REFERAT

KEBUTUHAN NUTRISI DAN CAIRAN PADA

ANAK

Disusun oleh :
Andre Farnandes
07120120011

Pembimbing :
dr. Azis Masduki, SpA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
PERIODE 14 MARET-21 MEI 2016

1! of !60

BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
1.1 Karbohidrat
1.1.1. Klasifikasi Karbohidrat
Karbohidrat dapat diklasifikasikan menurut jumlah gula yang
terdapat dalam senyawa tersebut menjadi monosakarida (1 unit),
disakarida (2 unit), oligosakarida (3-10 unit), polisakarida (>10 unit).
Monosakarida dan disakarida termasuk golongan karbohidrat simpleks
atau gula sederhana, sedangkan polisakarida (pati, glikogen) dikenal
sebagai karbohidrat kompleks. Dari sejumlah karbohidrat yang
sikonsumsi, sekitar 60% berasal dari polisakarida, dan disakarida seperti
sukrosa dan laktosa masing-masing sekitar 30% dan 10%.
Studi menunjukkan terdapat berbagai efek karbohidrat yang
berbeda-beda, berkaitan langsung dengan 1) Jenis karbohidrat, 2)
Keceparan cerna dan produk yang dihasilkan, 3) Fungsi fisik
karbohidrat di saluran cerna, dan 4) Kemampuannya sebagai substrat
untuk difermentasi oleh mikroflora kolon.
Monosakarida merupakan senyawa karbohidrat yang paling
sederhana dengan berbagai jumlah atom karbon pada setiap unitnya
seperti triosa (3 atom C), tetrosa (4 atom carbon), pentosa (5 atom C),
hexosa (6 atom C), dan heptosa (7 atom C). Glukosa, fruktosa dan
galaktosa merupakan monosakarida terbanyak dan berkaitan erat
dengan kehidupan sehari-hari. Glukosa banyak terdapat pada buahbuahan, jagung manis, sirup jagung, madu, dan beberapa jenis umbi.
Fruktosa (levulosa) juga merupakan bentuk gula sederhana dan banyak
terdapat secara alamiah pada sirup jagung (corn syrup), gula tebu, gula
bit, stroberi, tomat, bawang merah. Galaktosatidak ditemukan secara
bebas dalam makanan tetapi merupakan hasil hidrolisis laktosa. Contoh
monosakarida lain eadalah gliserosa (triosa), erythrosa (tetrosa) dan
ribosa (pentosa). Glukosa (dekstrosa) adalah suatu hexosa terpenting

2! of !60

karena sebagian besar karbohidrat dalam makanna diubah menjadi

glukosa untuk proses metabolisme. Karena kandungan unit gula hanya
satu, maka monosakarida akan segera diserap dan langsung masuk ke
peredaran darah sehingga meningkatkan kadar gula darah dengan cepat
tetapi akan turun pula secara tiba-tiba.
Disakarida merupakan senyawa yang terdiri dari ikatan dua
monosakarida dan merupakan karbohidrat simpleks atau gula sederhana.
Termasuk dalam golongan disakarida ini adalah sukrosa (glukosafruktosa), laktosa (glukosa-galaktosa), dan maltosa (glukosa-glukosa).
Sukrosa merupakan bentuk disakarida yang paling banyak terdapat
dalam makanan, seperti pada tebu, gula bit, gula merah, sirup maple,
nenas, dan wortel. Sedangkan laktosa merupakan gula susu dan paling
tidak manis diantara golongan disakarida, sekitar seperenam kali
dibanding sukrosa. Maltosa merupakan produk hasil hidrolisis dari pati
yang bnayak ditemukan dalam seralia. Seperti monosakarida, disakarida
juga memberikan rasa manis dan penyedia energi cepat sehingga akan
cepat menaikkan kadar gula darah. Agar dapat diabsorpsi, disakarida
harus melalui proses pemecahan oleh enzim menjadi dua molekul
monosakarida. Disakarida merupakan senyawa unik karena masingmasing disakarida harus dicerna oleh enzim yang spesifik untuk
disakarida tersebut. Sebagai contoh, enzim laktase untuk laktosa,
maltase untuk maltosa dan sukrase untuk sukrosa. Sebagian besar enzim
ini sudah tersedia dan seiap disekresi ke dalam usus sesaat setelah
mengkonsumsi makanan kecuali enzim laktase. Pada pasien dengan
defisiensi enzim laktase (intoleransi laktosa), laktosa tidak dapat dicerna
dan diabsorbsi masuk dan masuk ke kolon. Laktosa yang tidak dapat
dicerna akan menjadi media yang baik untuk pertumbuhan bakteri
sehingga terjadilah diare, dan akan menghasilkan gas dan asam yang
menyebabkan kembung, rasa tidak nyaman di abdomen, dan rasa mual

3! of !60

dan muntah juga hearburn. Prevalensinya meningkat seiring usia, dan

diet bebas laktosa bermanfaat pada keadaan ini.
Polisakarida adalah karbohidrat kompleks yang terdiri dari >10
unit gula, seperti pati dan glikogen. Pati merupakan glukosa polimemr
dan bentuk simpanan karbohidrat pada tumbuhan, sedangkan bentuk
simpanan polisakarida pada hewan adalah glikogen. Polisakarida
merupakan molekul yang sangat besar, pemecahannya di usus
memerlukan waktu yang lebih lama dibanding mono- dan disakarida,
sehingga tidak menyebabkan peningkatan kadar gula darah secara cepat.
Amilosa dan amilopektin merupakan polisakarida terbanyak dalam
makanan. Keduanya berbeda dalam susunan unit gula yang
menyebabkan perbedaan dalam kecepatan pemecahannya di usus.
Karena amilosa lebih resisten terhadap amilolisis, makanan yang
mengandung amilosa dianjurkan pada individu yang mempunyai
masalah dalam mengontrol kadar gula darah seperti diabeter melitus
atau glycogen storage disease.
Poliol atau polihidrat alkohol atau gula alkohol adalah karbohidrat
yang tidak diserap dengan sempurna oleh tubuh dan tidak menaikkan
kadar gula darah seperti table sugar. Gula alkohol secara ilmiah terdapat
pada buah-buahan dan sayuran dan beberapa poliol diproduksi oleh
tubuh. Walaupun demikan, gula alkohol terbanyak diproduksi oleh
pabrik makanan untuk pembuatan makanan olahan pabrik.
Gula
alkohol
Sorbitol

Kalori/
gram

Tingkat kemanisan (%)

(Sukrosa=100%)

Penggunaan pada
makanan

2,6

50-70

Permen bebas gula,

chewing gum,
makanan penutup
beku, dan makanan
yang dipanggang

4! of !60

Gula
alkohol

Kalori/
gram

Tingkat kemanisan (%)

(Sukrosa=100%)

Penggunaan pada
makanan

Silitol

2,4

100

Permen karet,
permen, obatobatan, obat batuk
hisap dan sirup
batuk, vitamin
kunyah anak, pasta
gigi dan larutan
kumur

Maltitol

2,1

75

Permen, permen
karet, coklat,
makanan yang
dipanggang, es krim

Isomalt

2,0

45-65

Permen, lolipop,
wafer, obat batuk
hisap

Laktitol

2,0

30-40

Cokelat, permen,
makanan
panggang, frozen
dairy

Manitol

1,6

50-70

Tepung tabur untuk

permen karet,
coklat pelapis untuk
es krim dan aneka
permen

Eritriol

0-0,2

60-80

Pemanis rendah
kalori

25-50

Pemanis rendah
kalori

Hydrogenated
starch
Hudrosylates

1.1.2 Proses Digesti dan Metabolisme Karbohidrat

Proses digesti karbohidrat dalam bentuk pati dimulai oleh enzim
amilase yang terdapat pada kelenjar liur dalam rongga mulut. Air susu
ibu juga mengadung a-amilase dengan struktur yang sama dengan
amilase yang terdapat di kelenjar liur, dengan konsentrasi tertinggi pada
kolostrum. Konsentrasi enzim amilae pankreas sangat rendah pada
neonatus dan diperkirakan kadar dewasa baru tercapai pada usia 5
sampai 12 tahun.

5! of !60

Karbohidrat dicerna oleh enzim disakarida yang dikeluarkan oleh

sel mukosa usus halus yaitu maltase, sukrase, dan laktase. Hidrolisis
disakarida oleh enzim ini terjadi di dalam mikrovili dan monosakarida
yang dihasilkan adalah glukosa, fruktosa, dan galaktosa yang kemudian
diabsorpsi melalui sel epitel usus halus dan diangkut oleh sistem
sirkulasi darah melalui vena porta. Bika konsentrasi monosakarida di
dalam usus halus atau pada mukosa sel cukup tinggi, absorpsi dilakukan
secara pasif atau fasilitatif. Tapi bila konsentrasi turun, absorpsi
dlakukan secara aktif dengan menggunakan energi dari ATP dan ion
natrium
Sisa pencernaan yang tidak dicerna nantinya akan difermentasi
oleh mikroorganisme di dalam usus besar. Substrat potensial lain yang
difermentasi adalah fruktosa, sorbitol, dan monomer lain yang sulit
dicerna, laktosa pada individu yang kekurangan laktase, serta rafinosa,
stakiosa, verbaskosa, dan fruktan. Produk utama fermentasi karbohidrat
di dalam usus besar adalah karbondioksida, hidrogen, metan, dan asam
lemak rantai pendek yang mudah menguap, seperti asam asetat, asam
propionat, dan asam butirat.
Peranan utama karbohidrat di dalam tubuh adalah menyediakan
glukosa bagi sel-sel tubuh, yang kemudian diubah menjadi energi.
Terdapat dua jalur glikolisis yaitu jalur biasa untuk aktivitas/kegiatan
hidup normal dengan hasil ATP terbatas dan glikolisis jalur cepat yang
biasa dikenal dengan jalur Embden Meyer-Hoff untuk menyediakan ATP
cepat pada aktivitas /kegiatan kerja keras, misalnya lari cepat. Kegiatan
ini menghasilkan asam laktat yang bila terus bertambah dapat
menyebabkan terjadinya asidosis laktat. Hasil oksidasi glukosa melalui
glikolisis akan dilanjutkan daam siklus Kreb yang terjadi di bagian
matriks mitokondria. Selanjutnya hasil siklus Kreb akan digunakan
dalam fosforilasi oksidatif dengan menggunakan sitokrom dan berakhir
dengan pemanfaatan oksigen sebagai penangkapan ion H.

6! of !60

1.1.3 Indeks Glikemik dan Beban Glikemik

Terdapat klasifikasi terbaru adalah klasifikasi berdasarkan
kemampuan karbohidrat untuk dicerna dan diabsorbsi di usus halus
sehingga berkontribusi baik secara langsung maupun tidak langsung
terhadap cadangan karbohidrat tubuh (karbohidrat glikemik).
karbohidrat yang tidak dapat dicerna maupun diabsorbsi di usus halus
disebut serat. Makanan tinggi karbohidrat juga dapat diklasidikasikan
berdasarkan efeknya pada kadar gulda darah postprandial yang dikenal
sebagai indeks glikemik. Infeks glikemik dihitung dengan
membandingkan kenaikan kadar glukosa setelah megkonsumsi makanan
yang mengandung 50 g karbohidrat dibandingkan dengan peningkatan
kadar glukosa darah setelah mengkonsumsi 50 gram karbohidrat baku
dan diekspresikan dalam bentuk persentase. Makanan dengan indeks
glikemik rendah akan sedikit meningkatkan kadar gula darah,
sedangkan makanan dengan indeks glikemik tinggi akan meningkatkan
kadar gula darah secara tajam. Indeks glikemik 70 dibobot sebagai
tinggi, 56-69 sebagai menengah dan 55 atau kurang sebagai rendah.
Makanan tinggi serat umumnya mempunyai indeks glikemik rendah.
Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) dari European
Association for the study of Diabetes (EASD) merekomendasikan
aplikasi indeks glikemik pada diet penderita diabetes mellitus sebagai
berikut:
Makanan tinggi karbohidrat dan rendah glikemik cocok sebagai
pilihan sumber karbohidrat
Konsep indeks glikemik hanya berarti jika diterapkan pada kelompok
makanan sejenis misalnya roti, buah-buahan, dan beberapa jenis pasta
atau nasi
Nilai indeksi glikemik tidak dapat digunakan secara mandiri tetapi
harus diinterpretasikan dengan menghubungkan karateristik makanan

7! of !60

lainnya misalnya energi, kandungan makronutrien lain, tersedianya

karbohidrat dan serat makanan
Perlu dicermati bahwa sejauh ini sebagaian besar penelitian baru
memperlihatkan manfaat jangka pendek dari penggunaan indeks
glikemik.

