Anda di halaman 1dari 20

M E D I A

I N F O R M A S I

&

E D U K A S I

R S C M

CERITA DARI TIM PERSIAPAN


JCI TRIENNIAL SURVEY 2016

EDISI KEDUA 2016

Daftar Isi
Pokja

Salam Parandika
Salam pembaca

04

QPS : Unit Kerja Mandiri dan Responsif

05

ASC : Langkah Restorasi

06

PCI : Pintunya Aman

08

FMS : Melangkah Maju

09

PFE : Kunci Keberhasilan Pelayanan

Bulan Mei tahun ini terbilang bulan yang istimewa bagi seluruh warga RSCM, dimana semua
warga RSCM bersiap menghadapi JCI Triennial Survey
pada tanggal 30 Mei sampai 3 Juni 2016.
Re-akreditasi yang diselenggarakan setiap tiga
tahun akan menilai implementasi standar mutu dan
keselamatan pasien.
Akreditasi JCI yang dilaksanakan merupakan
salah satu peluang bagus bagi seluruh stakeholder
untuk meningkatkan mutu pelayanan dan profesional di industri rumah sakit. Melihat pentingnya momen tersebut, maka redaksi mendedikasikan edisi
ke-2 Halo Cipto ini sebagai edisi JCI.
Dalam edisi ini, redaksi menampilkan langkah
perbaikan terhadap temuan pada saat pre re-akreditasi JCI oleh 10 pokja. Tidak hanya mengingatkan
standar dan kebijakan dari ke 10 pokja, Redaksi pun
menyajikan langkah dan strategi untuk perbaikan
dari tiap-tiap pokja.
Akhir kata Redaksi mengucapkan selamat membaca, selamat menyambut JCI Triennial Survey tahun
2016.
Salam semangat!
Redaksi

rscm.co.id

10

Cerita dari Tim JCI RSCM


Sedih, gusar, senang, dan pantang menyerah itulah
secuil gambaran pokja-pokja di RSCM dalam
menghadapi ujian hidup-mati, JCI.

12

ACC : Terapkan Good System

14

IPSG : Menuju RS Aman Lewat Standar

15

HRP : Sistem Detail HRP

16

SQE : Resolusi yang Panjang

18

MMU : Menuju MMU yang Lebih Baik

HALO CIPTO

EDISI KEDUA 2016

Halo Cipto
Media Cetak Periodik Internal RSCM
Terbit Pertama Kali DESEMBER 1999
Pembina
Direktur Utama RSCM
Direktur Pengembangan & Pemasaran RSCM
Pemimpin Redaksi
Linda Amiyanti, Skp.MKes

Tim Penyunting
Rahajeng Kartika Sari, SKM
Bekti Utami
Yani Astuti, SKM, M.Kes
M. Hatta, SKM, MM.Kes
Vera Eka. P
Ns. Suwandi, S.Kep
Bambang Ariyanto
Penerbit
Instalasi Promosi Kesehatan Rumah Sakit
RSCM Jakarta
Alamat Redaksi
Instalasi Promosi Kesehatan RSCM
Jl. Diponegoro 71 Jakarta Pusat 10430
Kotak Pos 1086
Telp. 62-21 1500135 Pst. 2907
Email: pkrs.rscm@gmail.com

Pesan Direktur
Warga RSCM tercinta,
Assalamualaikum wr. wb.
Sejalan dengan upaya RSCM dalam memberikan
kesempatan kepada masyarakat untuk memperoleh
jasa perumahsakitan yang paripurna dengan mengutamakan mutu pelayanan dan keselamatan pasien,
maka RSCM pun akan melaksanakan re-akreditasi
JCI atau triennial yang kedua pada bulan Mei tahun
2016.
Tantangan besar untuk tetap mempertahankan
akreditasi sudah di depan mata. Akan ada survei
untuk menilai kelangsungan proses peningkatan
mutu. Sejauh ini Kita sudah berproses dengan memonitoring dan mengevaluasi secara terus menerus
untuk menilai implementasi standar JCI. Selain itu,
Kita juga sudah berupaya dalam meningkatkan capacity building dan pendidikan kedokteran yang berkesinambungan bagi staf medis untuk meningkatkan kemampuan.
Kita juga berupaya untuk bekerja secara safety
dengan patuh terhadap standar. Kepatuhan ini tak
hanya berdampak bagi RSCM namun bagi pribadi.
Kita dapat menambah wawasan dengan sikap konsisten dan bekerja secara profesional.
Akhirnya melalui kesempatan ini segenap Direksi
RSCM mengucapkan terima kasih kepada seluruh
stakeholder untuk senantiasa memberikan kepercayaan dan bersama-sama membangun RSCM. Mari
kita sambut JCI Triennial Survey dengan semangat
menolong, memberikan yang terbaik..

Direktur Utama RSCM

Dr. dr. C.H. Soejono, SpPD, K-Ger

HALO CIPTO

EDISI KEDUA 2016

POKJA

Layanan Aman Tampak perawat sedang melakukan tindakan


pemeriksaan sesuai prosedur yang berlaku.

QPS RSCM, Unit Kerja


Makin Mandiri dan Responsif
Oleh: dr. Hervita Diatri, Sp.KJ (K)

Guna memberi jaminan pada pasien, RSCM menerapkan Quality Improvement


and Patient Safety (QPS) dikenal juga dengan Pokja Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) yang memberdayakan unit mandiri dan responsif.

utu rumah sakit disadari


bukan semata-mata berawal dari pimpinan tertinggi rumah sakit melainkan justru berasal dari unit-unit kerja.
Program penjaminan mutu di RSUP
Nasional dr. Cipto Mangunkusumo
saat ini lebih bersifat desentralisasi.
Masing-masing unit meningkatkan
kapasitasnya untuk semakin mandiri bertindak responsif dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di setiap unitnya. Saat ini, unitunit secara mandiri menentukan dan
mengupayakan:
Penetapan indikator prioritas berdasarkan data dan kebutuhan.
Pengaturan pelaksanaan berbagai program mutu mulai dari orientasi dan peningkatan kapasitas
hingga pengembangan sistem
pemantauan dan evaluasi.

Peningkatan kapasitas dalam
pengumpulan data yang valid

HALO CIPTO

dan layak untuk menjadi informasi


penting.
Penyusunan perbaikan berkelanjutan secara mandiri dengan metode Plan-Do-Study-Act (PDSA).
Pengelolaan laporan insiden hingga upaya pencegahannya.
Penyusunan daftar risiko dan Failure Mode Effect Analysis (FMEA).
Penanggung Jawab (PJ) Mutu ditunjuk sebagai penghubung antara
program manajemen mutu unit dengan manajemen mutu korporat sehingga proses pemanfaatan data dan informasi yang diperoleh dapat bermanfaat
bagi semua. Untuk menjamin pelaksanaan serta untuk lebih menghargai
tugas dan fungsinya, PJ Mutu unit kerja
dimintakan untuk dapat bekerja dalam
taraf penanggung jawab, memiliki penilaian khusus, dan mendapatkan remunerasi khusus sesuai dengan taraf
tugasnya.
Penghargaan atas semua upaya

EDISI KEDUA 2016

dan pencapaian unit kerja dalam upaya penjaminan mutu di unit kerjanya,
maka RSCM Award diberikan bagi unitunit kerja yang memiliki:
Kelengkapan
resume
medik
(80%).
Kontribusi dalam pelaporan insiden (80%).
Ketepatan waktu pelaporan data
indikator unit (60%).
Ketepatan waktu pelaporan indikator individu (patient care) (60%).
Minimal dua buah PDSA yang dilaksanakan tuntas dan menghasilkan pembelajaran bagi unit kerja.
Tingkat kehadiran PJ Mutu dalam
pertemuan berkala (60%).
Daftar risiko dan FMEA.
Performance board.
Potret giatnya unit kerja melaksanakan berbagai upaya peningkatan
mutu, cermin kerja rumah sakit yang
juga giat dalam mutu dan keselamatan
pasien.

POKJA

Langkah Restorasi
Pokja ASC

Temuan & Perbaikan

Pokja ASC

Oleh: dr. Aries Perdana, Sp.An-K

Pokja ASC tak ingin tertinggal kereta dalam


kebangkitan RSCM, berbagai langkah dibentuk.

ebijakan yang perlu diketahui


terkait dengan pokja ASC yang
dikenal dengan Pokja Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
antara lain kebijakan tentang pelaku
sedasi, panduan pelayanan sedasi, penilaian dan perencanaan pembedahan serta kebijakan penggunaan alat
kesehatan implan.
Pelaku sedasi sedang adalah seseorang yang memberikan dan mengawasi sedasi, dilakukan oleh DPJP
anestesiologi dan peserta didik yang
kompeten, dokter spesialis anak konsultan dan dokter non-anestesiologi
yang memiliki pengetahuan dan kemampuan sesuai persyaratan. Pengawasan dan pemantauan sedasi berada dibawah tanggung jawab pelaku
sedasi kecuali tindakan sedasi melibatkan praktisi yang berkompeten
lainnya yakni dokter anestesiologi.
Pelayanan sedasi terdiri dari pelayanan sedasi sedang dan dalam.
Setiap tindakan sedasi kecuali sedasi
ringan harus melalui proses komunikasi, edukasi termasuk analgesia
pasca tindakan dan pemberian informasi serta mendapat persetujuan
dari pasien atau keluarga. Pada kasus
emergency disesuaikan kondisi saat
terjadinya kegawadaruratan medis.
Pasien yang akan dilakukan tindakan
sedasi harus melalui proses kunjungan
pra-anestesi dan penilaian pra-sedasi.
Pemantauan layanan sedasi sedang
dan dalam, seperti pemantauan tanda
vital sebelum, selama dan setelah tindakan dengan NIBP, EKG dan pulse oksimetri.
Pemantauan sedasi dilakukan
berkesinambungan setiap lima menit
selama sedasi. Setelah sedasi pasien
akan dipindahkan ke ruang pemulihan
didampingi tim pengelola yang memahami kondisi pasien. Pemantauan
di ruang pulih dilakukan berkesinambungan setiap 15 menit hingga dikeluarkan dari ruang pulih. Pengeluaran

pasien didasar kriteria skor aldrette,


sedangkan pemulangan berdasarkan
skor Post anesthetic discharge scoring
system (PADSS). Semua proses sedasi
sedang dan dalam harus tecatat dan
didokumentasikan secara terpisah
didalam status sedasi. Prosedur sedasi
di RSCM dilakukan di RSCM Kencana,
Departemen Radiologi, Departemen
Radioterapi, PESC, ERCP, Ruang prosedur gedung A, Departemen gigi dan
mulut, Departemen anak, departemen THT dan Instalasi Bedah Pusat.
Alat kesehatan implan merupakan objek atau materi dengan tujuan
membentuk struktur, memperbaiki
fungsi tubuh, menyembuhkan dan
mendiagnosis dimana:
Sebagian atau keseluruhannya dimasukkan ke tubuh atau orifisium
dan ditinggalkan selama minimal
30 hari.
Digunakan untuk menggantikan
permukaan epitel atau permukaaan lapisan mata dan ditinggalkan selama minimal 30 hari.
Memerlukan prosedur pembedahan/ prosedur medik untuk memasukkan dan mengeluarkannya.
Alat kesehatan implan masuk kategori Alat kesehatan implan perlu
penelusuran jika memenuhi salah
satu dari tiga kriteria berikut:
Kegagalan dari alat dapat berpengaruh pada masalah medis
yang serius sesuai klasifikasi kelas
III.
Alat tersebut sengaja ditinggalkan di dalam tubuh selama lebih
dari satu tahun; atau.
Alat tersebut adalah penopang
kehidupan yang digunakan di
luar lingkungan rumah sakit
sesuai klasifikasi kelas III.
Kematian atau cedera serius terkait
alat kesehatan implan harus dilaporkan dengan form insiden report. Pelaporan maksimal 10 hari kerja setelah
diketahui dan diserahkan ke KMKK.

