LAPORAN KASUS

Anamnesa Pribadi
Nama

: Ny. Painem

Umur

: 60 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status Kawin

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjan

: IRT

Alamat

: Gang sawah patumbak

Suku

: Jawa

Anamnesa Penyakit
Keluhan Utama

: Demam

Telaah

:Seorang pasien datang ke RSHM dengan keluhan demam sejak

kurang lebih 2 hari ini. Demam bersifat naik turun, terjadi pada
siang maupun malam hari. Demam disertai dengan menggigil
kurang lebih 5 menit. Dan ketika demam turun pasien mengeluh
berkeringat banyak dan pasien merasa baikkan. Riwayat bepergian
ke luar daerah sebelum sakit disangkal. Adanya bintik bintik
merah ditubuh disangkal, mimisan disangkal.
Pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati yang dirasakan kurang
lebih 1 bulan, namun nyeri semakin memberat kurang lebih 2 hari
ini. Nyeri yang dirasakan pasien pada ulu hati seperti terbakar.
Nyeri memberat pada saat beri makanan perut terasa nyeri dan bila
diminumkan air hangat nyeri perut sedikit berkurang. Selama itu
1

pasien mengeluh mual yang dirasakan sejak kurang lebih 2 hari

tetapi tidak disertai dengan muntah, membuat pasien megalami
nafsu makan menurun dan lemas. Pasien merasa setiap apa yang
dimakan terasa pahit dan asam. Pasien memiliki pola makan yang
tidak teratur dan suka masakan yang pedas. Pasien juga mengeluh
adanya sakit kepala yang dirasakan kurang lebih 2 hari ini. Nyeri
bersifat terus menerus dan nyeri berdenyut. BAK (+) tidak ada
keluhan berwarna kuning pekat jernih, darah (-), nyeri (-). BAB
belum buang air besar sejak 3 hari in.
RPT

: hipertensi 2 tahun yang lalu, DM type II 4 tahun yng lalu.

RPO

: ada, tetapi pasien lupa nama obatnya.

RPK

: - Riwayat sakit dengan keluhan yang sama sebelumnya disangkal.

Riwayat

keluarga

yang

sakit

malaria

tetangga didekat yang terkena sakit malaria (+)

disangkal.

Anamnesa Umum

Badan kurang enak

Merasa capek/lemas : ya

Merasa kurang sehat : ya

Menggigil

: ya

Nafsu makan

: menurun

Tidur

: gelisah

Berat badan

: menurun

Malas

: ya

Demam

: ya

: ya

Pening

: Tidak

Anamnesa Organ
1.Cor
- Dyspneu deffort : tidak

- Cyanosis

: tidak

- Dyspneu drepost : tidak

- Angina pectoris

: tidak

- Oedema

: tidak

- palpitasi cordis

: tidak

- Nycturia

: tidak

- Asma cardial

: tidak

2. Sirkulasi Perifer
- Claudicatio intermitten

: tidak

- Gangguan tropis

: tidak

- Sakit waktu istirahat

: tidak

- kebas-kebas

: tidak

- Rasa mati ujung jari

: tidak

3. Tractus Respiratorius
- Batuk

: tidak

- Stridor

: tidak

- Berdahak

: tidak

- Sesak nafas

: tidak

- Hemaptoe

: tidak

- Pernafasan cuping hidung

: tidak

- Suara parau

: tidak

- Sakit dada waktu bernafas : tidak

4. Tractus Digestivus
A. Lambung

- Sakit di epigastrium sebelum / sesudah makan : iya

- Sendawa

: tidak

- Rasa panas di epigastrium

: iya

- Anoreksia

: tidak

- Muntah (freq, warna, isi, dll)