1.1.4 Kebutuhan Karbohidrat

Fungsi utama dari karbohidrat adalah sebagai sumber energi.
Beberapa sel tubuh mutlak memerlukan karbohidrat seperti sel otak, sel
darah putih, sel darah merah dan medula ginjal. Hasil oksidasi
karbohidrat dalam tubuh meghasilkan energi sebesar 4 kkal/g. Otak dan
beberapa bagian lain susunan saraf pusat mutlak membutuhkan glukosa
sebagai bahan bakar namun sebagian tetap masih dapat beradaptasi
dengan bahan bakar yang berasal dari lemak.
Indeks Glikemik
Rendah

Indeks Glikemik
Sedang

Indeks Glikemik
Tinggi

Beban Glikemik
Rendah

Sereal
Apel
Wortel
Kacang
Stroberi
Jagung manis

Buah bit
Belewah
Nanas
Sukrosa

Popcorn
Semangka
Roti dari tepung
gandum utuh

Beban Glikemik
Sedang

Jus apel
Pisang
Pasta
Jus jeruk
Roti gandum

Gandum oat
Kentang kecil
Nasi dari beras/
padi liar

Sereal cheerios
Sereal gandum

Beban Glikemik
Tinggi

Pasta
Makaroni
Pasta spageti

Nasi putih

Kentang russet
panggang
Sereal jagung

1.2 Protein
1.2.1 Klasifikasi Protein
Protein diklasifikasikan menjadi 3 bentuk, yaitu:

8! of !60

1. Protein sederhana: terdiri dari asam amino dan sedikit karbohidrat.

Contoh: albumin, globulin, glutelin, albuminoid, histon, dan
protamin
2. Protein konjugasi: merupakan protein sederhana yang
dikombinasikan dengan materian non protein dalam tubuh.
Contoh: nukleoprotein, glikoprotein, fosfoprotein, hemoglobin, dan
lesitoprotein
3. Derivat protein: protein yang berasal dari protein sederhana atau
protein yang terkonjugasi secara fisika atau kimiawi
Contoh: denaturasi protein dan peptida.
1.2.2 Proses Digesti dan Metabolisme Protein
Setelah dikonsumsi, protein dalam makanan akan dipecah di lambung
oleh asam hidroklorida dan protease menjadi peptida (rantai asam animo)
dengan pemecahan ikatan peptida pada rantai asam amino. Dalam usus
halus dan duodenum, polipeptida diubah menjadi dipeptida dan tripeptida
oleh enzim pakreas tripsin. Lalu akan dilanjutkan di usus alus oleh amino
peptidase termasuk dipeptidase, mengubah protein menjadi asam amino
tunggal. molekul asam amino akan diabsorpsi dan dibawa ke hati melalui
vena porta. Hati merupakan tempat utama dan regulasi metabolisme
asam amino yang akan beredar ke seluruh tubuh. Protein dibentuk dan
dipecah setiap hati. Sekitar 60-70% asam amino yang terdapat dalam
tubuh disintesis dari protein jaringan. Proses daur ulang asam amino
disebut sebagai asam amino endogen, sedangan yang berasal dari
makanan disebut sebagai asam amino eeksogen. Setiap sel mempunyai
kemampuan untuk tumbuh dan membutuhkan protein baik secara
endogen maupun eksogen. Sebagian besar asam amino digunakan untuk
membentuk protein tubuh seperti enzim, hormon, antibodi, dan protein
jaringan seperti otot. Bila terjadi peningkatan masukan protein, maka
balans nitrogen positif sehingga terjadi proses pertumbuhan sedangkan
jika terjadi kekurangan asupan protein makan balans nitrogen akan

9! of !60

negatif. Kelebihan protein dapat diubah menjadi lemak, dan disimpan

dalam tubuh sebagai cadangan bahan bakar atau sebagai glikogen yang
disimpan dalam hati dan otot.
1.2.3 Homeostasis dan Asam Amino
Distribusi protei pada berbaga organ berbeda berdasarkan perkembangan
usia. Pada anak, jumlah protein dalam organ visera (hati, ginjal, otak,
jantung dan paru) lebih besar dibandingkan dengan protein pada otot.
Pada orang dewasa, jumlah protein sekitar 15% dari total berat badannya.
Pada keadaan kelaparan atau kadar protein serum rendah terjadi
mobilisasi protein visera, namun jumlahnya hanya 1% dari jumlah total
protein tubuh. Selama masa sakit, protein otot merupakan sumber energi
cadangan sehingga otot mengecil. Protein tubuh selalu dalam kondisi
dinamis antara sintesis dan katabolisme. Secara fisiologis asam amino
yang berasal dari pemecahan protein akan digunakan kembali untuk
sintesis protein sehingga pada keadaan ini pembentukan kembali protein
akan meningkat.
1.2.4 Kebutuhan Protein
Kebutuhan protein didefinisikan sebagai sejumlah protein atau asam
amino untuk kebutuhan biologi yang sebenarnya, yaitu asupan terendah
untuk pemeliharaan kebutuhan fungsional individu. Kebutuhan protein
meliputi dua komponen yaitu (1) nitrogen total untuk sintesis asam
amino yang tersedia dalam tubuh dan asam amino yang tidak tersedia dan
juga untuk sintesis senyawa

lain yang mengandung nitrogen sesuai

fungsi fisiologik, dan (2) emenyediakan asam amino yang tidak tersedia
dari makanan yang tidak dapat disintesis oleh jaringan tubuh untuk
merumat kebutuhan metabolik dan harus didapat dari sumber eksogen.
Perkiraan kecukupan protein atau asam amino pada anak sanag kompleks
karena anak melupakan kelompok dinamis mulai dari masa neonatal
sampai remaja. Asam amino adalam pembentuk protein dan terdapat
sekitar 23 asam amino yang dapat diisolasi dari protein alamiah dan 10

! of !60
10

diantaranya tidak terdapat disintesis oleh tubuh sehingga harus

didapatkan dari diet.
Esensial

Non-esensial

Esensial
Kondisional pada
makanan

Prekursor Asam
Amino Essensial
Kondisional

Histidin

Alanin

Arginin

Glutamin/ glutamat,
aspartat

Isoleusin

Asam Aspartat

Sistein

Metionin, serin

Leusin

Asparanin

Glutamin

Asam glutamat/
amonia

Metionin

Asam Glutamat

Glisin

Serin, kolin

Fenilalanin

Serin

Prolin

Glutamat

Tirosin

Fenilalanin

Treonin
Triptopan
Valin

Menurut FAO/WHO (2005) pada bayi usia 0-6 bulan jumlah protein
yang dibutuhkan sesuai dengan jumlah yang terdapat dari ASI. Jumlah
tersebut setara dengan 9,1 gram/ hari atau 1,52 gram/kg/hari. Estimasi
protein yang terdapat pada ASI adalah 11,7 gram/L. Kebutuhan untuk
usia diatas 6 bulan, anak dan remaja sekitar 13,5 gram/hari sampai 52
gram/hari.
1.3 Lemak
1.3.1 Klasifikasi lemak
Lemak adalah komponen terbesar membran sel lemak terdiri dari
asam lemak jenuh dan tidak jenuh, tunggal dan ganda, yang dibutuhkan
dalam jumlah berbeda-beda. Bila terlalu banyak asam lemak jenuh maka
membran sel akan menjadi kaku atua kurang fleksibel sehingga fungsi
perlindungan organel dalam sel tidak optimal. Radikal bebas dapat
merusak membran sel sehingga sel rusak atau hancur dan dengan
sendirinya mengganggu fungsi organ bersangkutan dimana sel rusak
tersebut berada.

! of !60
11

Lemak merupakan sumber utama cadangan energi untuk semua

golongan umur, selain itu lemak diperlukan untuk pelarut dan absorpsi
vitamin A,D,E,K dan karotenoid, serta merupakan sumber asam lemak
esensial. Kegagalan pasokan asam lemak esensial dapat menyebabkan
hambatan pertumbuhan dan perkembangna, gangguan penglihatan dan
perkembangan neurologik dan abnormalitas lainnya termasuk yang
berhubungan dengan respons inflamasi
Lemak dalam makanan terdiri dari triasilgliserol (98%), yang
mengandung satu molekul gliserol tersesterifikasi dengan tiga molekul
asam lemak, dan sejumlah kecil fosfolipod dan sterol. Teradpat juga
bentuk senyawa lemak lain yang mengandung karbohidrat, asam amino,
fosfat, khilin dan juga asam lemak teresterifikasi seperti sipfingosin,
glikolipid, fosfolipid, dan ester sterol. Asam lemak merupakan sumber
energi yang siap untuk berbagai organ dan jaringan dalam tubuh kecuali
sel darah merah dan sel otak.
Asam lemak dapat berasal dari hewan ataupun tumbuhan, dan
digolongkan menjadi beberapa kategori:

- Asam lemak jenuh

- Asam lemak tidak jenuh rantai tunggal
- Asam lemak tidak jenuh rantai ganda
- Asam lemak trans
Asam lemak jenuh tidak mempunyai ikatanrangkap, sedangkan
asam lekan tidak jenuh ganda mengandung lebih dari satu ikatan
rangkap. Sebagian besar asam lemak jenuh dalam makanan yang berasal
dari hewan adalah asam palmitat dan asam stearat. Asam oleat
merupakan asam lemak tidak jenuh tunggal yan gberasal dari tanaman
atau disintesis oleh hewan. Asam linoleat merupakan asam lemak tidak
jenuh ganda terbanyak yang berasal dari tumbuhan, demikian pula asam
a-liolenat ditemukan dalam minyak tumbuhan. Turunan dari kedua asam
lemak tersebut adalah eicosapentaenoic acid (EPA) dan

! of !60
12

doxosahexaenonic acid (DHA), terdapat pada hewan dan ikan merupakan

sumber utama. ASI mengandung prekursor derivat easam a-linolenat dan
asam linoleat, juga derivat lainnya.

1.3.2 Proses Digesti dan Metabolisme Lemak

Proses digesti lemak dimulai di dalam lambung, terjadi emulsi
butiral lemak yang selanjutnya meningkat dengan adanya asam empedu
dan aktifitas lipase pankreas di duodenum. Sampai usia 6 bulan, kadar
lipase pankreas dan asam empedu dalam lumen usus masih rendah,
sehingga sekitar 10-15% lemak tidka diabsorbsi. Kemampuan absorbsi
lemak pada bayi yang mendapat ASI lebih baik karena ASI mengandung
lipase yang distimulasi oleh garam empedu.
Agregasi fosfolipid dan asam empedu menghasilkan micelles yang
mempunyai permukaan luas sehingga memungkinkan lipase pankreas atu
lipase pada ASI bekerja lebih baik, yang akan melepaskan kedua asam
lemaj pad aikatan terluat gliserol menjadi monogliserol yang mudah
diabsorbsi. Selanjutnya trigliserida akan dibentuk kembali dari
monogliserida dari dua asam lemak tadi dalam mukosa usus halus bagian
atas. Kemudian trigliserida rantai panjang akan dilapisi oleh protein
menjadi kilomikron dan masuk ke dalam sistim limfatik. Asam lemak
rantai sedang dan rantai pendek dapat diabsorbsi secara langsung dan
masuk ke vena porta , sehinggga digunakan pada diet untuk pasien
dengan malabsorpsi lemak. Semakin panjang rantai asam lemak, semakin
lambat diabsorbsi dan semakit tinggi kandungan kaplori per gram lemak.
1.3.3 Kebutuhan Lemak
Asam linoleat dan a-asam linolenat merupadakan asam lemak
esensial dan harus terdapat dalam makanan bayi dan anak untuk
pertumbuhan normal, pemeliharaan membran sel, metabolisme lipid, dan
sintesis prostaglandin, sehingga kedua asam lemak esensial tersebut

! of !60
13

mutak harus terdapat pada makanan bayi. Komite nutrisi AAP

merekomendasikan bahwa bayi harus mendapat asam linoleat sedikitnya
3% dan asam lonolenat 0.3% dari total energii. Untuk bayi prematur,
Food and nutrition Boad Institute od Medicine menganjurkan asupan
asam linoleat dan a-asam linoleat lebih tinggi yaitu masing-masing 4-5%
dan 0,%. Hal ini karena adanya pertumbuhan neurologik yang cepat pad
abayi prematur, badan ini juga menganjurkan asupan asam lekam tidak
jenuh rantai panjang n-3 dan n-6 masing-masing sebesar 0,5% dan 0.25%
dari energi.
Nutrien

Rekomendari Diet Harian

Lemak total

20-30% kebutuhan energi total

Asam lemak jenuh

< 10% kebutuhan energi total

Asam lemak tidak jenuh rantai ganda

Sampai 10% kebutuhan energi total

Asam lemak tidak jenuh rantai tunggal

Sisa kalori dari kalori total lemak

Kolesterol

<300mg/hari

2.1 Nutrisi Enteral

2.1.1 Respon Metabolik
Pada anak sakit terdapat perubahan metabolik, perubahan tersebut
meliputi hipermetabolisme, serta peningkatan konsumsi oksigen dan
glukoneogenesis. Pada metabolisme karbohidrat akan terjadi
hiperglikemia, peningkatan piruvat, laktat dan resistensi insulin. Pada
metabolisme protein dapat terjadi peningkatan katabolisme protein,
glukoneogenesis asam amino, produksi glutamine, dan mediator
inflamasi. Sedangkan, sintesis albumin dan hemoglobin mengalami
penurunan. Pada metabolisme lemak akan terjadi peningkatan lipolisis
dan oksidasi trigliserida serta pernurunan lipogenesis dan benda keton.
Pada anak dengan sakit kritis, saat fase akut dari stres metabolik
berakhir, menurunnya rekatan fase akut merupakan petanda
dimulainya fase anabolisme, kemudian terjadi penurunan protein dan

! of !60
14

nitrogen urin total, serta peningkatan konsentrasi protein viseral.