Layanan Sedasi
Revisi kebijakan, SPO dan IK.
Setiap unit kerja memiliki hardcopy
revisi kebijakan, SPO dan IK.
Unit kerja yang melakukan sedasi
harus menyediakan alat dan prasarana sesuai dengan usia dan jenis
pelayanan sedasi.
Setiap unit kerja melakukan kalibrasi
terhadap alat yang digunakan.
Setiap unit kerja melengkapi dokumen seperti: asesmen pra sedasi,
inform consent, dan lain-lain.
Setiap pelaku sedasi harus mampu
melakukan bantuan hidup lanjut.
Pelaku sedasi memiliki kewenangan
klinis dan sertifikat pelatihan sedasi
yang masih berlaku.
Setiap unit kerja yang melayani sedasi
harus memiliki KPI terpilih.
Setiap unit kerja yang melayani sedasi
harus memiliki obat penawar narkotik, pelumpuh otot, dan flumazenil.
Setiap unit kerja yang melayani sedasi
harus melengkapi data mobiditas/
mortalitas.
Layanan Pembedahan
Adanya dokumentasi yang membuktikan perencanaan pembedahan
melalui proses asesmen.
Adanya laporan pembedahan yang
mencakup poin, sebut saja Diagnosis
Pra dan Pasca Bedah; Tanggal dan
Lama Pembedahan; Tindakan Pembedahan; dan lain-lain.
Adanya dokumentasi asuhan pasca
bedah untuk kebutuhan segera sesuai
pasca bedah.
Layanan Implan
Revisi kebijakan dan SPO.
Unit kerja harus memiliki hardcopy
revisi kebijakan dan SPO.
Departemen menggunakan alat
implan harus memiliki daftar alat
implan, alasan pemilihan dan data
penelitian.
Setiap departemen harus menentukan persyaratan umum staf teknis/
vendor dari luar yang bantu pemasangan implan.
Setiap departemen harus memiliki
data insiden implant sejak Juni 2015.
Setiap departemen harus melakukan
monitoring melalui KPI dokumentasi
penggunaan implan sesuai SPO.

HALO CIPTO

EDISI KEDUA 2016

POKJA

PCI Pintunya Aman


Oleh: Ns. Gortap Sitohang, Skep

Apa jadinya jika pasien yang berobat ke rumah sakit malah terinfeksi. Disinilah
penting peran pokja PCI. Mereka pun berbenah.

etiap rumah sakit perlu memiliki unit yang khusus menangani masalah infeksi. Mengapa?
Tanpa penanganan yang baik,

No

Chapter

pasien yang berobat ke rumah sakit


akan terkena infeksi.
Karenanya Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) atau Prevention

Temuan

and Control of Infections (PCI) sangat


diperlukan.
PPI bertujuan mengidentifikasi
dan mengurangi risiko penularan atau
transmisi infeksi di antara pasien, staf,
profesional kesehatan, pekerja kontrak,
relawan, mahasiswa, dan pengunjung.
Keberadaan PPI sesuai dengan kebijakan Menteri Kesehatan Nomor 270/
MENKES/2007. Bagaimana dengan
RSCM? Tak tanggung-tanggung rumah
sakit rujukan nasional ini telah memiliki pokja yang bekerja layaknya KPK
dalam hal pengendalian infeksi. Mereka memiliki sistem-sistem yang sudah
terintegrasi dan sesuai dengan standar
nasional maupun internasional.
Pokja PPI RSCM bekerja untuk menjamin keselamatan pasien, petugas,
serta semua yang berada di ruang lingkup RS, dan tentunya ini merupakan
suatu budaya keselamatan, yang terus
dilaksanakan. (berbagai sumber)

Kebijakan Baru

Informasi Umum PCI

Pengertian: Sekumpulan cara yang terukur untuk meningkatkan perawatan


terhadap pasien yang berisiko dilakukan oleh semua orang secara bersamasama dalam setiap tindakan
1. BUNDLES PENCEGAHAN IAD
1.1 lakukan kebersihan tangan
1.2 penggunaan alat pelindung diri maksimal
1.3 preparasi kulit dengan chlorhexidine tunggu sampai kering atau waktu
2-5 menit
1.4 pemilihan vena insersi, hindari vena femoral pada pasien dewasa
1.5 lakukan monitoring dan evaluasi setiap hari
1.6 lepaskan jika tidak diperlukan

PCI 6: Surveilans
Infeksi Rumah
sakit

Belum semua petugas mengetahui


cara pencegahan infeksi Bundels
HAIs Ventilator Asociated
Pneumonia (VAP), Infeksi Saluran
Kemih (ISK), Infeksi Daerah Operasi
(IDO), dan Infeksi aliran Darah (IAD)

2. BUNDLES PENCEGAHAN VAP


2.1 lakukan kebersihan tangan
2.2 elevasi tempat tidur 30 - 45 derajat
2.3 penghentian sedasi dan kaji kesiapan ekstubasi setiap hari
2.4 profilaksis pencegahan peptic ulcer jika diperlukan
2.5 profilaksis dvt (deep vein trombosis) jika diperlukan
2.6 perawatan kebersihan mulut dengan clorhexidine 0.2 % dan atau sikat
gigi dan air matang pada pasien bayi minimal 3x/hari
3.BUNDLES PENCEGAHAN ISK
3.1 pasang kateter urine sesuai indikasi
3.2 lakukan pembersihan periniel dengan antiseptik
seperti clorhexidine sebelum pemasangan kateter urine
3.3 pasang kateter urine dengan teknik steril
3.4 lakukan perawatan perineal rutin
3.5 evaluasi pelepasan keteter sesegera mungkin
3.6 gunakan urine bag dengan close system
4.BUNDLES IDO
4.1 mandi clorhexidine 4% sore hari dan pagi hari 1 hari sebelum operasi
4.2 pemberian antibiotik profilaksis 60 menit sebelum operasi
4.3 jangan lakukan pencukuran kecuali mengganggu operasi
4.4 control gula darah
4.5 menjaga suhu tubuh tetap normal selama pembedahan
4.6 kebersihan tangan
4.7 perawatan luka dengan mempertahankan teknik steril, drasing
transparan, edukasi 4.8 pasien, kontrol tepat waktu

HALO CIPTO

EDISI KEDUA 2016

INFECTION CONTROL INFECTION


(PCI) 11 Standar dan 65 ME
Program kepemimpinan dan koordinasi (PCI 1; 2; 3; 4)
Fokus dari program (PCI 5; 5.1; 6; 7; 7.1; 7.1.1; 7.2; 7.3;
7.4; 7.5)
Prosedur Isolasi (PCI I 8)
Teknik pengamanan dan hand hygiene (PCI 9)
Integrasi program dng peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (PCI 10)
Pendidikan staf tentang program (PCI 11)

POKJA

No

Chapter
PCI 7.1 tentang
sterilisasi

2
PCI 7.1 tentang
sterilisasi

PCI 7.1
Desinfekatan
permukaan
lingkungan

Temuan
masih ada tanggal expired di alat
steril, lemari tempat penyimpanan
alat berdebu, poches terlalu kecil
dapat mengakibatkan kerusakan
atau sobek

Informasi Umum PCI

Kebijakan Baru
Semua peralatan steril tidak memerlukan tanggal expired date dengan
syarat tempat penyimpanan alat bersih bebas dari debu, penyimpanan tidak
menumpuk, poches dalam keadaan utuh

10 LANGKAH PEMROSESAN ALAT ENDOSKOPI


1. precleaning: lab endoskopi dengan enzimatik dalam tisu
2. test kebocoran
3. pembersihan manual
4. pembersihan setelah pembersihan
5. manual
belum semua petugas memahami
6. inspeksi visual
cara pemrosesan alat endoskopi dan
7. desinfeksi tingkat tinggi (dtt)
probe endokavitis
8. manual atau automatik
9. pembilasan sesudah dtt
10. pengeringan
11. pelabelan
12. penyimpanan

belum semua petugas memahami


desinfektan yang dipakai untuk
pembersihan lingkungan

1. Non kritikal seperti perkantoran cukup dengan air


2. Area semi kritikal seperti ruang perawatan, polikinik menggunakan
desinfektan clorin/ pemutih 1: 500
3. Ruang critical intensive care, kamar bedah, menggunakan desinfektan
clorin/ pemutih 1: 100
4. Area ruang isolasi dan pasien infeksi ESBL, menggunakan desinfektan
clorin/ pemutih 1:10
5. Pembersihan dilakukan minimal 1 kali sehari di ruang rawat dan 3 kali
sehari diarea berisiko
6. Selain clorin dapat juga menggunakan isopropil alkohol 70% dan
quartenery compaine
7. Sebelum pembersihan dengan desinfektan permukaan lingkungan pasien
dapat dibersihkan terlebih dahulu dengan air

PCI 7.1
Area lingkungan pasien kotor: tempat
Pembersihan
Pembersihan lingkungan pasien dilakukan setiap hari ruang perawatan dan
tidur, meja pasien, monitoring,
permukaan
setiap shift diarea berisiko spt ICU, ruang isolasi, kamar bedah
ventilator, kamar mandi
lingkungan pasien

