangguan somatoform yang disertai dengan tingginya tingkat tekanan psikososial dan / atau gangguan,
sehingga kehilangan angkatan kerja dan produktivitas rumah tangga [5] dan dalam penggunaan tinggi dari pelayanan kesehatan
[6,7]. Tingkat prevalensi tinggi UPS dikombinasikan dengan biaya yang tinggi membuat tidak hanya yang cukup
bebanuntuk pasien tetapi juga beban ekonomi bagi masyarakat [5,6,8].
Penelitian menunjukkan bahwa terapi kognitif-perilaku adalah terapi yang paling efektif untuk UPS [ 9,10], tetapi penelitian
ke efektivitas biaya terapi ini langka dan memiliki keterbatasan metodologis. Sebuah tinjauan literatur sistematis terbaru [11]
mengidentifikasi delapan evaluasi ekonomi dari perawatan untuk UPS, yang hanya dua menyelidiki efektivitas biaya dengan
secara eksplisit menggabungkan perbedaan biaya dengan perbedaan efek ke tambahan rasio efektivitas biaya (icers) (rasio
tambahan biaya dan efek tambahan). Bahkan studi ini, bagaimanapun, tidak menggunakan state-of-the-art desain penelitian
efektivitas biaya, yang membuat meta-sintesis sulit, karena mereka tidak termasuk biaya karena terkait dengan pekerjaan
kerugian produktivitas, diterapkan horison waktu yang terbatas untuk 1 tahun [12] atau 3 bulan [13], dan terutama digunakan
langkah-langkah penyakit-spesifik efektivitas seperti "biaya per unit pengurangan Kesehatan Anxiety skor Persediaan" [12] dan
"biaya per tambahan pasien berhasil diobati" daripada kualitas - adjusted life-tahun (QALYs) [13]. Penggunaan tindakantindakan efek tertentu seperti mempersulit perbandingan rasio efektivitas biaya
* Alamat korespondensi: Martijn S. Visser, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam, Belanda. E-mail: msvisser@erasmusmc.nl. 10983015 $ 36,00 - melihat hal depan Copyright 2015, International Society for Farmakoekonomi dan Hasil Penelitian (ISPOR).

Diterbitkan oleh Elsevier Inc


http://dx.doi.org/10.1016/j.jval.2015.03.1791
NILAI DALAM KESEHATAN 18 (2015) 570-577

perawatan yang berbeda tidak hanya dalam penyakit yang sama tetapi juga antara penyakit yang berbeda, seperti
membandingkan rasio efektivitas biaya pengobatan untuk UPS dengan orang-orang dari KASIH mengobati diabetes. Ketika
perbandingan ini rasio efektivitas biaya yang menguntungkan untuk pengobatan untuk UPS, orang akan memiliki argumen yang
kuat untuk mengganti pengobatan UPS mirip dengan penyakit dengan diagnosis medis dikenal. Perbandingan seperti ini
membutuhkan penggunaan variabel efek generik seperti biaya per QALY, yang merupakan hasil pilihan dalam ekonomi
kesehatan [14].
Dalam ilmu ekonomi kesehatan, seseorang mencoba untuk menggabungkan semua biaya dan efek, bahkan jika biaya dan efek
terjadi di masa depan [14], dilengkapi dengan biaya implementasi. Biaya masa depan dan efek yang, misalnya, penting jika salah
satu mengklaim bahwa investasi awal dalam pengobatan diimbangi dengan penghematan masa depan dalam biaya perawatan
kesehatan di tempat lain dan dapat dimodelkan dengan model Markov [13]. Ketidakpastian dalam nilai-nilai parameter dapat
dimodelkan dengan analisis sensitivitas probabilistik [15].
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi efektivitas biaya pelatihan kelompok kognitif-perilaku dibandingkan
dengan daftar tunggu kontrol untuk pasien dengan UPS menggunakan Markov probabilistik Model.
Metode
Desain
Data untuk penelitian muncul dari 3 bulan acak terkontrol dikombinasikan dengan tidak terkendali 1 tahun follow-up menyelidiki
efektivitas pelatihan kelompok kognitif-perilaku untuk pasien dengan UPS [16]. Dalam persidangan, setelah menyelesaikan
pengukuran baseline (T0), pasien diacak baik untuk pelatihan kelompok (group pelatihan 1) atau untuk kelompok kontrol daftar
tunggu. Efek pengobatan diukur 3 bulan kemudian, sesuai dengan panjang pelatihan (T1).
Setelah T1, pasien di daftar tunggu kontrol juga menghadiri pelatihan (kelompok pelatihan 2). Dalam kelompok pelatihan 2,
T1 adalah skor dasar (T0) dan kelompok pelatihan 2 mengikuti prosedur yang sama seperti yang dilakukan kelompok pelatihan 1.
Dalam terkendali tindak lanjut, hasil untuk kedua kelompok pelatihan diukur pada 3 bulan setelah akhir pelatihan (T2) dan sekali
lagi pada 1 tahun setelah akhir pelatihan (T3). Studi ini disetujui oleh Medical Komite Etika Penelitian Erasmus, dan terdaftar di
Belanda Percobaan Register (NTR 1609) [17]. Sebuah penjelasan rinci tentang protokol penelitian telah diterbitkan di tempat lain
[18].
Peserta
Peserta direkrut di klinik rawat jalan di umum pitals sakit seperti dan oleh Riagg Rijnmond, layanan kesehatan mental
masyarakat menengah di wilayah Rotterdam di Belanda. Dokter umum dan spesialis diminta untuk merujuk pasien berusia antara
18 dan 65 tahun yang gejala fisik, menurut penilaian klinis mereka, tidak dapat dijelaskan atas dasar kondisi medis yang dikenal.
Pasien dilibatkan jika mereka menandatangani informed consent dan jika UPS mereka memenuhi kriteria DSM-IV untuk
gangguan somatoform dibeda-bedakan atau gangguan nyeri kronis menggunakan Structured Clinical Interview untuk DSM-IV
Axis I Gangguan / edisi Pasien [19]. Pasien dikeluarkan jika keterampilan Language miskin atau cacat, seperti gangguan kognitif,
dicegah mereka dari memahami pelatihan kelompok kognitif-perilaku. Tabel 1 menyajikan karakteristik dasar pasien-.
Cognitive-Behavioral Grup Pelatihan
Pelatihan kelompok kognitif-perilaku disebut "Mengatasi konsekuensi dari gejala fisik yang tidak dapat dijelaskan."ini
NILAIKESEHATAN 18 (2015) 570 577
Tabel 1 - Dasar karakteristik.
Grup karakteristik
pelatihan(n 1/4 84)
Tunggu-daftar kontrol (n 1/4 78)
Usia (y), berarti 46 44 Sex: wanita (%) 80 82 Komponen fisik Ringkasan
(PCS) skor, berarti
29,34 29.05
Komponen Mental Ringkasan
(MCS) skor, berarti