Hopoproteinemia yang terjadi dapat berakibat pada terlambatnya
pengosongan lambung, ileus berkepanjangan, peningkatan risiko
terlambatnya penyembuhan luka, lambatnya pembentukan kalus
tulang, peningkatan risiko infeksi.
Kebutuhan metabolik basal perlu diperhatikan sesuai kondisi anak.
Apabila kebutuhan anak sehat diberikan pada anak dalam keadaan
stres metabolik akut akan menyebabkan terjadinya overfeeding. Agar
tidak terjadi overfeeding, kebutuhan makan pada anak harus
disesuaikan dengan kondisi klinis anak.
2.1.2 Adaptasi Pada Starvasi
Pada anak yang normal, tubuh hanya mempunyai cadangan
karbohodrat yang sedikit. Menginjak hari kedua dari starbasi, otot
akandipecah setiap hari, disamping itu lipolisis juga akan terus
berjalan. Respon metabolik akan beraksi dengan mempertahankan
keseimbangan glukosa selama tahap dini starvasi; hal ini terjadi pada 5
sampai 10 hari pertama dari puasa dan berguna untuk menghemat
protein selama starvasi lanjut/ Pemecahan protein otot akan semakin
meningkat pada trauma mayor termasuk pembedahan. untuk itu, sangat
penting untuk memberikan dukungan nutrisi pada pasien-pasien
setelah keadaan hemodinamiknya teratasi.
Anak yang sedang sakit akan mengalami stres dengan akibat
umum adalah terjadinya anoreksia, asupan makan berkurang, kadang
terjadi starbasi dan peningkatan kadar hormon antagonis insulin
(glukagon, kortikosteroid, katekolamin, dan growth hormone).
Pemecahan protein terus berlanjut dengan akibat pengurusan otot,
termasuk otot-otot pernapasan dan otot jantung dengan akibat
terjadinya atelektasis, pneumonia, dekompensasio kordis dan
kematian. Pemecahan protein berakibat pada penurunan daya tahan
tubuh, sehingga tubuh semakin rentan terhadap sepsis

! of !60
15

Starvasi akan mengakibatkan terjadinya pembongkaran protein.

Hal tersebut akan berakibat pada terjadinya balans nitrogen yang
negatif dan penurunan berat badan. Keadaan lebih lanjut akan terjadi
perubahan morfologi saluran cerna yaitu: penebalan mukosa,
proliferasi sel, vili-vili mejadi meninggi. dampak berikutnya adalah
perubahan gunfsi yaitu terjadinya peningkatan permeabilitas dinding
usus dan penuruunan absorbsi asam amino. Semua keadaan tersebut
diikuti oleh perubahan enzimatik dan hormonal yang akan
mengakibatkan terjadinya penurunan laktase. Dampak pada imunitas
selular akan mengakibatkan terjadinya penurunan sel T, proliferasi
mitogenik, dan diferensiasi. Dampak pada imunitas humoral akan
mempengaruhi komplemen, opsonin, Iminoglobulin, sIgA. Akibay
selnajutnya dari penurunan imunitas adalah peningkatan translokasi
bakteri.
2.1.3 Kebutuhan Energi
Setiap anak membutuhkan energi yang akan digunakan untuk
memenuhi metabolismebasal, spesific dynamic action, kehilangan
melalui tinja, aktifitas fisik, stres udara dingin, dan pertumbuhan.
Walaupun pasien hanya berbaring, setiap pasien yang sedang sakit,
sepsis, pneumonia, penyakit jantung, dsn membutuhkan energi yang
lebih tinggi. Pasien yang dirawat di ruang dengan pendingin
memerlukan energi yang lebih tinggi.
2.1.4 Keuntungan Pemberian NE
Nutrisi enteral merupakan pilihan utama bila pemberian oral tidak
memungkinkan. Bagaimanapun juga pemberian makanan lewat enteral
adalah lebih baik dibandingkan dengan pemberian makanan lewat
parenteral. beberapa keuntungan pemberian NE adalah efek trofik pada
vili intestinal, menurunkan translokasi bakteri, membantu Gutassociated Lymphoid Tissue, mempromosikan sekresi sIgA dan
fungsinya. Pemberian makanan lewat enteral dapat menjaga agar

! of !60
16

fungsi gastrointestinal bekerja secara fisiologis. Cara kerja

gastrointestinal edalam mengolah makanan yang masuk secara eeteral
dapat dikatakan mendekati normal kecuali bahwa makanan tersebut
tidak melalui oral seperti jalan pengolahan makan secara normal
seperti biasanya. Pemberian NE dapat mencegah terjadinya gastropati
yang diinduksi karenas tres maupun perdarahan gastrointestinal.
Nutrien didalam lumen intestinal menstimuli fungsi gastrointestinal
dan membantu memelihara lingkungan intralumen melalui sejumlah
mekanisme kunci. Nutrien intralumen menstimuli fungsi
neuroendokrin gastrointestinal, mempengaruhi motilitas pencernaan
melalui sekresi enzim dan hormon gastrointestinal. Nutries intralumen
dan substrat lumen adalah esensial untuk adaptasi perkembangan
gastrointestinal. Perubahan struktur dan fungsi intestinal terjadi
melalui seuatu interaksi nutrien dengan peptida neuroendokrin dan
sitokin serta hormon secara lokal maupun sistemik. Oleh sebab itu,
traktus gastrointestinal mempertahankan ekosistem melalui
keseimnangan antara beberapa hal yaitu bakteri, nutrien, sistem defens
intestinal. Sedangkan pemberian nutrisi parenteral akan menyebabkan
gastrointestinal tidak bekerja secara fisiologis, pemberiannya pun lebih
repot karena melalui jalur intravena, lebih mahal dan lebih beresiko
terhadap infeksi. Bahkan dengan pemberian NE minimal, pertumbuhan
sel epitel intestinal, aktifitas enzim brush boder, dan motilitas akan
meningkat. Sebuah penelitian mulisenter menunjukkan bahwa
penerapan protokol pemberian NE pada pasien-pasien sesuai indikasi
terbukti memberikan dampak terhadap outcome yang positif.
2.1.5 Indikasi Pemberian NE
Secara umum, pasien yang membutuhkan pemberian nutrisi
melalui enteral adalah pasien yang tidak mampu mendapatkan
kecukupan kalori secara oral tetapi fungsu usus masih normal, yaoti
pada pasien dengan peningkatan berat badan yang tidak memadai,

! of !60
17

pertumbuhan tidak adekuat, anak yan membutuhkan waktu makan

yang lama, anak yang kehilangan berat badan terus menerus, anak
yang mengalami penurunan rasio berat/umur atau berat/tinggi badan
ataupun anak dengan masalah pada oral maupun lamvung. Pada pasien
dengan keadaan trauma berat, luka akar, dan status katabolisme, maka
pemberian NE sebaiknya sesegera mungkin dalam 23 jam. Kontra
indikasi pemberian NE adalah keadaan dimana Salura cerna tidka
dapat berfungsi sebagaimana mestinya, kelainan anatomi saluran
cerna, iskemia saluran cena, dan peritonitis berat. Pada pasien dengan
pembedahan, pemberian NE harus dikonfimasikan dengan tanda
munculnya flatus. Motilitas usus halus kembali normal dalam waktu
6-8 jam. Jika gaster dapat didekompresi sambil memberikan makan
pasien langsung pada usus halus, NE dapat diberikan segera setelah
pembedahan. Pada prinsipnya, pemberian formula enteral dimulai
dengan dosis rendah dan ditingkatkan secara bertahap sampai
mencapai dosis maksimum dalam waktu seminggu. Makanan enteral
yang telah disediakan sebaiknya dihabiskan dalam waktu maksimal 4
jam, waktu selebihnya akan membahayakan karena kemungkinann
makanan tersebut telah terkontaminasi bakteri. Berikut merupakan
daftar indikasi peberian nutrisi secara enteral:
1. Ketidakmampuan untuk mencerna nutrisi dengan adekuat secara
oral
i.

Gangguan saat menyusui dan menelan

Prematuritas
Gangguan neurologis dan muskular

ii. Kongesti abnormal dari saluran cerna bagian atas atau saluran
nafas
Fistula trakhea esofagus
iii. Tumor
Kanker oral

! of !60
18

 Kanker kepala dan leher

iv. Trauma
v. Sakit kritis
Ventilasi mekanik
vi. Refluks gastro eseofagus yang berat
vii. Berhubungan dengan obat-obatan
Kemoterapi
viii.Food aversion
ix. Depresi berat
2.

Gangguan dari digesti atau absorpsi

i.

Fibrosis kistik

ii. Short bowel syndrome

iii. Inflammatory bowel disease
iv. Abnormalitas kongenital dari saluran cerna
v. enteritis
vi. Interactable diarrhea of infancy
vii. Enterpati autoimun
viii.Imunodefisiensi
ix. Setelah operasi saluran cerna
x. Graft versus host disease
xi. Solid organ transplantation
xii. Fistula intestinal
xiii.Penyakit hepar kronis
Atresia bilier
Allagilles syndrome
3. Gangguan dari motilitas gastrointestinal
i.

Chronic pseudo-obstruction

ii. Penyakit ileokolon hirschprung

4. Bertambahnya kebutuhan nutrisi
i.

Fibrosis kistik

! of !60
19

ii. Penyakit ginjal kronis

iii. Penyakit jantung kongenital
iv. Pentakit paru kongenital
v. Luka bakar
5. Gangguan dari psikiatri dan perilaku yang mengganggu asupan
secara oral
i.

Anorexia nervosa

ii. Gangguan perilaku berat

6. Penyakit metabolik
i.

Kelainan metabolik bawaan

ii. Diabetes melitus

7. Pankreatitis akut atau kronis
8. Asupan untuk penatalaksanaan suatu penyakit
i.

Diet ketogenik pada epilepsi

ii. Pemberian obat-obatan

iii. Bowel washout pada konstipasi kronis yang berat
2.1.6 Kontraindikasi Pemberian Formula Enteral
Nutrisi enteral tidak dapat diberikan bila traktus gastrointestinal
secara anatomi maupun fungsional gagal. Beberapa kondisi yang
merupakan kontraindikasi pemberian NE adalah sebagai berikut:

- Obstruksi gastrointestinal
- Ileus prolong
- Enterokolitis
- Fistula digestif
- Pankreatitis berat
- Iskemia intestinal
- Kondisi berat dari inflammatory bowel syndrome
2.1.7 Penentuan status gizi dan penentuan kebutuhan gizi
Untuk menghitung kebutuhan makan, status fizi anak perlu
ditentukan. Status gizi ditentukan dengan memperhatikan:

! of !60
20

1. Asupan zat gizi

2. Proses penyakit dan efek kataboliknya
3. Status malnutrisi dan berkurangnya BB
4. Status fungsional sistem syaraf pusat
2.1.8 Rute Pemberian NE
1. Nasogastrik: Pemberian melalui nasograstrik memerlukan fungsi
gaster yang baik, motilitas dan pengosongan gaster yang normal
2. Transpilorik: pemberian transpilorik efektif jika ada atoni gaster
3. Perkutaneus: bila bantuan nutrisi secara enteral dibutuhkan lebih
dari 4 bulan, jenunostomi diberikan bila ada GER, gastroparesis,
pankreatitis
Pemberian NE untuk jangka pendek dapat dilakukan melalui pipa
nasogastrik atau nasoduodenal atau nasojejunal. Untuk jangka panjang,
NE dapat dilakukan melalui gastrostomi atau jejunostomi. Pemberian
makan lewat jejunostomi pada umumnya digunaan pada pasien anak
dengan gastric feeding intolerance atau GER persisten.
2.1.9 NE di rawat jalan
Nutrisi enteral tidak hanya dipakai selama anak dirawat di rumah
sakit saja, tetapi pemberian makanan enteral tersebut dapat juga tetap
dipakai selama anak tersebut di rumah atau di luar rumah sakit.
Pemakaian NE di rawat jalan diperlukan bilamana pada anak terdapat
ketidak mampuan mendapatkan kecukupan makanan oral secara
jangka waktu yang lama atau adanya kegagalan fungsi intestinal yang
kronis. Ketidak mampuan pasien dalam mendapatkan makanan secara
oral, dapat disebabkan karena gangguan neurologis seperti palsi
serebral, kejadian serebrovaskular, atau penyakit neuromuskular
termasuk penyakit neuromotor. Pada anak-anak dengan penyakit
amlignansi di daerah mulut, esofagus, atau konsekuensi penyakit lain
seperti anak dengan gagal ginjal kronis, kelainan jantung bawaan, yang
membutuhkan asupan makaan dalam jangka waktu yang lama juga

! of !60
21

perlu mendapatkan makanan enteral di rawat jalan.

Anak dengan

kelainan metabolik tertentu juga memerlukan pemberian makanan

lewat enteral sepanjang waktu agar anak tidak jatuh dalam kondisi
krisis metabolik. NE di rawat jalan juga diperliakn untuk pencapaian
tumbuh kejar pada anak dengan penyakit Chorn meupun fibrosis
kistik. NE di rawat jalan dapat diberikan dengan tube nasogastrik,
Percutaneus Endoscopic Gastrotomy (PEG) atau jejunostomi.
Pemberian melalui nasogastrik dipilih pada pasien dengan kelainan
sementara pada nutrisi oral yang membutuhkan tambahan nutrisi
dalam waktu singkat. PEG biasanya lebih nyaman untuk pasien yang
lebih tua dengan gangguan menelan permanen, terutama pada pasien
yang intoleransi terhadap tube nasogastrik. PEG merupakan pilihan
pada pasien dengan kesulitan menelan oleh karena penyakit
serebrovaskulat atu penyakit motor neuron, dan mereka yang
menderita keganasan dari kepala dan leher ataupun penyakit metabolik
tertentu.
2.1.10 Metode Pemberian Nutrisi
Formula enteral dapat diberikan melalui drip kontinu atau
intermiten, bolus atau kombinasi dari drip kontinyu dan bolus. Metode
yang dipilih tergantung dari banyak faktor sebagai berikut:

- Lokasi tube (gastrer atau jejunum)

- Tipe pasien (ambulatori atau tidak)
- Jadwal pemberian (nokturnal atau tidak)
- Toleransi terhadap makanan
- Penyakit lain yang mendasari (intoleransi pada saat puasa)
- Masalah khusus
Emesis
Gastroparesis
Sindroma dumping