PCI 7.1.1 Single


use reuse

Belum ada suatu sistem untuk


menelusur alat single use reuse jika
terjadi infeksi pada pasien

Menambahkan nama pasien, dan rekam medik di formulir monitoring dan di


catatan terintegrasi melakukan monitoring pada pasien yang menggunakan
alat dengan cara telepon 2x24 jam oleh IPCN -Link dan IPCN

tekanan belum dapat menunjukkan


tekanan negatif

Perbaikan magnahelix dan kalibrasi

belum semua mengetahui cara


pengukuran tekanan secara manual

PCI 8 ruang
isolasi

belum semua petugas mengetahui


cara perlakuan pasien jika ruang
isolasi bertekanan negatif penuh
belum semua petugas mengetahui
apa saja yang harus diperhatikan di
kamar isolasi

INFECTION CONTROL INFECTION


(PCI) 11 Standar dan 65 ME
Program kepemimpinan dan koordinasi (PCI 1; 2; 3; 4)
Fokus dari program (PCI 5; 5.1; 6; 7; 7.1; 7.1.1; 7.2; 7.3;
7.4; 7.5)
Prosedur Isolasi (PCI I 8)
Teknik pengamanan dan hand hygiene (PCI 9)
Integrasi program dng peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (PCI 10)
Pendidikan staf tentang program (PCI 11)

Pengukuran manual fungsi magnahelix dengan menggunakan tisu atau


kertas di bawah pintu atau membuka sedikit pintu, jika tisu tertarik kearah
ruang anteroom atau kamar pasien artinya tekanan negatif di ruangan pasien
sesuai
jika ruang isolasi di rumah sakit penuh maka untuk tindakan sementara
waktu adalah: pasien di kohort, pasien dipasang masker biasa/ bedah, jika
memungkinkan buka jendela, pasang kipas angin mengarah ke arah jendela,
pintu kamar pasien selalu tertutup, jika ruangan menggunakan AC untuk
sementara AC dimatikan dahulu
1. Alur masuk pasien
2. Tekanan, suhu dan kelembaban dimonitoring setiap hari
3. Petugas menggunakan APD masker partikuleit N 95, kebersihan tangan
dan setiap masuk ke ruangan pasien
4. Pintu selalu tertutup
5. Pasien tidak boleh ditunggu oleh keluarga
6. Ketersediaan APD terutama N 95 di anteroom
7. Monitoring kebersihan permukaan lingkungan pasien setiap shift
8. Transfer pasien menggunakan masker bedah dan petugas menggunakan
masker N 95

BIJAK KATA

Coming together is a beginning. Keeping


together is progress. Working together is success.
Henry Ford

(Datang bersama adalah awal; menjaga bersama adalah kemajuan;


bekerja bersama adalah kesuksesan)

HALO CIPTO

EDISI KEDUA 2016

POKJA

Pokja FMS
Melangkah maju
Oleh: Anggi Ginanjar, SE, MM

FMS senantiasa berbenah. Berbagai langkah


dilakoninya. Hanya untuk satu tujuan yakni
menciptakan rumah sakit yang profesional.

ara pimpinan RSUPN Dr.


Cipto Mangunkusumo telah
berkomitmen untuk menyediakan fasilitas yang aman,
berfungsi dan mendukung bagi pelayanan pasien, pendamping pasien,
PERMASALAHAN
Pihak ke-3 tidak menggunakan alat
pelindung diri sesuai standar

Stakeholder parkir disembarang tempat


dan tidak menggunakan kartu identitas saat
berada di lingkungan RSCM
Bahan berbahaya dan beracun yang
disimpan tidak pada tempatnya dan tidak
selalu memiliki MSDS (Material Safety Data
Sheet/ Informasi Data Keamanan Bahan)
Rendahnya kepedulian pegawai untuk
mengikuti pelatihan atau simulasi dalam
keadaan darurat/ bencana
Jalur evakuasi yang tertutup oleh barangbarang

staf dan pengunjung, oleh karenanya dibentuklah sebuah kelompok kerja manajemen fasilitas dan
keselamatan yang terdiri dari bagian
administrasi, bagian teknik pemeliharaan sarana prasarana, bagian asLANGKAH POKJA
Melakukan pemantauan dalam bidang
pengendalian infeksi, keselamatan dan
keamanan sebelum, saat dan sesudah
pekerjaan konstruksi dan renovasi dilakukan
Menghimbau stakeholder agar parkir di area
yang telah disediakan, penyeragaman kartu
identitas bagi stakeholder dan peningkatan
kerjasama dalam bidang keamanan dengan
Polri dan TNI
Pembuatan stiker/ pamflet tentang cara
penggunaan dan penanganan dalam kondisi
darurat untuk 10 besar B3 yang banyak
digunakan
Menghimbau pegawai untuk selalu mengikuti
pelatihan dan simulasi keadaan darurat dan
bencana demi keselamatan dan keamanan
bersama
Melakukan safety patrol dan ronde lapangan
untuk mengecek dan memastikan seluruh jalur
evakuasi aman dan menghimbau untuk tidak
meletakkan barang-barang di area evakuasi

Unit Kerja

Fokus Area

Bagian Administrasi

Keamanan

Unit Sanitasi dan Lingkungan

Pengelolaan Bahan Berbahaya dan


Beracun (B3)

Unit Kesehatan dan Keselamatan Kerja dan Regu


Penanggulangan Kebakaran

Keselamatan dan Kebakaran

Unit Kesehatan dan Keselamatan Kerja, Tim Medis


Reaksi Cepat dan Tim Proteksi Radiasi

Kesiapsiagaan Bencana

Unit Fasilitas Medik dan Bagian Aset & Inventaris

Teknologi Medis

Bagian Teknik Pemeliharaan Sarana Prasarana,


Unit Sanitasi & Lingkungan dan PPIRS

Utilitas (Gedung/Bangunan, Mekanikal


Elektrikal dan Air)

Pokja FMS Tugas, fungsi, dan fokus area Unit kerja


Pokja FMS

HALO CIPTO

EDISI KEDUA 2016

set & inventaris, unit sanitasi & lingkungan,


unit kesehatan & keselamatan kerja, unit
fasilitas medik, tim medis reaksi cepat, tim
proteksi radiasi, regu penanggulangan kebakaran dan dibantu oleh PPIRS untuk berkoordinasi dan berkolaborasi dalam mengatasi
setiap permasalahan yang berkaitan dengan
fasilitas dan keselamatan.
Pokja manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) atau Facility Management And
Safety (FMS) memiliki tugas melakukan penilaian terhadap kemungkinan risiko yang
akan timbul dari tidak standarnya suatu
praktik atau kondisi untuk kemudian ditindaklanjuti. Informasi-informasi terkait risiko
diperoleh oleh Pokja FMS melalui laporanlaporan dari unit kerja, para penanggung
jawab gedung, K3, B3, dan lain-lain serta
kegiatan telusur mingguan yang dilakukan
Pokja FMS.
Dengan kata lain hampir 68% temuan
sudah selesai ditindaklanjuti Pokja FMS dan
dari hasil temuan tersebut dapat diidentifikasi beberapa hal yang menjadi penyebab
terjadinya temuan adalah kurangnya kepatuhan dan kepedulian pegawai, peserta didik, vendor dan pengunjung terhadap fasilitas, lingkungan dan keselamatan di tempat
bekerja.

Langkah Pokja FMS:
Bentuk Infection, Safety and Security
Control (ISSC).
Bekerja sama dengan TNI dan Polri
untuk masalah keamanan dan menghimbau seluruh stakeholder tentang
masalah parkir dan kartu identitas.
Tim dari Unit Sanitasi dan Lingkungan
berencana buat stiker/ pamflet tentang cara penggunaan dan penanganan kondisi darurat untuk 10 besar B3
yang banyak digunakan.
Ada pepatah mengatakan Everyone
wants to live on the top of the mountain, but
all the happiness and growth occurs while
youre climbing it, kita ingin memiliki tempat
kerja yang indah dan aman, tapi tahukan, kebahagiaan dan impian itu hanya bisa terwujud jika kita bersama berusaha mencapainya
dan menjaganya.
Temuan

Selesai

Sedang
Berproses

Belum
Terlaksana

Total

Mock Survei

24

11

10

45

Workshop FMS

41

14

58

Progress
Checking

56

11

76

Total

121

36

22

179

Progres total langkah perbaikan yang dilakukan


Pokja FMS

POKJA

Kunci Keberhasilan
Pelayanan, PFE
Oleh: Linda Amiyanti, SKp, MKes & Tim

Edukasi pada pasien dan keluarga dilakukan oleh


tenaga kesehatan yang profesional dan memiliki
banyak kemampuan komunikasi efektif sehingga
penatalaksanaan pelayanan yang hakiki dapat tercapai.

asien dan keluarganya yang


datang ke rumah sakit tentunya menghadapi berbagai masalah dan tantangan.
Sebut saja ia dan keluarga harus
menjalani prosedur pengobatan
yang terkadang sangat melelahkan.
Tak hanya itu. mereka pun perlu
memiliki pengetahuan tentang
perkembangan terapi dan penyakitnya. Karenanya RSUPN Dr. Cipto

Mangunkusumo telah membentuk Pokja


Patient and Family Education (PFE) atau
dikenal Pendidikan Pasien dan Keluarga
(PPK).
Pokja PFE merupakan pokja yang memiliki kegiatan untuk memberikan informasi
terhadap masalah kesehatan pasien yang
belum diketahui oleh pasien dan keluarganya. Hal tersebut perlu diketahui untuk
membantu atau mendukung penatalaksanaan medis dan atau tenaga kesehatan
lainnya.
Edukasi diberikan sejak pasien masuk,
selama perawatan sampai dengan pasien
pulang dari rumah sakit. Adapun tujuan
dari kegitan PFE diantaranya:
Agar pasien mengerti dan memahami
masalah kesehatan yang ada.
Meningkatkan pengetahuan dan
atau keterampilan pasien dan keluarga tentang masalah kesehatan yang
dialami.
Membantu pasien dan keluarga dalam
meningkatkan kemampuan untuk
mencapai kesehatan secara optimal.

Membantu pasien dan keluarga


dalam mengambil keputusan
tentang perawatan yang harus
dijalani.
Agar pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan yang diberikan.
Pokja PFE memiliki tugas menyusun:
Asesmen kebutuhan edukasi
pasien.
Asesmen kemampuan pasien
dalam menerima edukasi.
Formulir informasi dan edukasi
pasien dan keluarga terintegrasi
Materi Edukasi terstandar.
Alur pemanggilan dan monev
penerjemah.
Kualifikasi pemberi edukasi.
Dengan berbagai sistem dan
perangkat, akhirnya Pokja PFE RSCM
berusaha meraih nilai 9.
Menurut Linda Amiyanti, SKp,
MKes, Ketua Pokja PFE RSCM salah
satu caranya dengan melakukan
tracer setiap hari guna melihat rekam
medis pasien.
Kegiatan ini memfokuskan pada
formulir informasi dan edukasi
pasien dan keluarga yang terintegrasi. Tracer dilakukan di seluruh ruang
perawatan yakni ruang rawat jalan
dan rawat inap.
Kami melihat kepatuhan dalam
mendokumentasikan edukasi yang
sudah diberikan, apakah semua form
telah terisi dan ceklist telah lengkap.
Kami pun memiliki rompi saat menjalankan tugas keliling. Kami akan
terus mengembangkan sistem yang
sudah ada, dengan tujuan membudayakan PFE di seluruh stakeholder
terkait, jelasnya. (berbagai sumber)

Pernyataan puas pasien dan keluarga setelah mendapatkan edukasi dari tim kesehatan(dokter, perawat, ahli gizi, fisioterapi,dan
lain-lain) sehingga pasien dan keluarga merasa yakin membuat keputusan tentang program penatalaksanaan penyakitnya.

