BAB I

PENDAHULUAN

Vertigo adalah keluhan yang sering dijumpai pada praktek sehari-hari dan
sangat menggangu aktivitas yang digambarkan sebagai rasa berputar, atau pusing
(dizziness). Deskripsi keluhan tersebut penting diketahui agar tidak dikacaukan
dengan nyeri kepala atau sefalgi, terutama karena di kalangan awam kedua istilah
tersebut (pusing dan nyeri kepala) sering digunakan secara bergantian.1
Vertigo berasal dari bahasa latin vertere yang artinya memutar, diartikan
sebagai sensasi berputar sehingga mengganggu rasa keseimbangan seseorang,
umumnya disebabkan oleh gangguan pada sistem keseimbangan. Berbagai macam
defenisi vertigo dikemukakan oleh banyak penulis, tetapi yang paling tua dan
sampai sekarang banyak dipakai adalah yang dikemukakan oleh Gowers pada
tahun 1893 yaitu setiap gerakan atau rasa (berputar) tubuh penderita atau obyekobyek di sekitar penderita yang bersangkutan dengan kelainan keseimbangan. 1
Penyebab terjadinya vertigo adalah dikarenakan adanya gangguan pada sistem
keseimbangan tubuh. Gangguan ini dapat berupa trauma, infeksi, keganasan,
metabolik, toksik, vaskuler, atau autoimun. 2
Vertigo posisi paroksismal jinak (VPPJ) atau disebut juga Benign
Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) adalah adalah gangguan keseimbangan
perifer yang sering dijumpai terutama pada usia dewasa muda hingga usia lanjut.
BPPV termasuk vertigo perifer karena kelainannya terdapat pada telinga dalam,
yaitu pada sistem vestibularis perifer.3 Gejala yang dikeluhkan adalah vertigo
yang datang tiba-tiba pada perubahan posisi kepala. Beberapa pasien dapat
mengatakan dengan tepat posisi tertentu yang menimbulkan keluhan vertigo.
Biasanya vertigo dirasakan sangat berat, berlangsung singkat hanya beberapa
detik saja walaupun penderita merasakannya lebih lama. Keluhan dapat disertai
mual bahkan sampai muntah, sehingga penderita merasa khawatir akan timbul
serangan lagi. Hal ini yang menyebabkan penderita sangat berhati-hati dalam
posisi tidurnya.4

Diagnosis BPPV dapat dilakukan dengan melakukan tindakan provokasi

dan menilai timbulnya nistagmus pada posisi tersebut. Tindakan provokasi
tersebut dapat berupa Dix-Hallpike maneuver, atau side lying maneuver.
Asal terjadinya vertigo dikarenakan adanya gangguan pada sistem
keseimbangan tubuh. Bisa berupa trauma, infelsi, keganasan, metabolik, toksik,
veskuler atau autoimun.sistem keseimbangan tubuh kita dibagi menjadi 2 yaitu
sistem vestibuler (pusat dan perifer) dan non vestibuler (visual [retina, otot bola
mata] dan somatokinetik [kulit, sendi, otot]). Sistem vestibuler sentral terletak
pada batang otak, serebelum dan serebrum. Sebaliknya sistem vestibuler perifer
meliputi labirin dan saraf vestibular. 5

BAB II
PEMBAHASAN

2.1

DEFINISI
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) atau Vertigo posisi

paroksismal jinak (VPPJ) termasuk vertigo perifer karena kelainannya terdapat

pada telinga dalam, yaitu pada sistem vestibularis perifer.3 Untuk itu perlu
diketahui definisi dari vertigo. Vertigo berasal dari bahasa latin vertere=
memutar. Vertigo termasuk kedalam gangguan keseimbangan yang dinyatakan
sebagai pusing, pening, sempoyangan, rasa seperti melayang atau dunia seperti
berjungkir balik. Berbagai macam defenisi vertigo dikemukakan oleh banyak
penulis, tetapi yang paling tua dan sampai sekarang banyak dipakai adalah yang
dikemukakan oleh Gowers pada tahun 1893 yaitu setiap gerakan atau rasa
(berputar) tubuh penderita atau obyek-obyek di sekitar penderita yang
bersangkutan dengan kelainan keseimbangan.4 Sesuai kejadiannya, vertigo ada
beberapa macam yaitu vertigo spontan, vertigo posisi, vertigo kalori. Gejala yang
dikeluhkan pada BPPV adalah vertigo yang datang tiba-tiba pada perubahan
posisi kepala.5
BPPV pertama kali dikemukakan oleh Barany pada tahun 1921. BPPV
ialah gangguan keseimbangan perifer yang timbul bila kepala mengambil sikap
tertentu atau perubahan posisi tertentu. BPPV merupakan kelainan perifer yang
paling sering ditemukan, yaitu sekitar 30%. Pada penyakit ini, terlebih bila telinga
yang terlibat ditempatkan di sebelah bawah, menimbulkan vertigo yang berat yang
berlangsung singkat. Sindrom ini ditandai dengan vertigo yang berat dan disertai
oleh nausea dan muntah.6
2.2

EPIDEMIOLOGI
Prevalensi BPPV di Amerika Serikat adalah 64 orang tiap 100.000

populasi, dengan presentase 64% pada wanita. BPPV sering terdapat pada usia
yang lebih tua dengan rata-rata usia 51 57.2 tahun dan jarang ditemukan pada
usia dibawah 35 tahun tanpa riwayat trauma kepala.6
2.3 ETOLOGI
Penyebab paling umum BPPV pada usia di bawah 50 tahun adalah cedera
kepala. Pada usia lanjut, penyebab paling umum adalah degenerasi sistem

vestibular dalam telinga. BPPV meningkat dengan semakin bertambahnya usia.

