Anda di halaman 1dari 29

BAB 13

METODE STUDI PENYAKIT KRONIK

ARTI PENTING PENYAKIT KRONIK


Secara garis besar sebagai hasil dari penurunan penyakit menular pada bayi
anak anak, rata-rata lama hidup meningkat. Peningkatan masa hidup ini, seiring
dengan penurunan angka kelahiran selama beberapa dekade, telah mengarah pada
peningkatan proporsi orang tua pada populasi.
Sebagai hasil perubahan demografik ini telah meningkatkan dengan tajam
penyakit jangka panjang atau kronik. Komisi Penyakit Kronik Nasional, yang
bertugas dari tahun 1949 sampai 1956, mendefinisikan penyakit kronik sebagai
berikut :
Penyakit kronik meliputi semua kerusakan atau derivasi dari keadaan normal yang
memiliki atau lebih karakteristik berikut : yang permanen meninggalkan sisa
ketidakmampuan; yang disebabkan perubahan patologis yang tidak dapat dipulihkan;
membutuhkan pelatihan khusus bagi pasien untuk rehabilitasi; mungkin membutuhkan
periode supervisi, observasi, atau perawatan yang lama.

Ketidakmampuan kita untuk mengontrol penyakit yang menimpa orang tua


secara khusus, seperti penyakit kardiovaskular, kanker, dan arthritis, telah
menghasilkan perubahan pada pola mortalitas dan morbiditas. Sejak permulaan abad
penyakit menular-influenza dan pneumonia, tuberkulosis, dan gastroentitis- telah

231

digantikan oleh kondisi kronik (penyakit jantung, kanker, dan stroke) sebagai tiga
penyebab utama kematian.
Penyakit kronik ini adalah tantangan utama untuk memperbesar masa hidup.
Seperti yang dijelaskan pada bab 9, terdapat peningkatan yang kecil pada harapan
hidup pada orang usia menengah, khususnya pria, selama dua dekade yang lalu
(Tabel 13-1).
Kita menggunakan istilah penyakit kronik dan penyakit menular, jika
keduanya berlawanan. Sebenarnya setiap istilah tersebut mengarah dimensi
klasifikasi penyakit yang berbeda. Dimensi pertama adalah aspek temporal penyakit
(akut v.s. kronik), dan yang lainnya mekanisme etiologi yang mendasarinya (menular
v.s tidak menular). Tabel 13-2 menunjukkan klasifikasi penyakit dua cara ini.
Meskipun terdapat empat sel pada tabel, kebanyakan penyakit dibagi dalam dua
kategori, akut-menular dan kronik-tak menular.
Sementara itu penyakit seperti campak dan tuberkulosis dicocokkan dengan
salah satu dari empat kategori tersebut, yang lainnya mengikuti klasifikasi sederhana.
Banyak penyakit kronik memiliki kondisi buruk akut (penyakit jantung koroner,)
sebaliknya, penyakit akut seringkali memberikan peningkatan pada sequaelae yang
berlarut-larut, seperti sirosis post nekrotik setelah hepatitis, atau penensepalitis
sclerosing sub akut setelah campak. Selanjutnya, infeksi dapat memegang peranan
dalam perkembangan penyakit kronik tertentu yang sebelumnya dipertimbangkan
sebagai penyakit tidak menular, seperti penyakit Hodgkin dan leukemia. Sebagai
tambahan, kondisi penyakit tertentu (penyakit jantung reumatik) merupakan hasil
232

respon imun pada infeksi streptokokkal. Meskipun demikian, menjadi umum


digunakan sejumlah kondisi dengan komponen menular atau rangkaian karakteristik
remisi dan kondisi buruk akut yang dikelompokkan ke dalam rubrik penyakit
kronik.
Meskipun semua masalah penyakit menular belum bisa diatasi, penyakit
kronik memberikan tantangan kesehatan utama kita saat ini. Banyak pasien dengan
penyakit ini ada pada dirinya sendiri pada tahap dimana tidak dapat disembuhkan dab
pengobatan simptomatik (pencegahan tersier) selama periode waktu yang berlarutlaurt adalah semuanya yang dapat diberikan. Usaha untuk intervensi awal pada
riwayat alami penyakit menular meliputi tidak hanya skrining untuk deteksi awal
(pencegahan sekunder) tapi juga fokus pada pencegahan primer. Keperluan untuk
pencegahan primer membuat sangat mendesak untuk mengidentifikasi faktor etiologi
yang mendasari kondisi ini. Dengan demikian, kita perlu mempertimbangkan metode
yang ada untuk menguraikan penyakit kronik.
MASALAH DALAM PENYELIDKAN ETIOLOGI PENYAKIT KRONIK
Beberapa aspek riwayat asli dan alami penyakit kronik menciptakan masalah
khusus untuk penyelidikan penyebabnya.
Tidak Diketahuinya Agen (Penular)
tidak diketahuinya agen merupakan hal yang menyusahkan pada penyakit
kronik karena sulit melakukan diagnosis. Pada kebanyakan penyakit menular,
seseorang bisa memastikan atau mengesampingkan adanya suatu penyakit dengan
identifikasi organisme yaitu dengan tes kulit atau reaksi serologic. Hal yang sama,
233

pada keracunan akut, seperti keracunan timbal, seseorang dapat menunjukkan agen
pada jaringan tubuh. Karena tidak ada tes diagnostik yang khusus untuk banyak
penyakit kronik, perbedaan nyata antara orang yang berpenyakit dengan yang tidak
berpenyakit mungkin lebih sulit ditetapkan.

Sifat Multifaktorial Etiologi


Meskipun penyakit menular melibatkan resisten host dan faktor lainnya,
operasi beragam faktor penting pada penyakit kronik. Faktor yang bersangkutan yaitu
dapat lingkungan maupun konstitusi (seperti, tipe darah ABO dan kontrasepsi mulut
sebagai faktor resiko thromboembolisme). Interaksi antar faktor mungkin murni aditif
atau sinergis (multiplikatif). Sebagai contoh, merokok dan paparan pekerjaan
ditemukan memiliki efek aditif sebagai faktor resiko kanker kandung kemih. Resiko
untuk seseorang dengan riwayat paparan yang sama dengan hal itu akan diramalkan
dengan menjumlahkan efek individu setiap faktor. Sebaliknya, merokok kelihatannya
bekerja secara sinergis dengan paparan asbes di tempat kerja. Resiko kanker paruparu dengan merokok dan paparan di tempat kerja lainnya

jauh melebihi yang

diramalkan dari penjumlahan resiko.