: Tidak

- Mual

: iya

- Hematemesis

: tidak

- Dysphagia

: tidak

- Foetor es ore

: tidak

- Pyrosis

: tidak

- Sakit di abdomen

: tidak

- Melena

: tidak

- Borborygmi

: tidak

- Tenesmi

: tidak

B. Usus

- Defekasi (freq, warna, konsistensi) : Tidak, selama 3 hari

- Flatulensi

: ya

- Obstipasi

: tidak

-Haemorrhoid

:tidak

- Diare (freq, warna, konsistensi) : tidak

C. Hati dan saluran empedu
- Sakit perut kanan

: tidak

- memancar ke

: tidak

- Asites

: tidak

- Kolik

: tidak

- Oedema

: tidak

- Ikterus

: tidak

- Berak dempul : tidak

- Gatal-gatal di kulit

: tidak

5. Ginjal dan Saluran Kencing

- Muka sembab

: tidak

- Polyuria

: tidak

- Kolik

: tidak

- Oliguria

: tidak

- Anuria

: tidak

- Miksi (freq, warna, sebelum

/sesudah miksi, mengedan) : 2 3 x/hari, jernih - Polakisuria

: tidak

6. Sendi
- Sakit

: tidak

- Sakit digerakkan : tidak

4

- Sendi kaku

: tidak

- Bengkak

: tidak

- Merah

: tidak

- Stand abnormal : tidak

- Sakit

: tidak

- Fraktur spontan

: tidak

- Bengkak

: tidak

- Deformasi

: tidak

- Sakit

: tidak

- Kejang-kejang

: tidak

- Kebas-kebas

: tidak

- Atrofi

7. Tulang

8. Otot

: tidak

9. Darah
- Sakit di mulut dan lidah : tidak

-Muka pucat

: tidak

- Mata berkunang-kunang : tidak

- Bengkak

: tidak

- Pembengkakan kelenjar : tidak

- Penyakit darah

: tidak

- Merah di kulit

- Perdarahan Sub kutan : tidak

: tidak

10.Endokrin
A. Pankreas
- Polidipsi : tidak

- Pruritus

: tidak

- Polifagi

: tidak

- Pyorrhea

: tidak

- Poliuri

: tidak

B. Tiroid
- Nervositas

: tidak

- Struma

: tidak

- Exoftalmus

: tidak

- Miksodem

: tidak

C. Hipofisis
- Akromegali

: tidak

- Distrofi adipos kongenital : tidak

- Manarche

: 14 tahun

- Ereksi

- Siklus haid

: 28 hari

- Libido seksual: Tidak ditanyakan

- Menopause

: Sudah

- Coitus

-G/P/Ab

: 6/6/-

11. Fungsi Genital

: Tidak ditanyakan

: Tidak ditanyakan

12. Susunan Saraf

- Hipoastesia

: tidak

- Sakit kepala

: tidak

- Parastesia

: tidak

- Gerakan tics

: tidak

- Paralisis

: tidak

13. Panca Indera

- Penglihatan

: normal

- Pengecapan

: normal

- Pendengaran

: normal

- Perasaan

: normal

- Penciuman

: normal

14. Psikis
- Mudah tersinggung

: tidak

- Pelupa

: tidak

- Takut

: tidak

- Lekas marah

: tidak

- Gelisah

: ya

15. Keadaan Sosial

- Pekerjaan : IRT
- Hygiene : Cukup
Anamnesa Penyakit Terdahulu : Riwayat Pemakaian obat

Hipertensi 2 Tahun
DM 4 tahun

: Ada, tetapi pasien lupa nama obatnya

Anamnesa Penyakit Veneris

Bengkak kelenjar regional : Tidak

- Pyuria : Tidak ditanyakan

Luka luka di kemaluan : Tidak ditanyakan

- Bisul bisul : tidak

Anamnesa Intoksikasi

: tidak

Anamnesa Makanan

Nasi

: freq 2 kali sehari

- Sayur

: ya

Ikan

: ya

- Daging

: ya

Anamnesa Family :

Penyakit-penyakit family

: DM (Adik Kandung)

Penyakit seperti orang sakit

: Tidak Ada

Anak-anak : 6, Hidup : 6, Mati : -

Status Presents
Keadaan Umum :
Sensorium

: Compos mentis

Tekanan darah

: 180/100 mmHg
7

Temperatur

: 38,5 C

Pernafasan

: 24 x/menit, reg, tipe pernafasan: thorakal-abdominal

Nadi

: 88 x/menit, equal,tegangan sedang, volume sedang

Keadaan Penyakit

Anemi

: iya

- Eritema

: tidak

Ikterik

: tidak

- Turgor

: baik kembali cepat

Sianose

: tidak

- Gerakan aktif

: ya

Dispnoe

: tidak

- Sikap tidur paksa

: tidak

Edema

: tidak

Keadaan Gizi
BB : 40 kg

TB : 155 cm

RBW = BB/(TB-100) x 100 %

= 40/(155-100) x 100 % = 72 %

Kesan : Underweight

Pemeriksaan Fisik
1.

Kepala

Pertumbuhan rambut : normal, warna hitam

Sakit kalau dipegang : tidak

Perubahan lokal

: tidak dijumpai

a.

Muka

Sembab

: tidak

- Parese

: tidak

Pucat

: ya

- Gangguan lokal

: tidak dijumpai

Kuning

: tidak

b.

Mata

Stand mata

: normal

- Ikterus

: tidak

Gerakan

: kesegala arah

- Anemia

: tidak

Exoftalmos

: tidak dijumpai

- Reaksi pupil

: RC +/+ isokor ka=ki

Ptosis

: tidak dijumpai

- Gangguan lokal

: tidak dijumpai

c.

Telinga

Sekret

: tidak dijumpai

-Bentuk

: normal

Radang

: tidak

-Atrofi

: tidak

- Benjolan-benjolan : tidak dijumpai

d.