43,68 46,72
Durasi UPS (y), median 8 9.5 Klasifikasi komorbiditas DSM-IV axis gangguan saya diukur dengan
gangguan SCID-I / P mood (seumur hidup) 13 (40) 11 (30) Anxiety disorder (seumur hidup) 20 (36) 27 (41) gangguan yang
berhubungan dengan Zat
(seumur hidup)
1 (12) 0 (6)
gangguan Makan (seumur hidup) 1 (4) 0 (2) gangguan psikotik (seumur hidup) 0 (0) 0 ( 1) gangguan somatisasi 14 10
Hypochondriasis 1 1 gangguan Penyesuaian 2 2
DSM-IV, manual Diagnostik dan statistik gangguan Mental (Fourth Edition); SCID-I / P, Structured Clinical Interview untuk
DSM-IV Axis I Gangguan / edisi Pasien.
[20] pelatihan-pengguna berbasis 2 jam mingguan diadakan selama 3- bulan. Pelatihan kelompok dimulai dengan minimal 5 dan
maksimal 10 pasien. Pasien ditugaskan untuk pelatihan kelompok menghadiri, rata-rata, 11 dari 13 sesi, dengan minimal 6.
Tujuan dari pelatihan kelompok adalah untuk meningkatkan kualitas hidup terkait kesehatan. Sesuai dengan tujuan ini, langkahlangkah hasil utama dalam persidangan terkontrol secara acak adalah dua ringkasan komponen dari 36-item Medis Hasil Studi
survei kesehatan bentuk singkat (SF-36) [21,22]: Fisik Komponen Ringkasan (PCS) dan Komponen Mental Ringkasan. Rincian
lebih lanjut dari pelatihan kelompok [18,23,24] serta efektivitas [16] telah dipublikasikan di tempat lain.
Biaya-Efektivitas
uji coba terkontrol The acak memberikan data empiris biaya dan efek dari pelatihan kelompok dan menunggu-daftar kontrol.
Terkendali tindak lanjut diperpanjang data empiris oleh 1 tahun dengan mengikuti kedua melatih kelompok 1 dan 2. Hal ini
diharapkan, bagaimanapun, bahwa efeknya akan mempertahankan lebih lama dari periode ini. Oleh karena itu kami
mengembangkan Markov Model kohort [15] di mana kita simulasi kelompok pasien yang bergerak melalui negara kesehatan dari
waktu ke waktu.
PCS digunakan sebagai hasil ukuran utama [16]. Pasien melaporkan kualitas hidup dalam domain fisik yang paling
memberatkan, dibandingkan dengan yang di domain mental, dan PCS telah terbukti menjadi parameter sensitif untuk efek dari
pelatihan kelompok. The Markov Model kohort ditetapkan tiga tetap negara kesehatan saling eksklusif: rata-rata kesehatan (AH),
kesehatan yang buruk (PH), dan kematian (Gambar 1.). Untuk menentukan AH dan PH, skor cutoff dari 40 di PCS digunakan
karena skor 40 adalah di tengah-tengah antara skor dari populasi umum (berarti 50 10) dan skor dari pasien termasuk dalam studi
ini (berarti 1 /4 29 9). AH diwakili pasien dengan skor yang lebih tinggi dari 40 pada PCS, dan PH diwakili pasien dengan skor
yang lebih rendah dari 40 pada PCS. Variasi dari waktu ke waktu dalam efek dan biaya dalam kesehatan menyatakan AH dan PH
tidak signifikan dan diasumsikan konstan dari waktu ke waktu. Panjang siklus Markov dipilih menjadi 3 bulan, sehingga 3 bulan
pelatihan yang bisa
571