Kadang-kadang BPPV terjadi pasca operasi, dimana penyebabnya adalah
kombinasi atau salah satu diantara terlalu lama berbaring dalam keadaan
terlentang, atau trauma telinga bagian dalam ketika operasi. BPPV juga sering
terjadi pada orang yang berada dalam pengobatan dengan obat ototoxic seperti
gentamisin. Setengah dari seluruh kasus BPPV disebut idiopatik yang berarti
terjadi tanpa alasan yang diketahui.7
Semakin bertambah usia semakin meningkat angka kejadian BPPV. Banyak
BPPV yang timbul spontan, disebabkan oleh kelainan di otokonial berupa deposit
yang berada di kupula bejana semisirkular posterior. Deposit ini menyebabkan
bejana semisirkular jadi sensitive terhadap perubahan gravitasi yang menyertai
keadaan posisi kepala yang berubah. Penyebab lain yang signifikan meski jarang
adalah neuritis vestibularis akibat infeksi virus di telinga, stroke minor yang
melibatkan sindrom AICA, serta penyakit meniere. Bilateral BPPV lebih sering
ditemukan pada pos traumatis.8
2.4

ANATOMI KESEIMBANGAN DAN FISIOLOGI KESEIMBANGAN

Tiga sistem yang mengelola pengaturan keseimbangan tubuh yaitu : sistem

vestibular, sistem proprioseptik, dan sistem optik. Sistem vestibular meliputi

labirin (aparatus vestibularis), nervus vestibularis dan vestibular sentral. Labirin
terletak dalam pars petrosa os temporalis dan dibagi atas koklea (alat
pendengaran) dan aparatus vestibularis (alat keseimbangan). Labirin yang
merupakan seri saluran, terdiri atas labirin membran yang berisi endolimfe dan
labirin tulang berisi perilimfe, dimana kedua cairan ini mempunyai komposisi
kimia berbeda dan tidak saling berhubungan.9
Aparatus vestibularis terdiri atas satu pasang organ otolith dan tiga pasang
kanalis semisirkularis. Otolith terbagi atas sepasang kantong yang disebut sakulus
dan utrikulus. Sakulus dan utrikulus masing-masing mempunyai suatu penebalan
atau makula sebagai mekanoreseptor khusus. Makula terdiri dari sel-sel rambut
dan sel penyokong. Kanalis semisirkularis adalah saluran labirin tulang yang

berisi perilimfe, sedang duktus semisirkularis adalah saluran labirin selaput berisi
endolimfe. Ketiga duktus semisirkularis terletak saling tegak lurus. 9
Sistem vestibular terdiri dari labirin, bagian vestibular nervus kranialis
kedelapan (yaitu,nervus vestibularis, bagian nervus vestibulokokhlearis), dan
nuklei vestibularis di bagian otak, dengan koneksi sentralnya. Labirin terletak di
dalam bagian petrosus os tempolaris dan terdiri dari utrikulus, sakulus, dan tiga
kanalis semisirkularis. Labirin membranosa terpisah dari labirin tulang oleh
rongga kecil yang terisi dengan perilimf; organ membranosa itu sendiri berisi
endolimf. Urtikulus, sakulus, dan bagian kanalis semisirkularis yang melebar
(ampula) mengandung organ reseptor yang berfungsi untuk mempertahankan
keseimbangan. 9
2.5

PATOFISIOLOGI BPPV
Mekanisme pasti terjadinya BPPV masih samar. Tapi penyebabnya sudah

diketahui pasti yaitu debris otokonia yang terdapat pada kanalis semisirkularis,
biasanya pada kanalis posterior. Debris berupa kristal kalsium karbonat yang
berasal dari struktur utrikulus. Diduga debris itu menyebabkan perubahan tekanan
endolimfe dan defleksi kupula sehingga timbul gejala vertigo.1,3

Kerusakan utrikulus bisa disebabkan oleh cedera kepala, infeksi atau

penyakit lain yang ada di telinga dalam, atau degenerasi karena pertambahan usia.
BPPV juga bisa disebabkan kelainan idiopatik, trauma, otitis media, pembedahan
telinga, perubahan degeneratif karena usia tua dan kelainan pembuluh darah, obatobat ototoksik seperti gentamicin. Penyebab lain yang lebih jarang adalah
labirinitis virus, neuritis vestibuler, pasca stapedektomi, fistula perilimfa dan
penyakit meniere. Kelompok idiopatik merupakan kelompok yang paling banyak
ditemukan. Perasaan berputar terkadang sangat hebat yang menyebabkan seolaholah mengalami blackout.3
Patomekanisme BPPV dapat dibagi menjadi dua, antara lain sebagai
berikut.3
a.

Teori Cupulolithiasis
Pada tahun 1962 Horald Schuknecht mengemukakan teori ini untuk

menerangkan BPPV. Dia menemukan partikel-partikel basofilik yang berisi

kalsiurn karbonat dari fragmen otokonia (otolith) yang terlepas dari macula
utriculus yang sudah berdegenerasi, menempel pada permukaan kupula. Dia
menerangkan bahwa kanalis semisirkularis posterior menjadi sensitif akan
gravitasi akibat partikel yang melekat pada kupula. Hal ini analog dengan keadaan
benda berat diletakkan di puncak tiang, bobot ekstra ini menyebabkan tiang sulit
untuk tetap stabil, malah cenderung miring. Pada saat miring partikel tadi
mencegah tiang ke posisi netral. Ini digambarkan oleh nistagmus dan rasa pusing
ketika kepala penderita dijatuhkan ke belakang posisi tergantung (seperti pada tes
Dix-Hallpike). KSS posterior berubah posisi dari inferior ke superior, kupula
bergerak secara utrikulofugal, dengan demikian timbul nistagmus dan keluhan
pusing (vertigo). Perpindahan partikel otolith tersebut membutuhkan waktu, hal
ini yang menyebabkan adanya masa laten sebelum timbulnya pusing dan
nistagmus.3,9
b. Teori Canalithiasis

Tahun1980 Epley mengemukakan teori canalithiasis, partikel otolith

bergerak bebas di dalam KSS. Ketika kepala dalam posisi tegak, endapan partikel
ini berada pada posisi yang sesuai dengan gaya gravitasi yang paling bawah.
Ketika kepala direbahkan ke belakang partikel ini berotasi ke atas sarnpai 900 di
sepanjang lengkung KSS. Hal ini menyebabkan cairan endolimfe mengalir
menjauhi ampula dan menyebabkan kupula membelok (deflected), hal ini
menimbulkan nistagmus dan pusing. Pembalikan rotasi waktu kepala ditegakkan
kernbali, terjadi pembalikan pembelokan kupula, muncul pusing dan nistagmus
yang bergerak ke arah berlawanan. Model gerakan partikel begini seolah-olah
seperti kerikil yang berada dalam ban, ketika ban bergulir, kerikil terangkat
sebentar lalu jatuh kembali karena gaya gravitasi. Jatuhnya kerikil tersebut
memicu organ saraf dan menimbulkan pusing. Dibanding dengan teori
cupulolithiasis teori ini lebih dapat menerangkan keterlambatan "delay" (latency)
nistagmus transient, karena partikel butuh waktu untuk mulai bergerak. Ketika
mengulangi manuver kepala, otolith menjadi tersebar dan semakin kurang efektif
dalam menimbulkan vertigo serta nistagmus. Hal inilah yag dapat menerangkan
konsep kelelahan "fatigability" dari gejala pusing.3,9

