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CUIDADOS AL PACIENTE CON VIA AREA ARTIFICIAL

Se denomina intubacin endotraqueal a la colocacin de un tubo en la trquea, ya


sea por va oral o nasal, con el fin de permeabilizar la va area y realizar
ventilacin mecnica.

Dentro de las indicaciones para la intubacin se encuentran la parada


cardiorrespiratoria y una serie de situaciones en las que es necesario preservar la
permeabilidad de la va area mediante una va area artificial, tales como el
edema de glotis o el laringoespasmo, en situaciones de inestabilidad farngea
como las fracturas del macizo facial, por disminucin del nivel de conciencia en
coma con Glasglow menor de 8, y en caso de debilidad motora de origen bulbar
como las enfermedades desmielizantes. Igualmente se proceder al a intubacin
en todas las situaciones en las que est indicada la ventilacin mecnica. Tambin
est indicada para facilitar la aspiracin bronquial, ante la existencia de una
importante cantidad de secreciones que el paciente sea incapaz de eliminar por s
solo.

Los cuidados irn destinados a:

Aspiracin de secreciones para mantener la va area permeable. Para


efectuar cada aspiracin de secreciones no se deben emplear ms de 15
segundos, ya que durante la aspiracin competimos con la respiracin del
paciente impidiendo la inspiracin y la oxigenacin.

Humificacin, calentamiento y filtracin del aire inspirado para evitar las


complicaciones como la obstruccin por secreciones o la infeccin nosocomial.

Mantener una colocacin ptima del tubo.

Ayer tuve un paciente que llevaba con intubacin endotraqueal durante varios das
y se procedi a hacerle una traqueotoma. No entenda muy bien el motivo, por lo

que he considerado imprescindible revisar las indicaciones de la traqueostoma,


en la que una de ellas es la necesidad de mantener la va area permeable se va
a prolongar durante un largo periodo. En el caso de este paciente era esa su
indicacin.

La traqueostoma consiste en la apertura de una va area en la cara anterior de la


trquea con el objeto de permeabilizar la va area mediante la introduccin de
una cnula.

Indicada en obstrucciones de la va area superior, parlisis bilaterales de las


cuerdas vocales y en sustituir la intubacin traqueal cuando se prev que la
necesidad de mantener la va area permeable se va a prolongar durante un largo
periodo (20-30 das).

Con la traqueostoma es ms fcil la aspiracin de secreciones y tiene menor


posibilidad de desplazarse o introducirse en le bronquio derecho que el tubo
endotraqueal y es difcil que se obstruya por acodamientos.

Existen unos cuidados comunes a los de la intubacin endotraqueal, como son el


de mantener permeable la va area mediante la aspiracin de secreciones, la
humidificacin, el calentamiento y la filtracin del aire inspirado, y el comprobar y
mantener una adecuada presin de neumotaponamiento en 20-30 cmH2O. Otros
cuidados especficos de la traqueostoma son los siguientes:

Evitar los desplazamientos bruscos

Cuidados del estoma. Debe ser curado cada 8 h, y con mayor frecuencia si el
apsito est hmedo.

Cambio de la cnula de traqueostoma: el primer cambio de cnula debe


realizarse en las 24-72 horas posteriores a la ciruga.

CUIDADOS AL PACIENTE CON VENTILACION MECANICA


un cuando la mayor parte de los enfermos con insuficiencia respiratoria pueden
manejarse conservadoramente, algunos pacientes no responden a este tipo de
tratamiento y deben conectarse a mquinas diseadas para mantener una
ventilacin alveolar que asegure una homeostasis gaseosa dentro de los lmites
necesarios para la respiracin celular. La ventilacin mecnica (VM) se indica en
pacientes que tienen un trastorno grave de la funcin respiratoria. Su empleo se
centra fuertemente en la identificacin y manejo de los problemas fisiopatolgicos.
La VM proporciona el tiempo necesario para que otras medidas teraputicas o el
curso de la enfermedad permitan recuperar total o parcialmente la funcin
respiratoria. Dado que el manejo de los respiradores corresponde a mdicos y
personal especializado y entrenado, no tiene objeto interiorizarse en aspectos
tcnicos de este tema, pero es conveniente que se conozca sus indicaciones,
riesgos y limitaciones, para poder abordar con los especialistas la decisin de
ingresar un paciente a una unidad de tratamiento intensivo.

OBJETIVOS E INDICACIONES
Los principales objetivos de la VM son:

Mejorar el intercambio gaseoso de O2 y CO2.

Reducir el trabajo respiratorio, con lo cual disminuye el costo de oxgeno de


la ventilacin y se alivia la fatiga respiratoria, si ella est presente.