572
NILAI DALAM KESEHATAN 18 (2015) 570-577
Gambar. 1 -. Negara diagram transisi dari model Markov untuk gejala fisik dijelaskan
ditampung hanya dalam satu siklus. Untuk mengakui ketidakpastian dari efek jangka panjang, kami menggunakan horison waktu
4 tahun dan bukan horizon waktu yang tak terbatas sebagai skenario baseline. Meskipun horizon waktu yang tak terbatas akan
sejajar dengan pedoman kesehatan ekonomi [14], juga akan berasumsi bahwa efek akan mempertahankan jauh melampaui 4
tahun. Hal ini dianggap sebagai asumsi yang tidak realistis, mengingat bahwa kami memiliki data hanya 3 bulan untuk
membandingkan efek dari pelatihan kelompok dengan orang-orang dari daftar tunggu kontrol. Karena kita tidak tahu berapa lama
efek mungkin mempertahankan, kami juga tertarik dalam durasi minimal efek berkelanjutan diperlukan untuk menunjukkan
diterima efektivitas biaya. Jika horison waktu akan menjadi pendek, asumsi mempertahankan efeknya akan kurang berpengaruh
dalam mempertimbangkan validitas efektivitas biaya diperkirakan. Kedua usia rata-rata dari kelompok pasien simulasi dalam
model (45 tahun) dan distribusi pasien atas negara-negara kesehatan (AH 1/4 11%; PH 1/4 89%) pada awal model berasal dari
sidang Data pada awal (T0). Biaya per pasien akan tergantung pada jumlah peserta per pelatihan: lebih ipants tertentu- berarti
biaya yang lebih rendah per pasien, di bawah asumsi efek yang sama. Rata-rata jumlah peserta per pelatihan ing dalam model
enam pasien.
Transisi Probabilitas
Untuk memungkinkan transisi antara negara kesehatan (meningkatkan atau kambuh), probabilitas transisi dihitung atas dasar data
studi (Tabel 2). Untuk pasien pada daftar tunggu kontrol, data dari hanya T0 dan T1 yang tersedia. Setelah T1, probabilitas
transisi untuk kondisi kontrol daftar tunggu harus diasumsikan. Pada kelompok kontrol daftar tunggu, sembilan pasien berada
dalam keadaan kesehatan AH di T0, dan tidak satupun dari mereka memburuk (kambuh) ke PH negara kesehatan pada siklus
pertama. Pasien lain pada daftar tunggu kontrol berada di PH negara kesehatan di T0, dan dua pasien meningkat dari PH untuk
AH. Mengingat karakter kronis UPS (dalam sampel kami, durasi median dari UPS adalah 9 tahun), kesempatan kambuh nol
untuk pasien pada kontrol daftar tunggu di negara kesehatan AH tampaknya tidak menjadi asumsi yang masuk akal. Bahkan,
mengingat durasi median, mungkin akan lebih mungkin bahwa kambuh dan perbaikan dalam kondisi daftar kontrol menungguyang seimbang. Oleh karena itu kita mengasumsikan "keseimbangan transisi" setelah siklus pertama dari 3 bulan, di mana
probabilitas diperkirakan sedemikian rupa bahwa jumlah transisi antara negara kesehatan dalam kondisi menunggu daftar kontrol
adalah sama. Kambuh pada siklus pertama ini sejalan dengan data, sehingga tidak ada pasien memburuk dalam siklus ini.
Untuk kelompok pelatihan, probabilitas transisi untuk siklus pertama diperkirakan dengan menggunakan data T0-T1 dari
kelompok pelatihan 1 (asli " eksperimental "kelompok pelatihan) yang dikombinasikan dengan data T0-T1 dari kelompok
pelatihan 2 (kelompok kontrol daftar tunggu asli). Probabilitas transisi setelah menghadiri pelatihan ditentukan menggunakan
data T1 melalui T3, dan diasumsikan konstan setelah T3.
Angka Kematian berasal dari tabel kehidupan standar Belanda pada tahun 2010 yang disediakan oleh Statistik Belanda CBS
[25]. Ini
termasuk risiko kematian rata-rata tergantung pada usia bagi laki-laki dan perempuan tetapi tidak untuk pasien dengan UPS
khusus. Kami berasumsi kematian yang sama untuk pasien dengan AH dan PH.
Biaya
Biaya pelatihan kelompok dihitung atas dasar studi biaya lokal (lihat Tabel 3), dan termasuk estimasi volume dan biaya harga
personil [26] , overhead, bahan, perumahan, pelatihan dan penyegaran personil, rekrutmen, dan wisata. Biaya produktivitas yang
terkait dengan pasien waktu yang dibutuhkan untuk mengikuti pelatihan kelompok tidak diukur karena hanya 45% dari pasien
yang bekerja, di antaranya 48% bekerja 24 jam atau kurang. Selanjutnya, pasien memiliki kesempatan untuk mengikuti pelatihan
di luar jam kerja. Perhatikan bahwa kita lakukan mengukur biaya ity produktifitas terkait dengan penyakit tetapi, seperti
dijelaskan di atas, bukan biaya produktivitas yang terkait dengan pelatihan.
Untuk memperkirakan semua biaya medis selain pelatihan kelompok, dengan pengecualian dari biaya uji coba, kami
menggunakan 2002 versi Trimbos / IMTA angket untuk biaya yang terkait dengan Psychiatric penyakit (TiC-P), kuesioner selflaporan untuk menilai biaya perawatan yang berhubungan dengan kesehatan dan pekerjaan yang berhubungan dengan penyakit.
The TiC-P memiliki 29 pertanyaan dan alternatif semi-fixed-respon [27,28]. Bagian pertama dari TiC-P mengukur biaya terkait
perawatan kesehatan yang dikeluarkan melalui penggunaan layanan kesehatan dan obat-obatan selama 4 minggu terakhir. Bagian
kedua dari TiC-P, yang didasarkan pada bentuk pendek dari Kesehatan dan Tenaga Kerja Angket, mengukur biaya yang
berhubungan dengan pekerjaan selama 2 minggu terakhir disebabkan oleh ketidakhadiran (tidak adanya kerja), presenteeism

(efisiensi berkurang di tempat kerja ), dan substitusi dari tugas domestik.