2.6

MANIFESTASI KLINIS
Pasien BPPV akan mengeluh jika kepala berubah pada suatu keadaan

tertentu. Pasien akan merasa berputar atau merasa sekelilingnya berputar jika
akan ke tempat tidur, berguling dari satu sisi ke sisi lainnya, bangkit dari tempat
tidur, mencapai sesuatu yang tinggi, menggerakan kepala ke belakang atau
membungkuk. Biasanya vertigo hanya berlangsung 10-20 detik. Kadang-kadang
disertai rasa mual dan seringkali pasien merasa cemas. Penderita biasanya dapat
mengenali keadaan ini dan berusaha menghindarinya dengan tidak melakukan
gerakan yang dapat menimbulkan vertigo.
Vertigo tidak akan terjadi jika kepala tegak lurus atau berputar secara
aksial tanpa ekstensi, pada hampir sebagian besar pasien, vertigo akan berkurang
dan akhirnya berhenti secara spontan dalam beberapa hari atau beberapa bulan,
tetapi kadang-kadang dapat juga sampai beberapa tahun. Pasien dengan BPPV

memiliki pendengaran yang normal, tidak ada nistagmus spontan, dan

pemeriksaan neurologis dalam batas normal.15
2.7

DIAGNOSIS
A. ANAMNESIS
Pasien BPPV akan mengeluh jika kepala berubah posisi pada suatu

keadaan tertentu. Pasien akan merasa berputar atau merasa sekelilingnya berputar
jika akan ke tempat tidur, berguling dari satu sisi ke sisi lainnya, bangkit dari
tempat tidur di pagi hari, mencapai sesuatu yang tinggi atau jika kepala
digerakkan ke belakang. Biasanya vertigo hanya berlangsung 5-10 detik. Kadangkadang disertai rasa mual dan muntah.2,3
Tabel

1. Beberapa pertanyaan yang ditanyakan terkait dengan keluhan yang

dirasakan pasien3
Keluhan
Hal-hal yang perlu di tanyakan
Nyeri kepala
Apakah anda menderita sakit kepala?
Bagaimanakah sifatnya, dalam bentuk serangan atau terus menerus?
Dimana lokasinya?
Apakah progresif, makin lama makin berat?
Apakah mengganggu aktivitas sehari-hari?
Muntah
Apakah disertai rasa mual atau tidak?
Apakah muntah ini tiba-tiba, mendadak, dan proyektil?
Vertigo
Pernakah anda merasakan seolah-olah anda berputar atau bergerak

Visus

sendiri?
Apakah rasa tersebut ada hubungannya dengan perubahan sikap?
Apakah disertai tinitus (telinga berdenging, berdesis)
Apakah ketajaman penglihaan anda menurun pada satu atau kedua

Saraf lainnya

mata?
Apakah anda melihat dobel (diplopia)
Adakah perubahan pada pendengaran anda?
Adakah tinitus(telinga berdenging, berdesis)
Adakah gangguan pada penciuman, pengecapan, salivasi dan

Fungsi luhur

lakrimasi?
Adakah kelemahan pada otot wajah?
Apakah bicara jadi cadel atau pelo?
Apakah sulit menelan (disfagia)?
Bagaimana dengan memori?

Pendengaran

Kesadaran
Motorik

Sensibilitas

Saraf otonom

Apakah anda jadi pelupa?

Bagaimana dengan kemampuan membaca, menulis, dan sebagainya?
Pernakah anda kehilangan kesadaran?
Pernakah anda pingsan atau merasa lemas dan tiba-tiba jatuh?
Adakah gerakan yang tidak cekatan?
Adakah kelemahan pada ekstremitas?
Adakah bentuk dan gerakan yang abnormal?
Adakah gangguan perasaan pada bagian tubuh atau ekstremitas?
Adakah rasa seperti kesemutan, rasa tertusuk, atau terbakar?
Apakah rasa tersebut menjalar?
Bagaimana buang air kecil, buang air besar dan libido anda?
Adakah retensio atau inkontinensia utin atau alvi?

sumber: Lumbantobing SM. Neurologi klinik. Pemeriksaan fisik dan mental. Jakarta:
Balai Penerbit FKUI; 2010.h.5-6

B. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Fisik
Diagnosis BPPV dapat dilakukan dengan melakukan tindakan provokasi
dan menilai timbulnya nistagmus pada posisi tersebut. Kebanyakan kasus BPPV
saat ini disebabkan oleh kanalitiasis bukan kupolitiasis. Perbedaan antara berbagai
tipe BPPV dapat dinilai dengan mengobservasi timbulnya nistagmus secara teliti,
dengan melakukan berbagai pemeriksaan provokasi menggunakan infrared video
camera.3,4
Dikenal dua jenis pemeriksaan untuk memprovokasi timbulnya nistagmus
yaitu sebagai berikut.
a. Pemeriksaan Dix Hallpike,
b. Pemeriksaan side lying.3
Pemeriksaan Dix Hallpike merupakan pemeriksaan yang paling sering digunakan.
Side lying test digunakan untuk menilai BPPV pada kanal posterior dan anterior.
Pemeriksaan Roll untuk menilai vertigo yang melibatkan kanal horizontal. 3,4

Diagnosis BPPV pada kanalis posterior dan anterior dapat ditegakkan

dengan cara memprovokasi dan mengamati respon nistagmus yang abnormal dan
respon vertigo dari kanalis semi sirkularis yang terlibat. Pemeriksaan dapat
memilih metode Dix-Hallpike atau side lying. Pemeriksaan Dix-Hallpike lebih
sering digunakan karena pada perasat tersebut posisi kepala sangat sempurna
untuk Canalith Repositioning Treatment (CRT) . 3,4
Pada

saat

pemeriksaan

provokasi

dilakukan,

pemeriksa

harus

mengobservasi timbulnya respon nistagmus pada kacamata Frenzel yang dipakai

oleh pasien dalam ruangan gelap, lebih baik lagi bila direkam dengan system
video infra merah (VIM). Penggunaan VIM memungkinkan penampakan secara
simultan dari beberapa pemeriksaan dan rekaman dapat disimpan untuk
penayangan ulang.

10

GAMBAR 1 : KACAMATA FRENZEL3

Pemeriksaan
a.