HALO CIPTO

EDISI KEDUA 2016

REFLEKSI

Sebaik apapun
Direktur kami
menjelaskan proses yang
terjadi di RS ini, tetapi
bila di unit-unit layanan
yang merupakan pusat
penyediaan layanan
tak memahami standar
layanan, maka layanan
tetap dianggap tidak
bermutu dan aman

CERITA DARI
TIM PERSIAPAN
AKREDITASI JCI RSCM
Oleh: dr. Hervita Diatri, Sp.KJ (K)

Sedih, gusar, senang, dan pantang menyerah itulah secuil gambaran pokja-pokja di RSCM dalam
menghadapi ujian hidup-mati, JCI.

addc.org.au

10

HALO CIPTO

ebih dari 15 kelompok kerja (pokja) terlibat dalam proses awal


akreditasi JCI di RSCM yang saat
itu menjadi RS pemerintah pertama yang harus terakreditasi internasional tahun 2013. Sesekali, kegusaran
merundung ke-15 pokja itu, saat tim
surveior akreditasi JCI menemukan
satu demi satu temuan yang harus
diperbaiki.
Namun demikian, hal itu tak mematahkan semangat pokja-pokja di bawah
komando Unit Pelayanan Jaminan
Mutu (UPJM) cikal bakal Komite Mutu,
Keselamatan, dan Kinerja (KMKK). Semua bangkit dan berusaha untuk menyempurnakannya hingga logo emas

EDISI KEDUA 2016

menghiasi profil RS sejak tahun 2013.


Menjadi RS pemerintah pertama
yang terakreditasi internasional bukanlah tantangan yang mudah tentunya,
kenang dr. Hervita Diatri, Sp.KJ (K), Ketua KMKK RSCM.
Hervita menjelaskan, pada saat
akreditasi pertama di tahun 2013 tim
surveior JCI melakukan penilaian pada
hasil pencapaian RS selama 4 bulan dan
lebih memrioritaskan pada pemenuhan standar RSCM sebagai korporat.
Re-Akreditasi JCI & Tantangan
Setelah tiga tahun berlalu, RSCM
kembali bersiap untuk menjalani reakreditasi JCI. Selain sebagai ketentuan

REFLEKSI

wajib dari standar yang ditetapkan oleh


Joint Commission International (JCI), perhelatan ini merupakan bukti nyata bahwa
RSCM sesuai visinya untuk memberikan
pengalaman istimewa, menyediakan layanan yang aman dan keselamatan bagi
pasien.
Menurut Hervita, di penilaian re-akreditasi 2016 ini, RS akan dinilai kepatuhannya
terhadap standar mutu dan keselamatan
pasien melalui data satu tahun. Semakin
baiknya pemahaman terhadap standar
membuat unit-unit kerja pemilik proses
bisnis lebih mudah dalam menyiapkan dokumen kebijakan maupun panduan prosedur, namun, tantangan terbesar adalah
kepatuhan implementasi standar tersebut
berdasarkan dokumen yang berlaku di RS
selama minimal satu tahun, jelasnya.
Tantangan ini dirasakan semakin tidak
mudah dengan jumlah staf, peserta didik
dan profesi yang sangat banyak dan beragam. Tak hanya SDM, jumlah tempat tidur rawat inap yang mencapai 1.000 buah
dan kegiatan layanan rawat jalan yang
mencapai 3.000 kasus per hari menambah
tingkat kesulitan dalam kepatuhan akan
standar yang telah digariskan pihak JCI.
Perawatan 21 gedung dengan usia tertua lebih dari 96 tahun, membuat RSCM
perlu memberikan perhatian ekstra dalam
proses perawatan dan renovasi gedunggedung tersebut untuk keamanan dan
kesehatan semua pasien, keluarga, pengunjung, staf dan peserta didik yang ada
di lingkungan RS.
Standar re-akreditasi tahun 2016 yang
menggunakan standar JCI edisi 5 tidaklah
sama, jauh lebih lengkap, dengan banyak
parameter yang diatur lebih mendalam.
Tidak itu saja, edisi 5 juga akan menilai
RSCM sebagai rumah sakit pendidikan utama Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Dua standar baru yang diterapkan
untuk menjamin kualitas layanan RS oleh
peserta didik (Medical Professional Education) dan penelitian bersubyek manusia
(Human Subject Research Program) diharapkan tidak hanya meningkatkan kualitas
pendidikan tenaga kesehatan di Indonesia
namun juga meningkatkan keterlibatan
pasien dan keluarga dalam upaya peningkatan ilmu kesehatan melalui keterlibatan
aktif dalam penelitian. Proses re-akreditasi
mengajarkan bahwa standar mutu dan
keselamatan pasien merupakan kerja rutin
dengan upaya perbaikan yang terus menerus dan bukan seperti kegiatan belajar

rscm.co.id

kebut semalam atau bersih-bersih


sesaat saja, tegasnya. Ke depan proses re-akreditasi akan menilai pencapaian dalam tiga tahun pasca akreditasi tercapai.
Siasat
Untuk mewujudkan konsistensi
itu, RSCM sebagai rumah sakit rujukan nasional terbesar, berusaha
mengembangkan budaya paham
dan patuh terhadap standar, budaya
kerja baik dan berorientasi pada keselamatan untuk semua pemangku
kepentingan. Keberadaan re-akreditasi pun memaksa semua lapisan untuk berusaha memenuhi standar dan
terus melakukan upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
Memang, Berdasarkan survei internal RSCM tahun 2014, jumlah staf
yang kurang, pemeliharaan alat yang
belum terkoordinir dengan baik, sistem pengamanan bencana yang belum optimal, dan budaya menyalahkan merupakan tantangan besar yang
menghambat proses pembudayaan.
Melihat kondisi itu, jajaran direksi
tidak tinggal diam. Dengan dukungan seluruh manajemen pendukung,
pimpinan melakukan penambahan
SDM dan pengembangan upaya peningkatan mutu di unit-unit kerja
hingga unit terkecil.
Namun demikian, hal tersebut
tentulah tidak cukup. Rumah sakit
dengan proses bisnis utama pelayanan kesehatan juga perlu semakin
dikembangkan, tersusun dengan

perencanaan yang matang, terarah,


dan terukur. Untuk menanggapi hal
tersebut Jajaran Direktorat Medik
mengembangkan berbagai alur layanan guna mengindentifikasi proses
terapi pasien, sehingga dapat diketahui kelemahan sistem terkait. Alur
tanpa penerapan tentu tak akan menjadi manfaat, oleh karenanya proses
edukasi terus menerus harus kita
lakukan, hingga menjadi budaya kerja, tandasnya. Kunci pembudayaan
standar yang lain adalah pengembangan kepedulian yang juga merupakan nilai budaya RSCM. Ini salah
satu bukti bahwa staf kita telah berubah baik dalam hal kecil maupun
hal yang besar.
Proses perubahan yang cepat dan
terus menerus, difasilitasi oleh kebijakan direksi dengan pemberian uang
muka kerja untuk perbaikan cepat,
pembagian tugas yang jelas, dan budaya melapor melalui performance
board merupakan bukti lain budaya
transparansi di RSCM. Lebih dari 60%
unit kerja telah membuat berbagai
upaya perbaikan kinerja berkesinambungan melalui plan do study act.
Perjalanan masih panjang dan
tidak pernah ada kata sempurna
yang ada adalah terus berupaya untuk konsisten menerapkan standar
dan menjamin peningkatan mutu
dan keselamatan pasien. Karena seluruh warga RSCM berupaya untuk
memberikan pengalaman istimewa
bagi semua.

HALO CIPTO

EDISI KEDUA 2016

11

POKJA

ACC Terapkan Good System


Oleh: Latifah Febrianty, S.Psi dan dr. Shannaz Nadia Yusaryahya, Sp.KK, MHA

bsseputro.blogspot.co.id

Pemberian pelayanan yang berkesinambungan merupakan kewajiban bagi RSCM. Karenanya


Pokja Access to Continuity of Care (ACC) RSCM terus berbenah dengan menerapkan sistem
terpadu. Lalu seperti apakah sistem itu?

ontinuity of care dapat diartikan perawatan yang berkesinambungan. Oleh karenanya


Pokja Access to Continuity of
Care (ACC) yang juga kita kenal dengan
Pokja Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) harus memiliki
strategi kesehatan yang efektif sehingga seluruh komponen yang memenuhi
syarat untuk bekerja dimodel kesinambungan dalam berbagai pengaturan.
Jumlah Bed
jumlah bed (tempat tidur) pasien
saat ini adalah 1.040 beds, dan tersebar
dibeberapa lokasi seperti: Unit Rawat
Inap Gedung A, Unit Pelayanan Jantung Terpadu, Ruang Bedah Anak, ICU
Dewasa, Kirana, Perinatologi, Kencana,
Paviliun Tumbuh Kembang, UPK Luka
Bakar, Radio-terapi, IGD, dan Psikiatri.
Saat ini IGD tidak lagi merawat
pasien boarding dan pasien diobserva-

12

HALO CIPTO

si maksimal delapan jam. Pasien yang


telah ditangani kegawatdaruratannya
dan dengan kondisi yang stabil dapat
langsung dipindahkan ke unit rawat
inap.
Pasien yang ditransfer ke Unit Rawat Inap Gedung A oleh petugas IGD
dan ditempatkan di ruang rawat karena saat ini ruang transisi sudah tidak
diberlakukan lagi dan telah diterapkan
sistem yang bersifat borderless.
Borderless yang dimaksud adalah
pasien yang masuk tidak dikelompokkan berdasarkan diagnosis penyakit
yang dideritanya.
Pemulangan pasien dilakukan sebelum pukul 11.00 WIB tiap harinya.
Ruang perawatan pasien di Gedung A
dibedakan menurut empat jenis, yaitu:
Jenis kelamin pasien.
Ruang perawatan infeksi dan non.
Ruang perawatan kemoterapi.
Usia pasien (anak, dewasa, dan Geriatri).

