RINGKASAN INFORMASI

INHEALTH MANAGED CARE*)

1. Ringkasan Produk :
1.1 Nama

Inhealth Managed
Renewable Term).

Care

(Asuransi

Kesehatan-

Yearly

1.2 Jenis

Program asuransi kesehatan dengan sistem pelayanan

menyeluruh sesuai dengan kebutuhan medis, pola rujukan
terstruktur dan berjenjang oleh provider yang terseleksi,
disertai upaya pengendalian biaya dan mutu melalui tinjauan
pemanfaatan dan teknik pengelolaan kasus.

1.3 Nama Penerbit

PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia.

1.4 Tertanggung

Karyawan/ti dan atau Keluarga Karyawan/ti Badan Usaha

yang terdaftar sebagai Tertanggung Inhealth Managed Care.

1.5 Masa
Pertanggungan

Maksimal 1 tahun dan dapat diperpanjang

kesepakatan antara Penerbit dengan Badan Usaha.

1.6 Usia Peserta

15 (lima belas) hari 64 (enam puluh empat) tahun.

1.7 Usia
pertanggungan

Usia Tertanggung ditambah dengan masa pertanggungan

maksimal 65 (enam puluh lima) tahun.

sesuai

1.8 Cara pembayaran Tahunan, Semesteran, Triwulanan, Bulanan.

Premi
1.9 Manfaat Asuransi

Pilihan Produk Inhealth Managed Care sebagai berikut:

1. Inhealth Diamond :
Merupakan jaminan pemeliharaan kesehatan bagi
group/Badan Usaha yang berlaku
Nasional
dan
Internasional. Pelayanan dapat dilakukan di provider
yang ditunjuk oleh Penerbit, terutama Rumah Sakit
Eksklusif antara lain : RS MMC, RS Bintaro Internasional,
RS Siloam Jakarta Barat, RS Siloam Gleneagles (Lippo
Cikarang dan Lippo Karawaci, RS Mitra Keluarga Bekasi
Barat, RS Medistra serta Rumah Sakit lain yang
ditunjuk oleh Penerbit di seluruh Indonesia. Kelas Rawat
Inap : Kelas VIP RS dalam negeri.
2. Inhealth Platinum :
Merupakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) bagi
grup/Badan Usaha yang berlaku secara Nasional.
Pelayanan dapat dilakukan di provider yang ditunjuk oleh
Penerbit, termasuk Rumah Sakit Eksklusif antara lain ;
RS MMC, RS Bintaro Internasional, RS Siloam Jakarta
Barat, RS Siloam (Lippo Cikarang dan Lippo Karawaci),
RS Mitra Keluarga Bekasi Barat, RS Medistra. Kelas
Rawat Inap : Kelas VIP, I dan II.
3. Inhealth Gold
Merupakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK),
termasuk pelayanan canggih bagi group / Badan Usaha
yang berlaku secara Nasional. Pelayanan dapat dilakukan
di provider yang ditunjuk oleh Penerbit di seluruh
Kolom Paraf
Hal 1 dari 5

Indonesia. Kelas Rawat Inap : Kelas VIP, I, II dan III.

4. Inhealth Silver
Merupakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK)
tidak termasuk pelayanan canggih bagi group / Badan
Usaha yang berlaku secara Nasional. Pelayanan dapat
dilakukan di provider yang ditunjuk oleh Penerbit di
seluruh Indonesia. Kelas Rawat Inap : Kelas VIP, I, II
dan III.
5. Inhealth Blue
Merupakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK)
bagi
group/Badan Usaha yang
berlaku
secara
Regional/Propinsi.
Pelayanan
dapat
dilakukan
di
provider yang ditunjuk oleh
Penerbit di
seluruh
Indonesia, sesuai regional/propinsi yang ditetapkan.
Kelas Rawat Inap: Kelas I, II dan III.
6. Inhealth Alba
Merupakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) bagi
group/Badan
Usaha
yang
berlaku
di
wilayah
kabupaten/cabang. Kelas Rawat Inap: Kelas I, II dan III.
1.10 Persyaratan
Underwriting

Persyaratan Underwriting :
1. Group/Kumpulan dengan jumlah Peserta minimum 25 (dua
puluh lima) orang (karyawan dengan atau tanpa keluarga).
2. Berlaku ketentuan Pre-exisiting Medical Condition untuk
Group/Kumpulan dengan jumlah Tertanggung kurang dari
100 (seratus) orang (wajib mengisi medical questioner
terlebih dahulu).
3. Mata Uang yang digunakan untuk pembayaran premi
maupun pembayaran klaim (jika dilakukan secara
reimbursement) adalah Rupiah.
4. Paket produk sesuai dengan yang dipilih oleh Tertanggung,
seperti Manfaat Utama (Rawat Jalan Tingkat Pertama,
Rawat Jalan Tingkat Lanjut, Rawat Inap, Pelayanan Obat),
Pelayanan Khusus, Manfaat pilihan seperti Persalinan,
Suplemen serta manfaat tambahan lainnya sesuai
kebutuhan Group/Kumpulan (Badan Usaha) tersebut.