Dix-Hallpike
Pemeriksaan Dix-Hallpike pada garis besarnya terdiri dari dua gerakan
yaitu sebagai berikut.1,3-5
1.

Pemeriksaan Dix-Hallpike kanan pada bidang kanalis semisirkularis

anterior kiri horizonta posterior kanan dan

2. Pemeriksaan DixHallpike kiri pada bidang posterior kiri dan anterior
kanan.
Untuk melakukan pemeriksaan Dix-Hallpike kanan, pasien duduk tegak
pada meja pemeriksaan dengan kepala menoleh 450 ke kanan. Dengan cepat
pasien dibaringkan dengan kepala tetap miring 450 ke kanan sampai kepala pasien
menggantung 20-30 pada ujung meja pemeriksaan, tunggu 40 detik sampai
respon abnormal timbul. Penilaian respon pada monitor dilakukan selama + 1
menit atau sampai respon menghilang. Setelah tindakan pemeriksaan ini maka
dapat langsung dilanjutkan dengan Canalith Repositioning Treatment (CRT) bila
terdapat abnormalitas. Bila tidak ditemukan respon abnormal atau bila perasat
tersebut tidak diikuti dengan CRT maka pasien secara perlahan-lahan didudukkan
kembali. Lanjutkan pemeriksaan dengan perasat Dix-Hallpike kiri dengan kepala
pasien dihadapkan 450 ke kiri, tunggu maksimal 40 detik sampai respon abnormal
hilang. Bila ditemukan adanya respon abnormal, dapat di lanjutkan dengan CRT,
bila tidak ditemukan respon abnormal atau bila tidak dilanjutkan dengan tindakan
CRT, pasien secara perlahan-lahan didudukkan kembali. 1,3-5
b. Pemeriksaan Side Lying
Pemeriksaan side lying juga terdiri dari 2 gerakan yaitu sebagai berikut.3
1. Pemeriksaan side lying kanan yang menempatkan kepala pada posisi
di mana kanalis anterior kiri atau kanalis posterior kanan pada bidang

11

tegak lurus garis horizontal dengan kanal posterior pada posisi paling
bawah dan
2. Pemeriksaan side lying kiri yang menempatkan kepala pada posisi di
mana kanalis anterior kanan dan kanalis posterior kiri pada bidang
tegak lurus garis Lorizontal dengan kanal posterior pada posisi paling
bawah.3

GAMBAR 2: PEMERIKSAAN SIDELYING3

Pasien duduk pada meja pemeriksaan dengan kaki menggantung di tepi
meja, kemudian dijatuhkan ke sisi kanan dengan kepala ditolehkan 45 ke kiri
(menempatkan kepala pada posisi kanalis anterior kiri atau kanalis posterior
kanan), tunggu 40 detik sampai timbul respon abnormal. Pasien kembali ke posisi
duduk untuk diakukan pemeriksaan sidelying kiri, pasien secara cepat dijatuhkan
ke sisi kiri dengan kepala ditolehkan 45 ke kanan (menempatkan kepala pada
posisi kanalis anterior kanan/kanalis posterior kiri). Tunggu 40 detik sampai
timbul respon abnormal.3
Pada pasien BPPV setelah provokasi ditemukan

nistagmus yang

timbulnya lambat, + 40 detik, kemudian nistagmus menghilang kurang dari satu

menit bila sebabnya kanalitiasis, pada kupulolitiasis nistagmus dapat terjadi lebih
dari satu menit, biasanya serangan vertigo berat dan timbul bersamaan dengan
nistagmus.3

12

Pemeriksa dapat mengidentifikasi jenis kanal yang terlibat dengan

mencatat arah fase cepat nistagmus yang abnormal dengan mata pasien menatap
lurus ke depan.3
a. Fase cepat ke atas, berputar ke kanan menunjukkan BPPV pada
kanalis posterior kanan.
b. Fase cepat ke atas, berputar ke kiri menunjukkan BPPV pada
kanalis posterior kiri.
c. Fase cepat ke bawah, berputar ke kanan menunjukkan BPPV pada
kanalis anterior kanan.
d. Fase cepat ke bawah, berputar ke kiri menunjukkan BPPV pada
kanalis anterior kiri.
Respon abnormal diprovokasi oleh perasat Dix-Hallpike atau side lying pada
bidang yang sesuai dengan kanal yang terlibat.3
Perlu diperhatikan, bila respon nistagmus sangat kuat, dapat diikuti oleh
nistagmus sekunder dengan arah fase cepat berlawanan dengan nistagmus
pertama. Nistagmus sekunder terjadi oleh karena proses adaptasi sistem vertibuler
sentral.3
Perlu dicermati bila pasien kembali ke posisi duduk setelah mengikuti
pemeriksaan dengan hasil respon positif, pada umumnya pasien mendapat
serangan nistagmus dan vertigo kembali. Respon tersebut menyerupai respon
yang pertama namun lebih lemah dan nistagmus fase cepat timbul dengan arah
yang berlawanan. Hal tersebut disebabkan oleh gerakan kanalith ke kupula.3,5
Pada umumnya BPPV timbul pada kanalis posterior dari hasil penelitian
terhadap 77 pasien BPPV. Terdapat 49 pasien (64%) dengan kelainan pada kanalis
posterior, 9 pasien (12%) pada kanalis anterior, 18 pasien (23%) tidak dapat
ditentukan jenis kanal mana yang terlibat, serta didapatkan satu pasien dengan
keterlibatan pada kanalis horizontal. Kadang-kadang perasat Dix-Hallpike / side
lying menimbulkan nistagmus horizontal.3

13

Nistagmus ini bisa terjadi karena nistagmus spontan, nistagmus posisi atau
BPPV pada kanalis horizontal. Bila timbul nistagmus horizontal, pemeriksaan
harus dilanjutkan dengan pemeriksaan roll test.3
Tabel 2 : Ciri Nistagmus Posisional3