Interaksi semacam ini harus diperhitungkan dalam desain studi etiologi.
Interaksi ini juga memiliki implikasi pada kontrol penyakit. Sebagai contoh,
pengetahuan tentang interaksi sinergis membuat sangat mendesak bagi pekerja asbes
dan uranium untuk berhenti merokok.

234

Periode Laten (tersembunyi) yang Lama


Banyak penyakit kronik yang memiliki periode laten yang lama selama
faktor host dan lingkungan berinteraksi sebelum penyakit itu bermanifestasi. Periode
laten sama dengan periode inkubasi pada penyakit menular, kecuali umumnya lebih
lama. Panjangnya durasi periode laten menyulitkan untuk menghubungakan kejadian
yang mendahului hasilnya. Adalah mudah untuk mengidentifikasi paparan umum
racun streptokokkal pada kelompok pelajar atau militer yang menderita penyakit
gastrointestinal dalam beberapa jam. Namun lebih sulit untuk menyelidiki hubungan
yang mungkin antara pola konsumsi pada saat remaja dengan kejadian jantung
koroner pada usia pertengahan, atau antara aspek hubungan anak dan orangtua
dengan berbagai kerusakan mental pada kehidupan dewasa.
Serangan yang Tak Tentu
Banyak kondisi kronik yang dikarakteristikkan dengan serangan tak
tentu. Contohnya adalah arthritid dan penyakit jiwa. Pada penyakit kronik lain yang
serangannya muncul secara tiba tiba mungkin sebuah episode dramatis pada proses
yang

sudah berjalan lama, seperti oklusi pembuluh koroner pada perubahan

artherosklerotik yang telah berlangsung beberapa tahun. Masalah dalam menetapkan


waktu serangan membuat data kejadian sulit untuk dikumpulkan.
Perbedaan Efek Faktor Kejadian dan Rangkaian Penyakit
Yang terakhir, kesulitan lainnya adalah sebuah faktor mungkin berhubungan
secara berbeda dengan perkembangan awal penyakit dibanding rangkaian akhirnya.
Sebagai contoh, kanker payudara berkembang lebih sering pada wanita pada kelas
235

sosial ekonomi tinggi dibandingkan yang rendah. Tetapi, studi dari California Tumor
Registry telah memperlihatkan bahwa daya tahan hidup pasien dengan kanker
payudara lebih baik untuk wanita yang dirawat dengan baik (yang dirawat di rumah
sakit swasta dibanding rumah sakit negeri). Hal ini menekankan bahwa studi etiologi
berdasarkan prevalensi atau angka mortalitas mungkin sulit untuk diinterpretasikan.
Contoh lain dapat diberikan untuk menunjukkan bagaimana faktor dapat
bertindak berbeda pada berbagai stadium penyakit. Studi Framingharm telah
menunjukkan bahwa hubungan antara rokok dan penyakit jantung koroner bervariasi
dengan manifestasi penyakit tersebut. Untuk itu, merokok lebih kuat berhubungan
dengan kematian tiba-tiba akibat penyakit jantung koroner dibanding bentuk penyakit
yang kurang fatal. Mengikuti hal ini bahwa hasil yang tidak sesuai mungkin
meningkat bila studi tidak membedakan pada tahap atau kategori penyakit yang
berbeda.
PENDEKATAN ANALITIK PADA ETIOLOGI PENYAKIT KRONIK
Karena penyakit kronik berkembang dalam jangka waktu yang lama, studi
etiologi kondisi ini membutuhkan analisis kejadian yang terjadi selama waktu
tersebut. Sebagaimana dijelaskan pada bab 5, dua metode utama dapat digunakan
untuk studi observasional etiologi pertama retrospektif , kedua prospektif.
Studi Retrospektif. Pada studi retrospektif orang yang diagnosis memiliki
penyakit (kasus) dibandingkan dengan orang yang tidak memiliki penyakit (kontrol).
Tujuannya ialah untuk menentukan jika dua kelompok berbeda pada proporsi orang
yang telah terpapar pada suatu faktor khusus. Studi seperti ini adalah retrospektif
236

karena membandingkan kasus dan kontrol yang berkaitan dengan adanya beberapa
elemen pada pengalaman lalu mereka. Istilah metode kasus kontrol juga dapat
digunakan pada jenis studi ini untuk menandakan cara kelompok studi disusun.
Studi Prospektif. Sebaliknya, studi prospektif mulai dari suatu kelompok
orang ( cohort) yang dianggap bebas dari penyakit tertentu, tapi bervariasi dalam
menerima paparan faktor

berbahaya. Cohort dipantau sepanjang waktu untuk

menentukan perbedaan angka

dimana penyakit berkembang yang berhubungan

dengan paparan faktor tersebut.


Perbedaan antara studi retrospektif dan prospektif dapat digambarkan lebih
lanjut dengan diagram (gambar 13-4) dimana setiap orang orang diklasifikasikan
secara sederhana sebagai terpapar atau tidak terpapar dan sebagai berpenyakit
atau tidak berpenyakit. Klasifikasi setiap orang berdasarkan kedua variabel ini
menghasilkan empat tabel.
Gambar 13-4 menekankan bahwa perbedaan utama antara dua tipe studi ini
tidak berada pada urutan waktu tapi lebih pada cara kelompok studi disusun. Pada
studi retrospektif kelompok berpenyakit dan tidak berpenyakit (kasus dan kontrol)
dipilih dan dibandingkan untuk ada atau tidak ada faktor sebelumnya. Pada studi
prospektif kita mulai dengan individu yang dianggap bebas dari penyakit. Mereka
diklasifikasikan terpapar atau kurang terpapar terhadap suatu faktor dan dipantau
untuk perkembangan penyakit.
Dengan metode studi ini, jika terdapat hubungan positif antar faktor dan
penyakit, maka paparan akan cenderung berkembang menjadi penyakit (grup a),
237

