CASE REPORT

PNEUMONIA, ASMA AKUT PERSISTEN SEDANG, DAN

BRONKIEKTASIS

Pembimbing:
dr. Ratna Lusiawati, Sp.P., M.Kes
dr. Nia Marina Premesti, Sp.P., M.Kes
Oleh:
Nabila Rasyida Fajriaty, S.Ked
J 510165051
Nanda Dwi Mahara, S.Ked
J 510165055
Reiswandhika Intan Permatasari, S.Ked J 510165083
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT PARU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKOHARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2016

CASE REPORT
PNEUMONIA, ASMA AKUT PERSISTEN SEDANG, DAN
BRONKIEKTASIS

Diajukan Oleh :
Nabila Rasyida Fajriaty, S.Ked
Nanda Dwi Mahara, S.Ked

J 510165051
J 510165055

Reiswandhika Intan Permatasari, S.Ked

J 510165083

Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Fakultas

Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.
Pada hari

tanggal

Pembimbing:
dr. Ratna Lusiawati, Sp.P., M.Kes

(...............................)

dr. Nia Marina Premesti, Sp.P., M.Kes

(...............................)

Dipresentasikan dihadapan:
dr. Ratna Lusiawati, Sp.P., M.Kes

(...............................)

Disaahkan Ka. Progdi Profesi:

dr. D Dewi Nirlawati

(..............................)

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT PARU

BALAI BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2016
BAB 1
PENDAHULUAN

STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama Pasien
2. Umur
3. Jenis Kelamin
4. Alamat
5. Pekerjaan
6. Agama
7. Suku
8. Tanggal Masuk RD
9. Tanggal Pemeriksaan

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Ny. J
65 tahun
Perempuan
Kriwen, Sukoharjo
Pedagang
Islam
Jawa
04 Juni 2016
06 Juni 2016

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
3 hari sebelum datang ke Rumah Sakit pasien mengeluhkan sesak napas.
Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak dengan dahak berwarna putih
kekuningan, perut kembung ,mual, dan sakit kepala. Sesak nafas dan batuk
tidak bergantung waktu. Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas
yang sama dengan keluhan 3 hari SMRS, posisi tidur dapat terlentang, masih
mampu berbicara beberapa kalimat. Pasien tidak demam, menggigil maupun
berkeringat pada malam hari. Buang air besar dan buang air kecil lancar
seperti biasa. Nafsu makan dan minum baik, berat badan tidak menurun.
3.

4.

5.

Pasien pernah mengalami TB dengan pengobatan telah selesai.

Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat pengobatan dengan OAT : diakui
b. Riwayat TB Paru
: diakui
c. Riwayat asma
: diakui
d. Riwayat alergi
: diakui
e. Riwayat mondok di rumah sakit
: diakui
f. Riwayat DM
: disangkal
g. Riwayat penyakit jantung
: disangkal
h. Riwayat trauma
: disangkal
Riwayat Kehidupan Pribadi
a. Riwayat merokok
: disangkal
b. Riwayat minum alkohol
: disangkal
c. Riwayat konsumsi jamu
: diakui
Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat DM
: disangkal
b. Riwayat TB Paru
: diakui (Ibu Pasien)

6.

c. Riwayat asma
: diakui (Ibu Pasien)
d. Riwayat pengobatan TB Paru
: diakui
Riwayat Kesehatan Lingkungan
a. Adanya penderita batuk lama, sesak napas, dan batuk darah di sekitar
b.

rumah pasien (+).

Adanya anggota keluarga dengan keluhan serupa (+).

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum: sedang, compos mentis
2. Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan darah : 120/60 mmHg
b. Nadi
: 72 x/menit
c. Respirasi
: 28 x/menit
d. Suhu
: 36,2 0C
e. Bb
: 45 Kg
3. Kepala
a. Konjungtiva anemis (-/-)
b. Sklera ikterik (-/-)
4. Leher
a. Pembesaran kelenjar limfe regional tidak ditemukan.
b. JVP dalam batas normal.
5.

Thorax
a. Cor
1) Inspeksi

: Ictus Cordis tidak tampak, tidak terlihat massa dan

tanda jejas.
: Ictus Cordis teraba dan kuat angkat di SIC V linea

2) Palpasi

midclavicularis sinistra
3) Perkusi
:
a) Kanan Atas : SIC II parasternalis dextra
b) Kanan Bawah : SIC IV parasternalis dextra
c) Kiri Atas
: SIC II parasternalis sinistra
d) Kiri Bawah : SIC V linea midclavicularis sinistra
4) Auskultasi : Bunyi jantung I dan II dalam batas normal, reguler,
tidak terdapat bising.
b.

