BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Sindroma nefrotik merupakan manifestasi dari penyakit atau kelainan
pada glomerulus yang ditandai dengan proteinuria dan gejala klasik akibat
kehilangan

protein

dalam

jumlah

besar

melalui

urin,

yakni

hipoalbuminemia, edema, dan hiperlipidemia.1 Insiden tahunan dari

sindroma nefrotik ini di negara-negara barat berkisar antara 2-3 kasus per
100.000 anak per tahun dan angka kejadian ini lebih tinggi di negara-negara
yang lebih terbelakang.1Insiden dari sindroma nefrotik pada anak di USA
dan Eropa berkisar antara 1-7 kasus per 100.000 anak, dengan prevalensi
kumulatif sebesar 16 kasus per 100.000 anak.2
Sindroma nefrotik pada anak dapat diklasifikasikan menjadi tiga
keompok, yakni sindroma nefrotik sekunder, kongenital dan infantil, serta
idiopatik. Sindroma nefrotik sekunder merupakan sindroma nefrotik yang
berhubungan dengan penyakit dasar yang jelas, seperti inflamasi (nefritis
lupus, glomerulonefritis akut post infeksi, nefropati IGA, dan sebagainya),
maupun non inflamasi ( sindroma alport, sklerosis fokal). Sindroma nefrotik
kongenital dan infantil merupakan kondisi yang muncul sebelum usia satu
tahun

dan

umumnya

berhubungan

dengan

infeksi

(sifilis

dan

toksoplasmosis), atau berhubungan dengan mutasi genetik dari protein

podosit dan resistensi steroid. Sedangkan sindroma nefrotik idiopatik
muncul tanpa diketahui penyebab yang jelas. Diperkirakan kejadian

sindroma nefrotik idiopatik ini sekitar 90% kasus pada anak usia 1-10 tahun
dan 50% pada anak usia di atas 10 tahun.
Pada anak-anak, sindrom nefrotik idipatik merupakan suatu penyakit
primer pra sekolah dengan puncak insidensi terjadi pada usia 3-4 tahun,
walaupun dapat juga terjadi pada semua umur. Kejadian sindroma nefrotik
anak adalah 15 kali lebih sering daripada orang dewasa. Sebagian besar
kasus (80%) sindroma nefrotik primer terjadi pada anak dan disebabkan
oleh jenis lesi minimal.3
Kelainan histopatologi pada SN primer meliputi nefropati lesi
minimal,

nefropati

glomerulosklerosis

membranosa,
fokal

mesangial
segmental,

proliferatif

difus,

glomerulonefritis

membranoproliferatif. Di klinik, pasien SN biasanya datang dengan edema

palpebra atau pretibia. Bila lebih berat akan disertai asites, efusi pleura, dan
edema genitalia. Kadang disertai oliguria dan gejala infeksi, nafsu makan
berkurang, dan diare. Bila disertai sakit perut, hati-hati kemungkinan
terjadinya peritonitis atau hipovolemia. Pada SN kelainan minimal
ditemukan 22% dengan hematuria mikroskopik, 15-20% disertai hipertensi,
dan 32% dengan peningkatan kadar kreatinin dan ureum darah yang bersifat
sementara.4
Kebanyakan SN pada anak memberikan respon terhadap pengobatan
kortikosteroid, hanya 10%-20% yang tidak memberikan respon terhadap
pengobatan kortikosteroid. Disebut SN sensitif steroid (SNSS) bila
penderita memberikan respon dan terjadi remisi dalam 4 minggu
pengobatan dengan kortikosteroid , sedangkan bila tidak mengalami remisi
disebut SN resisten steroid (SNRS). Walaupun persentasi SNRS dalam

jumlah kecil, namun jika tidak tertangani dengan baik dapat berkembang
menjadi gagal ginjal terminal.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi
Sindroma nefrotik merupakan sebuah manifestasi klinis dari penyakit
glomerulus yang ditandai dengan terjadinya proteinuria masif dan trias
klinis yang berhubungan dengan kehilangan protein dalam jumlah yang
besar melalui urin, yaitu hipoalbuminemia, edema, dan hiperlipidemia.1
Proteinuria masif adalah apabila didapatkan proteinuria sebesar 50-100
mg/kgBB/hari atau lebih. Penurunan albumin dalam darah terjadi hingga
kurang dari 2,5 gram/dl. Kadang gejala yang muncul disertai dengan
hipertensi, hematuri, bahkan azotemia.5,6
2.2. Etiologi
Penyebab pasti dari sindroma nefrotik belum diketahui secara pasti,
namun akhir-akhir ini dianggap sebagai penyakit autoimun dimana terjadi
reaksi

antigen-antibodi.5Umumnya

etiologi

sindroma

nefrotik

dikelompokkan sebagai berikut :

a. Sindroma nefrotik bawaan
Jenis ini disebabkan oleh faktor genetik, dimana diturunkan secara
autosomal resesif.5
b. Sindroma nefrotik sekunder
Jenis ini disebabkan oleh :
- Malaria kuartana atau parasit lain
- Penyakit kolagen seperti sistemik lupus eritematosus, purpura
-

anafilaktoid, dan sebagainya.

