KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

BERKAS KELUARGA BINAAN

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :
No Berkas
:
No. Rekam Medis
:
Nama Pembina
:
Alasan untuk dilaksanakan pembinaan keluarga pada keluarga ini:
Pelaku rawat/ contact person/ significant other dari pasien dalah:
dengan pasien:
DATA DEMOGRAFI KELUARGA
Alamat :

hubungan

No. Telp:

Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah atau memiliki hubungan dekat dengan
keluarga
No

Nama

Kedudukan
dalam
keluarga

Gender

Umur Pendidikan Pekerjaan

Berpartisipasi
dalam
pembinaan

Ket

Diagram 1. Genogram
Genogram disusun minimal 3 generasi, beri catatan kaki tentang semua kode/lambang yang digunakan,
terdapat keterangan kesehatan, riwayat penyakit keturunan dan bawaan, perilaku dan masalah sosial, beri
inisial nama dan usia pada tiap anggota keluarga, urutan usia dari kiri ke kanan, beri tanda yang tinggal
serumah, beri tanggal pembuatan genogram

Data Dinamika Keluarga

Bentuk Keluarga:
Tahapan siklus hidup keluarga:
Family map
digambarkan
Diagram
2. Family
Map sesai dengan interaksi masing-masing anggota keluarga. Bubuhkanlah inisial
nama & usia pada tiap anggota keluarga. Beri catatan kaki tentang semua kode/lambang yang
digunakan, biasanya garis ganda untuk menghubungkan yang lebih erat, garis terputus untuk yang
jarang berjumpa, zigzag untuk perselisihan dan double slash untuk tidak berhubungan

Tabel 2. Fungsi-fungsi dalam keluarga

Fungsi Keluarga

Kesimpulan Pembina untuk

fungsi keluarga yang
bersangkutan

Penilaian

Biologis
Adalah sikap dan
prilaku keluarga
selama ini dalam
menghadapi resiko
masalah biologis,
pencegahan, cara
mengatasinya dan
beradaptasi dengan
masalah biologis
(masalah fisik
jasmaniah)

Psikologis
Adalah sikap dan
perilaku keluarga
selama ini dalam
membangun hubungan
psikologis internal
antar anggota
keluarga. Termasuk
salam kepuasan
psikologis seluruh
keluarga dan
manajemen keluarga
dalam menghadapi
masalah psikologis.

Sosial
Adalah sikap dan
perilaku keluarga
selama ini dalam
mempersiapkan
anggota kelurga untuk
terjun ke tengah
masyarakat. Termasuk
di dalamnya
pendidikan formal dan
informal untuk
mendapatkan madiri

Ekonomi dan pemenuhan kebutuhan

Adalah sikap dan
perilaku keluarga
selama ini dalam
usaha pemenuhan
kebutuhan primer,
sekunder, dan tersier.

Data Resiko Internal Keluarga

Tabel 3. Perilaku Kesehatan Keluarga
Sikap & perilaku yg
Perilaku
menggambarkan perilaku tsb
Kebersihan pribadi dan lingkungan
Apakah tampilan
individual dan lingkungan
bersih dan terawat,
bagaimana kebiasaan
perawatan kebersihannya

Pencegahan spesifik
Termasuk perilaku
imunisasi anggota
keluarga, ANC, gerakan
pencegahan penyakit yang
telah dianjurkan(baik
penyakit menular maupun
tidak menular)

Kesimpulan Pembina untuk

perilaku ybs

Gizi keluarga
Pengaturan makanan
keluarga, mulai cara
pengadaan, kuantitas dan
kualitas makanan serta
perilaku terhadap diet
yang dianjurkan bagi
penyakit tertentu pada
anggota keluarga

Asah Asih Asuh

Perilaku keluarga dalam
memelihara dan
mengoptimalkan
pertumbuhan dan
perkembangan jasmani
dan rohani anak

Kesehatan reproduksi
Termasuk usia
perkawinan, perilaku seks
sehat dan keluarga
berencana

Latihan Jasmani/Aktivitas fisik

Kegiatan keseharian untuk
menggambarkan apakah
sedentary life atau cukup
atau teratur dalam latihan
jasmani. Physical exercise
tidak selalu harus berupa
olehraga seperti sepak
bola, badminton, dsb

Penggunaan pelayanan kesehatan

Perilaku keluarga apakah
datang ke posyandu,
puskesmas, dsb untuk
preventif juga tau hanya
kuratif, kuratif ke
pengobatan komplementer
dan alternatif, sebutkan
jenisnya dan berapa
keseringannya.