(bagian ini sengaja dikosongkan)

Kolom Paraf
Hal 2 dari 5

1.11 Tarif Premi dan Tarif premi berdasarkan atas Produk yang dipilih. Tarif premi
biaya
yang dibayarkan oleh tertanggung sudah termasuk biaya:
a. Biaya Akuisisi.
b. Biaya Komisi/Imbal Jasa**).
c. Biaya Asuransi.
d. Biaya-biaya lain yang timbul atas penutupan asuransi
Inhealth Manage Care.
**)1. Biaya Komisi adalah komisi yang dibayarkan kepada
tenaga pemasar Penerbit .
2. Imbal Jasa adalah komisi yang dibayarkan kepada
Pialang Asuransi (jika penutupan asuransi dilakukan
oleh Pialang Asuransi).
1.12 Klaim

Pemberitahuan klaim secara tertulis wajib disampaikan oleh

Tertanggung kepada Penerbit dalam waktu selambatlambatnya 90 (sembilan puluh) hari kerja setelah pelayanan
diberikan. Dengan menyertakan bukti-bukti sebagai berikut:
1. Klaim Emergecy/khusus:
a. Surat
permohonan
yang
memuat
kronologis
penyakit;
b. Kuitansi asli bermaterai sesuai ketentuan, dengan
perincian biaya dan obat;
c. Mengisi
Formulir
Pengajuan
Klaim
(untuk
perorangan);
d. Membawa dan menunjukkan Kartu Penerbit beserta
fotocopy-nya; dan
e. Surat keterangan emergency/UGD.
2. Klaim Persalinan:
a. Surat
permohonan
yang
memuat
kronologis
penyakit;
b. Kuitansi asli bermaterai sesuai ketentuan, dengan
perincian biaya dan obat;
Formulir
Pengajuan
Klaim
(untuk
c. Mengisi
perorangan);
d. Membawa dan menunjukkan Kartu Penerbit beserta
fotocopy-nya;
e. Fotocopy surat keterangan kelahiran; dan
f. Fotocopy akte pernikahan/surat nikah.
3. Klaim Manfaat Pilihan (lainnya):
a. Surat
permohonan
yang
memuat
kronologis
penyakit;
b. Kuitansi asli bermaterai sesuai ketentuan, dengan
perincian biaya dan obat;
c. Mengisi
Formulir
Pengajuan
Klaim
(untuk
perorangan);
d. Membawa dan menunjukkan Kartu Penerbit beserta
fotocopy-nya;
e. Resep asli dari dokter spesialis RS yang bekerja sama
dengan Penerbit atau keterangan dari dokter yang
bersangkutan; dan
f. Surat Jaminan Pelayanan dan/atau Surat Rujukan.

(bagian ini sengaja dikosongkan)

Kolom Paraf
Hal 3 dari 5

2. Informasi Tambahan
Inhealth Manage Care dapat menanggung Badan Usaha/Group/Kelompok yang
pengelolaan asuransi kesehatan karyawan dan atau keluarga karyawannya dapat
berkolaboratif dengan BPJS Kesehatan dengan mekanisme Coordination of Benefit
(COB).
3. Simulasi Manfaat Asuransi
PT ABC mengasuransikan Karyawan dan Keluarga Karyawannya kepada
PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia untuk Produk Inhealth Managed Care, total
Tertanggung sebanyak 250 orang dengan perincian sebagai berikut:

Plan

Jumlah
Tertanggung

Gold I

55

Gold II

70

Silver I

125

Total

250

Dengan penambahan manfaat pilihan seperti Manfaat Persalinan dan pilihan

lainnya (standard Penerbit dengan penggantian sistem reimbursement).
Sesuai dengan Produk yang dipilih oleh Badan Usaha tersebut, maka Manfaat
Asuransi yang akan diterima oleh Tertanggung sebagai berikut:
1. Inhealth Gold I dan II
Pelayanan kesehatan apabila Tertanggung mengalami risiko yang ditanggung
oleh produk Inhealth Managed Care sebagai berikut:

Paket Stadard Pelayanan:
Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP).
Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL).
Rawat Inap (RI).
Pelayanan Obat.
Kedokteran nuklir sederhana, sedang dan radio terapi.
CT Scan.

Paket Standar Plus Pelayanan Khusus:

Pelayanan kasus jantung - Operasi Jantung - Katerisasi Jantung Dilatasi.
Jantung - Pacu Jantung - Thallium Sacnning untuk jantung.
Pelayanan kasus paru - Operasi paru.
Pelayanan kasus ginjal - ESWL - Transplantasi ginjal.
Pelayanan kedokteran nuklir besar, canggih dan khusus.
Pelayanan penunjang Diagnostik Canggih (CT Scan dan MRI).
Implan.

Manfaat Pilihan:
Paket Persalinan.

Kolom Paraf
Hal 4 dari 5


Manfaat Pilihan lainnya:

kacamata.
gigi palsu.
Pen, Screw dan Intraocular-Lens (IOL).
Alat Bantu Dengar.
Alat Gerak Tiruan (protese).
2. Inhealth Silver I
Pelayanan kesehatan apabila Tertanggung mengalami risiko yang ditanggung
oleh produk Inhealth Managed Care sebagai berikut:

Paket Standar Paket Standar meliputi pelayanan kesehatan:
Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP).
Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL).
Rawat Inap (RI).
Pelayanan Obat.
Kedokteran nuklir sederhana, sedang dan radio terapi.
CT Scan.

Manfaat Pilihan:
Paket Persalinan.

Manfaat Pilihan lainnya:

Kacamata.
gigi palsu.
Pen,Srew dan Intraocular-Lens (IOL).
Alat Bantu Dengar.
Alat Gerak Tiruan (protese).

Tertanggung harus mengikuti seluruh alur/prosedur pelayanan kesehatan yang

sesuai dengan Perjanjian yang telah ditandatangani oleh kedua belah pihak
(Penerbit dan PT XYZ).

(bagian ini sengaja dikosongkan)

Keterangan :
*) Produk ini telah mendapatkan otorisasi dari dan diawasi oleh Otoritas Jasa
Keuangan, dan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia terdaftar dan diawasi oleh
Otoritas Jasa Keuangan (OJK).
Kolom Paraf
Hal 5 dari 5