negara-negara kesehatan yang tetap dan diasumsikan konstan dari waktu ke waktu. Oleh karena itu, rata-rata skor biaya yang
digunakan per siklus untuk negara kesehatan. Asumsi ini didukung oleh distribusi datar konstan dari total biaya dari waktu ke
waktu, yang dapat diamati pada Tabel 4. Biaya yang didiskon 4%, sesuai dengan pedoman Belanda evaluasi
pharmacoeconomical, dan-wakil membenci harga murah 2011 [29].
QALYs
efek yang dinyatakan dalam QALYs. Kualitas-of-hidup bobot diperlukan untuk memperkirakan QALYs (yang disebut utilitas)
yang diambil dari SF-36 [21]. Sebelas dari 36 item dari laporan kuesioner diri ini diubah menjadi enam dimensi (enam-dimensi
kesehatan negara sional bentuk pendek [berasal dari SF-36]): fungsi fisik, keterbatasan peran, fungsi sosial, nyeri, kesehatan
mental, dan vitalitas [30]. Seperti biaya, utilitas yang diasumsikan konstan dari waktu ke waktu dan karena itu rata-rata skor
utilitas digunakan per siklus untuk negara kesehatan. Asumsi ini didukung oleh distribusi konstan dari waktu ke waktu, yang
dapat diamati pada Tabel 5. Efek yang didiskontokan pada tingkat 1,5% per tahun, sesuai dengan pedoman Belanda evaluasi
pharmacoeconomical [29].
Analisis
Karena penelitian ini melibatkan sintesis data dari sejumlah sumber dengan berbagai bentuk kesalahan sampling dan dengan
asumsi ent berbeda-, penting untuk menilai ketidakpastian dalam model dengan cara multivariabel dan di bawah asumsi yang
berbeda-beda. Analisis sensitivitas probabilistik ketidakpastian parameter (yaitu, ketidakpastian yang berhubungan dengan
sampling error) telah memahami diambil dengan orde kedua Monte Carlo simulasi. Parameter termasuk probabilitas transisi,
QALYs, dan biaya. Karena biaya yang miring, distribusi gamma digunakan untuk biaya dalam model. Untuk probabilitas transisi
dan QALYs, distribusi beta digunakan. Sepuluh ribu simulasi yang

Tabel 2 -. Transisi probabilitas diekstrak dari sidang


Transisi T0-> T1 T1> T2 T2->T3
Rata SE N Rata SE N Berarti SE N
pelatihanGroup *
Meningkatkan (dari PH ke AH) 0,18 0,041 16 0.11 0,037 8 0,04 0,023 7 tinggal di PH 0.82 71 0.89 64 0.96 60 Relapse (dari
AH ke PH) 0,17 0,103 2 0,32 0,091 8 0,14 0,066 10 tinggal di AH 0.83 10 0.68 17 0.86 17 Tunggu-daftar kontrol
Meningkatkan (dari PH ke AH) 0,04 0,024 2 Stay di PH 0,96 55 Relapse (dari AH ke PH) 0.0 0.0 0 0.29 0,132 tinggal di
AH 1.0 9 0.71 ,
AH, kesehatan rata-rata; PH, kesehatan yang buruk. * Dalam perhitungan, kelompok pelatihan 1 dan 2 digunakan. ini adalah
kebalikan dari transisi dan memiliki standard error yang sama.
Transisi diukur hanya pada siklus I dan diekstrapolasi ke siklus berikutnya. berarti itu didasarkan pada "keseimbangan
transisi" dan diekstrapolasi ke siklus berikutnya.
Dilakukan, di mana nilai-nilai parameter untuk probabilitas transisi, biaya, dan QALYs secara acak sampel dari distribusi mereka.
Hal ini mengakibatkan 10.000 set unik dari parameter yang digunakan dalam model untuk menghitung biaya yang diharapkan
dan QALYs dari kohort 1.000 pasien dalam kondisi pelatihan dan kohort 1.000 pasien pada "4-tahun menunggu-daftar kontrol"
Kondisi . Biaya dan efek yang dihasilkan digabungkan untuk menghitung ICER. Jika trade-off perlu dibuat antara biaya dan efek,
ambang diperlukan; yaitu, berapa banyak masyarakat bersedia membayar untuk kesehatan tambahan? The (WTP) tingkat
kesediaan untuk membayar masyarakat yang ditetapkan sebesar 30.000 per memperoleh QALY, yang secara kasar
mencerminkan tingkat WTP yang diterima di Belanda [31].
Selain itu, kurva efektivitas biaya penerimaan (CEAC) telah dibuat. Sebuah CEAC menunjukkan probabilitas bahwa
intervensi di bawah evaluasi akan hemat biaya pada nilai yang berbeda dari WTP untuk QALY a. Menurut definisi, CEAC
melintasi sumbu y pada probabilitas bahwa intervensi adalah biaya netral: WTP kemudian nol [32]Belanda.
Analisis Sensitivitas
Perspektif sosial yang diadopsi dalam artikel ini konsisten dengan pedoman metode untuk evaluasi ekonomi di . Di banyak
negara, namun, perspektif disarankan adalah tive lebih pembatasan, berfokus pada biaya perawatan kesehatan. Untuk
memungkinkan perbandingan internasional, kami juga mempresentasikan analisis mempertimbangkan biaya perawatan kesehatan
saja, dan dengan demikian tidak termasuk biaya produktivitas.
Selain itu, untuk mendapatkan wawasan yang lebih dalam pengembangan efektivitas biaya dari waktu ke waktu, kita
merencanakan ICER setelah setiap siklus. Seperti dijelaskan sebelumnya, efek dari pelatihan kelompok pelatihan 2 (kelompok
kontrol daftar tunggu asli) digabungkan dengan orang-orang di pelatihan kelompok ing 1. Orang bisa berargumen bahwa data T0T1 baru mungkin tidak mewakili efek yang trial terkontrol secara acak adalah
Tabel 3 Biaya per pelatihan
-..berbasis (misalnya, karena waktu tunggu juga memiliki efek)
Kategori Biaya () oleh karena itu, kami menguji
keakuratan menggabungkan data dalam analisis sensitivitas dengan menggunakan data hanya dari kelompok pelatihan 1, dan
Personil 7.048 diplot ICER dari kelompok pelatihan 1.
Selanjutnya, analisis itu
Overhead 2502 dilakukan untuk 10 tahun horizon
waktu, untuk melihat melampaui 4 tahun waktu
Bahan 131 horizon.
Perumahan 1050 pelatihan dan pelatihan ulang * 20 Rekrutmen 15 Hasil
Perjalanan 775 Jumlah biaya 11.541 Mean 4 tahun biaya dan hasil kesehatan disajikan dalam
total biaya per pasien 1.924 tabel 6. tabel tersebut
menunjukkan bahwa kelompok pelatihan memiliki biaya rata-rata lebih rendah daripada kelompok kontrol daftar tunggu,
menyarankan bahwa biaya

* rata-rata per pelatihan-.