Glomerulonefritis akut atau kronis, trombosis vena renalis
Bahan kimia seperti trimetadion, paradion, raksa, dan

sebagainya
Amiloidosis,
sebagainya.5

penyakit

sel

sabit,

hiperprolinemia,

dan

c. Sindroma nefrotik idiopatik

Jenis ini tidak diketahui dengan jelas penyebabnya. Kondisi ini
dibagi menjadi 4 kelompok, yaitu :
- Kelainan minimal
Pada pemeriksaan dengan mikroskop

biasa,

tampak

glomerulus normal, namun dengan mikroskop elektron tampak

foot processus sel epitel berpadu. Jenis ini lebih banyak
-

terdapat pada anak dengan prognosis yang lebih baik.5

Nefropati membranosa
Pada jenis ini ditemukan adanya penebalan dinding kapiler
pada semua glomerulus yang tersebar tanpa proliferasi sel.
Kondisi ini jarang ditemukan pada anak dan prognosis kurang

baik.
- Glomerulonefritis proliferatif
o Eksudatif difus
Pada jenis ini terdapat proliferasi sel mesangial dan
infiltrasi sel PMN. Ditemukan penyumbatan kapiler
akibat pembengkakan sitoplasma endotel.5
o Penebalan batang lobular
Pada jenis ini terdapat proliferasi sel mesangial yang
tersebar dan penebalan batang lobular. 5
o Bulan sabit
Pada jenis ini ditemukan proliferasi sel mesangial dan
sel epitel simpai dan viseral. 5
o Membranoproliferatif
Pada jenis ini terjadi proliferasi sel mesangial dan
penempatan fibrin yang menyerupai membrana basalis
-

di mesangium. 5
Glomerulosklerosis fokal segmental
Pada kelainan ini ditemukan adanya sklerosis glomerulus yang
mencolok disertai dengan atrofi tubulus. 5
Kebanyakan anak-anak dengan sindroma nefrotik mengalami

jenis sindroma nefrotik idiopatik. Lesi glomerulus yang berhubungan

dengan sindroma nefrotik idiopatik mencakup perubahan minimal,

glomerulosklerosis

fokal

segmental,

glomerulonefritis

membranoproliferatif, nefropati membranosa, dan difus mesangial

proliferasi. Sindroma nefrotik sekunder biasanya berhubungan dengan
penyakit-penyakit sistemik seperti SLE, purpura, keganasan, dan
infeksi.1
2.3. Patogenesis dan Patofisiologi
Abnormalitas yang mendasari sindroma nefrotik adalah peningkatan
permeabilitas dari kapiler gloerulus yang berkembang menjadi proteinuria
masif dan hipoalbuminemia.1 Sindroma nefrotik idiopatik berhubungan
dengan terganggunya sistem imun secara kompleks, terutama T cellmediated immunity. Pada glomerulosklerosis fokal segmental, faktor plasma
memungkinkan untuk diproduksi oleh sel limfosit yang aktif yang mungkin
responsif untuk peningkatan permeabilitas kapiler glomerulus. Sindroma
nefrotik resisten steroid berhubungan dengan mutasi gen podokin dan WTI.
Proteinuria (albuminuria) masif merupakan faktor penyebab utama
terjadinya sindroma nefrotik, yang mekanisme terjadinya belum diketahui
secara pasti. Salah satu teori yang dapat menjelaskan adalah berkurangnya
proteoglikan pada kapiler glomerulus dan membran basal sehingga muatan
negatif yang menghambat pengeluaran komponen darah bermuatan negatif
seperti albumin juga berkurang.Hal ini memungkinkan albumin untuk
tertarik keluar menembus sawar kapiler glomerulus. Dengan meningkatnya
permeabilitas membran basal kapiler glomerulus serta peningkatan filtrasi
protein plasma, akhirnya terjadilah proteinuria.6Dengan meningkatnya
pengeluaran albumin melalui urin, maka akan terjadi hipoalbuminemia yang

