Lampiran 5

KUISIONER
Responden yang terhormat;
Saya adalah mahasiwa tingkat akhir Universitas Hang Tuah Surabaya
Jurusan Kedokteran Umum, yang saat ini sedang melakukan penelitian
berjudul Pengaruh Pengetahuan, Perilaku dan Faktor Lingkungan
Terhadap Kejadian Demam Berdarah Dengue (DBD) Pada Masyarakat
Pesisir Kelurahan Pangeranan Kecamatan Bangkalan
Saya mohon kesediaan Bapak atau Ibu untuk mengisi kuisioner ini
dengan sebaik-baiknya, karena kuisioner ini akan menjadi sumber data bagi
penelitian saya.
Atas kesediaan Bapak atau Ibu, saya mengucapkan terimakasih.

Responden

87

IDENTITAS RESPONDEN
Nama

Umur

Jenis Kelamin

Pendidikan
a. Tidak sekolah
b. Tamat SD
c. Tamat SMP
d. Tamat SMA
e. Perguruan Tinggi (D3, S1, S2, S3)
Pekerjaan
a. Nelayan
b. Petani
c. Swasta/ Wiraswasta
d. Pegawai Negeri (TNI, Polri, dokter, guru)
e. Lainnya, sebutkan

88

ASPEK PENGETAHUAN
Petunjuk
Berilah tanda silang (X) pada pilihan jawaban yang sesuai dengan pendapat
anda,
1. Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit tidak menular yang
mematikan apabila tidak ditangani dengan tepat ?
a. Benar
b. Salah
2. Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit menular yang ditularkan
melalui gigitan nyamuk Aedes aegypty?
a. Benar
b. Salah
3. Penyakit DBD disebabkan oleh virus dengue ?
a. Benar
b. Salah
4. Nyamuk penyebab penyakit DBD memiliki ciri- ciri berwarna hitam dengan
titik belang-belang putih pada badan dan kaki?
a. Benar
b. Salah
5. Nyamuk penyebab DBD beraktivitas pada malam hari?
a. Benar
b. Salah
89

6. Nyamuk DBD berkembangbiak pada genangan air bersih ?

a. Benar
b. Salah
7. Masa inkubasi ( perkembangan penyakit dari masuknya virus hingga
timbul gejala klinis ) DBD adalah berkisar antara 4 7 hari ?
a. Benar
b. Salah
8. Gejala awal DBD adalah demam tinggi mendadak selama 2 7 hari, nyeri
sendi dengan atau tanpa disertai dengan bintik-bintik merah pada kulit ?
a. Benar
b. Salah
9. Tanda bahaya dari penyakit DBD adalah kulit penderita teraba dingin dan
lembab, tampak pucat, gelisah, dan tekanan darah menurun?
a. Benar
b. Salah
10.

Cara memberi pertolongan pertama pada penderita DBD sebelum

dibawa ke rumah sakit atau puskesmas adalah beristirahat selama demam,

memperbanyak konsumsi cairan, kompres hangat dan beri obat penurun
panas ?
a. Benar
b. Salah

90

ASPEK PERILAKU
Aspek sikap
Petunjuk
Berilah tanda checklist () pada kolom sebelah kanan sesuai dengan
pendapat anda.
Keterangan :
SS = Sangat setuju
S

= Setuju

TS = Tidak setuju
STS = Sangat tidak setuju
No
Pertanyaan
1
Saya tahu bahwa semua nyamuk
dapat menularkan penyakit demam
2

berdarah dengue (DBD)

Saya
akan
menutup

tempat

penampungan air untuk mencegah

berkembang-biaknya
3

nyamuk

penyebab DBD
Saya lebih memilih menguras tempat
penampungan air 1 bulan sekali

daripada 1 minggu sekali

Saya lebih memilih menggantung

pakaian di lemari pakaian

Saya akan mengubur barang-barang
bekas untuk mencegah berkembangbiaknya nyamuk penyebab DBD

91

SS

TS

STS

ASPEK PRAKTIK
Petunjuk
Berilah tanda silang (X) pada pilihan jawaban yang sesuai dengan pendapat
anda.
1. Apa yang anda lakukan apabila anda atau keluarga memiliki gejala
penyakit DBD?
a. Membiarkan
b. Membawa ke mantri atau perawat
c. Di bawa ke tempat pelayanan kesehatan
2. Apa pertolongan pertama yang anda berikan , jika ada anggota keluarga
yang menderita DBD ?
a. Membiarkan
b. Membawa ke mantri
c. Tirah baring / diistirahatkan selama demam, memperbanyak konsumsi
cairan, kompres hangat dan beri obat penurun panas .
3. Bila ada anggota keluarga yang terkena DBD apakah kasus tersebut anda
laporkan?
a. Tidak dilaporkan
b. Dilaporkan ke Kelurahan
c. Dilaporkan ke Puskesmas
4.Apabila anggota keluarga anda terjangkit DBD, kemudian paramedis
menganjurkan untuk rawat inap, sedangkan kondisi keuangan saudara tidak
memungkinkan, apa yang anda lakukan?
92

a. Membiarkan
b. Berobat di tempat lain yang biayanya lebih murah
c. Berusaha mencari pinjaman untuk membeli obat dan mengurus
JAMKESMAS
5. Apakah anda membiarkan pakaian bergantung di dalam rumah?
a. Selalu
b Kadang- kadang
c Tidak pernah
6. Berapa lama tempat penampungan air dirumah anda dikuras atau
dibersihkan?
a. Kadang-kadang
b. dua minggu sekali
c. seminggu sekali
7. Apakah yang anda lakukan terhadap bak penampungan air atau kolam
yang terbuka di rumah anda?
a. Membiarkan terbuka apa adanya
b. Menguras atau membersihkan apabila sudah ada jentik nyamuk
c. Menutup dan mengurasnya tiap 7-10 hari
8. Apakah anda menaburkan bubuk abate pada tempat penampungan air ?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang

93

c. Selalu
9. Apakah jika keluarga anda tidur siang mengunakan obat nyamuk?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Selalu
10 . apa yang anda lakukan terhadap barang-barang bekas yang dapat
menjadi tempat perkembang biakan nyamuk Aedes aegypty?
a. Membiarkan
b. Disimpan dalam gudang
c. Dikubur dalam tanah

LEMBAR OBSERVASI UNTUK MENGAMATI JENTIK NYAMUK AEDES

AEGYPTY DI LINGKUNGAN RUMAH
No

Komponen rumah yang diperiksa

94

Keberadaan jentik

Ada
1.

TPA untuk keperluan sehari-hari

-

Bak mandi
Tandon air
Gentong/ Tempayan
Tandon

TPA bukan untuk keperluan sehari-hari

2.

Vas bunga
Botol bekas/ barang bekas lainnya
Tempat minum hewan peliharaan

Keterangan :
DBD = Demam Berdarah Dengue
TPA = Tempat Penampungan Air

95

Tidak ada

96