sementara jika tidak terpapar tidak cenderung tidak akan berkembang menjadi
penyakit (grup d). Dengan demikian, akan ada agregasi yang tidak sebanding subjek
studi pada kelompok a dan d vs. b dan c.
Kita harus mencatat bahwa model yang diberikan pada gambar 13-4 adalah
kemungkinan paling sederhana. Sering diinginkan untuk menganalisa suatu faktor
berkenaan dengan tingkat paparan (seperti, jumlah rokok, kontak antara orang dan
bahan berbahaya industri dalam jangka waktu tahun, dst). Juga diinginkan untuk
membagi suatu penyakit kedalam beberapa kategori, seperti penyakit jantung koroner
mungkin dibagi berdasarkan perbedaan manifestasinya (gambar 13-2). Untuk itu,
analisis mungkin menghasilkan matriks yang lebih rumit dibanding tabel 2x2 yang
telah diperlihatkan.
STUDI RETROSPEKTIF
Pemilihan Kasus dan Kontrol
Pada studi retrospektif sifat kelompok studi harus digambarkan secara tepat.
Kriteria pasti harus ditetapkan sehingga tidak terdapat ambiguitas terhadap tipe kasus
dan stadium penyakit yang dimasukkan dalam studi. Kasus seharusnya meliputi
semua diagnosa selama periode waktu tertentu. Jika prinsip ini tidak diikuti dan kasus
digambarkan dari prevalensi pada satu waktu, maka pasien dengan rangkaian
penyakit yang singkat akan hilang. Hal ini dapat menghasilkan hasil yang bias.
Pertimbangan yang seksama juga harus diberikan pada pemilihan kelompok
kontrol; prinsip yang penting adalah bahwa kontrol harus menyerupai kasus kecuali
untuk adanya penyakit pada studi. Dengan demikian, jika diperoleh dari area geografi
238

yang tetap, maka populasi pada area itu harus digunakan sebagai sumber kontrol. Jika
kasus diperoleh dari roster institusi maka kontrol maka kontrol harus dipilih untuk
meniru faktor yang dipilih (seperti keadaan finansial, area tempat tinggal; dan etnis)
yang menyebabkan orang untuk ke rumah sakit atau klinis. Hal ini biasanya
dilengkapi dengan pemilihan pasien lain yang berada pada fasilitas yang sama.
Umumnya lebih baik untuk memasukkan rentang

diagnostik yang luas pada

kelompok kontrol. Meskipun demikian, karena kemungkinan bias dengan pasien


rumah sakit sebagai kontrol, beberapa studi memilih kontrol dari keluarga, tetangga,
teman sekelas dan yang berhubungan dengan kasus lainnya. Tentu saja, kasus dan
kontrol harus serupa. Ketika sumber kelompok kontrol telah ditetapkan, kontrol yang
dipilih mungkin meliputi keseluruhan rangkaian subjek yang dapat dipilih, sebuah
sampel kelompok atau individu yang dipasangkan dengan kasus khusus.
Terlihat bahwa terdapat banyak faktor (umur, jenis kelamin, dan warna kulit)
yang dapat mengacaukan hubungan antara faktor yang diselidiki dengan hasilnya.
Untuk itu, studi restrospektif biasanya memerlukan beberapa pencocokan, baik pada
kelompok maupun individu. Pencocokan adalah proses pemilihan kontrol sehingga
mereka sama dengan kasus pada karakteristik tertentu. Usia, jenis kelamin, warna
kulit, ras dan status sosial ekonomi merupakan variabel pencocokan yang sering
digunakan. Ketika kontrol telah ditetapkan, apapun prosedur pencocokan yang
digunakan, informasi kemudian diperoleh dan dicatat untuk variabel yang mungkin
merupakan faktor etiologi yang signifikan.

239

Harus ditekankan bahwa ketika suatu variabel digunakan untuk pencocokan,


aturan etiologinya tidak bisa diselidiki pada studi itu karena kasus dan kontrol akan
otomatis serupa yang berhubungan dengan karateristik tersebut. Sebagai contoh,
anggaplah kita tidak tahu bahwa angka kanker payudara lebih tinggi pada wanita
yang sendiri dibanding pada wanita yang telah menikah. Suatu studi untuk
mengidentifikasi faktor resiko pada kanker payudara dengan menggunakan
pencocokan berdasarkan status marital tidak bisa mendeteksi berbagai perbedaan
antara kasus dan kontrol yang berhubungan dengan faktor itu. Tetap , ketika aturan
suatu faktor telah ditetapkan, penyelidik kemudian dapat memilih untuk
mencocokkan kasus dan kontrol pada faktor itu sambil menyelidiki variabel lain
Beberapa isu yang berhubungan dengan pro dan kontra pencocokan sudi
epideniologi telah tinjau ulang baru- baru ini. Ketika kontrol dicocokkan dengan
kasus, pasangan ini harus dipertahankan pada analisis data. Sartwell (1971) telah
menunjukkan bahwa jika analisis mengabaikan

fakta bahwa pencocokan telah

dilakukan, taksiran kurang resiko relatif dapat diperoleh.


Analisis Hasil
Studi analitik dirancang untuk menentukan jika terdapat hubungan antara
faktor dan penyakit dan seberapa kuat hubungannya. Idealnya, seseorang akan
menghitung angka kejadian penyakit pada studi dengan atau tanpa faktor. Tetapi,
angka kejadian biasanya tidak dapat diperoleh dari studi retrospektif karena karena
tidak ada pembilang yang cukup (populasi beresiko). Karena cara kelompok studi

240

disusun pada studi retrospektif, kelompok (a+b) dan (c+d) pada studi semacam ini
tidak mewakili populasi total terpapar dan tidak terpapar suatu faktor.
Meskipun perbesaran dua angka (kejadian) tidak dapat ditentukan dari studi
retrospektif, rasio angka ini dapat dihitung. Rasio ini ini dikenal sebagai resiko
relatif. Resiko relatif didefinisikan sebagai perbandingan antara angka kejadian orang
terpapar suatu faktor dengan angka kejadian orang yang tidak terpapar.
resiko relatif

angka kejadian terpapar


angka kejadian tidak terpapar

Resiko relatif dapat dihitung dari studi retrospektif jika dapat dibuat asumsi
bahwa (1) knotrol mewakili populasi umum (2) kasus yang disusun mewakili semua
kasus dan (3) frekuensi penyakit pada populasi kecil. Jika asumsi tersebut dipenuhi,
istilah yang dikenal sebagai odds ratio atau rasio resiko dapat digunakan sebagai
perhitungan resiko relatif.
Populasi total dapat dibagi menjadi bagian bagian sebagai berikut :
Penyakit
Terpapar
Tidak Terpapar
Total

Ada
P1

Tidak
P2

Total
P1 + P2

P3

P4

P3 + P4

P1 + P3

P2 + P4

Rasio angka kejadian (resiko relatif) menjadi :

241

P3
P1

P1 P2
P3 P4

Jika proporsi orang yang sakit kecil, maka P 1 kecil berhubungan dengan P2,
dan P3 kecil berkaitan dengan P4. Pembilang kemudian mengurangi hasil P2 dan P4.
atau

P1 P4
P2 P3

sebagai pendekatan resiko relatif.