Hidung

Sekret

: tidak dijumpai

Bentuk

: normal

e.

Bibir

Sianosis

: tidak

- Kering

: tidak

Pucat

: tidak

- Radang

: tidak

f.

Gigi
9

Karies

Pertumbuhan : normal

g.

: tidak dijumpai

- Jumlah

: 28 buah

- Pyorrhoe alveolaris : tidak dijumpai

Lidah

Kering

: tidak

- Beslag

: tidak

Pucat

: tidak

- Tremor

: tidak

h.

Tonsil

Merah

: tidak

- Membran

: normal

Bengkak

: tidak

- Angina lacunaris

: tidak

Beslag

: tidak dijumpai

2.

Leher

Inspeksi

Struma

: tidak

Kelenjar bengkak

: tidak

- Torticolis : tidak dijumpai

Pulsasi vena

: tidak dijumpai

- Venektasi : tidak dijumpai

Palpasi

Posisi trachea

: medial

- Tekanan vena jugularis:normal,R-2 cmH2O

Sakit/nyeri tekan

: ya

- Kosta servikalis

3.

: normal

Thorax Depan

Inspeksi

Bentuk

: Fusiformis

- venektasi

: tidak
10

Simetris/asimetris

: simetris

- Pembengkakan

: tidak

Bendungan vena

: tidak dijumpai

- Pulsasi verbal

: tidak

Ketinggalan bernafas : tidak

- Mammae

: normal

Palpasi

Nyeri tekan

Fremitus suara : Stem fremitus sama kiri = kanan

Fremissement : tidak

Iktus kordis

a. Lokalisasi
b. Kuat angkat
c. Melebar
d. Iktus negatif
Perkusi

: tidak

: Teraba
: ICS V linea midclavicularis
: tidak
: tidak
: tidak

Suara perkusi paru

: sonor di kedua lapangan paru

Batas paru hati

Relatif

: ICR V Dextra

Absolut

: ICR VI Dextra

Gerakan bebas

: 2 cm

Batas jantung

Atas

: ICR II - III Sternalis Sinistra

Kanan

: ICR IV Linea Sternalis Dextra

Kiri

: ICR VI 2 cm Medial Linea midclavicularis sinistra

11

Auskultasi

Paru-paru

Suara pernafasan

: vesikuler kedua lapang paru

Suara tambahan

: tidak

Ronkhi basah

:(-)

Ronkhi keing

:(-)

Heart rate

: 88 x/menit, reguler, intensitas sedang

Suara katup

M1 > M2

A2 > A1

P2 > P1

A2 > P2

Suara tambahan :

Desah jantung fungsionil/organis

: tidak dijumpai

Gesek pericardial/pleurocardial

: tidak dijumpai

4.

Thorax Belakang

Inspeksi

Bentuk

: Fusiformis

- venektasi

: tidak

Simetris/asimetris

: simetris

-Benjolan-benjolan

: tidak

Ketinggalan bernafas : tidak

Palpasi

Nyeri tekan

: tidak

12

Fremitus suara

: Stem fremitus sama kiri=kanan

Fremissement

: tidak

Penonjolan penonjolan

: tidak

Perkusi

Suara perkusi paru

: sonor di kedua paru lapangan paru

Batas bawah paru

Kanan : proc. Vert. Th : ICR IX

Kiri

Gerakan bebas

: proc. Vert. Th : ICR X

: 2 cm

Auskultasi

Suara pernafasan
Suara tambahan

: Vesikuler kedua lapangan paru

:

Ronkhi basah

:(-)

Ronkhi kering

:(-)
Nyeri di epigastrium

13

5.

Abdomen

Inspeksi

Bengkak
Venektasi/pembentukan vena : tidak
Gembung
Sirkulasi kolateral
Pulsasi

: tidak
: ya
: tidak
: tidak

Palpasi
-

Defens muskular
Nyeri tekan
o

: tidak
: ya, pada regio epigastrium
Lien : membesar, konsistensi

kenyal,

permukaan
rata, nyeri tekan (+)
: tidak teraba
:tidak teraba, pinggir (-) konsistensi

Ren
Hepar

permukaan (-) , nyeri tekan (-)

Perkusi
-

Pekak hati
Pekak beralih

: ya
: tidak

Auskultasi
-

Peristaltik usus

6.

Genitalia

Luka

: (+) normal

: TDP

- Nanah

: TDP

14

Hernia

7.

Extremitas

a.

Atas

: TDP

- Sikatriks

Bengkak

: tidak | tidak

Merah

: tidak | tidak

Stand abnormal

: tidak | tidak

Gangguan fungsi

: tidak | tidak

Tes Rumpelit

: tidak | tidak

Reflex :

Biceps

:+|+

Triceps

:+|+

Radio periost

:+|+

b.