akan menimbulkan berbagai manifestasi. Akibat berkurangnya albumin

dalam tubuh, maka tekanan onkotik plasma juga akan berkurang dan akan
menyebabkan ekstravasasi cairan ke jaringan interstisial yang menimbulkan
edema.
2.4. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis yang paling menonjol pada sindroma nefrotik
adalah edema. Edema dapat ditemukan sampai 40% dari berat badan, dan
didapatkan edema anasarka. Selain itu juga mungkin terjadi infeksi
sekunder, hematuria, azotemia, dan hipertensi ringan.5 Awalnya edema
paling jelas terlihat di kelopak mata. Namun lama kelamaan akan meluas ke
seluruh tubuh seperti ke pinggang, perut, tungkai, baik dengan progresifitas
lambat maupun cepat.6
Manifestasi klinis yang lain dapat berupa gangguan pada sistem
gastrointestinal. Anak seringkali mengalami diare apabila terjadi edema
yang masif yang diduga disebabkan karena edema mukosa usus. Pada
pemeriksaan juga dapat ditemukan hepatomegali yang kemungkinan
disebabkan karena peningkatan sintesis albumin sebagai kompensasi atau
karena edema pada hepar, atau keduanya.6
Pada sistem pernapasan, seringkali ditemukan sesak nafas pada anak
yang menderita sindroma nefrotik. Kondisi ini dapat terjadi akibat
penekanan pada paru karena distensi abdomen, atau dapat terjadi karena
edema paru, akibat hipoalbuminemia.6
Pada pemeriksaan hematologi, dapat ditemukan hipoalbuminemia
dengan kadar globulin normal atau meningkat, sehingga terdapat
perbandingan albumin dan globulin yang terbalik. Dapat pula ditemukan
hiperkolesterolemia, peningkatan fibrinogen, dengan kadar ureum normal.

Pada pemeriksaan urine dapat ditemukan albumin urine positif, berat jenis
meninggi.5
2.5. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.
1) Anamnesis
Keluhan yang sering ditemukan adalah bengkak di kedua kelopak
mata,perut, tungkai, atau seluruh tubuh dan dapat disertai jumlah urin
yang berkurang. Keluhan lain juga dapat ditemukan seperti urin
berwarna kemerahan.1
2) Pemeriksaan fisis
Pada pemeriksaan fisik sindrom nefrotik dapat ditemukan edema di
kedua kelopak mata, tungkai, atau adanya asites dan edema
skrotum/labia. Kadang-kadang ditemukan hipertensi.1
3) Pemeriksaan penunjang
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan :
Pada pemeriksaan Hematologi
Pada pemeriksaan hematologi, dapat ditemukan hipoalbuminemia
dengan kadar globulin normal atau meningkat, sehingga terdapat
perbandingan albumin dan globulin yang terbalik. Dapat pula
ditemukan hiperkolesterolemia, peningkatan fibrinogen, dengan
kadar ureum normal.
Pada pemeriksaan urinalisis dapat ditemukan albumin urine positif,
berat jenis meninggi.5

 Foto Thorax PA dan LDK dilakukan bila ada sindrom gangguan

nafas untuk mencari penyebabnya apakah pneumonia atau edema
paru akut.5
Pemeriksaan histologik yaitu biopsy ginjal. Namun biopsy ginjal
secara perkutan atau pembedahan bersifat invasive, maka biopsy
ginjal hanya dilakukan atas indikasi tertentu dan bila orang tua dan
anak setuju.5

2.6. Tatalaksana
a. Dietatik
Pana anak dengan sindroma nefrotik, diet tinggi protein merupakan
kontraindikasi karena akan menambah beban glomerulus untuk
mengeluarkan sisa metabolisme protein dan menyebabkan sklerosis
glomerulus. Bila diberi diet rendah protein akan terjadi malnutrisi energi
protein sehingga pertumbuhan anak terganggu. Untuk itu anak cukup
diberikan diet protein normal sesuai recommended daily allowances,
yaitu 1,5-2 gram/kgBB/hari. Selama anak masih edema, diperlukan diet
rendah garam, yaitu 1-2 gram/hari.9

b. Diuretik
Diuretik dianjurkan pemberiannya pada edema berat. Biasanya yang
diberikan adalah furosemid 1-3 mg/kgBB/hari dan bila perlu
dikombinasikan dengan spironolakton 2-4 mg/kgBB/hari.
c. Kortikosteroid
- Terapi inisial
Terapi inisial diberikan pada anak dengan sindroma nefrotik
idiopatik tanpa kontraindikasi steroid. Sesuai rekomendasi,