Persamaan

P
P1
3
P2
P4

disebut odds ratio karena hasilnya dianggap ganjil

dalam menuju penyakit dengan adanya faktor dan ketidakadaan faktor.


Analisis resiko relatif diatas dapat digunakan untuk pada studi prospektif.
Tetapi, pada asumsi yang disebutkan sebelumnya, pada studi retrospektif (kasus

kntrol) rumus

ad
bc

dapat menggantikan

P1 P4
, menghasilkan perkiraan resiko
P2 P3

relatif yang layak. Odds ratio juga dapat ditentukan secara mudah dengan mengalikan
secara diagonal pada tabel empat kolom.
Sebagai contoh perhitungan estimasi resiko relatif, mempertimbangkan data
dari

studi

untuk

menentukan

apakah

tonsillektomi

berhubungan

dengan

perkembangan penyakit Hodgkin. 109 pasien dan 109 kontrol ditemukan memiliki
riwayat tonsilletomi selanjutnya.

Kasus

Kontrol

242

Tonsilletomi sebelumnya

Ya

67 (a)

43 (b)

Tidak

34 (c)

64 (d)

109

109

Tidak diketahui

Mengabaikan yang tidak diketahui, estimasi resiko relatif dari rumus

ad (67)(64)

2,9 . Studi ini dengan demikian menghasilkan estimasi bahwa


bc ( 43)(34)

resiko relatif perkembangan penyakit Hodgkin sekitar tiga kali lebih besar untuk
orang dengan tonsilletomi sebelumnya dibanding pada orang dengan tonsil yang
lengkap.
Keuntungan
Studi retrospektif lebih murah dilakukan bila dibandingkan dengan studi
prospektif. Jumlah subjek dapat lebih kecil karena studi dimulai dengan
mengidentifikasi kasus, yang sering dibandingkan dengan jumlah kontrol yang sama.
Meskipun dengan dua atau tiga kontrol yang dipilih untuk setiap kasus, jumlah orang
yang diselidiki lebih kecil dibandingkan dengan jumlah yang dibutuhkan untuk studi
prospektif. Hal ini khususnya penting untuk studi etiologik atau penyakit yang
langka. Studi retrospektif mungkin hanya memberikan pendekatan praktis untuk studi
kasus pada kondisi semacam ini. Sebagai tambahan, hasil studi retrospektif dapat
diperoleh relatif cepat, dimana hasil dari studi prospektif tidak tersedia sampai

243

penyakit berkembang, yang mungkin membutuhkan waktu berbulan-bulan atau


bertahun-tahun.
Semua keuntungan metode restrospektif ini diilustrasikan oleh demonstrasi
karsinogenesis transplasental. Antara tahun 1966 sampai 1969 tujuh kasus
adekarsinoma vagina terlihat pada wanita muda (berumur 15 sampai 22 tahun) di
rumah sakit Boston. Ini merupakan kejadian yang tidak diinginkan. Tidak hanya
karsinoma vagina adalah penyakit yang jarang tapi korban utamanya adalah usia 50
tahun keatas dan tipe histologiknya biasanya berbeda.
Kasus kejadian yang membingunkan ini diselidiki dengan studi retrospektif
yang gambaran pada empat kontrol untuk setiap dari delapan kasus adekarsinoma
vagina (tujuh kasus telah disebutkan diatas dan tambahan satu yang ditangani oleh
rumah sakit lain). Kontrol dicocokkan dengan kasus pada usia, tanggal lahir, rumah
sakit tempat lahir, dan tipe pelayanan rumah sakit (pribadi atau bangsal). Seperti
terlihat pada Tabel 13-3 kasus berbeda secara dramatis dari kontrol pada riwayat yang
lalu. Nyaris satu kasus, dan tidak ada kontrol, yang telah terpapar bahan estrogenik,
dietilstilbestrol (DES) pada masa janin. Obat ini

diberikan pada ibu karena

perdarahan, atau sebelumnya keguguran, atau keduanya. Karena studi ini merupakan
kasus tambahan yang telah dilaporkan,; telah dipastikan hubungannya dengan DES.
Sebagai tambahan untuk

mengilustrasikan

kegunaan metode studi

retrospektif untuk menyelidiki penyakit yang langka, wabah khusus ini telah
memiliki signifikan yang dalam

karena

memberikan contoh

pertama

karsinogenesis transplasental. Juga mengingatkan kepada kita bahwa efek penyakit


244

dari prosedur terapeutik tidak akan bermanifes sampai bertahun-tahun

setelah

paparan terjadi.
Kerugian
Masalah pertama studi retrospektif yaitu dibutuhkan informasi kejadian yang
lalu yang mungkin tidak tersedia dari catatan rutin atau catatannya tidak akurat. Jika
informasi dicari dengan wawancara atau kuesioner, informan (pasien, relatif atau
dokter) mungkin tidak memiliki informasi yang cukup tentang kejadian pada masa
lampau.
Lebih lanjut, informasi yang diberikan oleh informan mungkin bias. Pada
saat studi dilakukan, penyakit telah didiagnosis pada kasus. Hasilnya, informan untuk
kasus memiliki daya ingat tentang kejadian yang lalu berbeda dengan informan
untuk kontrol. Orang mungkin lebih suka mencari penjelasan penyakit pada kasus
dan untuk itu dapat menetapkan signifikansi kejadian masa lampau. Semakin ganas
suatu penyakit (leukimia, kanker dan beberapa kerusakan kongenital), semakin besar
kemungkinannya terjadi bias.
Pada saat ini kemungkinannya dapat menguji adanya bias. Sebagai contoh,
pada suatu studi retrospektif awal rokok dan kanker paru, setelah kasus dan kontrol
telah diwawancarai ditemukan bahwa beberapa pasien salah dalam diduga pada saat
wawancara memiliki kanker paru. Faktanya yaitu bahwa riwayat merokok pasien ini
setelah itu ditemukan menyerupai kontrol dibandingkan kasus merupakan kejadian
yang dinilai ulang dimana perbedaan antara kasus dan kontrol pada merokok tidak
dapat disebabkan oleh bias pewancara.
245