Vertigo
Masa Laten
Jadi Capai/Lelah
Habituasi

Lesi Perifer
Berat
Ya
Ya
Ya

Lesi Sentral
Ringan
Tidak
Tidak
Tidak

c. Tes kalori.
Tes kalori ini dianjurkan oleh Dick dan Hallpike. Pada cara ini dipakai 2 macam
air, dingin dan panas. Suhu air dingin adalah 30 derajat C, sedangkan suhu air
panas adalah 44 C. volume air yang dialirkan kedalam liang telinga masingmasing 250 ml, dalam waktu 40 detik. Setelah air dialirkan, dicatat lama
nistagmus yang timbul. Setelah telinga kiri diperiksa dengan air dingin, diperiksa
telinga kanan dengan air dingin juga. Kemudian telinga kiri dialirkan air panas,
lalu telinga dalam. Pada tiap-tiap selesai pemeriksaan (telinga kiri atau kanan atau
air dingin atau air panas) pasien diistirahatkan selama 5 menit ( untuk
menghilangkan pusingnya).1,3
2. Pemeriksaan Penunjang
Karena manuver Dix-Hallpike adalah pathognomonic, tes laboratorium
tidak diperlukan untuk membuat diagnosis vertigo posisional paroksismal jinak
(BPPV). Namun, karena hubungan yang tinggi dengan penyakit telinga bagian
dalam ada, hasil pemeriksaan laboratorium mungkin diperlukan untuk
menggambarkan ini patologi lainnya.3

14

Studi Imaging
Imaging studi tidak diperlukan dalam hasil pemeriksaan dari
seorang pasien yang diduga BPPV. 3
a. Electronystagmography
i.
Gerakan mata torsional tidak dapat ditunjukkan secara
langsung,

tapi

kadang-kadang

electronystagmography

(INA) sangat membantu dalam mendeteksi kehadiran dan

ii.
iii.

waktu nystagmus.
Hasil tes kalori bisa normal atau hypofunctional.
Menurut Mohammed Hamid, MD, respons vestibular
berkurang dapat terjadi sekunder yaitu kelemahan dari

iv.

endolymph partikel-sarat.
BPPV dapat berasal dalam telinga dengan absent caloric
response karena suplai saraf dan pembuluh darah ke saluran

horizontal yang terpisah dari PSC.3

b. Infrared nystagmography: pergerakan mata torsional dapat ditunjukkan
secara langsung.3
c. Audiogram: Hasil audiogram mungkin dapat normal. 3
d. Posturography: Posturography hasilnya sering abnormal tetapi tidak
mengikuti pola diprediksi atau diagnosis.3
C. WORKING DIAGNOSIS
Pasien BPPV akan mengeluh jika kepala berubah pada suatu keadaan
tertentu. Pasien akan merasa berputar atau merasa sekelilingnya berputar jika akan
ke tempat tidur, berguling dari satu sisi ke sisi lainnya, bangkit dari tempat tidur di
pagi hari, mencapai sesuatu yang tinggi atau jika kepala digerakkan ke belakang.
Biasanya vertigo hanya berlangsung 5-10 detik. Kadang-kadang disertai rasa mual
dan seringkali pasien merasa cemas..Penderita biasanya dapat mengenali keadaan
ini dan berusaha menghindarinya dengan tidak melakukan gerakan yang dapat
menimbulkan vertigo. Vertigo tidak akan terjadi jika kepala tegak lurus atau
berputar secara aksial tanpa ekstensi, pada hampir sebagian besar pasien, vertigo
akan berkurang dan akhirnya berhenti secara spontan dalam beberapa hari atau

15

beberapa bulan, tetapi kadang-kadang dapat juga sampai beberapa tahun. Pada
BPPV tidak didapatkan gangguan pendengaran.1,3,4
Diagnosis BPPV ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala klinis
pemeriksaan THT, uji posisi dan uji kalori.1,3
Pada anamnesis, pasien mengeluhkan kepala terasa pusing berputar pada
perubahan posisi kepala dengan posisi tertentu. Secara klinis vertigo terjadi pada
perubahan posisi kepala dan akan berkurang serta akhirnya berhenti secara
spontan setelah beberapa waktu. Pada pemeriksaan THT secara umum tidak
didapatkan kelainan berarti, dan pada uji kalori tidak ada paresis kanal. 1,3
Uji posisi dapat membantu mendiagnosa BPPV, yang paling baik adalah
dengan melakukan manuver Hallpike : penderita duduk tegak, kepalanya
dipegang pada kedua sisi oleh pemeriksa, lalu kepala dijatuhkan mendadak sambil
menengok ke satu sisi. Pada tes ini akan didapatkan nistagmus posisi dengan
gejala sebagai berikut.3
1. Mata berputar dan bergerak ke arah telinga yang terganggu dan mereda
setelah 5-20 detik.
2. Disertai vertigo berat.
3. Mula gejala didahului periode laten selama beberapa detik (3-10
detik).
4. Pada uji ulangan akan berkurang, terapi juga berguna sebagai cara
diagnosis yang tepat.3
2.8

DIAGNOSIS BANDING
Diferensial diagnosa untuk Benign Paroxymal Positioning Vertigo (BPPV)

dapat dibagi menjadi 3 bidang utama patologi: labirin, saraf vestibular, dan situs
pusat luka. Ini dibagi lebih lanjut sebagai berikut.3
a) Penyakit Meniere mungkin adalah misdiagnosis paling sering diterapkan
untuk BPPV kronis karena pasien mungkin gagal untuk mengenali posisi
provokasi. Hal ini juga membingungkan karena BPPV dapat terjadi

16

bersamaan. Gejala-gejala dari penyakit Meniere secara khas termasuk

paling sedikit beberapa dari yang berikut.6
i.
Episodic rotational vertigo: Serangan-serangan dari perasaan
memutar

yang

disertai

oleh

disequilibrium

(perasaan

ketakseimbangan), mual, dan adakalanya muntah. Ini biasanya

adalah gejala yang paling menyusahkan. Vertigo biasanya
berlangsung 20 menit sampai dua jam atau bahkan lebih lama.
Selama

serangan-serangan,

pasien-pasien

adalah

sangat

dilumpuhkan, dan ketiduran mungkin mengikutinya. Perasaan

ii.

ketakseimbangan mungkin berlangsung untuk beberapa hari.6

Tinnitus: Suara meraung, berdengung, seperti mesin, atau
berdering dalam telinga. Ia mungkin episodik (kadang-kadang)
dengan serangan vertigo atau ia mungkin tetap. Biasanya tinnitus

iii.

memburuk atau akan tampak tepat sebelum timbulnya vertigo.6

Kehilangan pendengaran: Ia mungkin sebentar-sebentar pada awal
timbulnya penyakit, namun melalui waktu ia mungkin menjadi
kehilangan pendengaran yang tetap. Ia mungkin melibatkan semua
frekwensi-frekwensi, namun paling umum terjadi pada frekwensifrekwensi yang lebih rendah . Suara-suara yang keras mungkin
menjadi tidak nyaman dan tampak menyimpang pada telinga yang

iv.