! of !60
22

Pemberian formula secara bolus adalah cara pemberian paling

fisiologis karena mirip dengan makan biasa. Dapat diberikan degnan
bantuan gravitasi atau dengan pompa; nyaman untuk pasien yang
dirawat, karena jadwal pemberian yang lebih fleksibel. Sebaiknya
tidak digunakan untuk pemberiak ke usus halus karena jejunum tidak
dapat menampung dalam jumlah besar. Pemberian makan secara blus
bukanlah pilihan untuk pasien dengan refluks gastroesofagus atau
gastroparesis, atau pada pasien yang memerlukan makan dalam
volume besar. Sindroma dumping atau emesis dapat membatasi
pemberian bolus.
Pemberian formula secara kontinyu akan memerlukan pompa
infus. Pada pasien dengan akses eteral jejunal harus menggunakan
pemberian kontiny unu, juga sering digunakan pada pasien degnan
gatronomi atau tube nasogastrik. Pemberian secara kontinyu berguna
utnuk pasien malnutrisi yang memerlukan kalori besar untuk tumbuh
kejar dan tidak dapat mentoleransi pemberian secara bolus. Pemberian
formula secara kontinyu nokturnal sering digunakan sebagai
sumplemen pada pasien yang dirawat yang memerlukan kalori
tambahan pada dietnya. Pemberian kontinyu juga baik untuk pasien
kritis di ruang intensif. Pasien dengan malabsorpsi atau penyakit
intestinal dengan penurunan absorpsi seperti pada short bowel
syndrome akan mendapatkan banyak keuntungan dari pemberian
formula secara kontinyu. Kebutuhan energi terlihat menjadi lebih
rendah selama pemberian formula secara kontinyu dibandingkan
dengan pemnerian formula intermitten dan menunjukkan absorpsi yang
lebih baik. Ketika menggunakan pemberian secara kontonyu harus
diperhatikan bahwa lemak yang tidak termulsifikasi (ASI, formula dari
daging dan beberapa nutrisi modular seperti minyak trigliserid rantai
sedang ) dapat terjadi presipitasi dalam tube, hal ini akan menyebabkan
hilangnya energi pasien secara signifikan. Di sisi lain, bolus lemak

! of !60
23

yang banyak jika diberikan pada pasien pada akhir pemberian, dapat
menyebabkan ketidaknyamaman pada daerah abdominal.
Kombinasi dari pemberian formula secara kontinyu nokturnal dan
bolus siang hari ideal diberikan pada pasien yang membutuhkan kalori
yang besar. Pemberian ini dapat diberikan pada pasien yang tidak dapat
mentoleransi volume yang besar.
2.1.11 Komplikasi Pemberian NE
Pemberian NE terkadang mengalami hambatan. Beberapa
hambatan yang terjadi adalah sebagai berikut:
1. Gagalnya pengosongan lambung
2. Aspirasi dari isi lambung
3. Diare
4. Sinusitis
5. Esofagitis
6. Erosi
7. Salah meletakkan pipa
2.1.12 Komposisi Formula Enteral
Makanan enteral sebaiknya mempunyai komposisi yang seimbang.
Kalori non protein dari sumber karbohidrat berkisar 50-70%; bisa
merupakan polisakarida, disakarida, maupun moosakarida. Glukosa
polimer merupakan karbohidrat yang lebih mudah diabsorpsi.
Sedangkan komposisi kalori non protein dari sumber lemak berkisar
antara 30-40%; bisa merupakan lemak bersumber dari Asam Lemak
Esensial (ALE/EFA). Lemak ini mempunyai konsentrasi kalori yang
tinggi tetapi sifat absorpsinya buruk. Lemak MCT merupakan bentuk
lemak yang mudah diabsorpsi. Protein diberikan dalam bentuk
polimerik (memerlukan enzim pankreas) atau peptida. Protein whey
terhidrolisis merupakan bentuk protein yang lebih mudah diabsorpsi
daripada bentuk asam amino bebas. Pada formula juga perlu
ditambahkan serat; serat akan mengurangi resiko diare dan mengurangi

! of !60
24

resiko konstipasi, memperlambat waktu transit makanan pada saluran

cerna, merupakan kontrol glikemik yang baik. Serat juga
mempromosikan fermentasi di usus besar sehingga menghasilkan
SCFA (Short Chain Fatty Acid) yang merupakan faktor trofik. Energi
pada SCFA tersedia untuk memelihata integritas dinding usus.
2.1.13 Penentuan Jenis Formula
Jenis formula enteral terdiri dari makanan buata n sendiri dan
makanan buatan pabrik. Makanan buatan sendiri terdiri dari campuran
makanan alamiah yang dilumatkan dengan dicampur pada produk susu
dengan menggunakan alat. Jenis makanan ini tentu saja lebih murah
tetapi tidak praktis dalam penyiapannya. Kandungan zat giziya pun
lebih sulit diperkirakan dengan tepat, sering terjadi keadaan dimana
dofmula lumat buatan sendiri tersebut kurang mengandung zat gizi
makro maupun mikro yang seimbang, sering menimbulkan intoleransi
maupun blokade pada pipa. Sedangkan sediaan formula enteral buatan
pabrik lebih mahal tetapi lebih praktis dalam penyiapannya. takaran
kandungan zat gizi dapat diperkirakan sesuai dengan kebutuhan pasien
per individu. Sebagai contoh bahwa di pasaran telah banyak dijual
produk-produk buatan pabrik untuk penyakit-penyakit tertentu;
misalnya produk khusus untuk sakit ginjal dengan rendah protein,
produk khusus sakit hari kaya BCAA (Branch Chain Asam Amino),
produk khusus untuk sakit jantung, dsb. Makanan buatan pabrik juga
telah semakin lengkap. Formula untuk bayi juga berbagai macam; dari
formula untuk bayi prematur, post discharge formula, formula bayi
reguler,formula hidrolisat, dsb yang penggunaanya disesuaikan dengan
kondisi bayi maupun anak yang ditangani. Pilihan dari formula
tergantung dari umur pasien, kebutuhan dan kondisi yang mendasari;
juga tergantung pada tipe akses enteral yang digunakan (gastrik atau
jejunal). Formula untuk bayi diberikan untuk anak dibawah 1 tahun,
usu berbahan dasar susu sapi, kedelai, kasein gidrolisat, dan formula

! of !60
25

elemental yang sudah tersedia. Susu tersebut dapat dimampatkan, dan

jika dibutuhkan, nutrisi modular dapat ditambahkan untuk
meningkatkan densitas kalori. Setelah umur anak lebih dari 1 tahun,
susu berbahan dasar susu sapi, kedelai, kasein hidrosilat, dan formula
elemental sudah tersedia. Susu tersebut dapat dimampatkan, dan jika
dibutuhkan, nutrisi modular dapat ditambahkan untuk meningkatkan
densitas kalori. Setelah umur anak lebih dari 1 tahun, dapat
menggunakan formula pediatrik. Sudah tersedia formula polimerik,
semi elemental, elemental, mengandung serat, tinggi kalori dan
spesifik untuk penyakit tertentu. Jika ingin mengubah formula
(konsentrasi, penambahan nutrisi modular), harus melibatkan ahli gizi
untuk memastikan bahwa proporsi kalori dari protein, karbohidrat, dan
lemak mecukupi dan untuk menentukan osmolalitas yang aman.
Kemampuan ginjal untuk ekskresi harus dipertimbangkan. Kebutuhan
cairan harus dipertimbangkan secara hati-hati seperti pada kebutuhan
kaori; dan pasien sebainya diberikan cairan yang memadai. Pemberian
formula enteral pada anak dengan malnutrisi berat harus dilakukan
dengan cermat karena pemberiannya dapat menimbulkan overhidrasi.
Tetapi, jika diberikan formula hiperosmolar atau jika anak kehilangan
cairan dalam jumlah yang banyak (emesis, diare) maka dapat terjadi
dehidrasi. Kalo ri yang berlebih dikombinasikan dengan cairan yan
gkurang akan menyebabkan naiknya nitrogen urea darah atau disebut
juga tube feeding syndrome, dimana terdapat cairan bebas yant erlalu
sedikit untik diekskresikan dari beban cairan yang ada. Oleh karena
itu, jenis sediaan formula untuk enteral harus disesuaikan dengan
fungsi gastrointestinal , sehingga dapat dibagi dalam beberapa jenis:

- Polimerik: formula yang terbuat dari makronutrien intak yang

ditujukan untuk fungsi gastrointestinal yang normal. Gormula
olimerik berdasarkan pada protein intak atau polipeptida dari bahan
dasar susu sapi atau kedelai. perbandingan ratio kalori dari nitrogen

! of !60
26

terdatap non nitrogen berkisar antara 1 banding 150. Sumber

karbohidrat dapat bersumber dari berbagai macam jenis karbohidrat
termasuk dari tepung tapioka ataupun tepung jagung. Sumber
karbohidrat lain yang umum digunakan adalah maltodekstrin dan
maizena hidrolisat, glukosa, dan sirup jagung. Formula bisa terdiri
dair berbagai tingkat kadar kandungan laktosa. Lemak biasanya
dalam bentuk PUFA dari sumber minyak jagung, bunga matahari,
ataupun dari kacang kedelai maupun dari lemak hewani. Lemak
MCT banyak ditambahkan pada formula yang diperuntukkan bagi
pasien dengan gangguan malabsorpsi. Beberapa formula enteral
juga ditambahkan serat. Penambahan serat ini dimaksudkan untuk
menormalkan fungsi transit gastrointestinal. Setelah serat ini
dikonversikan kedalam asam lemak rantai pendek (SCFA), maka
serat dapat berfungsi sebagai sumber kalori yang mempunyai efek
trofik terhadap mukosa kolon. Dalam formula enteral yang lengkap
juga ditambahkan vitamin, mineral, elektrolit, dan mikronutrien.
Formula polimerik terbagi mejadi formula standar yaitu 0.67 kkal
dalam 1 ml susu dan formula padat kalori yaitu 1 kkal dalam 1 ml
susu. Kepadatan kalori pada formula polimerik dapat ditingkatkan
menjadi 1,2 dan 2 kkal/ml. Osmolalitas formula enteral dapat
berkisar lebar tergantung pada komposisi nutrien dan densitas kalori
(200-750 mOsm/L)

- Oligomerik (elemental): formula ini untuk pasien yang mempunyai

penyakit gastrointestinal atau anak yang membutuhkan makanan
lewat jejunostomi. Protein yang digunakan didalam formula
oligomerik ini adalah protein terhidrolisat mejadi peptida atau
kombinasi peptida dan asam amino. Sumber karbohidrat umumnya
bisa berbagai macam tetapi biasanya adalah karbohidrat bebas
laktosa. Formula elemental ini biasanya terdiri dari makronutrien
yang terdigesti dengan lengkap seperti monosakarid, MCT, asam

! of !60
27

amino dengan rasio asam amono esensial dibanding non sesensial

yang mencerminkan nilai biologis tinggi. Formula ini bebas laktosa
dna gluten serta rendah residu. Beban osmotik pada formula ini
menjadi tinggi karena penggunaan gula sederhana.

- Modular, terbuat dari makronutrien tunggal.

2.1.14 Pemberian NE pada keadaan khusus
Pada anak dengna gangguan pernafasan maka nutrisi yang
diberikan sebaiknya tinggi lemak (50%) serta rendah karbohidrat. Pada
penyakit hepar sebaiknya menggunakan sumber protein tinggi BCAA,
asam amino rendah aromatik. Bila ada ensefalopati hepatik, protein
sebaiknya diberikan >0.5 g/kgBB/hari. Pada pasien dengan gangguan
renal sebaiknya diberikan rendah protein, padat kalori, rendah PO4, K,
Mg. Pemberian protein dengna menggunakan patorkan GFR sebagai
berikut: GFR > 25 : 0.6-0.7 g/kgBB/hari, bila GFR <25:0.3g/kgBB/
hari.
2.1.15 NE pada bayi dan neonatus
Pemeriksaan NE pada bayi neonatus terindikasi untuk bayi dengan
imaturitas. Kemampuan bayi neonatus untuk menghisap dan menelan
dengan dengan koordinasi yang terjadi pada bayi yang dilahirkan pada
umur kehamilan sekitar 32-34 minggu. Bayi-nayi tersebut
membutuhkan kalori dalam jumlah yang memadai untuk medukung
tumbuh kembangnya. Bayi yang kurang mamu mendapat asupan yang
memadai melalui oral perliu mendapat asupan melalui enteral. indikasi
lain pemberian makanan lewat enteral pada neonatus adalah penyakit
paru kronik, fibrosis kistik, penyakit jantung bawaaan, penyakit atau
disfungsi traktus alimentarius, penakit ginjal, status hipermetabolik,
trauma berat dan penyakit neutologis. Air susu ibu merupakan yang
terbaik bagi bayi yang sehat maupun yang sakit. Bila ASI tidak
tersedia, maka formula yang diberikan harus formula yang terlah
difortifikasi zat besi sesuai CODEX. Formula bayi standar maupun

! of !60
28

ASI mengandung 20 kkal/30ml. Permulaan pemberian formula enteral

pada umumnya diberikan dengan 20 kkal/30ml.
Kategori

Indikasi

Kontraindikasi

ASI

Bati sakit maupun sehat Beberapa KMD, ibu

Untuk bayi prematur bula infeksi dengan
difortifikasi
transmisi lewat ASI, ibu
minum obat tertentu

Formula berbahan
dasar susu sapi
dengan fortifikasi zat
besi

Bayi cukup bulan

Intoleransi susu sapi,

intoleransi laktosa

Formula berbahan
Defisiensi laktase/
dasar susu sapi bebas intoleransi laktosa
laktosa

Intoleransi protein susu

sapi, galaktosemia

Formula berbahan
dasar susu sapi,
formula rendah
elektrolit/mineral

Hiperkalsemia/
hiperfosfatemia
Penyakit ginjal

Intoleransi protein susu

sapi

Formula berbahan
dasar susu sapi
dengan tinggi MCT

Malabsorpsi lemak berat

Chylothorax

ctt: Harus dilihat tandatanda defisiensi asam

lemak esensial pada
penggunaan jangka
panjang

Formula berbahan
dasar susu sapi
lanjutan

Bayi yang telah

mendapat makanan
padat

ctt: Tidak ada

keuntungan
menggunakan ASI atau
formula standar pada
tahun pertama
kehidupan

Susu sapi berbahan

dasar kedelai (bebas
laktosa, bebas susu
sapi)