573
NILAI DALAM KESEHATAN 18 (2015) 570 577
pelatihan diimbangi dengan tabungan di tempat lain. Kelompok pelatihan memiliki jumlah yang lebih tinggi dari QALYs berarti
daripada kelompok kontrol daftar tunggu, menunjukkan hasil yang lebih baik bagi pasien setelah pelatihan. Dengan demikian,
setelah 4 tahun, pelatihan menunjukkan efek yang lebih baik terhadap biaya yang lebih rendah dibandingkan dengan daftar
tunggu kontrol, sehingga strategi yang dominan.
Dampak dari ketidakpastian parameter 'pada ICER ditunjukkan pada Gambar 2, di mana hasil dari 10.000 probabilistik
simulasi diplot di sebar a. Sebar menunjukkan perbedaan dalam biaya dan QALYs per simulasi per pasien antara pelatihan
kelompok dan kontrol daftar tunggu. Ketika icers yang pada kuartal kanan bawah scatterplot, pelatihan ini adalah dominan, yaitu,
penghematan biaya dengan peningkatan QALY. Ketika icers yang pada kuartal kiri atas, pelatihan biaya lebih, dan tidak
meningkatkan kesehatan. Untuk kuartal kanan atas, trade-off harus dibuat antara biaya dan efek. Sekitar 64% dari simulasi
berakhir di kuartal kanan bawah, yang berarti penghematan biaya dan peningkatan QALY. Sekitar 86% dari simulasi berada di
bawah ambang 30.000 per memperoleh QALY, yang berarti bahwa biaya untuk perbaikan yang dalam batas-batas yang
masyarakat bersedia membayar untuk kesehatan tambahan (WTP). Peningkatan QALYs tampaknya sederhana, lebih kecil dari
0,18 lebih dari 4 tahun. Karena hampir semua simulasi berakhir di sisi kanan sumbu y, bagaimanapun, peningkatan muncul
dengan kepastian yang tinggi.
Gambar 3 menunjukkan probabilitas bahwa pelatihan kelompok kognitif-perilaku akan hemat biaya pada nilai yang berbeda
dari WTP untuk QALY a. The CEAC untuk pelatihan kelompok melintasi sumbu y pada probabilitas 0,65, yang berarti bahwa
pelatihan kelompok itu penghematan biaya (WTP 1/4 0) pada sekitar 65% dari simulasi. Ini

menunjukkan kepastian yang tinggi bahwa biaya akan mengurangi dari waktu ke waktu setelah pelatihan kelompok. Jika
masyarakat bersedia membayar 30.000 / QALY, kesempatan bahwa pelatihan kelompok akan menjadi lebih hemat biaya pilihan
daripada kontrol daftar tunggu adalah 80%. Menyatakan berbeda, jika masyarakat bersedia membayar 30.000 / QALY,
kemungkinan bahwa kontrol daftar menunggu-akan menjadi pilihan yang paling hemat biaya hanya 20%.
Analisis sensitivitas mengenai adopsi perspektif kesehatan mengakibatkan biaya tambahan yang lebih tinggi setelah 4 tahun
(Tabel 6), menghasilkan ICER positif yang rendah.
Gambar 4 mencerminkan ketidakpastian icers dari waktu ke waktu, dan juga termasuk icers ketika tidak termasuk data efek
kelompok pelatihan 2. Setelah 18 bulan (enam siklus), biaya dari QALY diperoleh karena pelatihan kelompok itu kurang dari
30.000. Setelah 30 bulan (10 siklus), biaya memperoleh QALY karena kelompok pelatihan adalah nol. Bila menggunakan data
hanya dari kelompok pelatihan 1, hasil yang sebanding ditemukan. Ketika meningkatkan waktu cakrawala untuk jangka waktu 10
tahun (tidak ditampilkan dalam gambar), pelatihan kelompok itu dalam hal efektivitas biaya "dominan" dibandingkan dengan
daftar tunggu kontrol dan ada efek positif dari 0,13 QALYs dan a . 3777 pengurangan biaya
Diskusi
Temuan Principal
Kami memperkirakan biaya-efektivitas pelatihan kelompok kognitif-perilaku untuk pasien dengan UPS selama 4 tahun horison
waktu
574
Tabel 4 -. Kesehatan terkait perawatan dan biaya yang berhubungan dengan pekerjaan per siklus
biaya ( ) T1 * T2 T3 rata ,
PH (N 1/4 133)
AH (N 1/4 90)
Kesehatan biaya terkait
perawatan-biayaObat 17 65 18 56 58 26 59 20 biaya medis lainnya 1.181 677 1709 640 1827 571 1491 634
dokter umum 130 89 112 51 109 56 120 (4.13) 67 (2.31) Therapist (Riagg) 256 296 258 206 144 43 228 (1,29) 192 (1,08) Medis
spesialis 159 90 143 35 205 153 166 (2.23) 92 (1,23 ) Paramedis 193 66 201 108 221 108 202 (5.42) 92 (2,46) Rawat Inap hari
194 0 745 69 934 0 534 (1,02) 22 (0,04) biaya Work terkait
Absensi 343 18 184 104 341-298 (10,26) 40 (1,37 ) presenteeism 188 23 97-50 9 128 (9,26) 11 (8.10) Pergantian
tugasdomestik
AH (N 1/4 35)
PH (N 1/4 78)
AH (N 1/4 28)
PH (N 1/4 72)
AH (N 1/4 27)
PH (N 283 1/4)
498 102 492 43 586 12 519 (35.23) 57 (4,19)
total biaya 2266 837 2547 805 2861 619 2495 762
AH, kesehatan rata-rata; PH, kesehatan yang buruk. * Dalam perhitungan, T1 dari kelompok pelatihan 1, "T1 baru" dari
kelompok pelatihan 2, dan T1 dari kelompok kontrol daftar tunggu yang digunakan. Untuk model, nilai rata-rata digunakan
karena perbedaan antara pengukuran yang tidak signifikan. volume rata-rata penggunaan layanan dan kehilangan bekerja waktu
ditempatkan dalam kurung-.
Tabel 5 Utilitas(.
negara Kesehatan Dasar T1 * T2 T3 rata
Burukkesehatan