Tetapi, masalah yang paling serius berkaitan dengan penggunaan metode


retrospektif adalah yang berhubungan dengan pemilihan kelompok kontrol yang
sesuai. Pemilihan kontrol dari rumah sakit atau klinik dapat memasukkan bias. Jika
penyakit pada kontrol dipengaruhi oleh faktor yang telah diobsevasi, hubungan
sebenarnya mungkin sebagian tertutupi atau merupakan hubungan palsu. Sebagai
contoh, hubungan antara meminum kopi dan penyakit jantung koroner ditemukan
tidak pernah muncul dari studi retrospektif. Kemungkinan penjelasannya adalah
kelompok kontrol yang berada di rumah sakit mungkin terdiri dari individu yang
disarankan untuk tidak meminum kopi dengan alasan medis, seperti ulkus peptik.
Hasilnya, konsumsi kopi pada kelompok kontrol tidak mewakili pola konsumsi
populasi umum.
Efek yang berlawanan, yaitu minimalisasi hubungan positif, yang terjadi
pada beberapa studi retrospektif hubungan antara merokok dan kanker paru. Karena
hubungan merokok dan penyakit paru kronik tidak dinilai pada saat itu, pasien
dengan penyakit ini dimasukkan pada kontrol untuk pasien kanker paru.
Dengan alasan ini sering disarankan untuk memilih lebih dari satu kelompok
kontrol, termasuk kontrol populasi umum, sebagaimana pada studi Oleinick yang
dibahas lebih awal. Jika kelompok kontrol serupa satu sama lain dan jika semuanya
menunjukkan frekuensi paparan terhadap faktor yang lebih rendah dibanding kasus,
maka ini merupakan bukit validitas hubungan faktor dengan penyakit yang baik.
Altenatifnya, jika tipe pasien lain dianggap

sebagai kelompok kontrol,

kemungkinannya dapat dimunculkan beberapa item informasi (status marital,


246

distribusi pekerjaan, dan kebiasaan merokok) untuk nilai populasi umum

yang

diketahui. Perbandingan antara populasi dan kelompok kontrol untuk variabel ini
akan memberikan beberapa ukuran perluasan dimana kontrol mewakili populasi.
Keuntungan terakhir metode retrospektif telah dibahas pada Analisis Hasil.
Meskipun resiko relatif dapat kadang-kadang dihitung dari studi retrospektif,
baisanya tidak mungkin untuk menghitung angka kejadian orang yang terpapar dan
tidak terpapar pada faktor yang ada. Fakta ini tidak selamanya dipertimbangkan.
Indikasi pertama bahwa rubella pada wanita hamil berhubungan dengan kerusakan
kongenital pada keturunan mereka dilaporkan oleh Greg pada sekumpulan bayi
dengan katarak kongenital. Dokter mata ini menjelaskan bahwa 90 persen ibu dari
bayi ini memberikan riwayat campak Jerman selama masa kehamilan. Studi
retrospektif lain yang memberikan estimasi tinggi. Studi ini dilakukan

dengan

beberapa arti jika wanita hamil memiliki campak Jerman maka resiko katarak pada
masa kehamilan adalah 90 persen. Hal ini, tentu saja tidak perlu mengikuti : bayi
yang tidak memiliki katarak

mengikuti rubela pada ibunya tidak mendapatkan

perhatian dokter mata. Tentu saja, studi prospektif berikutnya mengindikasikan


bahwa resiko kerusakan kongenital lebih rendah.
STUDI PROSPEKTIF
Pemilihan Kelompok Studi, atau Cohort
Pada
dimungkinkan.

studi prospektif, beberapa pendekatan untuk memilih suatu cohort


Kelompok

tertentu

mungkin

dipilih

untuk

studi

karena

247

kemudahannya (sukarelawan), atau catatan medisnya telah tersedia (angkatan


bersenjata), atau karena kelompok itu diketahui mengalami beberapa paparan khusus.
Cohort mungkin heterogen yang berkaitan dengan beberapa paparan
sebelumnya atau mungkin terbatas pada kelompok yang memiliki paparan tinggi atau
rendah. Contoh cohort yang heterogen dapat ditemukan pada studi kanker paru yang
digambarkan pada Bab 5, dimana setiap populasi studi terdiri dari perokok dan bukan
perokok.
Ketika kelompok studi

pada dasarnya homogen dalam paparan,

perbandingan dapat dibuat dengan cohort lain yang berbeda paparan sebelumnya atau
dengan angka yang diperoleh dari statistik vital. Tipe perbandingan terakhir
digunakan Selijoff dkk (1968) pada studi frekuensi kanker pada pekerja asbes.
Dengan menset perbandingan dengan nilai populasi umum, mereka dapat
menunjukkan peningkatan kematian yang tajam pada pekerja asbes akibat kanker
paru, perut, dan usus, sebagimana halnya beberapa kematian akibat tumor yang
langka, mesothelioma pleura dan peritoneum.
Analisis Hasil : Pengukuran Resiko yang Berlebihan
Studi prospektif membolehkan penentuan perbesaran resiko penyakit untuk
populasi yang terpapar dan tidak terpapar. Untuk itu, resiko yang berlebihan terhadap
paparan faktor tertentu dapat dihitung secara langsung. Ada dua cara untuk
menunjukkan kelebihan ini: resiko relatif

dan resiko sebab. Resiko relatif

didefinisikan sebagai rasio angka kejadian orang yang terpapar suatu faktor dengan
angka kejadian orang tidak terpapar. Resiko atribut