EDISI KEDUA 2016

Penggunaan Cap Diagnosis Kompleks


Saat ini pengisian data mengenai
riwayat penyakit pasien rawat jalan
ditulis pada formulir Profil Pasien Rawat Jalan (sebelumnya bernama Form
Summary List). Dokter mengisi formulir
Profil pasien rawat jalan untuk seluruh
pasien-pasien rawat jalan, sebelum
mengisi form tersebut dokter mengidentifikasi pasien tersebut menderita
penyakit kompleks (Hemodialisa, Geriatri, Radioterapi, dan Kemoterapi) atau
tidak. Khusus pasien dengan penyakit
kompleks, formulir dibubuhkan cap
Penyakit Kompleks pada bagian atas
sebelah kanan formulir profil pasien
rawat jalan oleh Dokter. Formulir Profil pasien rawat jalan dimasukkan ke
dalam Rekam Medis pasien agar dokter
lain mudah mengambil dan me-review
data pasien tersebut. Proses pencatatan profil pasien ini harus dievaluasi secara berkala oleh Departemen terkait.

POKJA

Transfer Pasien di RSCM


Pasien yang akan dipindahkan dari
satu unit pelayanan ke unit penunjang, OK, ruang prosedur, poliklinik,
dan atau ke unit pelayanan lain di
dalam RSCM/ luar RSCM. Keputusan
transfer pasien ditentukan oleh dokter yang merawat pasien dengan persetujuan DPJP. Kriteria kondisi pasien
ditetapkan berdasarkan kriteria derajat 0-3, yaitu:
Pasien dengan kondisi derajat 0.
Pasien dengan Airway, Breathing,
Circulation (ABC)/hemodinamik
stabil yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan rawat inap
biasa.
Untuk pasien Psikiatri: hemodinamik stabil, kondisi gaduh
gelisah sudah distabilkan di IGD.
Pasien dengan kondisi derajat
1. Pasien dengan ABC/ hemodinamik stabil, namun berpotensi
menjadi tidak stabil, misalnya
pada pasien yang baru menjalani perawatan di HCU/ ICU yang
sudah memungkinkan untuk
perawatan di ruangan rawat
inap biasa.
Untuk pasien psikiatri: ada
potensi tidak stabil, kondisi
gaduh gelisahnya, tapi bisa stabil
setelah ditangani di IGD sesuai
dengan protap penanganan
gaduh gelisah (2x30 menit setelah injeksi harus dirujuk ke psikiatri).
Pasien dengan kondisi derajat 2.
Pasien dengan ABC yang tidak
stabil dan membutuhkan observasi lebih ketat dan intervensi
lebih mendalam termasuk penanganan kegagalan satu sistem
organ atau pasien yang habis
menjalani operasi besar tidak
stabil tapi tidak memerlukan
bantuan alat pernafasan (pasien
urgent).
Pasien dengan kondisi derajat 3. Pasien dengan ABC yang
tidak stabil yang membutuhkan
bantuan pernapasan dan atau
dengan kegagalan sistem organ
lainnya tak stabil dan memerlukan bantuan alat pernafasan
(pasien emergent).

Transfer pasien keluar RSCM Persyaratan petugas pendamping beserta kompetensi petugas dan
peralatan yang dibutuhkan:

Derajat 0

Petugas Pendamping
Keterampilan Yang
Minimal
Dibutuhkan
1. Petugas Ambulance Petugas ambulance &
2. Perawat
Perawat : BLS
Petugas ambulance BLS
Perawat BLS & ALS/PPGD

Derajat 1

1. Petugas Ambulance
2.Perawat/Dokter

Derajat 2

1. Petugas ambulance
2.Perawat
3.Dokter

Derajat 3

1.Petugas Ambulance
2.Perawat
3.Dokter

Pasien

Peralatan Utama
Ambulance: Oksigen dgn
ambubag,

Ambulance: EKG,
Oksigen, Suction,Tiang
**Untuk pasien gaduh
Infus, Infus Pump dengan
gelisah didampingi oleh
Baterai,Oksimetri,Ambubag, Obat
perawat dan atau dokter
Emergency, Obat gaduh gelisah
yang memiliki sertifikasi
penanganan gaduh gelisah
Petugas ambulance BLS
Perawat: BLS & ALS, PPGD
Dokter: BLS & ALS,
Ambulance:
Oksigen,Suction,Tiang infus,Infus
**untuk pasien kebidanan
Pump dengan Baterai, Oksimetri
didampingi oleh Bidan: BLS
Denyut serta Monitor EKG,
tensimeter dan Defibrillator,
**Untuk pasien gaduh
Ambubag, obat obat emergensi,
gelisah didampingi oleh
Obat gaduh gelisah.
perawat dan atau dokter
yang memiliki sertifikasi
penanganan gaduh gelisah
Petugas ambulance BLS
Perawat: BLS & ALS, PPGD
Dokter: BLS & ALS,
Ambulance:
Oksigen,Suction,Tiang infus,Infus
**untuk pasien kebidanan
Pump dengan Baterai, Oksimetri
didampingi oleh Bidan: BLS Denyut serta Monitor EKG,
tensimeter dan Defibrillator,
**Untuk pasien gaduh
Ambubag, obat obat emergensi,
gelisah didampingi oleh
Obat gaduh gelisah. ventilator
perawat dan atau dokter
portable,
yang memiliki sertifikasi
penanganan gaduh gelisah

Syarat & Kompetensi Persyaratan petugas pendamping beserta kompetensi petugas dan peralatan
yang dibutuhkan:

Pasien
Derajat 0

Derajat 1

Derajat 2

Derajat 3

Petugas Pendamping
Keterampilan Yang
Minimal
Dibutuhkan
1. Transporter DAN
Transporter, Pekarya atau
2.Pekarya Kesehatan
Perawat: BLS
ATAU Perawat
Transporter atau Pekarya
Kesehatan: BLS
Perawat atau Dokter: BLS/
1. Transporter ATAU
PPGD
Pekarya Kesehatan
DAN
**Untuk pasien gaduh
2. Perawat/ Bidan atau
gelisah didampingi oleh
Dokter
perawat dan atau dokter
yang memiliki sertifikasi
penanganan gaduh gelisah
1. Transporter atau
Pekarya Kesehatan Petugas ambulance : BLS
DAN
Perawat: BLS & ALS, PPGD
2. Perawat/ Bidan
Dokter : BLS & ALS,
DAN Dokter yang
berkompetensi
**untuk pasien kebidanan
penanganan pasien didampingi oleh Bidan: BLS
kritis
1. Transporter atau
Pekarya Kesehatan Petugas ambulance : BLS
DAN
Perawat: BLS & ALS, PPGD
2.Perawat/Bidan
Dokter : BLS & ALS,
DAN dokter yang
berkompetensi
**untuk pasien kebidanan
penanganan pasien didampingi oleh Bidan: BLS
kritis

HALO CIPTO

Peralatan Utama
Brankar, Kursi Roda

Oksigen, Brankar, Tiang infus,


Pompa infus, Pulse Oksimetri,
stetoskop, tensimeter,
emergency bag
Untuk psikiatri dengan brankar
dan restrain

Oksigen, suction, Tiang


infus, Pompa infus Baterai,
Pulse Oksimetri serta monitor
EKG, stetoskop, tensimeter
dan Defibrillator, Ambubag,
emergency bag.
Oksigen, suction, Tiang infus,
Pompa infus Baterai, Pulse
Oksimetri serta monitor EKG,
tensimeter dan Defibrillator,
Ambubag, Jackson Rees, scoop
stretcher, long spine board,
emergency bag, Ventilator
portable

EDISI KEDUA 2016

13

POKJA

Menuju RS Aman Lewat


Penerapan Standar IPSG
Oleh: dr. Hervita Diatri, Sp.KJ (K) dan Sukendah, SKM

Rasa aman bagi pasien yang digabungkan dengan budaya yang telah tertanam
dianggap sebagai bagian dari solusi untuk menciptakan RS yang profesional
dan bermartabat.

14

HALO CIPTO

4
Memastikan operasi dengan lokasi/ sisi, prosedur, dan
pasien yang benar.
4.1 Melakukan time out sebelum operasi untuk
memastikan lokasi/ sisi,
prosedur, dan pasien
yang benar.
5
Menurunkan risiko infeksi
melalui kebersihan tangan.
6 Mengurangi risiko pasien cedera karena jatuh.
Penerapan standar IPSG yang
perlu diingatkan kembali adalah:
Gelang identitas yang ditetapkan adalah: Merah muda untuk pasien perempuan, Biru
muda untuk laki-laki dan
Putih untuk pasien ambigu
(IPSG 1).
Setiap lembar formulir rekam
medis pasien harus ada identitas pasien (IPSG 1).
Mendokumentasikan penerapan pelaporan nilai kritis
(IPSG 2.1).
Melakukan hand over saat
pertukaran shift (IPSG 2.2).
Bukti hand over antar dokter
dan antar petugas kesehatan
(IPSG 2.2).
Ruang rawat yang memberikan obat high alert melalui
infus, memiliki panduan cara
menghitung cepat cara pemberian obat (IPSG 3).
Di ruang rawat yang menyimpan obat high alert, tersedia
daftar dan buku panduan
obat high alert (IPSG 3).
Penandaan lokasi operasi/ tindakan invasif dilakukan oleh
dokter operator yang akan
melakukan operasi/ tindakan
invasif (IPSG 4).