Pulmo
1) Inspeksi

: pengembangan

dada

kiri

dan

kanan

ketinggalan gerak dada tidak ditemukan.

2) Palpasi
:
a) Ketinggalan gerak (-/-)
Depan
-

Belakang
-

simetris,

b) Fremitus
Depan
N
N
N
3) Perkusi

Belakang
N
N
N

N
N
N

N
N
N

:
Depan

Sonor
Sonor
Redup

Sonor
Sonor
Redup

Belakang
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Redup
Redup

4) Auskultasi :
Depan
SDV dbn
SDV dbn
SDV dbn
SDV dbn
SDV dbn
SDV dbn

Belakang
SDV dbn SDV dbn
SDV dbn SDV dbn
SDV dbn SDV dbn

Suara tambahan :
Ronkhi
6.

7.

Abdomen
a. Inspeksi
b. Auskultasi
c. Palpasi
d. Perkusi

:
:
:
:

Wheezing
-

+
+
+

+
+
+

bentuk abdomen simetris, ukuran normal, sikatriks (-).

peristaltik usus dalam batas normal.
supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.
timpani di seluruh lapang abdomen.

Extremitas
a. Clubbing finger tidak ditemukan.
b. Edema tidak ditemukan.
c. Akral hangat pada keempat anggota gerak.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Hematologi ( 5 Juni 2016)
Hasil

Nilai Rujukan Keterangan

Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Indeks eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
RDW-CV
PDW
MPV
P-LCR
PCT
Diff Count
NRBC
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Eusinofil
Basofil
Ig
Golongan Darah
* Ket : H = High
L = Low
N = Normal

11.5
3.64
10.0
30.8

3.6-11.0
3.80-5.20
11.7-15.5
35-47

H
N
L
L

84.6
27.5
32.5
461
13.0
9.8
9.7
20.9
0.45

80-100
26-34
RMF
150-450
11.5-14.5

N
N

0.00
95.2
3.9
0.70
0.00
0.20
0.30
A

0-1
53-75
25-40
2-8
2.00-4.00
0-1

N
H
L
L
L
N

H
N

2. Pemeriksaan Kimia Darah

Gula Darah Sewaktu
Ureum
Kreatinin
SGOT
SGPT
Sero Imunologi
Hbs Ag
Ket : H = High

Hasil
183
22.6
0.63
14.96
7.6

Nilai Rujukan
70-120
0-31
0.50-0.90
0-35
0-35

Non Reaktif Non reaktif

Keterangan
H
N
N
N
N
N

N = Normal
3. Pemeriksaan Radiologi
Foto Thorak : Gambaran bronkopneumonia bilateral terdapat honey comb
appearance, air bronchogram (+)

4. EKG
Hasil : (----)
5 Spirometri
Hasil : (----)
E. DIAGNOSIS
Penumonia, Asma, Bronkiektasis
F. TINDAKAN/PENATALAKSANAAN
- Ringer Asetat
- Aminophilin 20 tpm
- Ceftazidin 3 x 1
- Ofloxacin infuse 1x 400 mg
- Metil prednisolon injeksi 3 x 62,5 mg
- Omeprazole injeksi 2 x 1
- Combivent nebu/8 jam
- Pulmicort nebu/8 jam
- Codein 3 x 10 mg
- Ambroxol 3 x1
- Salbutamol 3x 1 gr
- Ulsafat syr 3x CI
- Betahistin 3x 1
- Alprazolam 0-0-0,25 mg
- Spironolakton 1x 25 mg
G. FOLLOW UP
Sabtu, 4 Juni 2016
S:
Sesak

(+)

Batuk

(+)

Dahak

A:
(+) Dypsneu
Status Asmatikus

kehijauan Pusing (+)

O:
TD : 130/80 mmHg
HR : 120 x/menit
RR : 34 x/menit
S : 38,20C
KU/KS : sedang / CM
KL : CA -/- SI -/- PKGB (-)
TH : wheezing +/+ rh +/+ BJ I-II
reguler
ABD : Peristaltik (+) supel
EKS : akral hangat, udem tangan
-/-udem kaki -/-