Dar tiempo para la recuperacin de la enfermedad causante de la


insuficiencia respiratoria.

Existen diversos tipos de enfermos en los que se indica la VM.


Pacientes con alteraciones neuromusculares. Estos enfermos suelen tener su
pulmn normal. El propsito de la ventilacin mecnica, en estos casos, es
mantener una ventilacin alveolar normal, supliendo la falla neurolgica del fuelle
toracopulmonar. En consecuencia, la indicacin de VM se basa en parmetros que
miden este aspecto. Generalmente, se aceptan las siguientes cifras para decidir la
conexin:

Capacidad vital menor de 15 ml/kg.

PIM bajo 20 cmH2O

Frecuencia respiratoria sobre 35/min.

La aparicin de hipercapnia en estos enfermos es indicacin absoluta de


ventilacin mecnica, pero es un fenmeno tardo, por lo que de ninguna manera
debe exigirse para tomar la decisin de ventilar mecnicamente, pues el paciente
puede fallecer por hipoxemia a los pocos minutos de instalada la insuficiencia
respiratoria global. Si el problema neuromuscular lleva ya algunos das, es
probable que el pulmn tambin est alterado por atelectasias, neumona o
aspiracin.
Pacientes con descompensacin de una insuficiencia respiratoria crnica. Los
objetivos de la VM en este grupo de pacientes son:

Llevar la PaO2 a 60 mmHg. o un poco ms.

Corregir gradualmente la hipercapnia, evitando as una elevacin brusca del


pH.

Permitir un descanso de la musculatura inspiratoria fatigada, lo que puede


lograrse en plazos de 24-48 horas.

La hipercarbia en s misma, si no est condicionando una acidosis respiratoria, no


es indicacin de ventilacin mecnica en estos enfermos, ya que pueden
presentar retencin de CO2 an en sus mejores condiciones. Las indicaciones ms
corrientes son la presencia de hipoxemia grave, generalmente asociada con
acidemia, que no puede corregirse con oxigenoterapia sin aumentar la retencin
de CO2, y la aparicin de signos de fatiga muscular inspiratoria. Contribuyen a
tomar esta decisin la presencia concomitante de inestabilidad hemodinmica,
arritmias graves o compromiso progresivo del sensorio.
Pacientes con extensa ocupacin y/o colapso de espacios alveolares. En estos
enfermos, los problemas son la hipoxemia refractaria a la oxigenoterapia y el
excesivo trabajo respiratorio por la rigidez pulmonar con demanda ventilatoria
aumentada. Para la hipoxemia, el umbral habitualmente aceptado es la
imposibilidad de mantener una PaO2> 60 mmHg con una FIO2 de 50%. Las
evidencias clnicas de un elevado trabajo respiratorio con riesgo de fatiga
muscular inspiratoria son la taquipnea sobre 35 rpm, el uso marcado de los
msculos inspiratorios auxiliares y el reclutamiento espiratorio de los msculos
abdominales. Una CV inferior a 15 ml/kg y una PIM menor de 20 cmH 2O tambin
indican la necesidad de VM, pero habitualmente estas mediciones son imposibles
de realizar en forma adecuada por la marcada disnea.
El mecanismo de accin favorable de la VM en estas circunstancias, es reabrir las
zonas no ventiladas o pobremente ventiladas, mediante la distensin global del
pulmn con la presin positiva del ventilador. Para ello es especialmente til el uso