terpengaruh. 6
Kepenuhan telinga: Biasanya perasaan penuh ini terjadi tepat

sebelum timbulnya serangan vertigo.6

b) Vestibular Neuritis
Vestibular neuronitis penyebabnya tidak diketahui, pada hakikatnya
merupakan suatu kelainan klinis di mana pasien mengeluhkan pusing berat
dengan mual, muntah yang hebat, serta tidak mampu berdiri atau berjalan. Gejalagejala ini menghilang dalam tiga hingga empat hari. Sebagian pasien perlu
dirawat di Rumah Sakit untuk mengatasi gejala dan dehidrasi. Serangan
menyebabkan pasien mengalami ketidakstabilan dan ketidakseimbangan selama
beberapa bulan, serangan episodik dapat berulang. Pada fenomena ini biasanya
tidak ada perubahan pendengaran.7

17

c) Labirintitis
Labirintitis adalah suatu proses peradangan yang melibatkan mekanisme
telinga dalam. Terdapat beberapa klasifikasi klinis dan patologik yang berbeda.
Proses dapat akut atau kronik, serta toksik atau supuratif. Labirintitis toksik akut
disebabkan suatu infeksi pada struktur didekatnya, dapat pada telinga tengah atau
meningen tidak banyak bedanya. Labirintitis toksik biasanya sembuh dengan
gangguan pendengaran dan fungsi vestibular. Hal ini diduga disebabkan oleh
produk-produk toksik dari suatu infeksi dan bukan disebabkan oleh organisme
hidup. Labirintitis supuratif akut terjadi pada infeksi bakteri akut yang meluas ke
dalam struktur-struktur telinga dalam. Kemungkinan gangguan pendengaran dan
fungsi vestibular cukup tinggi. Yang terakhir, labirintitis kronik dapat timbul dari
berbagai sumber dan dapat menimbulkan suatu hidrops endolimfatik atau
perubahan-perubahan patologik yang akhirnya menyebabkan sklerosi labirin.3

2.9

TATALAKSANA
1. Medika Mentosa
Vestibulosuppressant pengobatan: obat ini biasanya tidak berhenti vertigo.

Walaupun mungkin memberikan bantuan minimal untuk beberapa pasien, itu

tidak mengobat kluhan, hanya membantu mengurangi keluhan.

Akibat yang

merugikan dari kepeningan dan mengantuk juga mempersulit masalah obat.

Meskipun steroid memiliki beberapa efek yang menguntungkan dalam sindrom
vertigo akut seperti penyakit Meniere, mereka tampaknya tidak memiliki nilai
dalam pengobatan vertigo posisional paroksismal jinak (BPPV).3
Tabel 3. Obat-obat antivertigo8
Obat
Lama kerja
(jam)
Dimenhidrinat
4-6
Difenhidramin
4-6
Prometazin
4-6
Skopolamin
12
Efedrin
4-6

Dosis dewasa
25 - 50 mg setiap 6 jam
25 - 50 mg setiap 6 jam
25 mg setiap 6 jam
0,5 mg setiap 12 jam
25 jam setiap 6 jam

Efek
sedatif
++
++
++
+
-

Sediaan
IM, IV, oral
IM, IV, oral
IM, IV, oral
oral
oral

18

sumber: Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Vertigo posisional

benigna. Dalam: kapita selekta kedokteran. Jilid II edisi ke-3. Jakarta: Media
aesculapius; 2009.h.51-53.

2. Non Medika Mentosa

Beberapa manuver yang dapat dilakukan, antara lain3,5,7,10:
1. Canalith Reposisi Prosedur (CRT)/Epley manuver :
CRP adalah pengobatan non-invasif untuk penyebab paling umum dari
vertigo, terutama BPPV, CRP pertama kali digambarkan sebagai pengobatan
untuk BPPV di tahun 1992. Saat ini CRP atau maneuver Epley telah digunakan
sebagai terapi BPPV karena dapat mengurangi gejala BPPV pada 88% kasus. CRP
membimbing pasien melalui serangkaian posisi yang menyebabkan pergerakan
canalit dari daerah di mana dapat menyebabkan gejala (yaitu, saluran setengah
lingkaran dalam ruang cairan telinga dalam) ke daerah telinga bagian dalam
dimana canalit tidak menyebabkan gejala (yaitu, ruang depan). Canalit biasanya
berada pada organ telinga bagian dalam yang disebut organ otolith, partikel kristal
ini dapat bebas dari organ otolith dan kemudian menjadi mengambang bebas di
dalam ruang telinga dalam.5,7,8,11
Dalam kebanyakan kasus BPPV canalit bergerak di kanal ketika posisi
kepala berubah sehubungan dengan gravitasi, dan gerakan dalam kanal
menyebabkan defleksi dari saraf berakhir dalam kanal (cupula itu). Ketika saraf
berhenti dirangsang, pasien mengalami serangan tiba-tiba vertigo.4,5,7
Berdasarkan penelitian meta analisis acak terkendali CRP memiliki tingkat
efektivitas yang sangat tinggi. CRP telah diuji dalam berbagai percobaan
terkontrol, dalam studi ini, 61-80% dari pasien yang diobati dengan CRP memiliki
resolusi BPPV dibandingkan dengan hanya 10-20% dari pasien dalam kelompok
kontrol. Berdasarkan temuan dari tinjauan sistematis literatur, American Academy
of Neurology menyimpulkan bahwa CRP adalah "merupakan terapi yang efektif
dan aman yang ditetapkan yang harus ditawarkan untuk pasien dari segala usia
dengan BPPV kanal posterior (Level rekomendasi A)". Selain itu, American
Academy of Otolaryngology - Bedah Kepala dan Leher Foundation, membuat

19

rekomendasi bahwa "dokter harus memperlakukan pasien dengan BPPV kanal

posterior dengan Manuver reposisi partikel"5,7
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Yoon Kyung Kim dan temanteman ditunjukkan bahwa untuk mengontrol gejala BPPV maka diperlukan
pelaksanaan maneuver Epley 1,97 kali. Hal ini membuktikan bahwa maneuver
Epley marupakan maneuver yang paling efektif pada BPPV.12
Terdapat sebuah penelitian yang dilakukan oleh Ronald dengan
menggunakan subyek sebanyak 40 pasien dengan BPPV dirawat dengan
menggunakan prosedur reposisi canalith (maneuver Epley) dibandingkan dengan
pembiasaan latihan vestibular untuk menentukan pendekatan pengobatan yang
paling efektif. Dua puluh pasien tambahan dengan BPPV tidak diobati dan
menjadi kelompok kontrol. Intensitas dan durasi gejala dimonitor selama periode
3 bulan. Semua pasien telah menunjukkan pengurangan gejala-gejala di kelompok
perlakuan. Prosedur reposisi canalith tampaknya memberikan resolusi gejala
dengan perlakuan yang lebih sedikit, tetapi hasil jangka panjangnya bagus, efektif
dalam mengurangi BPPV. Sejumlah besar pasien dalam kelompok kontrol (75%)
terus punya vertigo.13
Indikasi Canalith Reposisi Prosedur (CRT)/Epley manuver5,7 :
1.
2.