EDISI KEDUA 2016

Pelaksanaan dokumentasi risiko jatuh awal


dan ulang (IPSG 6).
Dokumentasi pencegahan risiko jatuh dan
bukti edukasi pada pasien dan keluarga
(IPSG 6).
Penanganan risiko jatuh pada neonatus, contoh: pemberian tanda peringatan
agar pintu inkubator selalu ditutup, pemantauan yang lebih sering, edukasi cara
menggendong yang aman (IPSG 6).
Melalui penerapan standar IPSG dan pelaksanaan nilai-nilai budaya, RSCM berkomitmen
untuk menjadi rumah sakit yang terstandar internasional, memiliki keunggulan di semua lini,
SDM, sistem, dan teknologi.
Instalasi PKRS

UNIVERSITAS
INDONESIA
Veritas, Probitas, Iustitia
Est. 1849

Identifikasi
pasien
secara benar

Meningkatkan
komunikasi
efektif

2.1

Meningkatkan
pelaporan
hasil kritis uji
diagnostik

2.2

Melakukan
komunikasi serah
terima pasien

Meningkatkan
keamanan
penggunaan obat
kewaspadaan tinggi

3.1

Mengelola
penggunaan
elektrolit pekat
dengan aman

Memastikan operasi
dengan lokasi/sisi,
prosedur, dan pasien
yang benar

4.1

Melakukan time out


sebelum operasi untuk
memastikan lokasi/ sisi,
prosedur, dan pasien
yang benar

Menurunkan risiko

melalui
5 infeksi
kebersihan tangan

Mengurangi risiko
pasien cedera
karena jatuh

Standar
Keselamatan
Pasien
International
Patient Safety
Goals (IPSG)

Sasaran
Keselamatan
Pasien (SKP)
merupakan
standar wajib yang
harus diterapkan
secara penuh

No. PKRS-IPSG/002/rev01/2016/Stk
Media promosi ini hasil kerja sama dengan
Pokja IPSG
Ilstrs & pttn freepic

SCM akan memasuki satu


lagi babak baru JCI Triennial Survey 2016. Kelompok Kerja (Pokja) Sasaran
Internasional Keselamatan Pasien
(SIKP) atau International Patient
Safety Goals (IPSG) bersama unit
kerja pemilik proses berupaya menyiapkan kelengkapan dokumen
yang distandarkan dan melakukan
perbaikan atas temuan-temuan
survei JCI sebelumnya.
Patient safety is everybodys
business. Patient safety harus
menjadi nafas di semua lini pelayanan pasien. Semua insan yang
berkaitan dengan pemberian pelayanan pada pasien harus memahami dan menerapkan standar
IPSG dengan baik dan benar. Hal
ini sejalan dengan komitmen seluruh staf, karyawan, serta peserta
didik RSCM untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan aman
untuk pasien dan keluarga, pengunjung serta masyarakat.
Terdapat sepuluh standar
yang dijabarkan menjadi 24 (dua
puluh empat) elemen pengukuran
dalam penerapan IPSG yaitu:
1 Identifikasi pasien secara benar.
2 Meningkatkan yang komunikasi efektif.
2.1 Meningkatkan pelaporan hasil kritis uji diagnostik.
2.2 Melakukan komunikasi
serah terima pasien.
3 Meningkatkan
keamanan
penggunaan obat kewaspadaan tinggi
3.1 Mengelola penggunaan elektrolit pekat dengan aman.

JCI CN.1609

KARS
SERT/127/VIII/2015

POKJA

mirrordaily.com

Sistem Detail dari


HRP
Oleh: Dr.dr. Andri MT Lubis, Sp.OT(K)

Agar terhindar dari tuntutan hukum dan sesuai kaji etik,


Pokja Human Subjects Research Programs (HRP) RSCM
terapkan sistem yang detail dalam penelitian. Seperti
apakah sistem itu?

enelitian dengan menggunakan manusia sebagai subyek


penelitian di RSUP Nasional Dr.
Cipto Mangunkusumo yang dilakukan oleh staf maupun peserta didik
harus berpedoman pada butir-butir
HRP.
Beberpa hal yang masih menjadi
temuan terkait penelitian adalah tidak
adanya surat ijin penelitian namun penelitian sudah berjalan, Perjanjian Kerja
Sama untuk penelitian dengan sponsor/ pihak ketiga, dan berkas penelitian
yang tidak lengkap.
Kebijakan yang telah kami buat agar
para peneliti yang akan melakukan
penelitian, dimana RSUP Nasional Dr.

Cipto Mangunkusumo sebagai lahan


penelitiannya agar mengurus Surat
Keterangan Lolos Kaji Etik (Ethical Clearance) yang dikeluarkan oleh Komite
Etik Penelitian Kesehatan FKUI-RSCM.
Selanjutnya, apabila penelitian yang dilakukan mendapatkan sponsor/ pihak
ketiga agar mengurus Memorandum of
Understanding (MoU) dan atau Perjanjian Kerja Sama (PKS) penelitian.
Kemudian, segeralah mengurus ijin
lokasi penelitian baik penelitian yang
mendapatkan sponsor/ pihak ketiga
maupun tanpa sponsor, mengajukan
surat permohonan ijin penelitian yang
ditujukan kepada Direktur Utama.
Lengkapi proposal, Surat Keterangan

Lolos Kaji Etik, Informed Consent penelitian dengan bahasa awam, CV


tim peneliti, Perjanjian Kerja Sama
untuk penelitian dengan sponsor/
pihak ketiga, Sertifikat Good Clinical Practice (GCP)/ Cara Uji Klinik
yang Baik (CUKB) untuk penelitian
uji klinik, media informasi dan akses
penelitian dapat berupa brosur/
leaflet/ banner, dan lain-lain.
Upaya perbaikan selalu terus
dilakukan dengan adanya alur penelitian yang jelas, berkoordinasi
dengan Komite Etik Penelitian Kesehatan FKUI-RSCM, Bagian Hukum
dan Organisasi baik dari RSCM maupun FKUI dalam hal pembuatan Perjanjian Kerja Sama penelitian.
Selain itu, dilakukan pula monitoring dan evaluasi penelitian setiap
bulannya untuk melihat jalannya
penelitian yang sesuai dengan kaidah-kaidah penelitian baik secara
etik, keselamatan pasien, dan kesesuaian persyaratan penelitian di
RS.
Menuju JCI Triennial Survey agar
para Principal Investigator (PI) penelitian di semua unit kerja/ Departemen stand by dengan kelengkapan
penelitian:
Pengajuan etik dan surat ijin etik
keluar (termasuk bila ada ijin ulang).
Surat ijin penelitian dari Bagian
Penelitian.
Protokol penelitian.
Informed consent penelitian
dengan format RSCM yang
meliputi butir-butir penjelasan
tentang penelitian, prosedur,
manfaat, risiko, alternatif, penolakan, perlindungan (asuransi,
kompensasi), kontak peneliti.
Informed consent penelitian (kosong dan terisi).
Kontrak/ Perjanjian Kerja Sama
(untuk penelitian yang Sponsor), Bukti peran dan kesesuaian
kualifikasi yang terlibat dalam
penelitian.
Laporan Serious Adverse Event
bila ada.
Daftar pasien penelitian.
Media informasi penelitian yang
dapat berupa brosur/ leaflet/
lainnya.

HALO CIPTO

EDISI KEDUA 2016

15

POKJA

Resolusi yang Panjang


Pokja SQE
Oleh: Diah Anisa Soliha, SKM

Reakreditasi JCI 2016 selayaknya dijadikan momen untuk bersyukur,


berkontemplasi dan diwujudkan dengan langkah-langkah konkret. Tak
terkecuali Pokja SQE.

umah sakit dalam menjalankan misi dan memenuhi kebutuhan pasien membutuhkan
tenaga terampil dan memiliki
kompetensi. Manajemen dan user menentukan jumlah dan jenis staf yang
dibutuhkan. RS melakukan rekruitmen,
evaluasi, dan penunjukan staf melalui
proses yang terkoordiansi, efisien, dan
seragam.
Portofolio keterampilan, pengetahuan, pendidikan, dan pengalaman
kerja sebelumnya penting dilakukan.
Begitu pula pemeriksaan staf medis
keperawatan merupakan hal yang
mutlak dan harus dilakukan berhatihati. Rumah sakit pun perlu memberikan kesempatan kepada stafnya untuk
belajar dan berkembang secara profesional dan pribadi. Karenanya RS perlu
memiliki Pokja yang mengatur masalah
ini. Mengingat staf medis terlibat dalam
proses perawatan dan bekerja secara
langsung dengan manusia.
RSCM memiliki Pokja Staff Qualifications and Education (SQE), dikenal dengan Kualifikasi dan Pendidikan Staff
(KPS). Pokja yang diketuai Diah Anisa
Soliha, SKM. melakukan resolusi dalam
menyambut reakreditasi JCI 2016. Berbagai perbaikan dilakukan pokja ini.
Pokja ini memiliki banyak elemenelemen penilaian. Mulai dari elemen
rekruitmen, evaluasi, dokumentasi
pegawai, penempatan staf, program
pelatihan, akademik, perizinan, dan
kredensial.
Kebijakan Baru/Revisi Pokja SQE
1. Pedoman Penilaian Kinerja tenaga
kesehatan lain sudah dibuat untuk
delapan buah profesi yakni:

16

HALO CIPTO

EDISI KEDUA 2016

POKJA

Chapter
Standard

SQE.7
ME.1

SQE.8
ME.3

SQE.8.1
ME.2

SQE.8.1
ME.3

SQE.8.2
ME.1

SQE.8.2
ME.4

Upaya yang sudah/sedang


dilakukan
1. Orientasi bagi pegawai
lama sudah dimulai
pada Maret 2016,
Anggota staf klinis dan
1. Personal file/ Arsip
angkatan pertama untuk
pegawai tidak
non-klinis baru diberikan
tenaga medis, angkatan
mengandung informasi
orientasi tentang rumah
berikutnya untuk Kepala
mengenai orientasi yang
sakit, tentang unit kerja
Unit dan koordinator,
atau unit dimana mereka
dihadiri oleh pegawai
kemudian Perawat,
ditugaskan dan tentang
2. Tidak ada dokumentasi
kesehatan lain, dan
tanggung jawab pekerjaan
rencana untuk orientasi
tenaga non kesehatan
serta setiap penugasan
organisasi atau orientasi
2. Saat ini sedang dilakukan
khusus
tingkat departemen
penyusunan Kebijakan,
SPO dan Pedoman
Orientasi
Staf rumah sakit diberi
Penyusunan perencanaan
Pegawai rumah sakit tidak
pendidikan dan pelatihan
pelatihan dan Training
diberikan pendidikan dan
in-service secara terusNeeds Assesment (TNA)
pelatihan in-service
menerus
secara periodik
1.Implementasi pelatihan
BHD untuk staf medis,
keperawatan dan non
medis
Pelatihan BHD tidak
2. Implementasi Pelatihan
didasarkan pada program
Bantuan Hidup Lanjut
Tingkat pelatihan
yang diakui secara
(BHL) berdasarkan
yang tepat diberikan
internasional
rekomendasi dari
dengan frekuensi yang
pedoman the American
cukup untuk memenuhi
Hearth Association (AHA)
kebutuhan staf
2010
Level pelatihan yang sesuai Menyusun perencanaan
tidak disediakan untuk
pelatihan dan TNA berkala
tenaga keperawatan dan
bagi tenaga keperawatan
tenaga kesehatan lainnya
dan kesehatan lain
Sertifikat Pelatihan pegawai
diberikan dalam waktu
7 hari setelah pelatihan
Tidak ditemukan bukti
selesai dilakukan melalui
kelulusan bagi pegawai
unit kerja dan diteruskan
yang mengikuti pelatihan
ke Bagian SDM untuk
dimasukkan dalam personal
file/arsip pegawai
Ada bukti yang
1.Implementasi in-house
menunjukkan bahwa
training untuk reseorang staf lulus
sertifikasi BHD untuk
pelatihan tersebut
pegawai dengan bukti
Pegawai tidak dapat
kelulusan berupa uji tulis
memperagakan tindakan
dan uji praktek
yang tepat untuk bantuan
2.Tes BHD akan digunakan
hidup dasar
sebagai salah satu
penilaian dalam ronde
manajemen dan telusur
internal
Rumah sakit
menyediakan, dan
juga korporat program
Menyusun program
mutu dan keselamatan,
Program Kesehatan
kesehatan pegawai dan
kesehatan pegawai dan
pegawai tidak terintegrasi
mengintegrasikan ke
program keselamatan
dalam program mutu dan
dalam program mutu dan
sebagai respon kebutuhan keselamatan rumah sakit
keselamatan rumah sakit
mendesak dan tidak
mendesak baik secara
langsung atau tidak.
Rumah sakit
mengidentifikasi area
potensial kecelakaan
kerja dan melaksanakan
pengukuran untuk
mengurangi risiko

Temuan

Beberapa risiko
keselamatan pegawai
ditemukan selama
konsultasi

SQE.10
ME.1

Proses pemberian
kewenangan di rumah
sakit harus mencakup
kriteria a e

Ketidaksesuaian dan
ketidakjelasan sebagian
definisi dari kewenangan
klinis.