dapat didefinisikan dalam


248

beberapa hal, tergantung pada pertanyaan yang diberikan. Seseorang mungkin


menanyakan perluasan

terhadap

kejadian penyakit pada kelompok orang yang

terpapar yang diakibatkan oleh paparan mereka. Seseorang mungkin menanyakan


proporsi semua kasus penyakit pada populasi total yang dapat diatributkan pada
paparan.
Berdasarkan pertanyaan pertama, resiko atribut dapat didefinisikan sebagai
perbedaan aritmetik atau absolut pada angka kejadian antara orang yang terpapar
dengan orang tidak terpapar. Kita akan mengilustrasikan konsep ini dengan data
mortalitas dokter Inggris. Tabel 13-4 menunjukkan angka kematian tahunan akibat
kanker paru dan akibat penyakit jantung koroner untuk perokok berat dan bukan
perokok, dengan dua ukuran resiko berlebihan yang berbeda. (resiko relatif dan resiko
atribut)
Pada contoh ini, resiko relatif paling tinggi untuk perokok berat yang
dibandingkan dengan bukan perokok (sekitar 24) adalah bukti hubungan yang kuat
antara merokok berat dengan kanker paru. Resiko relatif penyakit jantung koroner
untuk perokok berat lebih kecil, hanya 1,4. Hal ini menjelaskan bahwa pencegahan
penyakit jantung koroner membutuhkan perubahan faktor lain sebagai tambahan pada
faktor merokok. Meskipun demikian, karena kematian akibat penyakit jantung
koroner terlalu umum pada orang yang tak terpapar (angka kematian tahunan 422 per
100.000 orang), bahkan peningkatan yang relatif kecil pada angka ini dapat
disebabkan oleh merokok

dapat menciptakan peningkatan absolut pada angka

249

kematian sebesar untuk kanker paru (177 per 100.000 untuk penyakit jantung koroner
vs 159 untuk kanker paru)
Ukuran kedua resiko atribut mengindikasikan proporsi semua kasus pada
populasi total yang tetap yang dianggap berasal dari satu faktor. Ukuran ini
merupakan ukuran tambahan yang mencerminkan resiko relatif dan frekuensi faktor
pada populasi. Ukuran ini akan menunjukkan bahwa proporsi besar kematian akibat
kanker paru pada populasi total berkaitan dengan merokok, tidak hanya karena resiko
relatif yang besar berkaitan dengan merokok, tapi juga karena proporsi populasi
merokok yang besar. Dengan demikian, telah diperkirakan bahwa 80 sampai 85
persen kematian akibat kanker paru di Amerika Serikat diakibatkan oleh merokok.
Jika proporsi yang merokok lebih kecil akan terdapat kematian akibat kanker paru
yang lebih sedikit yang disebabkan oleh merokok meskipun resiko relatif
berhubungan dengan merokok tetap konstan.
Sebagai rangkuman, resiko relatif merupakan ukuran kritis untuk menilai
aturan etiologik suatu faktor penyakit.
Keuntungan
Meskipun beberapa kelebihan dan keterbatasan pendekatan prospektif telah
dikemukakan,

mungkin

membantu

untuk

menyatakannya

Keuntungan utama studi prospektif yaitu bahwa

secara

eksplisit.

cohort diklasifikasikan dalam

hubungannya dengan paparan terhadap faktor sebelum penyakit berkembang. Untuk


itu, klasifikasi ini tidak dapat dipengaruhi oleh pengetahuan bahwa penyakit ada, yag
mungkin benar dari studi retrospektif. Tentu saja, pengetahuan paparan terhadap suatu
250

faktor dapat memasukkan bias ke dalam penetapan suatu penyakit, tapi ini bukan
masalah yang serius.
Studi prospektif juga memberikan perhitungan angka kejadian pada orang
yang terpapar dengan yang tidak terpapar. Dengan demikian, perbedaan absolut pada
angka kejadian antar kelompok dan resiko relatif sebenarnya dapat diukur.
Lebih lanjut, studi prospektif memberikan observasi banyak hasil. Sebagai
contoh, meskipun studi prospektif perokok dan bukan perokok awalnya di desain
untuk

mengetahui hubungan

antara merokok dan kanker paru, studi ini juga

menunjukkan bahwa merokok berhubungan dengan perkembangan penyakit


tambahan pada host : emphysema, penyakiot jantung koroner, ulkus peptik, dan
kenker laring, rongga mulut, esopagus, dan kandung kemih.
Kekurangan
Kekurangan utama studi ini adalah biasanya membutuhkan waktu yang lama,
mahal dan dalam skala yang besar. Cohort yang besar harus dipantau, khususnya bila
penyakit memiliki kejadian yang rendah. Sebagai contoh, pada tujuh studi prospektif
utama merokok dan kanker paru, 1833 kematian akibat kanker paru pada perokok
berasal dari data pantauan lebih dari sejuta orang. Semakin besar jumlah faktor atau
variabel yang diselidiki (ras, area tempat tinggal, dan seterusnya) semakin besar pula
cohortnya.
Sebagai tambahan, kebutuhan untuk memantau suatu cohort selama periode
waktu

yang

panjang

(studi

longitudinal)

menghasilkan

hambatan

khusus.

Kemungkinan masalah yang muncul adalah hilangnya pasien dari pantauan karena
251

kurangnya perhatian, migrasi atau kematian akibat penyebab lain. Kesulitan lain
muncul dari perubahan status subjek berkaitan dengan variabel kepentingan (subjek
mungkin berpindah tempat, pekerjaan atau kebiasaan merokok) menimbulkan
kesalahan klasifikasi paparan. Juga dapat terjadi perubahan pada kriteria diagnosis
dan metode selama waktu tersebut yang mempengaruhi klasifikasi individu sebagai
berpenyakit atau tidak berpenyakit. Masalah administratif meliputi, kehilangan staff,
kehilangan dana, dan biaya tinggi dalam penyimpanan data yang dibutuhkan. Untuk
semua alasan tersebut, studi prospektif tidak dilakukan tanpa perencanaan matang.
STUDI PROSPEKTIF HISTORIS
Salah satu tipe studi yang layak disebutkan karena menggabungkan
keuntungan studi retrospektif dan prospektif. Jenis studi ini, yang dapat disebut
prospektif historis, meliputi identifikasi suatu kelompok pada titik yang sama pada
masa lampau dan analisis pengalaman morbiditas dan mortalitasnya.
Untuk melakukan studi ini memungkinkan untuk