Galaktosemia, defisiensi
laktase transien atau
herediter, terdiagnosis
alergi susu sapi yang
dimediasi oleh IgE,
vegetarian

Berat badan lahir <

1800 g
Pencegahan kolik atau
alergi
Enterokolitis atau
enteropati yang
diinduksi oleh susu sapi

Formula kedelai
dengan formula
casein hidrolisat

Diare
Alergi, sensitif terhadap
protein intak

Konstipasi
ctt: bayi dengan alergi
protein susu sapi
kemungkinan bereaksi
terhadap formula
hidrolisat protein whey

Formula berbahan
dasar asam amino
Human Milk Fortifier

Malabsorpsi (enyakit
gastrointestinal atau
hepatobilier
Bayi kurang bulan /bayi
BBLR

crr: fortifier itu rendah

zat besi, harus
mendapat suplemen
tambahan

! of !60
29

Kategori

Indikasi

Formula prematur
Preterm discharge
formula

Bayi kurang bulan/bari

BBLR
Bayi kurang bulan
keluar dari rumah sakit
sampai berumur 9 bulan

Formula modifikasi
asam amino atau
formula khusus

KMS

Kontraindikasi

ctt: harus ditangai oleh

tenaga ahli yang
berkompeten

ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Forces. JPEN. 2001

2.1.16 Evaluasi respons

Penilaian terhadap respons setelah pemberian makanan enteral
mencakup respons jangka pendek dan jangka panjang. respons jangka
pendek setelah pemberian makan melalui enteral adalah daya diterima
terhadap makanan enteral, toleransi dan efek samping pada saluran
cerna misalnya terjadi mual, muntah maupun diare. Pengecekan residu
dapat sebagai petunjuk toleransi terhadap makanan yang diberikan.
Beberapa hari pertama setelah pemasangan pipa enteral, pengecekan
residu sering dilakukan melalui aspirasi residu. Apabila jumlah residu
melebihi 50% dari volume yang diberikan lewat bolus atau jumlahnya
melebihi2 kalinya dari volume yang diberikan, maka pemberian
makanan lewat enteral perlu ditinjau kembali. Yang dimaksud dengan
respons jangka panjang adalah penilaian derajat penyembuhan
penyakit primer yang disertai dengan dampak tumbuh kembang anak.
2.2 Nutrisi Parenteral
2.2.1 Pendahuluan
Nutrisi parenteral adalah pemberian nutrien melalui jalur intravena,
yang meliputipemberian air asam amino, lemak, karbohidrat, elektrolit,
vitamin, mineral, dan trace elements. Cara pemberian ini termasuk
dalam konteks dukungan nutrisi (nutrition support), di samping nutrisi
oral (NO) dan nutrisi enteral (NE).

! of !60
30

2.2.2 Indikasi dan Kontraindikasi

NP mulai diberikan tergantung pada 2 hal yaitu kondisi individual
dan usia serta besarnya bayi atau anak. Pada bayi prematur dan bayi
cukup bulan, NP dapat mulai diberikan dalam beberapa jam sampai 1
hari setelah lahir. Pada bayi dan anak gizi kurang, pemberian NP tidak
boleh ditunda untuk mendapat dukungan nutrisi adekuat karena mereka
beresiko tinggi terinfeksi dan terjadinya komplikasi.
Kontraindikasi NP adalah pada anak dengan fungsi saluran
pencernaan yang baik dan dapat menerima NO atau NE dengan baik.
Pasien yang akan meninggal dunia (imminent death) juga tidak
seyogyanya di diberikan NP. Bayi yang diperkirakan memerlukan NP
kurang dari 3 hari tidak diberikan NP.
Berikut adalah kondisi atau penyakit anak yang memerlukan NP:
1. Gangguan saluran cerna

- Anomali kongenital saluran pencernaane

- Diare yang intractable
- Enterokolitis nekrotikans
- Fistula gastrointestinal
- Fistula trakeo-esogafeal
- Ileus mekoneum
- Imaturitas fungsi saluran pencernaan
- Inflammatory bowel disease berat
- Iskemia usus halus
- Obstruksi
- Penyakit dan disfungsi sistem gastrointestinal
- Protracted diarrhea of infancy
- Short gut syndrome
2. Gangguan respiratorik

- Distres pernapasan berat

- Hernia diafragmatika

! of !60
31

- Kilotoraks yang intractable

3. Lain-lain:

- Gagal ginjal
- Gagal jantung
- Kanker
- Gizi buruke
- Luka bakar berat
- Transplantasi sumsum tulang
- Transplantasi sel stem
2.2.3 Jenis NP
NP dapat dibedakan berdasarkan beberapa faktor
1. Pemenuhan kecukupan nutrien yang disediakan dibedakan:
a. NP total: bila semua kebutuhan nutrien diberikan melalui NP
b. NP parsial: bila hanya sebagian nutrien diberikan melalui NP,
sedangkan lainnya melalui NE atau NO
2. Akses vena yang digunakan
a. NP perifer: bila NP menggunakan vena perifer
b. NP sentral: bila NP melalui akses vena sentral, semua
kebutuhan nutrien dapat dipenuhi
3. Perkiraan Durasi NP
a. NP kontinyu: bila nutrien diberikan secara terus menerus
selama 24 jam
b. NP siklik: bila nutrien diberikan beberapa jam sehari
2.2.4 Langkah-langkah melakukan NP
1. Menentukan tujuan NP
2. Menentukan berat badan untuk perhitungan kecukupan nutrien
3. Menentukan kebutuhan cairan
4. Menentukan kebutuhan energi
5. Menentukan kebutuhan nutrien makro
6. Menentukan kebutuhan elektrolit

! of !60
32

7. Menentukan kebutuhan vitamin

8. Menentukan osmolaritas cairan
9. Menentukan akses vena yang akan digunakan untuk memberikan
NP
2.2.5 Kebutuhan Cairan
Menentukan kebutuhan cairan sehari, dengan rumus HollidaySegar sebagai berikut.
Berat badan 1-10 kg kebutuhan cairan sehari: 100ml/kg/hari
Berat badan 10-20kg kebutuhan cairan sehari: 1000 + 50ml/kg
di atas 10 kg
Berat badan > 20kg kebutuhan cairan sehari: 1500 + 20ml/kg
di atas 20 kg
2.2.6 Kebutuhan Energi
Menentukan kebutuhan energi sehari dengan perhitungan yang lazim
dipakai:
Umur

Kebutuhan energi kkal/g

0-6 bulan

110

6-12 bulan

100

1-3 tahun

100

4-6 tahun

90

7-10 tahun

70

11-14 tahun (perempuan)

47

11-14 tahun (laki-laki)

55

15-18 tahun (perempuan)

40

15-18 tahun (laki-laki)

45

2.2.7 Kebutuhan Nutrien Makro

Dekstrosa
Sumber energi untuk NP dengan kandungan 3,4 kcal/g, dapat
dipergunakan secara sendiri atau kombinasi dengan lemak. Ada
beberapa masalah bila dekstrosa digunakan sebagai sumber energi:

! of !60
33

- Pemberian dekstrosa secara eksesif dapat menyebabkan perlemakan

hepar, kenaikan produksi CO2, peningkatan ekskresi katekolamin

- Mungkin timbul komplkasi sebagai berikut: hiperglikemia,

hipoglikemia dehidrasi hiperosmolar, hipofosfatemia, dan defisiensi
asam lemak esensial.

- Dekstrosa sebagai sumber energi tunggal merupakan kontraindikasi

pada: defisiensi asam lemak esensial, overload cairan, diabetes
mellitus yang sulit dikelola, insufisiensi pernapasan dengan
hiperkapnia
Bila nutrien diberikan secara terpisah, dekstrosa 25-30% dapat
diberikan melalui vena sentral, sedangkan bila melalui vena perifer
diberikan dekstrosa 10%. Laju infus dekstrosa tidak boleh melebihi
5mg/kg/menit
Insulin

- Pemberian insulin pada NP masih kontroversial dan

membingungkan. Absorpsi insulin pada kantung dan sedang
tang digunakan pada NP berkisar antar 3-80% dengan rerata
40-50%. Walaupun insulin jarang digunakan pada NP pada
anak, pedoman berikut dapat digunakan untuk menghindari
masalah yang mungkin timbul
1. Insulin lebih baik ditambahkan ke dalam larutan NP
daripada diberikan secara subkutan, sehingga bila karena
sesuatu hal NP harus dihentikan, insulin juga dengan
sendirinya terhenti pemberiannya
2. Pemberian insulin harus konsisten yaitu beberapa saat
sebelum larutan NP diberikan.
Asam amino
Konsentrasi atandar asam amino saam larutan NP berkisar antara
5-15% dengan komposisi asam amino esensial 40-50% dan asam
amino non esensial antara 50-60%. Untuk efektifitas penggunaan asam

! of !60
34

amino, larutan NP arus mengandung cukup energi berasal dari

dekstrosa atau lemak, karena kekurangan energi menyebabkan asam
amino dipecah menjadi energi. Untuk meningkatan efektifitas utilitas
protein (agar protein tidak digunakan sebagai sumber energi), energi
yang berasal dari sumber non-protein harus cukup yaitu 150-200 kkal
per gram nitrogen atau 24-32 kkal per gram protein dalam bentuk asam
amino dengan perhitungan sebagai berikut:

- 1 g protein mengandung 0,16 g protein

- 1 g nitrogen perlu tersedia 150-200 kkal energi non-protein
- Sehingga untuk setiap pemberian 1 g protein perlu tersedia energi
non-protein sebesar 0.16 x 150 - 220 kkal per gram nitrogen atau
24-31 kkal dalam larutan NP untuk mendapatkan rasio 150-200: 1
yang diinginkan
Bayi dan anak pra-sekolah (young children) perlu mendapat larutan
asam amino pediatri yang mengandung cukup sistein, taurin dan tirosin
Glutamin

- Merupakan asam amino bebas terbanyak yang ada dalam tubuh,

terutama otot. Glutamin berperan sebagai prekursor sintesis
protein dan substansi intermediate proses metabolisme. Glutamin
adalam asam amino non esensial yang berperan pada
metabolisme usus pada sistem imun mukosa, dan asam amino ini
dikenal sebagai conditionally essential terutama pada stres
katabolisme. Glutamin tidak termasuk komponen standar dalam
NP, dengan penambahan glutamin terbukti memperbaiki populasi
sel-B dan T serta limfosit T di lamina propria , meningkatkan
produksi interleukin (IL-4 dan IL-10), dan meningkatkan
kekebalan yang dimediasi oleh IgA. Kecuali itu glutamin
mencegah penurunan produksi mukus dan peningkatan
permeabilitas mukosa akibat pemberian NP, dengan demikian
penambahan glutamin menurunkan resiko sepsis.

! of !60
35

Lipid
Lipid digunakan sebagai sumber eergi karena jika hanya
mengandalkan dekstrosa, maka terdapat resiko tromboflebitis akibat
osmolalitas yang tinggi dan hiperglikemi. Keuntungan menggunakan
lipid adalam osmolaltas lipid yang iso-osmolar (300mOsm/L), serta
merupakan sumber asam lemak esensial.
Pemberian lemak bperlu berhati-hari pada keadaan yang beresiko
gangguan klirens lemak yang berakibat hipertrigliseridemia antara lain:
bayi prematur dan anak dengan diabetes, anak dengan riwayat
penggunaan steroid (efek lipolitik), malnutrisi, sepsis, gangguan fungsi
hepar dan ginjal, dan anak dengan kondisi gawat darurat. Pemantauan
ketat perlu dilakukan pada keadaan-keadaan tersebut. Pada umumnya
energi dari lemak ebesar 20%-40% dari total energi yang dibutuhkan.
Lemak diberikan bersama-sama dengan dekstrosa dan asam amino
sejak mulai pemberian NP, hanya volume pemberian ditingkatkan
sedikit demi sedikit. Misalnya pada bayi prematur dimulai dari 0,25 g/
kg.hari dan ditingkatkan dengan jumlah yang sama setiap hari sampai
mencapai jumlah yang diinginkan. Pada anak yang lebih besar,
oemberian lemak dimulai dari 1 g/kg/hari

dan ditingkatkan

pemberiannya dengan jumlah tersebut setiap 8-12 jam. Defisiensi asam

lemak esensial dapat dicegah dengan pemberian 0,5 g/kg/hari pada
bayi prematur atau 1,5 g/kg/hari pada anak yang lebih besar yang
diberikan 2 kali seminggu.
Komposisi

Tanpa Lipid

Dengan Lipid

Dekstrosa

500 ml larutan 10%

500 ml larutan 10%

Asam amino

500 ml laturan 3,5%

500 ml larutan 3,5%

Lipid

100 ml larutan 20%

Volume total

1000ml

1100ml

Protein

17,5 g

16 g

Energi non-protein

170 kkal/l

336kkal/ l

! of !60
36

Komposisi

Tanpa Lipid

Osmolalitas

Dengan Lipid

512 mOsm/l

406 mOsm/l

2.2.8 Kebutuhan Vitamin

Vitamin (sehari)

Bayi Prematur

Bayi dan anak

(rekomendasi NAG-AMA)

A(

500

700

C (mg)

25

80

D (IU)

160

400

E (mg)

2,8

K(

80

200

Thitamin (mg)

0,35

1,2

Riboflavin (mg)

0,15

1,4

Niacin (mg)

6,8

17

Pyridoxine (mg)

0,18

Folate

56

140

B12

0,3

Patothenic acid

2,0

20

Biotin

2.2.9 Kebutuhan Elektrolit

Elektrolit

Bayi prematur
(mEq/kg/hari)