SQE.11
ME.1

Seluruh staf medis


dilakukan monitoring
dan evaluasi praktek
profesional (OPPE)
yang dijelaskan
dalam kebijakan
dan distandarisasi di
departemen/ tingkat
pelayanan

Hasil audit klinis tidak


dipantau secara konsisten
pada semua dokter yang
memenuhi syarat

SQE.9.1

Pendidikan staf medis,


surat ijin/ registrasi,
dan kredensial lainnya
sesuai peraturan dan
kebijakan rumah sakit
telah diverifikasi dan tetap
dijaga

Verifikasi keabsahan
ke sumber arsip tidak
terimplementasi secara
menyeluruh

Mengidentifikasi risiko
keselamatan pegawai
1.Mengirimkan surat
rekomendasi kepada
departemen tertentu
untuk merevisi pengajuan
kewenangan klinis
mereka.
2. Melakukan re-edukasi
departemen tertentu
mengenai kewenangan
klinis
1.Mengirimkan umpan balik
kepada departemen
2.Mengingatkan semua
departemen
3.Meminta semua
departemen untuk
mengirimkan nama
pegawai baru secara
teratur
1.Mengirimkan surat
verifikasi keabsahan
ijazah ke sumber arsip
(staf medis, keperawatan,
dan kesehatan lain)
2. Verifikasi yang sudah
dilakukan
-Dokter Umum = 12%
-Keperawatan = 81%
-Kesehatan Lain = 80%

PIC

Bagian Diklat

Bagian Diklat

Bagian Diklat

Bagian Diklat

Bagian SDM,
Unit K3RS &
KMKK

K3RS

Komite Medis

Keperawatan

Kesehatan
lain
V

Non
Kesehatan
V

V (Ijazah dokter umum,


spesialis, subspesialis)

V (tenaga medis yang


menduduki jabatan
manajerial)

Verifikasi
Keabsahan
Ijazah
Sertifikat
Kompetensi
SIP dan
verifikasinya
STR dan
verifikasinya
SIK dan
verifikasinya
Surat Tugas dan
Uraian Jabatan

Bagian Diklat

Medis

Surat Lamaran
CV/Daftar
Riwayat Hidup
Surat
Rekomendasi
(dari tempat
kerja
sebelumnya)
Ijazah

Bagian Diklat

Jenis Tenaga

Nama Dokumen

Rincian
Kewenangan
Klinis
Surat
Penugasan
Klinis
Sertifikat
Pelatihan BHD
dan APAR
Sertifikat
Pelatihan BHL
Sertifikat
Pelatihan PPI
Sertifkat
Pelatihan
Terbaru sesuai
kompetensi/
uraian tugas
Sertifikat
Orientasi
Penilaian
Kinerja

V (Hanya untuk 8
Departemen)

Fisioterapis.
Teknisi Lab.
Sitogenetik.
Terapi wicara.
Teknisi gigi.
Refraksionis
Optisien.
Okupasi terapis.
Perekam Medis.
Radioterapis.
2. Revisi dari sebuah
Surat Keputusan
Direktur Utama
nomor HK.02.04/
XI.3/8866/2016
tentang
mobi-

lisasi tenaga keperawatan sudah


didistribusikan ke
unit kerja.
3. Program Keroyok
arsip
pegawai
dimulai di akhir
Maret 2016, dilakukan
setiap
hari Jumat. Perwakilan dari Bagian SDM mendatangi unit kerja
untuk meminta
kelengkapan
personal file atau
arsip pegawai.
(berbagai sumber)

KMKK &
Komite Medis

Bagian SDM

HALO CIPTO

EDISI KEDUA 2016

17

POKJA

Menuju MMU Yang


Lebih Baik
Oleh: Dra. Yulia Trisna, Apt., M.Pharm

Medication Management and Use (MMU) atau


Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO) merupakan
salah satu bab dalam penilaian akreditasi yang cukup
kompleks melibatkan multidisiplin dan multisektor

ab ini meliputi tujuh area yang


terdiri dari organisasi dan manajemen, seleksi, pengadaan,
penyimpanan, peresepan, penyiapan dan peracikan (dispensing),
pemberian obat, sampai pemantauan
efek obat. Manajemen dan Penggunaan Obat merupakan proses kolaboratif sehingga harus ada persepsi yang
sama dan kerjasama yang baik antar
profesi dan unit kerja.
Aspek-aspek penting dalam proses
manajemen dan penggunaan obat
yang akan diamati dan dinilai saat survei akreditasi antara lain:
Organisasi dan Manajemen
Rumah sakit (RS) wajib mematuhi
undang-undang dan peraturan yang
berlaku di Indonesia dalam mengelola
obat. Salah satu peraturan yang wajib
diikuti adalah Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 58 tahun 2014 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di RS.
Rumah sakit juga harus membuat
kajian minimal setahun sekali mengenai sistem manajemen obat, dimana
risiko dan masalah dalam proses pengelolaan dan penggunaan obat diidentifikasi dan dilakukan upaya tindak
lanjutnya.
Rumah sakit menetapkan penanggung jawab, dalam hal ini Kepala Instalasi Farmasi, untuk mengarahkan dan
mengawasi pelayanan farmasi di RS.
Referensi/sumber informasi obat
harus disediakan oleh RS untuk memfasilitasi tenaga kesehatan dalam memberikan terapi obat yang rasional.
Seleksi dan Pengadaan
Rumah sakit harus memiliki daftar
obat yang disepakati untuk digunakan

18

HALO CIPTO

dalam pelayanan (formularium) dan


minimal setahun sekali formularium
harus ditinjau/ direvisi. Rumah sakit
juga harus mempunyai sistem pengawasan dalam proses pengelolaan dan
penggunaan obat. Kesinambungan
ketersediaan obat merupakan hal kritis
yang disorot dalam standar ini.
Penyimpanan
Mutu obat harus dijamin terjaga
sampai ke pasien. Oleh sebab itu RS
harus menyimpan obat sesuai dengan
sifat dan stabilitas obat. Khusus obat
narkotika dan psikotropika maka pertanggungjawaban
penggunaannya
lebih ketat untuk mencegah terjadinya
penyalahgunaan. Penandaan (labeling)
terhadap obat dan zat yang digunakan untuk membuat obat harus jelas
memuat nama zat aktif, konsentrasi,
tanggal kadaluarsa, peringatan khusus/
simbol B3. Rumah sakit harus memiliki
sistem keamanan untuk mencegah kehilangan obat di seluruh area penyimpanan. Area penyimpanan obat harus
diinspeksi secara berkala untuk memastikan obat disimpan secara benar.
Untuk obat-obat khusus seperti
narkotika, obat penelitian, zat radioaktif, nutrisi dan obat yang dibawa pasien
dari rumah, maka RS harus memiliki
sistem keamanan penyimpanannya.
Ketersediaan obat di troli emergensi
menjadi perhatian utama mengingat
fungsinya sebagai obat penyelamat
hidup, sehingga RS harus memastikan
obat dan alat kesehatan di troli emergensi disimpan terkunci dan sesuai
dengan jenis dan jumlah yang tertera dalam daftar. Untuk keselamatan
pasien pula maka tidak boleh ada obat
yang sudah kadaluarsa dan obat yang

EDISI KEDUA 2016

ditarik dari peredaran (recall) disimpan.


Obat-obat tersebut harus dipisahkan
penyimpanannya sambil menunggu
pemusnahan atau pengembalian ke
distributor.
Peresepan
Penggunaan obat pasien sebelum
dirawat di RS harus dicatat dalam formulir rekonsiliasi obat. Sebelum menulis resep pertama kali untuk pasien
tersebut, maka dokter harus memerhatikan daftar obat yang tercantum
dalam formulir rekonsiliasi obat, untuk
menjamin kesinambungan penggunaan obat. Formulir rekonsiliasi yang
sudah diisi lengkap harus diketahui
oleh Apoteker atau Asisten Apoteker
sebagai acuan dalam menyiapkan obat.
Kewenangan peresepan obat-obat
khusus seperti kemoterapi dan anestesi untuk sedasi harus dibatasi hanya
kepada dokter-dokter tertentu yang
sudah diberi kewenangan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama RSCM.
Instruksi pengobatan ditulis oleh
dokter secara lengkap di Daftar Instruksi Medis Farmakologis pada Formulir Instruksi Medis. Setiap pemberian obat ke pasien harus dicatat oleh
perawat pada lembar Jadwal Pemberian Obat pada Formulir Instruksi Medis
sesuai instruksi dokter.
Penyiapan dan Peracikan (Dispensing)
Penyiapan dan peracikan obat
harus dilakukan di area yang bersih dan
aman dengan sarana yang sesuai persyaratan. Tenaga farmasi yang kompeten harus melakukan pengkajian resep
sebelum obat disiapkan. Agar pengkajian resep dapat dilakukan secara baik,