de presin positiva al final de la espiracin (PEEP, positive end expiratory


pressure).
Pacientes con asma bronquial grave. El problema principal de estos enfermos es
el aumento extremo del trabajo respiratorio, determinado por la
broncoconstriccin, que puede conducir a la fatiga muscular inspiratoria. La
indicacin de VM debe plantearse cuando la evolucin es hacia una agravacin
progresiva pese a la terapia adecuada. La mantencin de una taquipnea sobre 35
rpm con uso de msculos accesorios de la inspiracin , el paso de la hipocapnia
usual del asma a una normocapnia como preludio de una hipercapnia progresiva,
acidosis metablica, compromiso hemodinmico y, evidentemente, la aparicin de
signos de fatiga muscular, son indicaciones de ventilacin mecnica en este grupo
de enfermos. Los propsitos de la ventilacin mecnica en este caso son corregir
la hipoxemia, lograr la mejor ventilacin alveolar posible y permitir el descanso de
la musculatura inspiratoria.
Pacientes con colapso cardiocirculatorio. Son pacientes en paro cardiorrespiratorio
o shock grave de variadas etiologas. En estos ltimos, el paro respiratorio por
fatiga muscular inspiratoria, debida al dficit de aporte de oxgeno por va
circulatoria, puede preceder al paro cardaco y precipitarlo por hipoxemia grave.
En estos enfermos, el trabajo muscular respiratorio puede consumir una alta
proporcin del O2 disponible, especialmente si existen alteraciones mecnicas del
pulmn, dejando escasa cantidad de O2 para otros rganos vitales, como corazn
y cerebro. Por esta razn debe vigilarse cuidadosamente la aparicin de signos
precoces de fatiga muscular inspiratoria y conectar a VM apenas stos se
presenten.
Pacientes con insuficiencia ventilatoria no recuperable. En este grupo de pacientes
se incluyen aquellos que luego de un episodio de insuficiencia respiratoria aguda
no vuelven a reasumir la ventilacin espontnea; los pacientes con enfermedades
restrictivas crnicas por defectos de la caja torcica y los pacientes con
enfermedades obstructivas crnicas. En estos dos ltimos grupos de pacientes se
emplean modalidades no invasivas de ventilacin mecnica, que veremos ms
adelante.
Enfermos en post-operatorio. Se usa la VM mientras el enfermo se recupera de los
efectos anestsicos sobre la respiracin
Enfermos con edema cerebral. La VM se utiliza para hiperventilar al paciente y as
producir hipocapnia que contrae los vasos cerebrales. y as disminuye la
hipertensin endocraneana.

VENTILACIN MECNICA INVASIVA Y NO INVASIVA


La ventilacin mecnica ms corriente es la invasiva, en la cual se conecta el
respirador al paciente a travs de un tubo endotraqueal o de una traqueostoma.
Cuando la VM se aplica sin emplear una va area artificial, se habla de ventilacin
mecnica no invasiva (VMNI). Esta ha demostrado claramente su utilidad durante
las descompensaciones de los pacientes con insuficiencia respiratoria crnica con
hipercapnia, evitando la intubacin endotraqueal y disminuyendo la estada de los
pacientes en las unidades de cuidados intensivos. Aunque la VMNI se ha
empleado en la insuficiencia respiratoria aguda, su utilidad en este grupo de
pacientes no est claramente establecida. La ventilacin mecnica no invasiva
puede aplicarse empleando respiradores que generan presin negativa dentro de
una coraza que rodea el trax del paciente, cuyo empleo resulta engorroso, o
mediante respiradores de presin positiva que se conectan al paciente a travs de
una mascarilla nasal u oronasal, mtodo que en los ltimos aos ha ganado mayor
aceptacin.

COMPLICACIONES DE LA VENTILACIN MECNICA


Durante la VM pueden producirse numerosas complicaciones, algunas
potencialmente letales. Por esta razn, la ventilacin mecnica slo debe aplicarse
en unidades de cuidados intensivos, con personal mdico y de enfermera
entrenado en esta tcnica.

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA VA AREA


El uso de vas areas artificiales expone a los pacientes a los siguientes riesgos:

Infeccin. Al sobrepasar las barreras anatmicas normales, el uso de una


va area artificial puede introducir grmenes del ambiente y de las vas
areas superiores al pulmn, La contaminacin con grmenes del ambiente
puede reducirse con una adecuada esterilizacin de los equipos, cambio
cada 48 horas de los circuitos del ventilador y tcnicas aspticas del
personal. Sin embargo, el enfermo mismo puede ser tambin el origen de
los grmenes, colonizando los circuitos del respirador con bacterias de su
va area alta o que ascienden de su aparato digestivo. Tambin existe el
riesgo el riesgo de infecciones cruzadas por diseminacin al ambiente.

Intubacin monobronquial. El tubo endotraqueal puede deslizarse hacia el


interior e intubar inadvertidamente un solo bronquio, generalmente el

derecho, lo que suele resultar en atelectasia del pulmn contralateral o


barotrauma del pulmn intubado que se hiperinsufla. Para prevenir esta
complicacin, es necesario controlar radiogrficamente el tubo despus de
instalado, cuidando que su extremo distal quede a una distancia > 2 cm de
la carina principal. Tambin debe fijarse cuidadosamente a su entrada en la
arcada bucal y anotar la longitud introducida, para detectar precozmente
sus desplazamientos accidentales.

Ulceras traqueales. La estenosis es el resultado de la ulceracin isqumica


de la mucosa, que se produce siempre que la presin aplicada a la pared
exceda por un tiempo prolongado la presin de perfusin de la mucosa, que
es de 20-30 mmHg. Por lo tanto, el empleo de presiones menores de 25
mmHg en el manguito del tubo disminuye la frecuencia y la magnitud de
estas lesiones. Para esto es necesario medir peridicamente la presin del
manguito.