Kebiasaan/perilaku lainnya yang buruk untuk kesehatan

Misalnya merokok,
minum alcohol,
bergadang, dsb sebutkan
keseringannya dan
banyaknya setiap kali dan
jenis yang dikonsumsi

Data sarana pelayanan kesehatan dan lingkungan kehidupan keluarga

Tabel 4. Faktor pelayanan kesehatan
Kesimpulan pembina
Faktor

Keterangan

untuk faktor pelayanan

kesehatan

Pusat pelayanan kesehatan

yang digunakan oleh
keluarga
Cara mencapai pusat
pelayanan kesehatan
tersebut
Tarif pelayanan kesehatan
tersebut dirasakan

Kualitas pelayanan
kesehatan tersebut dirasakan

Sangat mahal
Mahal
Terjangkau
Murah
Gratis
Sangat baik
Baik
Biasa
Tidak memuaaskan
Buruk

Tabel 5. Tempat tinggal

Kepemilikan rumah : menumpang/kontrak/hibah/milik sendiri, pemberian dari suami
pasien.
Daerah perumahan : kumuh/padat bersih/berjauhan/mewah
Kesimpulan pembina
Karakteristik rumah
untuk tempat tinggal
2
Luas rumah x m
Jumlah orang dalam satu rumah: orang
Luas halaman rumah x m2
Bertingkat / tidak bertingkat
Lantai rumah dari tanah / semen / keramik / lain-lain
Dinding rumah dari papan / tembok / kombinasi
Penerangan didalam rumah
Jendela
Listrik ada / tidak
Bila ada, malam hari menggunakan listrik
Ventilasi
Kelembaban rumah : lembab / tidak
Bantuan ventilasi didalam rumah : ada / tidak
Bila ada, yaitu AC / kipas angin / exhaust fan

Kebersihan di dalam rumah: bersih

Tata letak di dalam rumah: kurang rapi
Sumber air
Air minum berasal dari
Sumur / pompa tangan / pompa listrik / PAM / beli di
tukang ledeng / air hujan
Air cuci dan masak dari
Sumur / pompa tangan / pompa listrik / PAM / beli di
tukang ledeng / air hujan
Jarak sumber air dari septic tank meter
Kamar mandi keluarga: ada / tidak ada
Dalam rumah / luar rumah
WC :

Jumlah 1(satu) buah, ukuran 2,5 x 2 m2

Ada / tidak ada, menjadisatudengankamarmandi
Dengan pegangan / tanpa pegangan

Bentuk jamban: jongkok / duduk

Limbah sampah
Limbah dialirkan ke tidak ada / got / kali
Tempat sampah di luar rumah : ada / tidak
Kesan kebersihan lngkungan permukiman : baik /
cukup / kurang

Diagram 3. Denah rumah

(termasuk ukuran, gambaran ventilasi, tata ruang dan arah mata angin)

Diagram 4. Peta rumah dicapai cari klinik

(agar pembina selanjutnya mudah menemukannya kembali)

Pengkajian Masalah Kesehatan Keluarga

Susunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan pada temuan data
demografi, data dinamika, masalah adanya faktor internal dan eksternal pada keluarga yang
mempengaruhi masalah kesehatan dan merupakan dasar untuk pembinaan keluarga dapat
mengadopsi Mandala of Health dan bagan-bagan lainnya

Diagnosis Kesehatan Keluarga

Masalah internal keluarga
Masalah biologis :

Masalah psikososial dan keluarga:

Masalah eksternal keluarga

Skor Kemampuan Keluarga dalam Penyelesaian Masalah dan Rencana
Penatalaksanaan
Copin
N
o

Kegaiatan

Sasaran

Waktu

Copin

Hasil yang

diharapkan

score

score

awal

akhir

Keterangan coping score:

1. Tidak dilakukan, menolak, tidak ada partisipasi
2. Mau melakukan tapi tidak mampu, tidak ada sumber (hanya keinginan) penyelesaian
masalah dilakukan sepenuhnya oleh provider
3. Mau melakukan, namun perlu penggalian sumber yang belum dimanfaatkan sehingga
penyelesaian masalah dilakukan sebagian besar oleh provider
4. Mau melakukan namun tak sepenuhnya masih tergantung pada upaya provider
5. Dapat dilakukan sepenuhnya oleh keluarga
Tindak lanjut dan hasil intervensi
Tanggal

Intervensi yang dilakukan, kemajuan masalah kesehatan

keluarga, keseuaian dengan hasil yang diharapkan dan rencana
selanjutnya

Kedatangan
pertama

Tindak lanjut I

Tindak lanjut II

Tindak lanjut III

Tindak lanjut IV

Kesimpulan Pembinaan Keluarga Pada Pembinaan Keluarga Saat Ini

( keadaan kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktorfaktor
pendukung dan penghambat partisipasi keluarga, indikator keberhasilan, serta rencana
pembinaan keluarga selanjutnya)

DOKUMENTASI KEGIATAN PEMBINAAN KELUARGA

Bagian dapur

nanana