P:
O2
Ventolin nebu
Pulmicort nebu
GG 100 mg
Aminophilin 7 mg
Salbutamol 2 g
CTM

Minggu, 5 Juni 2016

S:
A:
Sesak (+) riwayat asma (+), keringat Pneumonia
TB
dingin (+) riwayat pengobatan OAT (+)
O:
P:
TD : 120/80 mmHg
O2
HR : 86 x/menit
Ventolin nebu
RR : 24 x/menit
Pulmicort nebu
S : 36,00C
GG 100 mg
Thorak : Wheezing +/+ Rhonki +/+
Aminophilin 7 mg
Salbutamol 2 mg
CTM
Senin, 6 Juni 2016
S:
A:
Sesak (+) batuk (+) pusing (+) mual (+) Bronkiektasis, Pneumonia, Asma akut
muntah (-) BAB BAK pagi hari belum, sedang
nyeri bawah lidah (+), riwayat OAT (+)
O:
TD : 100/60 mmHg
HR : 68 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 35,30C
KU/KS : baik / CM
KL : CA -/- SI -/- PKBG (-)
TH : Ronkhi -/- Wheezing -/- BJ I-II

P:
Ra
Aminophilin 20 tpm
Ceftazidin 3 x 1
Ofloxacin drip 1x 400 mg
Metil prednisolon injeksi 3 x 62,5 mg
Omeprazole injeksi 2 x 1
Combivent nebu/8 jam
Pulmicort nebu/8 jam
reguler
Codein 3 x 10 mg
ABD : supel, peristaltik (+)
Ambroxol 3 x 1
EKS : oedem tangan -/- oedem kaki -/-,
Salbutamol 3 x 1 mg
akral hangat
Ulsafat syr 3 x CI
Betahistin 3 x 1
Alprazolam 0-0-0,25 mg
Spironolakton 1x 25 mg
Selasa, 7 Juni 2016
S:
A:
Sesak (+) Batuk (+) Dahak(+) Pusing Asma akut sedang,
Pneumonia,Bronkiektasis
(+) Mual (+) Muntah (-) Riwayat OAT
(+) selesai, Perut kembung (+) Nyeri

perut (+)
O:
TD : 120/70 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 35,40C
KU/KS : baik, CM
KL : CA -/-, SI-/-, PKGB-/TH : Wheezing +/+ Ronki +/+ BJ I-II
regular
ABD : Supel, peristaltic (+)
EKS : Udem tangan -/- Udem kaki -/Akral hangat

P:
Ra + 1 ampul Aminophilin 20 tpm
Ceftazidin 3 x 1
Ofloxacin drip 1x 400 mg
Metil prednisolon injeksi 3 x 62,5 mg
Omeprazole injeksi 2 x 1
Combivent nebu/8 jam
Pulmicort nebu/8 jam
Codein 3 x 10 mg
Ambroxol 3 x1
Salbutamol 3x 2 mg
Ulsafat syr 3x CI
Betahistin 3x 1
Alprazolam 0-0-0,25 mg
Spironolakton 1x 25 mg
Furosemid tab 1-0-0
Alinamin f injeksi 2x1
Dulcolax supp I
Bricasma 3 x 1 tab
Sangobion 1x 1

Rabu, 8 Juni 2016

Sesak (+) Batuk (++) Pusing (+) BAB A :
Asma akut sedang,
tidak lancar, BAK lancar, Sakit perut
Pneumonia,bronkiektasis
(+) di region epigastrika
O:
P:
TD : 110/80 mmHg
Ra+Aminophilin 20 tpm
HR : 92 x/menit
Ceftazidin 3 x 1
RR : 24 x/menit
Ofloxacin infuse 1x 400 mg
S : 360C
Metil prednisolon injeksi 3 x 62,5 mg
KL : CA -/-, SI-/-, PKGB-/Omz injeksi 2 x 1
Thoraks : Wheezing +/+ Rongki +/+ Combivent nebu/8 jam
Pulmicort nebu/8 jam
BJ I-II regular
Codein 3 x 10 mg
Abdomen : Supel, peristaltic (+)
Ambroxol 3 x1
Ekstremitas : Udem tangan -/- Udem
Salbutamol 3 x 3 mg
kaki -/- Akral hangat
Ulsafat syr 3 x CI
Betahistin 3 x 1
Alprazolam 0-0-0,25 mg
Spironolakton 1 x 25 mg
Furosemid tab 1-0-0
Alinamin f injeksi 2 x 1
Dulcolax supp II

Bricasma 3 x 1 tab
neurobion IV 1 x 1
Kamis, 9 Juni 2016
S:
A:
Sesak (+) Batuk (+) Pusing (+) BAB Pneumonia
Bronkiektasis
tidak lancar sejak 3 hari Mual (-)
Muntah (-)
O:
TD : 130/90 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36,30C
KL : CA -/-, SI-/-, PKGB (-)
Thoraks : SDV -/- Wheezing +/+
Rongki -/- BJ I-II regular
Abdomen : Supel, peristaltic (+)
Ekstremitas : Udem tangan -/- Udem
kaki -/- Akral hangat

P:
Ofloxacin
Spironolakton
Simbicort
Curcuma
Amtriptilin
Cefixime