Bayi cukup bulan

(mEq/kg/hari)

Anak
(mEq/kg/hari)

Natrium

3 - 4,6

1,5 - 4,3

Kalium

2- 3,1

1,4 - 3,1

Klorida

2-3

1,1 - 3,4

Kalsium

1,41 - 2,35

1,41 - 1,88

0,47 - 0,94

1,8 - 2,7

1,8 -2,7

1,8

TAKS

TAKS

TAKS

Fosfat
Bikarbonat

2.2.10 Kebutuhan Osmolalitas

Pemenuhan nutrien makro untuk N perifer berbeda dengan NP
sentral atau TPN. Untuk mencapai osmolalitas akhir 900 mOsm/l pada

! of !60
37

NP perifer panduan konsentrasi nutrien yang digunakan adalah sebagai

berikut:

- Dekstrosa maksimal 12,5% (625 mOsm/l)

- Asam amino dengan konsentrasi maksimal 4% (40 g/l)
Karena dekstrosa, asam amino dan elektrolit penyumbang terbesar
osmolaritas cairan NP, maka sebelum memberikan NP dengan akses
perifer harus dihitung terlebih dahulu osmolaritasnya dengan rumus
sebagai berikut:
Osmolaritas (mOsm/l) = (total gram dekstrosa/l) x 5 + (total
gram asam amino/l) x 10 + (total mEq kation/l)
2.2.11 Menentukan Akses Vena
Cara pemilihan akses vena bergantung pada lama pemberian,
kebutuhan kalori dan status nutrisi pasien.
1. Akses vena perifer
Akses ini dilakukan untuk latutan infus dengan osmolaritas
<900mOsm/l. Karena melalui vena perifer, maka ujung kateter
masuk ke dalam vena kecil yang ada di lengan bawah. Lama
pemberian < 7-10 hari. Dilakukan pemindahan tempat insersi
kateter secara rutin, boasanya dalam waktu 48-72 jam sekali.
Akses vena perifer dapat dilakukan juga pada vena-vena garis
tengah (middle veins), misalnya vena basilica, vena cephalica,
dan vena antecubiti media dengan ujung kateter sampai vena
bersar di lengan atas. Dengan cara ini tidak boleh diberikan
kemoterapi vesicant, pemberian obat dengan pH <5 atau >9,
obat atau cairan dengan osmolaritas >500 mOsm/l.
Pemberian NP perifer tidak seefisien melalui vena sentral,
karena pvena perifer tidak dapat mentoleransi larutan hipertois,
yaitu tidak melebihi 700 mOsm.l. Kecuali iti tempat
pemasangan infus harus sering diganti untuk menghindari
infiltrasi cairan ke jaringan subkutan dan menurunkan kejadian

! of !60
38

flebitis. Flebitis yang terjadi karena iritasi bahan kimiawi

terhadap vena atau vasokonstriksi akibat kanulai. Anjuran
untuk mecegah terjadinya flebitis adalah sebagai berikut:
Menggunakan cairan dengan osmolalitas rendah
(<700mOsm/l)
Penetesan lambat (<200 ml/jam)
Menggunakan larutan gabungan bukan dari beberapa botol
terpisah
Memilih kanula dari bahan dengan resiko flebitis rendah
(polyirethane lebih baik daripada teflon, sedangkan teflon
lebih baik daripada polyethyelene atau polypropylene)
Menggunakan kanula kecil (16-18 Gauge)
Menggunakan vena perifer yang lebih besar
Mengganti tempat kanulasi setiap hari
Memberikan cairan selama 12 jam sehati tidak 24 jam
sehari
Staf yang mengelola terlatih
2. Akses vena sentral
Indikasi akses vena sentral:
NP diperlukan lebih dari 5 hari
Pemberian kemoterapi melalui vena dengan konsentrasi pekat
melebihi periode waktu 3-4 minggu
Bila anak mednderita penyakit kronis yang memerlukan pungsi
vena multipel untuk pengambilan darah dan pemberian obat
intravena
Kesulitan mendapatkan akses vena perifer
Pemberian antiobiotik jangka waktu lama, yaitu lebih dari 3-6
minggu, misalnya untuk penyakit infeksi jantung, tulang, dan
sebagainya

! of !60
39

 Anak dengan penyakit kritis yang memerlukan pemantauan

tekanan vena sentral atau pembuluh kapiler paru.
Kecuali itu akses ini dilakukan bila ada larutan mempunyai
osmolaritas > 700 mOsm.l. ada beberapa cara pemasangan vena
sentral:
Peripherally inserted central venous catheter (PICC): kateter
dimasukkan ke dalam vena perifer (biasanya v basilica),
kemudian ujung kateter dimasukkan sampai vena sentral (v. cava
inferior atau v. cava superior). Lama pemberian 4-6 minggu.
Ujung vena sentral (v. cava inferior atau v. cava superior). Lama
pemberian 4-6 minggu. Ujung kateter dapat dilepas bila tidak
dijahit ke kulit. Tersedia lumen tunggal atau ganda.
Non-tunneled (non-implanted): kateter dipasang dengan
pembedahan. Lama pemberian > 1 bulan. Tersedia lumen
tunggal, ganda, atau tripel. Tidak direkomendasikan untuk
pemberian di rumah
Tunneled (implanted): kateter dipasang dengan pembedahan.
Lama pemberian >1 bulan. Tersedia lumen tunggal, ganda, atau
tripel. Direkomendasikan untuk pemberian di rumah dalam
jangka panjang
Totally implanted venous access system (TIVAS) atau port:
kateter dipasang dengan pembedahan. Lama pemberian > 1
bulan. Tersedia lumen tunggal, atau ganda. Tidka
direkomendasikan untuk pemberian secara continous parenteral
nutrition infusion. Pada pemasangan kateter melalui vena sentral,
ujung kateter hendaknya berada pada atau di dekan ujung atrium
kanan. Diperlukan pemeriksaan radiologis untuk memastikan hal
ini. Bila anak mengalami pertumbuhan, letak ujung kateter dapat
dipantau dengan pemeriksaan dada secara radiologis pula.

! of !60
40

Langkah-Langkah untuk perencanaan nutrien:

1. Menghitung kebutuhan energi pada anak (misal: 2250 kkal/
hari)
2. mengkalikan kkal dengan nutrien makro (karbohidrat, protein,
dan lemak) yang diinginkan. Misal:
Karbohidrat 55% = 0,55 x 2250 kkal/hari = 1240 kkal/hari
Protein 20% = 0,2 x 2250 kkal/hari= 450 kkal/hari
Lemak 25% = 0,25 x 2250 kkal/hari = 560 kkal/hari
3. Menentukan total gram dengan membagi dengan kkal/g
sebagai berikut:
Dekstrosa= 1240 : 3,4 = 365 g
Asam amino - 450 : 4 = 112, 5 g
Lemak 20% = 560 : 2 = 280 ml
4. Menentukan volume nutrien makro sesuai dengan berat (g)
sebagai berikut:
Dekstrosa 70% = 365 : 0,7 = 520 ml
Asam amino 15% = 112,5 : 0,15 = 750 ml
Lemak 20% = 280 ml
5. Menjumlah cairan sehari sebagai berikut:
Total cairan sehari = (520 + 750 + 280) ml = 1550 ml
Untuk mencapai kebutuhan sehari 1875 ml/hari, dapat
ditambahkan air steril sebanyak (1875-1760) ml = 115 ml
2.2.12 Cara Pemberian
Multiple Container System
Cara ini digunakan pada masa dahulu dimana NP pertama
diperkenalkan. Caranya ialah dengan menggunakan 2 atau 3
larutan yang diberikan secara bersama-sama . Walaupun
demikian, sampai sekarang cara ini masih digunakan. Dengan
cara ini desktrosa, lipid dan asam amino diberikan dalam botol

! of !60
41

terpisah pada waktu bersamaan atau berurutan. Pada umumnya

mineral dan vitamin ditambahkan pada larutan ini.
Cara ini dimodifikasi dengan mencampur cairan dalam 2 atau 3
kantong ke dalam 1 kantong sebelum diberikan dengan melalui
kelep bertekanan. Cairan dekstrosa dicampur dengan asam
amino ke dalam sebuah kantong sedangkan lipid diberikan
secara terpisah. Vitamin dan minteral dimasukkan dengan cara
khusus. Pemberiannya dengan vena yang terpisah atau vena
yang sama dengan Y-connector. Saat ini juga tersedia 3 buah
kantong yang terpisah berisi 3 nutrien. Sebelum diberikan, isi 3
kantong dicampur menggunakan sistem kelep. Pertama kali
asam amino dicampur dengan dekstrosa, vitamin dan trace
elements dicampurkan, setelah itu kelep lain dibuka sehingga
larutan ini kemudian bercampur lipid.
Keuntungannya
Dapat dilakukan langsung, karena tersedia atau tidak perlu
dibuat terlebih dahulu
Formula dapat diubah sewaktu-waktu bila kondisi pasien
juga berubah
Biaya dapat diperkirakan langsung, karena masing-masing
sudah ada harganya
Kerugiannya
Kesalahan mencampur produk menyebabkan inkompabilitas
atau presipitasi yang merugikan pasien
Memerlukan lebih banyak penggantian botol atau kantong
sehingga meningkatkan resiko kontaminasi
All-in-one system (3 in 1 system)
Dengan cara ini semua komponen yang diperlukan dicampur ke
dalam sebuah kantong. Pencampuran ini dilakukan dengan cara
aseptik dengan laminar flow equipment. Komponen harus

! of !60
42

dicampur dengan benar tanpa kontaminasi nakteria. kecuali itu

harus mencegah terjadinya pemecahan nutrien atau pembentukan
presipitas kalsium/fosfor yang dapat menyebabkan kematian.
Keuntungannya:
Penggunaan dan asimilasi nutrien baik
mengurangi biaya tube, syringes connector, dan waktu yang
digunakan oleh perawat serta lebih memudahkan administrasi
Menurunkan komplikasi metabolik sehingga mengurangi
pemantauan
Menurunkan kejadian sepsis karena sedikit menggunakan
connector dan penanganan yang dilakukan
Meningkatkan mobilitas pasien karena hanya menggunakan satu
kantong
Kerugiannya:
Tidak mungkin meniadakan salah satu atau beberpa komponen
dari kantong bila kondisi pasien tiba-tiba berubah
Memerlukan fasilitas yang tidak semua rumah sakit dapat
memenuhinya.
TPN bersifat individual maka harus mempertimbangkan hal-hal
berikut
Perubahan metabolisme
Status nutrien : defisit atau kelebihan serta intoleransi (hiper/
hipokalemia, hiper.jipoglikemia, dan sebagainya)
Kebutuhan untuk meningkatkan nutrien tertentu karena secara
farmakologis bermanfaat (glutamin, n-3 fatty acids, dan
antioksidan).
Tidak ada cairan NP yang ideal untuk setiap pasien. modifikasi
harus dilakukan berdasarkan jenis (penyakit gagal jantung, gagal
ginjal, pankreatitis akut, penyakit hati, dan sebagainya); dan
disesuaikan dengan umur

! of !60
43

2.2.13 Pemantauan
NP memerlukan pemantauan yang baik, karena pemberian makanan
dengan cara ini tidak melalui pengaturan oleh usus dan hepar sehingga
tidak melalui proses seleksi absorpsi, detoksifikasi dan metabolisme
nutrien yang lazim sehingga kemungkinan terjadi kelebihan atau
toksisitas meningkat.
Parameter

Awal

Follow-Up

Pertumbuhan
Berat badan
Panjang/tinggi badan
Lingkar kepala
Komposisi tubuh

Harian
Mingguan-bulanan
Mingguan
Bulanan

Harian-bulanan
Bulanan
Mingguan-bulanan
bulanan tahunan

Metabolisme (serum)
Elektrolit
BUN/Kreatinin
Ca, PO4, Mg
Asam/Basa
Albumin/prealbumin
Glukosa
Trigliserida
Tes hari
Darah lengkap
Trombosit, PT/PTT
Indikator besi
Trace elements
Vitamin larut lemak
Karnitin
Folat /B12
Ammonia

Harian-mingguan
Mingguan
2 kali seminggu
Atas indikasi
Mingguan/2 mingguan
Harian mingguan
Harian bila ada perubahan
Pada waktu 2 minggu
Mingguan
Mingguan
atas indikasi
bulanan
Atas indikasi
atas indikasi
atas indikasi
atas indikasi

Mingguan - Bulanan
Mingguan - Bulanan
Mingguan - Bulanan
Mingguan - Bulanan
2 Mingguan - Bulanan
Mingguan - Bulanan
Mingguan - Bulanan
Mingguan - Bulanan
Mingguan - Bulanan
Mingguan - Bulanan
3-4 bulan
2x setahun-tahunan
2x setahun-tahunan
2x setahun-tahunan
2x setahun-tahunan
2x setahun-tahunan

2-6 kali sehari

atas indikasi

Harian - mingguan
Atas indikasi

Atas indikasi
awal, atas indikasi pertumbuhan
bulanan
pada 1 bulan, atas indikasi

atas indikasi
Setiap 6 - 12 bulan
Setiap 6 -12 bulan
Tahunan

Metabolisme (air kemih)

Glukosa/keton
Berat jenis / urea nitrogen
Lain-lain
Bone density
Cek line placement
Perkembangan
Occupational therapy

2.2.14 Perubahan dari NP ke NE

Anak dengan NP bila kondisinya sudah stabil memungkinkan
untuk mendapatkan makanan secara enteral atau oral. Pada masa
transisi ini NP diberikan secara siklik. Keuntungan cara siklin ini
kecuali memberikan waktu lebih banyak kepada anak untuk
melakukan aktivitas sehari-hari, juga mencegah terjadinya
hiperinsulinisme dengan akibat penimbunan lemak di hepar dan juga
meningkatkan lipogenesis di hepar. Kecuali itu terjadi defisiensi asam