mengidentifikasi dari

catatan anggota beberapa kelompok yang ada sebelumnya, seperti semua pekerja
pada industri tertentu atau semua siswa pada sekolah tertentu pada tanggal khusus di
masa lampau. Kedua, adalah penting bahwa faktor kepentingan telah dicatat dengan
cukup pada masa itu, atau dapat disusun ulang dari sumber lain. Ketiga,
memungkinkan untuk memperoleh informasi yang dibutuhkan terhadap hasil untuk
semua cohort. Hal ini dapat dilengkapi dengan catatan rutin yang disimpan oleh
organisasi itu sendiri, atau memungkinkan untuk memperoleh informasi pemantauan
yang penting dari sertifikat kematian, catatan rumah sakit, dst. Gambar 13-5
252

mengilustrasikan urutan waktu jenis studi ini berhubungan dengan dua studi yang
telah diberikan lebih awal studi retrospektif dan prospektif murni.
Secara konseptual, disamping fakta bahwa studi ini menggunakan data yang
disusun sebelumnya, studi prospektif historis adalah longitudinal. Studi ini lebih
mengarah pada studi cohort (prospektif) dibanding studi kasus kontrol (retrospektif).
Tidak seperti studi prospektif murni, informasi longitudinal mencakup perluasan
interval waktu dari masa lampau ke masa sekarang dibanding sekarang ke masa
depan. Tetapi, juga memungkinkan untuk menyusun secara retrospektif

dan

kemudian melanjutkan secara prospektif.


Beberapa studi mengambil keuntungan data yang disusun sebelumnya pada
cohort untuk menyelidiki efek biologis radiasi. Court Brown dan Doll (1957) menguji
kematian selama 20 tahun (1934 sampai 1954) pada 13000 pasien yang menerima
dosis tinggi radiasi untuk pengobatan artritis rheumatoid veretebrata. Mereka
menemukan bahwa angka kematian akibat anemia aplastik dan leukimia dari cohort
ini secara subtansial lebih tinggi dibanding populasi umum. Investigasi oleh Selstser
dan Sartwell kematian kelompok dokter berhubungan dengan kemungkinan terpapar
radiasi merupakan contoh lain. Kami juga menyebutkan studi yang dilakukan oleh
Selikof pada bahaya yang berhubungan dengan paparan terhadap asbes di tempat
kerja yang estimasi secara retrospektif mengidentifikasi pekerja asbes.
Baru- baru ini Paffenbarger telah mengaplikasikan pendekatan ini untuk
mengidentifikasi faktor penyebab penyakit jantung, stroke, dan kondisi lain pada
mahasiswa Universitas Pennsylvania (1931 sampai 1940) dan Harvard (1916 sampai
253

1950). Studinya telah menggunakan catatan personal yang detail dan riwayat
kesehatan mahasiswa dan informasi pemantauan rutin yang diperoleh dari petugas
alumni dua institusi itu.
Kelihatannya bahwa peningkatan jumlah studi akan berdasar pada cohort
yang telah disusun sebagai sejumlah besar orang yang dirawat secara medis pada
suatu organisasi yang menggunakan metode yang seragam dan mekanik untuk
pencatatan, penyimpanan, dan pengambilan kembali data kesehatan. Ketika institusi,
seperti universitas tempat studi Paffenberg, memiliki keperluan independen untuk
memelihara informasi sekarang pada status dan lokasi anggotanya, hal ini
meringankan biaya dan beban pemantauan.
PEMILIHAN METODE STUDI
Seharusnya terlihat bahwa setiap tipe studi dapat memberikan kontribusi
yang berbeda untuk menerangkan faktor etiologi penyakit. Apapun metode studi
yang ada mungkin merupakan strategi yang paling sesuai, tergantung pada faktor
sebagai keadaan pengetahuan tentang penyakit yang ada, kejadiannya, interval antara
paparan dan perkembangan penyakit, dan sifat faktor yang akan diselidiki untuk
makna etiologi.
Secara umum, ketika informasi tentang faktor etiologi relatif sedikit, langkah
pertama adalah studi retrospektif untuk mencari faktor yang mungkin, sehingga
disebut ekspedisi memancing. Jika suatu faktor telah terbukti penting pada satu
atau dua

studi retrospektif, pergantian dengan kelompok pasien lain

mungkin

nampak sebagai prosedur pemilihan. Tetapi, ketika terdapat bukit nyata aturan
254

etiologi suatu faktor dari studi retrospektif, pembatasan metode retrospektif sering
mengarah pada investigasi prospektif untuk konfirmasi hasil asli. Secara keseluruhan,
studi prospektif memiliki kecenderungan untuk memastikan hubungan yang tidak
tercakup oleh metode retrospektif.
Kejadian penyakit merupakan faktor krusial dalam penentuan pemilihan
metode studi. Jika penyakit jarang terjadi, jumlah orang yang besar harus diobservasi
secara prospektif untuk menghasilkan jumlah cukup individu yang dipengaruhi.
Dengan demikian, usaha dan sumber daya dalam proporsi yang tinggi akan
dicurahkan pada studi orang yang tidak mengembangkan penyakit. Sayangnya, justru
pada penyakit yang jarang terjadi relatif resiko dapat dihitung melalui studi
retropsektif. Sebaliknya semakin umum suatu penyakit, semakin

layak studi

retrospektif, karena sedikit individu yang dipantau.


