Hal

: Perjanjian Pembuatan KHS Hilang

Kepada Yth

: Pembantu Dekan I
FMIPA UR

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Ardi Winarso

NIM

1003135377

Jurusan

Matematika

Menyatakan bahwa saya yang bernama di atas mengakui dengan sadar telah
kehilangan KHS semester ganjil 2010/2011 (1), semester genap 2011/2012 (4), semester
pendek 2011/2012 dan semester genap 2013/2014 (6) . KHS ini akan digunakan untuk salah
satu syarat pendaftaran KUKERTA dan saya berjanji tidak akan mengulangi kesalahan ini.
Mohon kiranya Bapak/Ibu memberikan izin dalam pencetakan KHS tersebut.
Demikianlah surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan izin Bapak/Ibu
saya ucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Kasubag Akademis

Hormat Saya,

RUDIMAN S.Sos

Ardi Winarso

NIP.