: TDP

Bawah

Bengkak

: tidak | tidak

Merah

: tidak | tidak

Oedem

: tidak | tidak

Pucat

: tidak | tidak

15

Ganguuan fungsi

: tidak | tidak

Varises

: tidak | tidak

Reflex

KPR

:+|+

APR

:+|+

Struple

:+|+

Pemeriksaan Laboratorium rutin

Darah
Hematologi
Hemoglobin

9,2

g/dl

13 18

Hematokrit

25,6

40 54

Hitung eritosit

3,2

106/L L

4,5 6,5

Hitung Leukosit

15.200

/l

4.000 11.000

Hitung trombosit

296,000

150.000 450.000

MCV

79,8

fL

80 96

MCH

28,6

Pg

27 31

MCHC

35,9

30 34

Eosinofil

13

Basofil

01

N.stab

26

N.seg

84

53 75

Indeks Eritrosit

Hitung

Jenis

Leukosit

16

Limfosit

11

20 45

Monosit

48

106

Mg/dl

<140

Kreatinin

2,15

Mg/dL

0,6 11

Ureum

89

Mg/dL

20 - 40

Natrium

134

mEq/L

135-155

Kalium

3,2

mEq/L

3,5-5,5

Klorida

99

mEq/L

98-106

Kimia klinik
Glukosa Darah
Glukosa darah
sewaktu
Fungsi ginjal

Elektrolit

8.

Resume

Anamneses
Keluhan utama

: Demam

Telaah

Demam sejak kurang lebih 2 hari ini

bersifat intermiten, terjadi pada siang maupun malam hari

disertai dengan menggigil

17

ketika demam turun pasien mengeluh berkeringat banyak dan

pasien merasa baikkan

nyeri epigastrium 1 bulan, namun nyeri semakin memberat

kurang lebih 2 hari ini.

Nausea yang dirasakan sejak kurang lebih 2 hari tetapi tidak

disertai dengan vomitus

Anoreksia

Cephalgia

tidak BAB selama 3 hari

Status Present
Keadaan umum

Keadaan Penyakit

Keadaan Gizi

Sensorium: Compos Mentis

Anemia : tidak

TB = 155 cm

Tekanan Darah : 180/100mmHg

Ikterus

BB = 40 kg

Nadi : 88 x/menit

Sianosis : tidak

RBW =

Nafas : 24 x/menit

Dyspnoe : tidak

BB/(TB-100) x 100%

Suhu : 38,5 C

Edema

= 40/ (155-100) x 100

: tidak

: tidak

Eritema : tidak
Turgor

: baik

% = 72 %
Kesan : Underweight

Gerakan aktif : normal

Sikap paksa : tidak

Pemeriksaan Fisik
18

Kepala

: Anemia (+), nyeri kepala,

Leher

: Dalam batas normal

Thoraks

: Dalam batas normal

Abdomen : Nyeri regio epigastrium

Ekstremitas : Superior : dalam batas normal
: Inferior : dalam batas normal

Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin dan Kimia Darah
Hemoglobin

9,2 g/dl

Hematokrit

25,6 %

Leukosit

15.200 mm3

Trombosit

296.000 / L

Lain-lain

CT Malaria
o P. Falciparum Malaria

POSITIF

o P. Vivax Malaria

POSITIF

Diagnosa Banding :
1. Febris et causa Malaria + Hiprtensi stage II + DM type 2
19

2. Febris et causa Dengue Fever + Hiprtensi stage II + DM type 2

3. Febris et causa Cikungunya + Hiprtensi stage II + DM type 2
4. Febris et causa ISK + Hiprtensi stage II + DM type 2
Diagnosa Sementara : Febris et causa Malaria + Hiprtensi stage II + DM type 2
Terapi :
1.

Aktifitas

: Tirah Baring

2.

Diet

: M II

Perhitungan diet DM
BB Ideal = 0,9 x (TB-100)
= 0,9 x (55) = 49,5
Kebutuhan kalori basal = 49,5 x 25 = 1237,5 kal
1. Usia lebih 60 tahun = - 10 %
2. Kriteria BB kurus = +20%
3. Aktivitas bedrest = +10%
Total = 20 % x 1237,5 kal
= 247,5 kal
Total kebutuhan kalori perhari 1485 kal.

3.

Medikamentosa

o IVFD RL 20 gtt/menit

20

o Inj. Novalgin 1 amp/8 jam

o Inj. Ranitidin 1 amp/ 8 jam
o Amlodipin 1 x 5g
o Dihydroartemisinin (DHP) 1 x 80mg
o Primakuin 1 x 15 mg
o B complex 1 x 1
Pemeriksaan Usul

Darah Rutin
Elektrolit
Foto thorax
Apusan Darah Tepi dan Tipis
Ureum Kreatinin
Pemeriksaan CT Malaria

21