Berarti(SE) 0.57 (0.007) 0.58 (0.007) 0.58 (0,011) 0,58 0,012) 0.58 (0,004) ratakesehatan
rata(SE) 0.69 (0,027) 0,71 (0,015) 0,74 (0,019) 0,73 (0,021) 0,72 (0.010)
SE, standard error. * Dalam perhitungan, "T1 baru" dari kelompok pelatihan 2 juga digunakan. Untuk model, nilai rata-rata
digunakan karena perbedaan antara pengukuran yang tidak signifikan-.
NILAI DALAM KESEHATAN 18 (2015) 570 577
menggunakan model probabilistik multivariabel. Setelah 4 tahun, pelatihan kelompok memiliki efek yang lebih baik pada
kualitas kesehatan yang berhubungan dengan kehidupan dan biaya yang lebih rendah dari perspektif sosial daripada kontrol
daftar tunggu. Pelatihan kelompok adalah strategi dominan: itu baik lebih efektif dan hemat biaya dibandingkan dengan daftar
tunggu kontrol. Setelah 30 bulan, efek dari pelatihan kelompok kognitif-perilaku adalah penghematan biaya. Jika masyarakat
bersedia membayar 30.000 per memperoleh QALY, maka pelatihan kelompok adalah biaya-efektif setelah 18 bulan. Hal ini
terkait kurang lebih dengan akhir masa studi (15 bulan), yang menunjukkan bahwa hanya sejumlah kecil ekstrapolasi biaya, efek,
dan data transisi diperlukan dalam pelatihan kelompok sebelum efektivitas biaya yang wajar dicapai. Menggunakan horison
waktu 4 tahun dan dengan asumsi tidak ada WTP untuk QALYs diperoleh, kesempatan bahwa pelatihan akan hemat biaya
dibandingkan dengan menunggu daftar kontrol adalah 65%.
Temuan Principal kami di Kaitannya dengan Sastra ada
studi kami adalah salah satu beberapa studi efektivitas biaya pada pasien dengan UPS, dan yang pertama menggunakan state-ofthe-art model ekonomi kesehatan dan hasil yang lebih disukai dalam ekonomi kesehatan: QALYs. Untuk pengetahuan kita, hanya
dua studi menyelidiki efektivitas biaya pengobatan untuk pasien dengan UPS menggunakan rasio efektivitas biaya [11]. Karena
penelitian ini menggunakan hasil tertentu "biaya per pengurangan unit Kesehatan skor Anxiety Inventory" [12] dan "biaya per
tambahan pasien berhasil diobati"

[13], efektivitas biaya pengobatan yang berbeda dalam UPS sulit untuk membandingkan.
Keterbatasan
Dalam model, beberapa asumsi yang dibuat, yang beberapa mungkin dianggap sebagai mendukung efektivitas biaya pelatihan
kelompok, sedangkan yang lain mungkin dianggap sebagai tive konservasi. Pertama, di mana pembanding paling umum
digunakan dalam evaluasi ekonomi dikategorikan sebagai standar saat perawatan atau semua pengobatan alternatif yang relevan,
evaluasi ekonomi ini didasarkan pada uji coba terkontrol secara acak membandingkan pelatihan kelompok perilaku kognitif
dengan kontrol daftar tunggu. Untuk pasien dengan UPS, beberapa perawatan yang tersedia di pusat-pusat kesehatan mental.
Pasien, bagaimanapun, biasanya menolak untuk dirujuk ke layanan kesehatan ini jiwa [33,34]. Untuk alasan ini, kebanyakan
pasien dengan UPS memiliki kontak hanya dalam pelayanan kesehatan medis. Oleh karena itu, ketika melihat pengobatan
alternatif untuk kelompok pasien dengan UPS, diyakini bahwa rutin GP dan layanan perawatan medis lainnya adalah
perbandingan yang paling relevan karena pasien ini tidak (tidak ingin menjadi) disebut pelayanan perawatan kesehatan mental
biasa . Kedua, dengan asumsi "transisi Keseimbangan" dalam kondisi kontrol daftar tunggu setelah siklus pertama mungkin
dianggap sebagai meningkatkan efektivitas biaya karena kemudian "perbaikan spontan" itu seimbang dengan kekambuhan. Ide
keseimbangan transisi berasal dari pengamatan bahwa UPS dari kelompok pasien ini adalah kronis: durasi minimal UPS adalah 6
bulan, dan durasi median nya adalah 9 tahun. Dalam
Tabel 6 - deterministik diskon biaya dan hasil kesehatan lebih dari 4 yDominan.
Grup Biaya () QALYs ICER () Proporsi dalam kesehatan rata-rata (%) * Dari perspektif kesehatan
Biaya () ICER ()
pelatihanKelompok 32.929 2,35 14.0 21,757 8,165 / QALY Tunggu-daftar kontrol 33.757 2,29-10,8 21,278 ICER, rasio efektivitas biaya tambahan. . * Persentase peserta di negara kesehatan rata-rata di 4 y
575
NILAI DALAM KESEHATAN 18 (2015) 570-577
Selain itu, efek menguntungkan dari "keseimbangan transisi asumsi tion" dibatasi oleh horison waktu 4 tahun dan oleh finding
that a satisfying ICER was already reached after 18 months. Another possible alternative for estimating the relapse rate of the
wait list after the first cycle was using the relapse rate found in the group training. This might result, however, in an
overestimation of the relapse rate because the group training has a higher relapse in time due to the effectiveness in the first
period. The latter strategy will provide a too optimistic perspec- tive and is therefore not used.
Furthermore, merging training groups 1 and 2 might have a favorable effect on cost-effectiveness. We tested the effect of this
merging in a sensitivity analysis, however, and did not find such a favorable effect.
Moreover, the assumption that none or only a limited amount of productivity losses occurred as a result of attending the
training might be considered as enhancing cost-effectiveness. The assumption, however, was supported by the fact that most
patients in our study group had only limited working obligations and they could attend the training after working hours.
A conservative assumption was the assumption that there were no differences in terms of mortality. Because the physical
quality of life improved as a result of the training, the life expectancy might have been increased too.
Finally, the choice of a cutoff score of 40 on the PCS of the SF-36 might have had an effect on the results. From a clinical
point of view, the use of change scores to define the health states might be more appropriate than the use of a cutoff score
Fig. 2 Incremental cost-effectiveness ratio scatte rplot.

