Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT RAUDHAH

Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km. 1 Bukit Aur Bangko


Kabupaten Merangin - Propinsi Jambi
Telp/Fax.(0746) 322834 E-mail: rs.raudhah_bko@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN
PENOLAKAN PENGOBATAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama____________________________, umur_____


tahun,Laki-laki/perempuan*,
alamat________________________________________________________,Dengan ini
menyatakan PENOLAKANPENGOBATAN _______________________________terhadap
saya/ ______________________
saya* bernama ________________________ , Tgl lahir ,
laki-laki/perempuan*, alamat ____________________________Saya memahami perlunya dan
manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan sepertidi atas kepada saya, termasuk
resiko dan komplikasi yang mungkin timbul saya bertanggungjawab secara penuh atas segala
akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya pengobatan tersebut

Bangko, tanggal ______________, pukul ________

Yang menyatakan *

._________________

Saksi

.________________

______________