! of !60
44

lemak esensial, karena insulin menghambat pelepasan asam lemak

bebas dari jaringan lemak. Pada anak di bawah 3 tahun, cara siklik
juga mencegah terjadinya hipoglikemia bila secara tiba-tiba cairan
dengan konsentrasi tinggi dihentikan. Untuk mencegah hipoglikemia,
NP dikurangi separuh tetesan awal dalam satu jam, kemudian
sepertempat dari tetesan awal dalam jam kedua, setelah itu NP
dihentikan.
3.1 Susu Formula
Secara alamiah, ASI adalah makanan tunggal terbaik yang spesifik
untuk spesies tertentu. Untuk menjamin hak setiap bayi yang
mendapatkan ASI, maka Undang-Undang kesehatan republik
Indonesia Nomer 36 tahun 2009 pasal 128 mencantumkan bahwa
Setiap bayi berhak mendapatkan air susu ibu eksklusif sejak
dilahirkan selama enam bulan kecuali atas indikasi medis. Selama
pemberian ASI, pihak keluarga, pemerintah daerah, dan masyarakan
harus mendukung ibu bayi secara penuh dengan penyediaan waktu dan
fasilitas khusus sebagaimana yang dimaksud pada ayat (2) diadakan di
tempat kerja dan tempat sarana umum. Pada pasal 200 dikatakan
bahwa Setiap orang

yang dengan sengaja menghalangi program

pemberian ASI eksklusidd sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal

128 ayat (2) dipidana penjara paling lama satu tahun dan denda paling
banyak seratus juta rupiah.
Namun demikian disadari bahwa terdapat keadaan medis khusus
yang tidak meungkinkan bati mendapatkan ASI seperti yang
dicantumkan oleh WHO dan UNICEF (2009) sebagai Acceptable
Medical Reasons for Breast-milk Subtitutes. Alasan medis tersebut
dapat disebabkan oleh kondisi bayi atau kondisi ibu. Kondisi bati
tersebut adalah bayi yang menderita inborn errors of metabolism yang
tidak mengkonsumsi ASI maupun susu formula bayi standard jadi
harus mengkonsumsi susu formula khusus antara galaktosemia klasik

! of !60
45

yang membutuhkan formula bebas galaktosa, bayi dengan maple syrup

urine yang membutuhkan formula bebas asam amino rantai cabang
yaitu leusin, isoleusin dan valin dan bayi yang menderita
fenilketonuria yang membutuhkan formula bebas fenilalanin. Selain itu
pada beberapa kondisi, ASI yang diperoleh bayi dari ibunya tidak
cukup untuk tumbuh kembangnya yaitu bayi yang lahir dengan usia
gestasi kurang dari 32 minggu, berat badan kurang dari 1500 gram atau
bayi yang beresiko mengalami hipoglikemia, sehingga mungkin
memerlukan tambahan susu formula untuk sementara waktu.
Satu-satunya kondisi ibu yang tidak dianjurkan pemberian ASI
secara permanen adalah ibu yang terinfeksi HIV. Hal ini dilakukan
untuk mencegah penularan ibu-anak melalui ASI sekitar 10-20%.
Resiko penularan akan meningkat jika ibu memberikan susu formula
bayi dan ASI bergantian. Oleh sebab itu harus dipastikan bahwa susu
formula bayi yang diberikan terjamin ketersediannya sepanjang
dibutuhkan dan cara pembuatan serta pemberiannya aman untuk bayi,
hal ini dikenal dengan istilah AFASS (acceptable, feasible, affordable,
sustainable, and safety). Beberapa kondisi ibu yang membutuhkan
penghentian ASI sementara antara lain adalah ibu dengan penyakit
berat misalnya menderita sepsis, terkena infeksi virus herpes tipe 1
dengan lesi di payudara, ibu yang sedang menggunakan obat
psikoterapi sedatif, antiepilepsi, serta kemoterapi. WHO dan UNICEF
2009 juga mencantumkan beberapa kondisi ibu yang bukan kontra
indikasi ASI dan hanya perlu perhatian khusus misalnya ibu menderita
Hepatitis B, maka bayi dilindungu dari penularan dengan imunisasi
vaksin hepatitis B pasif dan aktif pada 24 jam pertama kehidupan; ibu
menderita hepatitis C, tuberkulosis, mengkonsumsi narkoba, dll.
Terdapat beberapa resiko kesehatan yang berhubungan dengan susu
formula, yakni pencampuran yang tidka tepat dan kontaminasi formula
oleh bakteri. Tidak tepatnya pelarutan susu formula dapat diakibatkan

! of !60
46

karena keteledoran, masalah bahasa, dan buta huruf. Kadang-kadang

terjadi kelebihan penambahan air yang dapat menimbulkan malnutrisi,
kadang-kadang susu dibuat terlalu kental yang dapat menimbulkan
dehidrasi dan masalah ginjal. Oleh sebab itu salah satu persyaratan
susu formula bayi adalah mengenai pelabelan yang menggunakan
bahasa setempat sehingga dapat dimengerti oleh ibu. Susu formula
memang merupakan produk yang tidak steril. Kontaminasi susu
formula telah menimbulkan kekhawatiran di kalangan masyarakan.
Produsen susu formula telah menimbulkan kekhawatiran di kalagan
masyarakat. Produsen formula mengatakan bahwa pengontrolan
kualitas dan produk mereka lebih ketat dibandingkan industri makanan
lainnya. Meskipun hal itu sudah diterapkan, dalam beberapa tahun ini
ada beberapa kejadian penyakit yang serius, terisolasi beberapa
diantaranya mengakibatkan kematian (khususnya pada bayi prematur
atau anak dengan gangguan sistem imun) yang disebabkan oleh bakteri
Cronobacter sakazakii dulu dikenal sebagai Enterobacter sakazakii
yang berasal dari bubuk susu formula). Kontaminasi lain dapat
disebabkan oleh kuman Salmonella. Untuk meminimalkan resiko
kontaminasi pada tahun 2005 The World Health Assembly (WHA),
meminta WHo untuk membuat petunjuk mengenai pencampuran,
penyimpanan dan penangangan susu yang aman. Petunjuk ini dibuat
pada bulan April 2007. Petunjuk penyiapan susu formula adalah
sebagai berikut:
1. Bersihkan dan disinfeksi alas / meja yang akan digunakan untuk
menyiapkan susu formula
2. Cuci tangan dengan air dan sabun dan keringkan dengan handuk
sekali pakai
3. Masak air sampai mendidih dan keluar gelembung udara. Bila
menggunakan ketel otomatis, tunggu sampai ketel mati sendiri

! of !60
47

4. Baca instruksi pada kaleng / kotak susu, berapa jumlah air dan
susu yang diperlukan. Terlalu banyak / sedikit susu akan
menyebabkan bayi sakit.
5. Tuangkan air mendidih secara hati-hati ke dalam botol susu yang
sudah disterilkan. Suhu air tidka boleh >70oC jadi jangan diamkan
air lebih dari 30 menit setelah mendidih
6. Tuangkan susu bubuk dalam jumlah yang tepat ke dalam botol
7. Kocok atau putar pelan-pelan botol tersebut sehingga susu
tercampur merata dalam bentuk larutan
8. Segera dinginkan susu cair di bawah air mengalir atau mangkok
berisi air dingin. Pastikan air tidak melebihi bibir botol
9. Keringkan botol dengna kain bersih atau disposable
10. Teteskan susu ke tangan, pastikan susu tidak terlalu panas, apabila
terlalu panas dinginkan kembali
11. Minumkan susu kepada bayi
12. Buang sisa susu yang tidak diminum dalam waktu 2 jam
3.1.1 Jenis susu formula
Formula untuk bayi cukup bulan dapat diklasifikan dalam dua
bagian besar, yakni:
1. Berdasarkan usia
Formula pertama
Merupakan formula berbaan dasar protein susu sapi yang
dipergunakan sejak lahir hingga usia 12 bulan. Formula ini
juga ada byang berbahan dasar soya dan protein susu
kambing
Formula lanjutan
Dipasarkan untuk bayi yang berusia 6 bulan ke atas.
Sebenarnya tidak perlu menggantukan formula pertama
dengan formula lanjutan pada bayi dengan asupan yang
baik dan telah mulai diberikan makanan padat, namun

! of !60
48

pilihan tetap jatuh kepada orang tua. Perbedaan kedua jenis

formula ini bukan dari kandungan protein, tetapi biasanya
terletak pada kandungan mineral seperti zat besi dan
kalsium
2. Berdasarkan kandungan protein
Formula berbahan dasar protein susu sapi
Kebanyakan formula bayi terbuat dari susu sapi dan telah
diolah sedemikian rupa agar dapat menyerupai ASI.
Perubahan ini memberikan jumlah karbohidrat, protein dan
lemak yang tepat sehingga lebih mudah dicerna. Formula
ini merupakan pilihan standar untuk bayi cukup bulan tanpa
riwayat alergi, asma, eksema di dalam keluarga. Komponen
proteinnya dapat dalam bentuk predominasi kasein atau
predominasi whey. Umumnya formula bayi yang beredar di
pasaran saat ini mengandung rasio whey:kasein sebesar
60:40. ASI sendiri memiliki rasio 70:30. Formula ini
memberikan kalsium dalam jumlah yang cukup hingga usia
satu tahun. Bayi cukup bulan memiliki cadangan besi yang
cukup untuk pembentukan hemoglobin hingga usia tiga
bulan. Namun, disarankan untuk memberikan formula yang
sudah difortifikasi besi sejak awal sebagai tindakan
pencegahan. kebanyakan formula yang diperdagangkan
tersedia dalam bentuk bubuk, konsentrat, atau cairan yang
siap dikonsumsi. Susu sapi memilili kelebihan
dibandingkan susu kambing, yakni mengandung lebih
banyak vitamin B12 (5x) dan asam folat (10x)
Formula berbahan dasar protein susu kambing
Formula ini relatif baru di pasaran. Tidak seperti susu sapi
yang mengandung aglutinin. Hal ini menyebabkan susu
kambing lebih mudah dicerna. Karena tingginya protein

! of !60
49

yang terdapat dalam susu kambing, maka pernah ditemukan

asidosis akibat penggunaan susu kambing. Susu ini juga
memiliki asam lemak esensial (linoleat, arakidonat) yang
lebih banyak daripada susu sapi. Hal berikutnya adalah
lebih sedikitnya kandungan laktosa dibandingkan susu sapi
(4,1% versus 4,7%). Hal ini mungkin sedikit lebih banyak
daripada susu sapi. Hal berikutnya adalah lebih
menguntungkan untuk bayi yang mengalami intoleransi
laktosa. Perbedaan lainnya dibandingkan susu sapi adalah
mengandung lebih banyak: kalsium (13%), vitamin B6
(25%), Vitamin A (47%), Kalium (34%), niasin (200%),
kuprum (300%), selenium (27%). Susu ini mengandung
lebih sedikit alpha-kasein, sedangkan kandungan betalaktoglobulin sama dengna susu sapi sehingga dapat
bersifat alergenik. Untuk bayi yang mengalami intoleransi
susu sapi sebaiknya tidka mencoba susu kambing karena
dapat menyebabkan iritasi saluran cerna dan anemia.
Terdapat rujukan spesifik yang harus dipenuhi dalam
komposisi susu formula, yakni: semua bahan yang
digunakan harus bebas gluten. Setiap 100 ml produk harus
mengandung energi tidak kurang dari 60 kkal dan tidak
lebih dari 70 kkal. mengandung bahan utama dalam jumlah
tertentu. Bahan utama tersebut meliputi: protein, lipid
(asam linoleat, asam alpha-linoleat), karbohidrat,
vitamin )vitamin A, vitamin D3, Vitamin E, vitamin K,
tiamin, riboflavin, niasin, vitamin B6, vitamin B12, asam
pantotenat, asam folat, vitamin C dan biotin), mineral dan
elemen kelumit (zat besi, kalsium, fosfor, magnesium,
natrium, klorida, kalium, mangan, yodium, selenium,
tembaga, dan seng) serta kolin, myo-Inositol dan L-

! of !60
50

karnitin. Beberapa ketentuan spesifik yang harus dipenuhi

antara lain: hanya boleh menggunakan bahan tambahan
pangan yang telah ditentukan, memenuhi persyaratan
higienis dan keamanan termasuk persyaratan cemaran,
produk dan bahan formula bayi tidak boleh menggunakan
perlakuan iradiasi.
3.1.2

Penjelasan kandungan berbagai nutrien sesuai dengan

Codex Alimentarius
Densitas Energi
Penelitian dengan metodologi terbaru menujukkan
densitas energi ASI sekitar 650 kkal/L. Densitas energi
susu hewani yan glebih tinggi daripada ASI
menyebabkan peningkatan asupan energi total yang
mengakibatkan penambahan berat badan berlebihan.
Hal ini dapat meningkatkan resiko obesitas di kemudian
hari. Untuk menjamin penambahan berat badan normal
pad aseorang baiyi yang sehat, maka International
Expert Group (IEG) menyarankan densitas energi susu
formula sebesar 60-70 kkal/100ml.
Protein
Faktor koversi nitrogen
Berbagai protein makanan mengandung jumlah
nitrogen yang berbeda pula, namun FAO/WHO
menggunakan faktor 6,25 untuk menghitung kuantitas
dan kualitas protein mereka berdasarkan kandungan
nitrogen sebesar 16% dari seluruh campuran protein.
Kadar protein umumnya dihitung dengan analisis total
nitrogen. Nitrogen total merupakan penjumlahan dari
asam amino (mewaliki sebagian besar nitrogen) dan
dari nitrogen non-protein (NPN). Jumlah nitrogen yang