because change scores would most likely show more transitions in health states than a cutoff score at a fixed quality-of-life level
would do.
Theoretical Implications
The aim of the cognitive-behavioral group training is to improve health-related quality of life of patients with UPS. Because
patients' quality of life is also negatively related to being older, being female, having a low level of education, living without a
partner, having one or more comorbid medical conditions [35], and having one or more comorbid mental disorders [4,36] and
given the fact that patients with UPS seem to run a high risk on these conditions [4,6,3742], only a modest increase in quality of
life should be expected. This modest ambition is often accom- panied by the claim that treatment will reduce health care
consumption [11], which would be beneficial for both patients, because it might avoid unnecessary medical interventions and
perhaps even iatrogenesis, and society, because it might reduce health care costs. There is hardly any data to support this claim,
but results of the present study indeed suggested that this hypothesis might be true: the increase in QALYs was modest, but the
decrease in costs was substantial, which made the treatment cost saving and preferable over the wait-list control condition.
576
Fig. 4 Incremental cost-effectiveness ratio (ICER) over time.
VALUE IN HEALTH 18 (2015) 570 577
Fig. 3 Cost-effectiveness acceptability curve.
Clinical and Policy Implication
The clinical and policy implication of this study is that the favorable results of the cost-effectiveness analysis are an addi- tional
and strong argument to implement and reimburse cognitive-behavioral therapy for patients with UPS. Such an implementation
will give patients the opportunity to increase their quality of life and support health care services to provide the appropriate and
most cost-effective treatment for this patient group. The results are also useful for the payers of health care services because the
results show strong evidence of cost saving after treatment.
Further Research
It is tempting to advice that further research should be a randomized controlled trial with a longer follow-up in the control waitlist control condition. In that way, we could test the assumption of transition balance between health states in the wait-list control
condition. Given that we have already estab- lished the effectiveness of this treatment, it will be unlikely that such a design will
be approved by any medical ethical research committee. Instead, it might be more realistic to advise to conduct a costeffectiveness study in which different therapies for patients with UPS are compared head-to-head. Another

advisable investigation might be implementation research because it is likely that treatment compliance of both patients and
health care providers will influence the cost-effectiveness of the treatment [42].
Conclusions
Our study is one of the few cost-effectiveness studies in patients with UPS, and the first to use a state-of-the-art health economic
model and the preferred outcome in health economics: QALYs. We showed that the cognitive-behavioral group training is a costeffective treatment in patients with UPS compared with a wait- list control condition.
Acknowledgments
We thank the mental health institute RIAGG Rijnmond, Schie- dam/Rotterdam, in particular Dr. Kees Kooiman and Jos Lam,
for making this investigation possible.
Source of financial support: The authors have no other financial relationships to disclose.
REFERENCES
[1] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed., text rev.). American
Psychiatric Association. Washington, DC, 2000. [2] de Waal MW, Arnold IA, Eekhof JA, et al. Somatoform disorders in
general practice: prevalence, functional impairment and comorbidity with anxiety and depressive disorders. Br J Psychiatry
2004;184:4706. [3] Grandes G, Montoya I, Arietaleanizbeaskoa MS, et al. The burden of mental disorders in primary care. Eur
Psychiatry 2011;26:42835. [4] De Waal MWM, Arnold IA, Eekhof JAH, et al. Somatoform disorders in
general practice: prevalence, functional impairment and comorbidity with anxiety and depressive disorders. Br J Psychiatry
2004;184:4706. [5] Reynolds KJ, Vernon SD, Bouchery E, et al. The economic impact of
chronic fatigue syndrome. Cost Eff Resour Alloc 2004;2:4. [6] Barsky AJ, Orav EJ, Bates DW. Somatization increases medical
utilization and costs independent of psychiatric and medical comorbidity. Arch Gen Psychiatry 2005;62:90310. [7] Barsky AJ,
Orav EJ, Bates DW. Distinctive patterns of medical care utilization in patients who somatize. Med Care 2006;44:80311. [8]
Smith GR, Monson RA, Ray DC. Patients with multiple unexplained symptoms: their characteristics, functional health, and
health care utilization. Arch Intern Med 1986;146:6972. [9] Kroenke K, Swindle R. Cognitive-behavioral therapy for
somatization
and symptom syndromes: a critical review of controlled clinical trials. Psychother Psychosom 2000;69:20515. [10] Sumathipala
A. What is the evidence for the efficacy of treatments for somatoform disorders? A critical review of previous intervention
studies. Psychosom Med 2007;69:889900. [11] Konnopka A, Schaefert R, Heinrich S, et al. Economics of medically
unexplained symptoms: a systematic review of the literature. Psychother Psychosom 2012;81:26575. [12] Seivewright H, Green
J, Salkovskis P, et al. Cognitivebehavioural
therapy for health anxiety in a genitourinary medicine clinic: randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2008;193:3327. [13]
Morriss R, Gask L, Ronalds C, et al. Cost-effectiveness of a new
treatment for somatized mental disorder taught to GPs. Family Pract 1998;15:11925. [14] Drummond MF, Sculpher MJ,
Torrance GW, et al. Methods for the
Economic Evaluation of Health Care Programmes (3rd ed.). Oxford, England: Oxford University Press, 2005. [15] Briggs A,
Sculpher M, Claxton K. Decision modelling for health
economic evaluation. Oxford, England: Oxford University Press, 2006. [16] Zonneveld LNL, Van Rood YR, Timman R, et
al. Effective group training for patients with unexplained physical symptoms: a randomized controlled trial with a nonrandomized one-year follow-up. PLoS One 2012;7:e42629.
VALUE IN HEALTH 18 (2015) 570 577
[17] Nederlands Trial Register. Group training for patients with unexplained
physical symptoms. 2009. Available from: http://bit.ly/1fEqL4l. [Accessed December 18, 2013]. [18] Zonneveld LNL, Van't
Spijker A, Passchier J, et al. The effectiveness of a training for patients with unexplained physical symptoms: protocol of a
cognitive behavioral group training and randomized controlled trial. BMC Public Health 2009;9:251. [19] First MB, Spitzer RL,
Gibbon M, et al. Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders. Amsterdam: Harcourt Test Publishers, 1999. [20]
Zonneveld LNL. Draaiboek (trainers) 'Omgaan met de gevolgen van onverklaarde lichamelijke klachten'.