Episode berulang pusing dipicu BPPV.

Positif menemukan gejala dan nistagmus dengan pengujian posisi (misalnya, uji
Dix-Hallpike).
Keterbatasan Canalith Reposisi Prosedur (CRT)/Epley manuver4,5 :
1. Penggunaan CRP pada pasien tidak memiliki BBPV (diagnosis yang salah).
2. Salah kinerja masing-masing komponen CRP. Prosedur manuver Epley4,5,7 :

20

Gambar 1. Manuver Epley

Pertama posisi duduk, kepala menoleh ke kiri ( pada gangguan keseimbangan /

vertigo telinga kiri ) (1)

Kemudian langsung tidur sampai kepala menggantung di pinggir tempat tidur (2),
tunggu jika terasa berputar / vertigo sampai hilang, kemudian putar kepala ke
arah kanan (sebaliknya) perlahan sampai muka menghadap ke lantai (3), tunggu
sampai hilang rasa vertigo.

21

Kemudian duduk dengan kepala tetap pada posisi menoleh ke kanan dan
kemudian ke arah lantai (4), masing-masing gerakan ditunggu lebih kurang 30

60 detik.
Dapat dilakukan juga untuk sisi yang lain berulang kali sampai terasa vertigo
hilang.
Manuver Epley di rumah3,4,5,7 :
Prosedur ini lebih efektif dari prosedur di ruangan, karena diulang setiap
malam selama seminggu. Metode ini (untuk sisi kiri), seseorang menetap pada
posisi supine selama 30 detik dan pada posisi duduk tegak selama 1 menit.
Dengan demikian siklus ini membutuhkan waktu 2 menit. Pada dasarnya 3
siklus hanya mengutamakan untuk beranjak tidur, sangat baik dilakukan pada
malam hari daripada pagi atau siang hari, karena jika seseorang merasa pusing
setelah latihan ini, dapat teratasi sendiri dengan tidur.4,5,7
Ada beberapa masalah yang timbul dengan metode lakukan sendiri, antara

lain4,5,7 :
a. Jika diagnosis BPPV belum dikonfirmasi, metode ini tidak berhasil dan dapat
menunda penanganan penyakit yang tepat.
b. Komplikasi seperti perubahan ke kanal lain dapat terjadi selama maneuver Epley,
yang lebih baik ditangani oleh dokter daripada di rumah.
c. Selama maneuver Epley sering terjadi gejala neurologis dipicu oleh kompresi
pada arteri vertebralis.
Operasi dilakukan pada sedikit kasus pada pasien dengan BPPV berat.
Pasien ini gagal berespon dengan manuver yang diberikan dan tidak terdapat
kelainan patologi intrakranial pada pemeriksaan radiologi. Gangguan BPPV
disebabkan oleh respon stimulasi kanalis semisirkuler posterior, nervus
ampullaris, nervus vestibuler superior, atau cabang utama nervus vestibuler. Oleh
karena itu, terapi bedah tradisional dilakukan dengan transeksi langsung nervus
vestibuler dari fossa posterior atau fossa medialis dengan menjaga fungsi
pendengaran.5,7
Prognosis setelah dilakukan CRP (canalith repositioning procedure)
biasanya bagus. Remisi dapat terjadi spontan dalam 6 minggu, meskipun beberapa
kasus tidak terjadi. Dengan sekali pengobatan tingkat rekurensi sekitar 10-25%.

22

CRP/Epley maneuver terbukti efektif dalam mengontrol gejala BPPV dalam

waktu lama.5,7,14
Dari beberapa latihan, umumnya yang dilakukan pertama adalah CRT atau
Semont Liberatory, jika masih terasa ada sisa baru dilakukan Brand-Darroff
exercise. Pada sebuah penelitian disebutkan bahwa dalam setelah pelaksanaan
maneuver-manuver terapi BPPV tidak perlu dilakukan pembatasan terhadap gerak
tubuh maupun kepala. Epley maneuver sangat sederhana, mudah dilakukan, hasil
yang diharapkan untuk mengurangi gejala cepat muncul, efektif, tidak ada
komplikasi, dan dapat diulang beberapa kali setelah mencoba pertama kali
sehingga sangat dianjurkan kepada orang yang menderita BPPV.3,5,7,15,16
2. Latihan Semont Liberatory :

Gambar 2. Manuver Semont Liberatory

Keterangan Gambar :
-

Pertama posisi duduk (1), untuk gangguan vertigo telinga kanan, kepala menoleh

ke kiri.
Kemudian langsung bergerak ke kanan sampai menyentuh tempat tidur (2) dengan

posisi kepala tetap, tunggu sampai vertigo hilang (30-6- detik)

Kemudian tanpa merubah posisi kepala berbalik arah ke sisi kiri (3), tunggu 30-60
detik, baru kembali ke posisi semula.

Hal ini dapat dilakukan dari arah

sebaliknya, berulang kali.1

Latihan ini dikontraindikasikan pada pasien ortopedi dengan kasus fraktur tulang
panggul ataupun replacement panggul.15

23

1. Latihan Brandt Daroff

Latihan Brand Daroff merupakan suatu metode untuk mengobati BPPV,
biasanya digunakan jika penanganan di praktek dokter gagal. Latihan ini 95%
lebih berhasil dari pada penatalaksanaan di tempat praktek. Latihan ini dilakukan
dalam 3 set perhari selama 2 minggu. Pada tiap-tiap set, sekali melakukan
manuver dibuat dalam 5 kali. Satu pengulangan yaitu manuver dilakukan pada
masing-masing sisi berbeda (membutuhkan waktu 2 menit).3
Cara latihan Brand-Darroff :