! of !60
51

berasal dari analisis ini diubah menjadi protein dengan

mengalikan dengan faktor yang memperhitungkan
kandungan nitrogen dari asam amino yang telah
diketahui. Untuk susu dan produk susu, faktor
konversinya adalah 6,38, berdasarkan kandungan
nitrogen total 15,67%. Karen asuus mengandung
sejumlah kecil NPN, kandungan protein yang
sesungguhnya dieprhitungkan sebagai berikut: nitrogen
total dikurangi NPN dikalikan dengna 6,38. Untuk
memudahkan faktor koversi universal menjadi 6,25 xx
nitrogen. mengadopsi faktor universal 6,25 dapat
mengurangi kandungan protein yang sebenarnya dari
susu dan membuat perkiraan yang terlalu tinggi untuk
kandungan protein dari sumber nabati. Dengan
demikian tidak akan mencerminkan komposisi akurat
produk. Ini akan mengharuskan produsen untuk
menambahkan tambahan 2 hingga 3% protein formula
mereka untuk memenuhi kadar protein minimun yang
diperlukan. EDA tetap mendukung perbedaan faktor
konversi di antara kedua kelompok protein dan faktor
konversi yakni 6,38 untuk protein susu dan 6,25 untuk
protein soya.
Non-Protein Nitrogen
Non-Protein Nitrogen atau nitrogen yang tidak berasal
dari protein (NPN) merupakan suatu istilah untuk
komponen ammonia, yang tidak merupakan protein
tetapi dapat dikonversi menjadi protein mirkroba. Bila
kelompok NPN ini terlalu tinggi dapat terjadi
penekanan pertumbuhan dan keracunan ammonia.
Disarankan untuk menentukan lebel maksimum NPN

! of !60
52

pada formula bayi, karena kandungan proporsional dari

asam amino yang dapat dimetabolisme biasanya
berkurang dengan semakin tingginya kandungan protein
nitrogen dari NPN. Pada ASI sekitar 20-25% nitrogen
total berasal dari NPN, namun yang dapat
dimetabolisme hanya 50%. Kandungan NPN dari
formula bayi, berperan hingga sebesar 20% dari
nitrogen total. Kandungan NPN yang lebih tinggi dapat
ditemukan pada fraksi whey dan susu formula yang
berasal dari isolat protein kedelai atau protein susu sapi
terhidrolisa.
Kandungan Asam amino
Asam amino

g/100 g protein

mg / 100kkal

SIstein

2.1

38

Histidin

2.3

41

Isoleusin

5.1

92

Leusin

9.4

169

Lisin

6.3

114

Metionin

1.4

24

Fenilalanin

4.5

81

Treonin

4.3

77

Triptofan

1.8

33

Tirosin

4.2

75

Valin

4.9

99

Kandungan protein susu formula yang berasal dari

protein susu sapi harus dapat menjamin jumlah
minimun nitrogen dari asam amino yang dibutuhkan
pada sitesis protein, maka disarankan susu formula
mengandung protein sebesar 1,8 sampai 2g /100kkal.

! of !60
53

Kandungan protein susu formula tidak boleh melebihi

3g/100kkal.
Kandungan protein susu formula yang berasal dari
protein susu formula yyang berasal dari hidrolisis
protein susu sapi dimana dibuat dengan bantuan
proses enzimatik untuk memotong protein awal
menjadi bagian yang lebih kecil. Digesti enzimatik ini
dapat menghasilkan peptida yang lebih besar atau
lebih kecil. Lebih lanjut lagi dapat digunakan fraksi
mayor dari susu sapi yakni kasein atua whey. Ukuran
protein biasanya digunakan untuk mengklasifikasikan
susu formulasi. Susu formila dari susu sapi utuh
mengandung protein dengan kisaran 14kD (alphalaktaalbumin) atau 67 kD (albumin serum sapi).
Extensively hydrilyzed formula mengandung peptide
yang <3kD, dan partially hydrolized whey
mengandung sekitar 18% peptida yang berukuran
leibih dari 6kD, sedangkan formula extensively
hydrolyzed hanya mengandung 1-5% peptida yang
berukuran lebih dari 3.5 kD. Untuk berperan sebagai
alergen dibutuhkan peptida dengan ukruan besar
sekitar 10-70kD, Untuk dilabel sebagai formula
hipoalergenik, formula ini harus duiji pada bayi yang
menderita hipersensitivitas terhadap susu sapi dan
90% dari populasi tersebut tidak akan menderita
gejala alergi dalam kondisi uji coba acak ganda
Kandugngan protein susu formula yang berasal dari
isolat protein kedelai dengan kndungan protein
minimal 2.25 g/100kkal dan maksimum 3,0 g/100kkal
agar lebih mudah dicerna

! of !60
54

 Lemak
Total kandungan lemak yang disarankan sebesar 4,4 6,0 g/100kkal yang setara dengan 40-45% dari
kandungan energi yang terdapat dalam ASI
Asam lemak esensial yang harus terdapat seperti asam
lonleat sebesar 300mg/100kkal formula cukup untuk
memenuhi kebutuhan minimum asam linoleat. Nilai
maksimum asam linoleat sebesar 1200mg/100kkal
dainggap perlu karena asupan yang tinggi dapat
menginduksi efek metabolisme yang tidak
menguntungkan terdatap metabolisme lipoprotein,
fungsi imunitas, keseimbangan eikosanoid dan stres
oksidatif. Asam alpha-lonoleat dari asam lemak omega
3 merupakan asam lemak esensial dan berperan sebagai
prekursor untuk sintesis asam dokoheksaenoat yang
penting dalam perkembangan. Pada beberapa keadaan
asupan asam alpha linolenat dapat meningkatkan resiko
perioksidasi lemak yang akan mengganggu kestabilan
formula. disarankan menggunakan batasan minimum
50mg/100 kkal. Untuk memastikan keseimbangan yang
tepat antara asam lonoleat dan alpha-linolenat, juga
asam lemak tak junih rantai panjang serta eikosanoid
yang merupakan hasil metabolismenya, rasio asam
lionleat/alpha-liolenat yang disarankan berkisar antara
5-15 : 1. Implementasi rasio ini adalah pembatasan
kandungan asam alpha-linolenat yang tidak melebihi
1/5 dari 1200 mg/100kkal.
Asam laurat dan mitistat
Dengan mempertimbangkan potensi efek negatif dari
asam laurat dan mititstat terhadap konsentrasi kolesterol

! of !60
55

dan lipoprotein serum, jumlah asam laurat dna miristat

tidak boleh melebihi 20% dari seluruh kandungan
lemak
Asam lemak strans tidka diketahui efek nutrisi untuk
bayi tetapi telah diketahui efek biologis yang tidak
diinginkan seperti gangguan desaturasi mikrosom dan
perpanjangan rantai asam lemak esensial, dan
perubahan metabolisme lipoprotein serta kemungkinan
ganguan pertumbuhan awal. IEG menyatakan
kandungan asam lemak trans tidak bolej lebih dari 3%
dari seluruh kandungan lemak
Asam erukat hingga saat ini tidak diapatkan manfaatnya
pada bayi. Penelitian pada hewan menunjukkan potensi
ganggunan pada mikoard, IED menyarankan
kandugnan asam erukat tidak melebihi 1% dari total
kandungan lemak.
Karbohidrat
Karbohidrat merupakan sumber energi yang penting
pada bayi. Dengan mempertimbangkan kebutuhan
glukosa untuk oksidasi sistem saraf pusat dan
meminimalkan pengaruh glukoneogenesis, jumlah
minimum dari karbohidrat total yang disarankan adalah
9 g/100kkal. Kandungan karbohidrat maksimal yang
disarnakan adalah sebesar 14 g/100kkal atau sekitar
56% dari kebutuhan energi
Laktosa merupakan karbohidrat utama yang dapat
dicerna dalam ASI adalah laktosa. ia memberikan
sekitar 40% dari kebutuhan energi. Laktosa dianggap
memberikan efek menguntungkan untuk fisiologi usus,
termasuk efek probiotik, melunakkan feses dan

! of !60
56

mempermudah absorpsi air, natrium dan kalisum,

karenanya IEG menganggap penting untuk
memasukkan laktosa dalam susu formula, namun efekefek yang menguntungkan tersebut sebagian dapat juga
disebabkan oleh komponen lain dalam susu formula.
Mengingat hal tersebut, tidak ada batas maksimum dan
minimum yang dapat ditentukan berdasarkan data-data
ilmiah.
Selama pemanasan fornula, glukosa dapat bereaksi
tanpa prosedur enzimatik dengan protein membentuk
Maillard. Penambahan glukosa ke dalam formula bati
juga akan meningkatkan osmolalitas. Penambahan 1g
gluukosa dalam 100mL formula akan meningkatkan
osmolalitas 58 mOsm/kg. Karenanya tidak dianjurkan
untuk menambahkan glukosa ke dalam formula
Penambahan fruktosan atau sukrosa, suati disakarida
ang mengandung glukosa dan fruktosa, dapat
mengakibatkan efek samping yang berat termasuk
kematian pada bayi muda yang menderita intoleransi
fruktosa herediter yang pada populasi tertentu memiliki
insidens 1:20.000. Berdasarkan hal tersebut,
International Expert Group melarang penambahan
fruktosa dna sukrosa ke dalam formula bayi 4-6 bulan
pertama kehidupan
Mengingat bati memiliki kemampuan untuk mencerna
pati dan untuk beberapa alasan teknis, IEG
menyaranakan penambahan pati hignga 30% dari total
karbohidrat atau hingga 2g/100mL
Vitamin

! of !60
57

 Vitamin larut lemak (Vitamin A,D,E dan K) disimpak

dalam jaringa lemak tubuh. Asupan dalam jumlah besar
selama periode waktu yang panjang dapat
mneyebabkan akumulasi vitamin tersebut dan
mengakibatkan efek-efek yang tidak diinginkan
1. Vitamin A
Nilai asupan tujukan dan batas atas yang dapat
ditoleransi adalah 60-180 microgram RE/
100kal . Karena ekuivalensi relatif dari BetaKaroten dan retinol bayi tidak diketahui,
kandungan vitamin A pada formula bayi harus
diberikan dalam bentuk retinol atau retinil
ester, sedangkan karotenoid tidak boleh
dimasukkan dalam perhitungan
2. Vitamin D
Tidak ada data pasti yang membandingkan
aktivitas biologis dari vitamin D3 dan D2 dalam
makanan bayi. Karenanya masih disarankan
untuk menggunakan vitamin D3 dalam formula
bayi. kandungan vitamin D3 yang disarankan
adalah 1-2.5 microgram/100kkal.
3. Vitamin E
Formula bayi harus mengandung 0,5-5 mg
alpha-TE/100kkal dan tidak kurang dari 0.5 mg/
g asam linoleat. Karena kebutuhan Vitamin E
dilaporkan meningkatkan jumlah ikatan ganda
yang ada dalam suplai asam lemak dalam
makanan, faktor ekuivalensi berikut ini harus
digunakan untuk emenyesuaikan kandungan
vitamin E minimal dalam komposisi asam

! of !60
58

lemak 0.5 mg alpha-TE/g asam lonoleat, 0.75

mg alpha-TE/alpha asam linoleat, 1,0 ml alphaTE/g asam arakidonat,

1.25 ml alpha-TE/g

asam eikopentatoanoat, dan 1,5 mg alpha-TE/g

asam dokosaheksanoat
4. Vitamin K
Asupan yang dianjurkan 4-10 microgram/hari
dimana kandungan vitamin K dari formula bayi
yang ada saat ini bisanya lebih dari 4
microgram/100kkal, memberikan perlindungan
terhadap defisiensi vitamin K dan kemungkinan
perdarahan, dan dapat memberikan level yang
aman meskipun terdapat absorpsi vitamin K
yang tidak sempurna. Tidak didapatkan efek
toksik dengan pemberian formula yang
mengandung 25 mikrogram/100kkal. Formula
bayi harus mengandung 4-25 mikrogram/
100kkal

! of !60
59

DAFTAR PUSTAKA
1. Cummings, JG ROberfroid MB, Andersson H, Barth C, Ferro-Luzzi A, Ghoos
Y, Dibnet M, Hermansen K, Hermonsen K, James WP: A new look at dietary
carbohydrate: chemistry, physiology and health. Paris Carbohydrate Group.
2. Amtmana A, Blatt M.Regulation of Macronutrient transport. new Phytologist
2009: 35-52
3. Dwyer JT. Dietary fiber for children: how much? Pediatric 1995;96:1019-22
4. Thomas M, Udall Jr, JN. Parenteral Fluids and electrolytes. Dalam Baker SS,
Baker RD, Dabis AM penyuntung Pediatric nutrition support, h. 287-98,
Sudbury Masscahusetss, Jones and bartlett publishers 200.
5. Buku Ajar Nutrisi Pediatrik dan Penyakit Metabolik, by UKK Nutrisi
Pediatrik dan Penyakit Metabolik IDAI. Jakarta: Badan penerbit Ikatan
Dokter Anak Indonesia, 2014
6. Peraturan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Nomor: HK.
00.05.1.52.3572 Tahun 2008 mengenai Penambahan Zat Gizi dan Non Gizi
dalam Produk Pangan
7. Committee on Nutrition. Hypoallergenic formula. Pediatrics 2000: 106: 346-9
8. World Health Organization. 1981. International code of marketing of breast
milk subtitutes.
9. World Health Organization, Food and Agriculturer Organisation. Storage and
handling of powdered infant formula: guidelines. WHO technical Meeting on
Enterobacter sazakii and Salmonella Powdered Infant Formula, Rome
10. Undang-Undang Republik Indonesia nomer 36 Thaun 2009 tentang
kesehatan, pasal 128
11. EDSA_EU.Policy statement re. goatsmilk protein for infant formula

! of !60
60