Vlaardingen/Rotterdam: Riagg Rijnmond/Erasmus MC Afdeling Medische Psychologie en Psychotherapie, 2005. [21] Ware JE,
Snow KK, Kosinski M, et al. SF-36 Health Survey: Manual and
Interpretation Guide. Boston, MA: New England Medical Center, The Health Institute, 1993. [22] Ware JE, Kosinski M, Keller
SD. SF-36 Physical and Mental Health
Summary Scales: A User's Manual. Boston, MA: New England Medical Center, The Health Institute, 1994. [23] Zonneveld LNL,
Duivenvoorden HJ, Passchier J, et al. Tailoring a
cognitive behavioural model for unexplained physical symptoms to patient's perspective: a bottom-up approach. Clin Psychol
Psychother 2010;17:52835. [24] Zonneveld LNL, Van 't Spijker A, Van Busschbach JJ. Bevorderen van gepaste zorg voor
patinten met onverklaarde lichamelijke klachten: een voorbeeld. GZ-psychologie 2012;4:105. [25] Mortality rates [database on
the Internet]. Statistics Netherlands/
Centraal Bureau voor de Statistiek. Available from: http://bit.ly/JBgc6w. [Accessed October 30, 2013]. [26] Tan SS, Bouwmans
C, Rutten FFH, et al. Update of the Dutch Manual for
Costing in Economic Evaluations. Int J Technol Assess Health Care 2012;28:1528. [27] Bouwmans C, De Jong K, Timman R, et
al. Feasibility and validity of the
TiC-P. Value Health 2011;14: A426. [28] Hakkaart-van Roijen L, Tan SS, Bouwmans CAM. Handleiding voor
kostenonderzoek, methoden en standaard kostprijzen voor economische evaluaties in de gezondheidszorg. Geactualiseerde versie
2010 ed. Diemen, The Netherlands: College voor Zorgverzekeringen, 2010. [29] Richtlijnen voor farmaco-economisch
onderzoek; geactualiseerde
versie. Diemen, The Netherlands: College voor Zorgverzekeringen, 2006. Available from: http://bit.ly/1rri2fH. [Accessed
October 30, 2013]. [30] Brazier J, Roberts J, Deverill M. The estimation of a preference-based measure of health from the SF-36.
J Health Econ 2002;21:27192. [31] Stolk EA, Van Donselaar G, Brouwer WBF, et al. Reconciliation of
economic concerns and health policy: illustration of an equity adjustment procedure using proportional shortfall.
Pharmacoeconomics 2004;22:1097107. [32] Fenwick E, O'Brien BJ, Briggs A. Cost-effectiveness acceptability curves
facts, fallacies and frequently asked questions. Health Econ 2004;13:40515. [33] Allen LA, Woolfolk RL. Cognitive
behavioral therapy for somatoform
disorders. Psychiatr Clin North Am 2010;33:57993. [34] Raine R, Haines A, Sensky T, et al. Systematic review of mental
health
interventions for patients with common somatic symptoms: can research evidence from secondary care be extrapolated to
primary care? BMJ 2002;325:1082. [35] Sprangers MAG, De Regt EB, Andries F, et al. Which chronic conditions
are associated with better or poorer quality of life? J Clin Epidemiol 2000;53:895907. [36] Lwe B, Spitzer RL, Williams JBW,
et al. Depression, anxiety and
somatization in primary care: syndrome overlap and functional impairment. Gen Hosp Psychiatry 2008;30:1919. [37] GarciaCampayo J, Alda M, Sobradiel N, et al. Personality disorders in
somatization disorder patients: a controlled study in Spain. J Psychosom Res 2007;62:67580. [38] Henningsen P, Zimmermann
T, Sattel H. Medically unexplained
physical symptoms, anxiety, and depression: a meta-analytic review. Psychosom Med 2003;65:52833. [39] Henningsen P, Zipfel
S, Herzog W. Management of functional somatic
syndromes. Lancet 2007;369:94655. [40] Nimnuan C, Hotopf M, Wessely S. Medically unexplained symptoms: an
epidemiological study in seven specialities. J Psychosom Res 2001;51:3617. [41] Verhaak PFM, Meijer SA, Visser AP, et al.
Persistent presentation of
medically unexplained symptoms in general practice. Fam Pract 2006;23:41420. [42] Hutsebaut J, Bales DL, Busschbach JJV, et
al. The implementation of
mentalization-based treatment for adolescents: a case study from an organizational, team and therapist perspective. Int J Ment
Health Syst 2012;6:10.
577