Gambar 3. Manuver Brand-Darroff

Hampir sama dengan Semont Liberatory, hanya posisi kepala berbeda,
pertama posisi duduk, arahkan kepala ke kiri, jatuhkan badan ke posisi kanan,
kemudian balik posisi duduk, arahkan kepala ke kanan lalu jatuhkan badan ke sisi
kiri, masing-masing gerakan ditunggu kira-kira 1 menit, dapat dilakukan berulang
kali, pertama cukup 1-2 kali kiri kanan, besoknya makin bertambah.3
2. Manuver Rolling / Barbeque
Lima sampai 10% BPPV disebabkan oleh varian semisirkular horizontal.
Manuver ini merupakan salah satu cara yang efektif untuk BPPV. Untuk
Rolling/Barbeque maneuver, dilakukan dengan cara berguling sampai 360 o, mulamula posisi tiduran kepala menghadap ke atas, jika vertigo kiri, mulai berguling

24

ke kiri ( kepala dan badan ) secara perlahan-lahan, jika timbul vertigo, berhenti
dulu tapi jangan balik lagi, sampai hilang, setelah hilang berguling diteruskan,
sampai akhirnya kembali ke posisi semula.3,17

2.10

PROGNOSIS
Prognosis

setelah

dilakukan

CRP

(canalith

repositioning

procedure) biasanya bagus. Remisi dapat terjadi spontan dalam 6

minggu, meskipun beberapa kasus tidak terjadi. Dengan sekali
pengobatan tingkat rekurensi sekitar 10-25%. CRP/Epley maneuver
terbukti efektif dalam mengontrol gejala BPPV dalam waktu lama.
Pada beberapa kasus dapat terjadi adanya remisi dan rekurensi
yang tidak dapat diprediksi dan rata-rata rekurensi 10-15% per tahun.
Jika terdapat rekurensi, maka dilakukan maneuver reposisi ulang.

25

BAB III
PENUTUP

Kesimpulan
BPPV adalah jenis vertigo perifer yang paling sering ditemukan yang

dapat disebabkan karena adanya trauma kepala, proses degenerative, pasca

operasi, pengobatan ototoksik, ataupun idiopatik. Manifestasi klinis yang terdapat
dalam BPPV adalah adanya rasa pusing berputar yang timbul akibat perubahan
posisi kepala. Keluhan ini kadang disertasi dengan adanya rasa mual dan muntah.
Penderita dengan BPPV memiliki pendengaran yang normal dan tidak ditemukan
kelainan pada pemeriksaan naurologis.3 Diagnosis dapat ditegakan melalui
anamnesa dan pemeriksaan fisik yang berupa maneuver Dix-hallpike ataupun
maneuver side lying, untuk menemukan adanya respon abnormal berupa
nistagmus lambat yang berlangsung 40 detik. Penatalaksanaan utama pada
BPPV adalah manuver untuk mereposisi debris yang terdapat pada utrikulus. Yang
paling banyak digunakan adalah maneuver Brandt Daroff dan maneuver Epley.
Terapi dengan medikamentosa dapat diberikan sebagai tambahan untuk
meringankan gejala yang timbul, tetapi terapi ini tidak dapat banyak membantu.

DAFTAR PUSTAKA

26

1.

Bashiruddin J., Hadjar E., Alviandi W. Gangguan Keseimbangan. Dalam : Arsyad E,

Iskandar N, Editor : Telinga, Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi Keenam. Jakarta :

2.

Balai Penerbit FKUI. 2008. Hal. 104-109

Li JC & Epley J. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. [online] 2010 [cited 2010 July
11th]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/884261-overview

3.

Bashiruddin J. Vertigo Posisi Paroksismal Jinak. Dalam : Arsyad E, Iskandar N, Editor.

Telinga, Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi Keenam. Jakarta : Balai Penerbit

4.

FKUI. 2008. Hal. 104-110

Wreksoatmojo BR. Vertigo-Aspek Neurologi. [online] 2009 [cited 2009 June 17th].

5.

Available from : URL:http://www.google.com/vertigo/cermin dunia kedokteran .html

Bashiruddin J., Hadjar E., Alviandi W. Gangguan Keseimbangan. Dalam : Arsyad E,
Iskandar N, Editor : Telinga, Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi Keenam. Jakarta :

6.

Balai Penerbit FKUI. 2008. Hal. 94-101

Li JC & Epley J. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. [online] 2010 [cited 2010 July

7.

11th]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/884261-overview

Hain TC. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. [online] 2010 [cited 2010 July 11th].

8.

Available from : http://www.dizziness-and-balance.com/disorders/bppv/bppv.html

Bintoro, A.C. Benign Paroxymal Positional Vertigo. Semarang: badan penerbit FK

9.

UNDIP, 2006.
Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology. 11th ed. China: Elsevier Saunders;

2005. 692-7.
10. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat; 2008.
11. Lempert T, Neuhauser, H. 2009. Epidemiology of vertigo, migraine and vestibular
migraine in Journal Nerology 2009:25:333-8.
12. Li JC & Epley J. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. [online] 2009 [cited 2013 june
17th]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/884261-overview
13. Johnson J & Lalwani AK. Vestibular Disorders. In : Lalwani AK, editor. Current
Diagnosis & treatment in Otolaryngology- Head & Neck Surgery. New York : Mc Graw
Hill Companies. 2004. p 761-5
14. Anonym. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. [online] 2009 [cited 2013 june 17th].
Available from : http://en.wikipedia.org/wiki/Benign_paroxysmal_positional_vertigo
15. Johnson J & Lalwani AK. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. In : Lalwani AK, editor.
Current Diagnosis & treatment in Otolaryngology- Head & Neck Surgery. New York : Mc
Graw Hill Companies. 2006.
16. Johnson J & Lalwani AK. Vestibular Disorders. In : Lalwani AK, editor. Current
Diagnosis & treatment in Otolaryngology- Head & Neck Surgery. New York : Mc Graw
Hill Companies. 2007.
17. Bashiruddin J., Hadjar E., Alviandi W. Gangguan Keseimbangan. Dalam : Arsyad E,
Iskandar N, Editor : Telinga, Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi Keenam. Jakarta :
Balai Penerbit FKUI. 2008. Hal. 106-109
18. Li JC & Epley J. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. [online] 2010 [cited 2010 July
11th]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/884261-overview

27

19. Bashiruddin J. Vertigo Posisi Paroksismal Jinak. Dalam : Arsyad E, Iskandar N, Editor.
Telinga, Hidung Tenggorok Kepa la & Leher. Edisi Keenam. Jakarta : Balai Penerbit
FKUI. 2008.

Hal. 104-9

28