Sebagai tambahan, semakin singkat rentang waktu antara paparan terhadap
faktor yang diduga dan hasil yang dapat dibedakan, semakin praktis studi prospektif.
Dengan demikian, lebih mudah untuk melakukan studi secara prospektif hubungan
antara kejadian selama kehamilan dengan hasil pada kelahiran dibanding untuk
menentukan bahaya manifes karsinogenik hanya setelah dua puluh tahun periode
laten.
Faktor lain dalam pemilihan metode adalah sifat dan ketersediaan informasi
yang diinginkan. Jika informasi tersedia

secara objektif

dan seragam untuk

kebanyakan atau semua subjek studi, studi retrospektif dapat lebih memuaskan dan
ekonomis untuk dijalankan. Sebagai contoh, jika seseorang ingin menyelidiki
255

hubungan antara prematur dan bentuk skolastik berikutnya, adalah cukup mudah
untuk memperoleh berat bayi untuk keseluruhan subjek yang berpotensial karena
informasi seperti ini dicatat secara rutin pada saat kelahiran.
Kebutuhan untuk merancang pertanyaan khusus atau bentuk untuk mencatat
informasi pada masa lampau tidak mengesampingkan penyelidikan retrospektif.
Tetapi, jika kemungkinan terdapat masalah dengan memori atau bias informasi
krusial tanpa kemungkinan untuk mencek validitasnya, studi prospektif mungkin
lebih baik. Pendekatan prospektif historis menggabungkan keuntungan kedua dan
dapat digunakan jika memungkinkan.
Sebagai kesimpulan, kita akan menekankan bahwa pada semua tipe studi,
retrospektif

dan prospektif, penting untuk mengevaluasi dengan seksama

komparabilitas kelompok yang akan disurvei berkaitan dengan beberapa faktor lain
yang mempengaruhi hasil. Jika perbedaan antar kelompok seperti ini ditemukan,
maka harus dieliminasi pada analisis melalui cara statistik, seperti penyesuaian umur,
analisis berdasarkan sub kelompok atau analisis kovarian.
PROGNOSIS PENYAKIT KRONIK
Salah satu aspek penting epidemiologi penyakit adalah hasilnya atau
prognosis. Kriteria hasil yang berbeda mungkin digunakan- bertahan vs meninggal,
bertahan dengan atau tanpa kejadian kembali dst. Secara pasti kualitas sebagaimana
lama hidup merupakan perhatian pekerja kesehatan. Tetapi, untuk sederhananya kita
akan membahas hanya dua hasil, bertahan atau meninggal.

256

Untuk penyakit akut, angka fatalitas kasus merupakan ukuran bertahan hidup
yang berguna. Tetapi, hal ini tidak memuaskan untuk studi penyakit kronik dimana
rangkaiannya memiliki karakteristik yang panjang dan bervariasi. Pada penyakit
kronik tabel hidup cohort digunakan untuk menghitung kemungkinan bertahan atau
meninggal dalam periode waktu tertentu setelah diagnosis. Sebagai contoh,
pengalaman mortalitas satu cohort orang (seperti pasien yang didiagnosa memiliki
kanker usus pada tahun 1970) dipantau pada periode waktu yang berturut turut
setelah diagnosa. Tabel hidup cohort untuk itu berdasarkan angka kematian berturut
turut selama periode waktu yang panjang untuk cohort yang sama. Hal ini berbeda
dengan tabel hidup demografi (bab 9) yang berdasar pada data cross-sectional.
Untuk mencegah bias pada studi ketahanan hidup, penting untuk
memasukkan pada cohoert semua pasien yang memenuhi diagnosis dan kriteria lain
yang dimasukkan. Semua orang harus didaftar pada saat diagnosis, bukan pada saat
pengobatan dimulai. Tidak ada pasien yang harus dikeluarkan karena dia meninggal
dalam waktu singkat setelah diagnosis, tidak terobati, atau mewakili kematian
operatif.
Masalah memastikan cohort total khususnya krusial pada penyakit jantung
arteriosklerotik. Sejumlah studi mengindikasikan bahwa banyak pasien dengan
infarksi miokardial meninggal tiba-tiba, sebelum mereka masuk rumah sakit. Studi
prognosis hanya berdasar pada pasien di rumah sakit yang memberikan pengalaman
bertahan pada bagian jumlah total orang yang menderita infarksi miokardial.

257

Lima tahun bertahan hidup adalah titik akhir yang sering digunakan,
khususnya untuk mengevaluasi ketahanan setelah pengobatan kanker, tapi harus
diingat bahwa titik akhir lain , satu, dua, atau sepuluh tahun dapat digunakan. Lebih
daripada itu, lima tahun bertahan tidak sinonim dengan masa penyembuhan, yang
dapat terlihat dari studi jangka panjang bertahan hidup pada kanker payudara.
Gambar 13-6A memperlihatkan angka bertahan untuk wanita dengan kanker
payudara yang dicatat pada California Cancer Registry, sebagaimana angka pada
wanita dengan usia dan warna kulit yang sama pada populasi umum. Gambar 13-6B
memperlihatkan data yang sama dalam bentuk angka bertahan relatif, atau rasio
bertahan observasi dengan diharapkan. Terlihat bahwa

wanita dengan kanker

payudara berlanjut dipertimbangkan memiliki resiko kematian yang lebih tinggi


dibanding populasi umum wanita untuk 15 tahun setelah diagnosis awal.
Tabel hidup merupakan alat yang serbaguna. Metodologi tabel hidup telah
dijalankan tidak hanya pada data bertahan dari penyakit kronik tapi juga pada proses
yang berbeda seperti sukses atau gagalnya praktek kontrasepsi dan kemungkinan
keluar dari, atau masuk kembali ke, rumah sakit jiwa.
Ketika orang dipantau dengan periode waktu yang tidak sama karena
kehilangan pantauan, migrasi atau lambatnya pemasukan pada studi, teknik yang
dikenal sebagai tabel hidup cohort modifikasi sangat berguna. Pada metode ini setiap
orang dihitung untuk periode selama dia diobservasi dan kemudian diambil untuk
komputasi selanjutnya.

258

RANGKUMAN
Semakin tua suatu populasi, sebagian besar karena penurunan mortalitas
akibat penyakit menular, telah meningkatkan kejadian dan prevalensi kondisi kronik.
Tidak diketahuinya agen , sifat multifaktorial etiologi , periode laten yang panjang,
serangan yang tidak pasti, dan perbedaan efek faktor pada stadium penyakit yang
berbeda berkontibusi pada kesulitan untuk menyelidiki etiologi penyakit kronik.
Dua pendekatan dasar untuk studi observasional, retrospektif dan prospektif,
dibahas dari sudut pandang pemilihan kelompok studi dan analisis hasil. Istilah
resiko relatif dan odds ratio diperkenalkan. Keuntungan dan kerugian kedua tipe
studi tersebut dibandingkan. Metode studi prospektif historis juga dipaparkan.
Metode ii menggabungkan keuntungan dua tipe studi.
Bagian akhir bab ini memaparkan metode analisis ketahanan (prognosis)
penyakit kronik dengan menggunakan tabel hidup cohort.

259