POKJA
maka tenaga farmasi harus memiliki akses
terhadap data klinis pasien dan didukung
oleh sumber informasi/ software yang up-todate.
Rumah sakit harus menerapkan sistem
distribusi obat yang menjamin penyiapan
obat secara akurat dan tepat waktu.
Setiap obat yang disiapkan untuk pasien
harus diberi label identitas pasien (nama dan
NRM atau tanggal lahir), nama obat, kekuatan atau konsentrasi, tanggal disiapkan, tanggal kadaluarsa, dan penandaan lain yang
diperlukan (misalnya; disimpan pada suhu
2-8oC)
Pemberian
Rumah sakit menetapkan petugas yang
diberi wewenang untuk memberikan obat
kepada pasien. Sebelum obat diberikan kepada pasien harus dilakukan proses verifikasi yang meliputi minimal: identitas pasien
(nama dan NRM atau tanggal lahir), nama
obat, kekuatan/ konsentrasi/ dosis dan rute
pemberian).
Jika pasien akan menggunakan obat secara mandiri, maka harus diberikan edukasi
terlebih dahulu tentang penggunaan obat
tersebut secara benar.
Jika pasien membawa obat sendiri dari
luar RSCM yang akan digunakan selama
dirawat di RSCM, maka dokter yang merawat
harus mengetahuinya. Jika disetujui dokter
untuk digunakan, obat tersebut diserahterimakan kepada perawat/ petugas satelit untuk disiapkan nantinya sesuai waktu pemberian obat.
Pemantauan
Pemantauan efek obat harus dilakukan
secara kolaboratif oleh tim tenaga kesehatan (dokter, perawat, apoteker). Pemantauan
meliputi efek terapeutik dan efek obat yang
tidak diharapkan (adverse effect). Jika pasien
mengalami tanda/ gejala klinis tidak diharapkan yang dicurigai akibat penggunaan suatu
obat, maka dokter/ perawat/ apoteker harus
mencatatnya di Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi (CPPT) dan melaporkannya dengan menggunakan Formulir Pelaporan Efek Samping Obat. Formulir yang sudah diisi lengkap dapat diserahkan kepada
apoteker farmasi klinik atau satelit farmasi.
Rumah sakit harus memiliki sistem pelaporan kesalahan obat (medication error)
yang baik dan melakukan tindak lanjut terhadap laporan kesalahan obat untuk memperbaiki sistem pengelolaan dan penggunaan
obat di rumah sakit.

Upaya Yang Sudah/


Sedang Dilakukan

Temuan

ME 1:
Obat disimpan di bawah kondisi
yang sesuai dengan stabilitas
produk, termasuk obat-obat yang
disimpan di unit perawatan pasien

1. Melengkapi sarfas:
AC, termometer
terkalibrasi
2. Supervisi dan briefing

1. Masih ada area penyimpanan


yang belum memiliki termometer,
termometer belum dikalibrasi,
AC rusak.
2. AC di ruang penyimpanan obat
dimatikan saat pelayanan tutup.
3. Petugas kurang disiplin dalam
memantau suhu ruangan/ lemari
pendingin obat

1. Unit Kerja yang


menyimpan obat
2. Bagian Teknik
3. Unit Fasmed

ME 2:
Zat-zat terkontrol (narkotika)
dipertanggung-jawabkan secara
akurat sesuai undang-undang dan
peraturan yang berlaku.

Sosialisasi SPO
Pelaporan penggunaan
narkotika

Kepatuhan mencatat dan


melaporkan sesuai SPO masih
rendah

1. Unit Kerja yang


melakukan operasi atau
tindakan prosedur (IBP,
IGD, PJT, Kencana, ULB,
CCC, Prosedur PD)
2. Instalasi Farmasi

ME 5:
Obat-obat dilindungi dari kehilangan
atau kecurian di seluruh rumah sakit

Mengajukan
permohonan pengadaan
CCTV, access control

Pengadaan masih berproses

1. Bagian Administrasi
2. Unit Layanan Pengadaan

ME 4: Rumah sakit menetapkan


dan menerapkan suatu proses
bagaimana obat-obat yang dibawa
oleh pasien diidentifikasi dan
disimpan

Sosialisasi SPO
Pengelolaan Obat Yang
Dibawa Pasien Dari
Luar RSCM

Kedisiplinan petugas menerapkan


SPO

1. Instalasi Farmasi
2. Unit Rawat Inap (Gedung
A, Kencana), ICU, BCH,
Psikiatri ULB

ME 3: Obat emergensi dipantau dan


diganti segera setelah penggunaan
atau jika kadaluarsa atau rusak

Revisi SPO (masih


proses)

SPO revisi terbaru belum


disosialisasikan ke seluruh petugas
terkait

1. TMRC
2. IF
3. Unit Pelayanan yang
memiliki troli emergensi

ME 1:
Rumah sakit menetapkan dan
menerapkan suatu proses untuk
peresepan, instruksi pengobatan
dan penyalinannya yang aman di
rumah sakit. (link dengan MMU
4.1 ME 1

1. Edukasi cara
peresepan yang baik
saat orientasi PPDS
2. Integrasi EHR dan
sistem IT apotek KF,
Kencana, Kirana
3. Revisi SPO Pengisian
CPPT

1. Masih ditemukan resep tidak


lengkap, menggunakan
singkatan/ instruksi yang tidak
sesuai standar
2. Integrasi sistem EHR dan IT
Apotek KF masih berproses
3. SPO baru belum disosialisasikan

1. Departemen Medik
2. Instalasi Farmasi
3. UMSI
4. URJT
5. Kencana
6. Kirana
7. Gedung A (lantai 1 dan 3)

ME 4:
Rekam medik berisi daftar obat-obat
yang sedang digunakan pasien
sebelum masuk rumah sakit dan
informasi ini tersedia untuk petugas
farmasi dan tenaga kesehatan lain.

1. Edukasi saat orientasi


PPDS
2. Revisi Formulir
Rekonsiliasi Obat

Penerapan Rekonsiliasi Obat


belum baik:
Kelengkapan pengisian: 68%
Diketahui oleh farmasi: 19%
Jumlah petugas farmasi tidak
mencukupi untuk memeriksa
semua formulir rekonsiliasi
Saat dicek oleh farmasi, form
belum diisi oleh dokter

1. Instalasi Farmasi
2. Departemen Medik
3. Unit Pelayanan Rawat
Inap

ME 2:
Rumah sakit menetapkan dan
menerapkan suatu proses yang
membatasi wewenang praktik
peresepan atau pembuatan instruksi
pengobatan

Proses untuk
menerbitkan SK Dirut
tentang dokter yang
diberi kewenangan
meresepkan kemoterapi
dan obat anestesi untuk
sedasi

SK belum terbit

1.Komite Medik
2.Departemen yang memiliki
Divisi Onkologi
3.Departemen Anestesiologi

ME 2:
Pemberian obat dicatat untuk setiap
dosis

1. Bidang Keperawatan
melakukan supervisi
2. Edukasi saat orientasi
pegawai baru

Kedisiplinan 78% (sampling tahun


2015)

1. Bidang Keperawatan
2. Semua Unit Pelayanan
Rawat Inap

ME 1:
Obat dibuat dan disiapkan di area
yang bersih dan aman dengan
teknologi medis, peralatan dan
perlengkapan yang sesuai

1. Briefing kepada
petugas untuk selalu
menerapkan 5R
2. Memperbaiki sarana
dan prasarana:
cleanroom bertekanan
negatif, pemeliharaan
sistem tata udara,
penggantian HEPA
filter, pengadaan BSC

1. 5R belum konsisten
2. Perbaikan cleanroom di CMU2
masih berproses
3. Perbaikan cleanroom bertekanan
negatif di gedung A belum
diproses

1. Instalasi Farmasi
2. Bagian Teknik

ME 1:
Rumah sakit mendefinisikan
informasi spesifik dari pasien yang
dibutuhkan untuk proses pengkajian
resep yang efektif, dan sumber atau
ketersediaan informasi ini dapat
diakses sepanjang waktu baik
ketika farmasi buka atau tutup

1. Telaah resep
dilakukan secara
elektronik di sistem
EHR
2. Proses e-prescribing
di URJT yang
terintegrasi dengan
apt KF

Petugas farmasi belum semuanya


dapat mengakses info klinis pasien

1. UMSI
2. Apotek Kimia Farma
3. URJT
4. Kencana
5. Kirana

ME 1:
Ada sistem penyiapan obat dan
pendistribusian obat yang seragam
di rumah sakit.
ME 3:
Obat-obat di-dispense dalam bentuk
yang paling siap utk diberikan.

Melaksanakan Unit
Dose Dispensing (UDD)
secara bertahap untuk
pasien rawat inap

Rekrutmen SDM untuk melakukan


UDD belum terealisasi

1. Bagian SDM
2. Instalasi Farmasi

ME 4:
Sistem mendukung dispensing yang
akurat dan tepat waktu
(link dengan MMU 6.1) ME 4:
Obat diberikan tepat waktu

1. Briefing petugas
untuk disiplin dalam
double-checking
2. BTP untuk menjamin
ketersediaan PF

Pengembangan modul manajemen


logistik farmasi masih berproses

1. UMSI
2. IAL
3. ULP
4. IF
5. BYM

ME 2:
Efek obat yang tidak diharapkan
dipantau dan didokumentasikan
ME 4:
Efek yang tidak diharapkan
didokumentasikan di dalam rekam
medik

SK tentang Dept
Farmakologi Klinik
sebagai PIC Program
MESO

Dokumentasi ESO oleh dokter/


perawat/ apoteker klinik dalam
rekam medik tidak konsisten

1. Departemen Medik
2. Unit Pelayanan Medi
3. Departemen Farmakologi
Klinik
4. Instalasi Farmasi

ME 4:
Rumah sakit menggunakan
informasi laporan kesalahan obat
dan KNC untuk memperbaiki proses
penggunaan obat

Kompilasi laporan
medication error dari
semua unit di RSCM

Bukti bahwa analisis menyeluruh


terhadap laporan medication error
belum ada

1. Instalasi Farmasi
2. KMKK

Standar

Unit Kerja Terkait

Temuan dan perbaikan dalam pemenuhan standar MMU

HALO CIPTO

EDISI KEDUA 2016

19

ALBUM

SIMULASI GEMPA

Unit K3RS RSCM yang bekerja sama dengan Basarnas


menggelar Simulasi bencana gempa, Kamis (21/04/16).
Acara yang diikuti oleh seluruh penanggung jawab
gedung dan K3 unit kerja
ini dilaksanakan di halaman
parkir gedung A.

Pemasaran/ Sulistiowati

MEDICATION SAFETY

Instalasi Farmasi mengadakan Pelatihan Medication Safety. Sebanyak 200 Peserta DPJP dan perawat mengikuti
acara yang digelar, Selasa-Jumat (19-22/04/16) di Ruang
Kuliah Departemen Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Gedung H. Para peserta tetap antusias sampai akhir acara.

Instalasi Farmasi/Yulia

Workshop of Book
Jelang JCI Trennial Survey, Direktorat Pengembangan
dan Pemasaran mengadakan Workshop penyelesaian buku/ panduan/ materi untuk Pokja MOI & PFE.
Acara ini dilaksanakan di Hotel Lorin Sentul, Bogor,
Sabtu-Minggu (1617/10/16).
Humas/Rosita

20

HALO CIPTO

EDISI KEDUA 2016