diberikan prednison 60 mg/m2LPB/hari atau 2 mg/kgBB/hari

(maksimal 80 mg/hari) dalam dosis terbagi. Prednison dosis penuh
inisial diberikan selama 4 minggu dan apabila terjadi remisi,
dilanjutkan

dengan

minggu

kedua

dengan

dosis

40mg/m2LPB/hari (2/3 dosis awal) atau 1,5 mg/kgBB/hari secara

alternating (selang sehari), 1x sehari setelah makan pagi. Bila
setelah 4 minggu pengobatan steroid dosis penuh tidak terjadi
-

remisi, pasien ditanyakan sebagai resisten steroid.9

Pengobatan SN Relaps
Pada SN Relaps diberikan prednison dosis penuh sampai remisi
(maksimal 4 minggu), dilanjutkan dosis alternating selama 4

minggu.
Pengobatan SN Relaps Sering atau Dependen Steroid
o Pengobatan steroid jangka pajang
Pada anak yang dinyatakan relaps sering atau dependen steroid,
setelah remisi dengan prednison dosis penuh, dilanjutkan
dengan dosis 1,5 mg/kgBB secara alternating, kemudian dosis
diturunkan perlahan 0,2 mg/kgBB setiap 2 minggu, hingga
dosis terkecil yang tidak menimbulkan relaps, yaitu 0,1-0,5
mg/kgBB alternating. Dosis ini dapat diberikan 6-12 bulan, dan
kemudian dicoba dihentikan.9
Apabila terjadi kondisi-kondisi berikut : 1) relaps pada dosis
rumat>1 mg/kgBB alternating, atau 2) dosis rumat <1 mg/kgbb
disertai efek samping berat dan pernah relaps dengan gejala
berat seperti hipovolemia, trombosis, dan sepsis, maka
diberikan

siklofosfamid

minggu.9
o Pemberian levamisol

2-3

mg/kgbb/hari

selama

8-12

Levomisol dapat diberikan 2,5 mg/kgbb dosis tunggal, selang

sehari selama 4-12 bulan.9
o Pengobatan dengan sitostatik
Obat sitostatik yang sering diberikan adalah siklofosfamid
(CPA) atau klorambusil. Siklofosfamid dapat diberikan peroral
2-3 mg/kgbb/hari dalam dosis tunggal, atau bisa diberikan
secara intravena atau plus. CPA plus dapat diberikan 500-750
mg/m2LPB yang dilarutkan dalam 250 ml NaCl 0,9%,
diberikan selama 2 jam, sebanyak 7 dosis dengan interval 1
bulan.9
Klorambusil dapat diberikan 0,2-0,3 mg/kgbb/hari selama 8
mingu.
o Pengobatan dengan siklosporin atau mikofenolat mofetil
2.7.

Pengobatan SN dengan Kontraindikasi Steroid

Pengobatan SN Resisten Steroid

BAB 3
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama

:R

Tanggal Lahir : 28 Juli 2010

Umur

: 6 th 1 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

ALLOANAMNESIS : ayah kandung pasien

Keluhan Utama
Seorang pasien laki-laki usia 6 th 1 bulan datang ke Poliklinik Anak RSUP Dr. M.
Djamil Padang dengan keluhan sembab seluruh tubuh sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

-

Pasien telah dikenal menderita sindroma nefrotik sejak 1 tahun yang lalu
Awalnya pasien mengeluhkan terdapat urin berwarna kemerahan sejak 10

hari sebelum masuk rumah sakit

Sembab sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit
Buang air besar berwarna kuning kecokelatan, frekuensi 1-2 kali sehari,

tidak cair, lendir tidak ada, darah tidak ada.

Demam tidak ada, pucat tidak ada, kuning tidak ada, batuk pilek tidak ada.
Riwayat keropeng dikulit tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien telah dikenal menderita sindroma nefrtotik sejak 1 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit seperti ini

Riwayat Persalinan
Anak ke 4 dari 4 bersaudara, Lahir spontan, ditolong bidan, cukup bulan, berat
badan lahir 3800 gram, PBL 48cm langsung menangis

Riwayat Imunisasi
Riwayat imunisasi dasar dan booster tidak lengkap..

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis :
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Sianosis: tidakada

Kesadaran

: Composmentis (E5V5M5)

Keadaan

Tekanan darah

: 150/90 mmHg

BB/U :

Nadi

: 104x /menit

TB/U :

Nafas

: 29x /menit

BB/TB :

Suhu

: 36,7 oC

Kesan:

Tinggi badan

: 87 cm

Berat badan

: 9 kg

Kulit

: Teraba hangat

KGB

: Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

gizi

Kepala

: Bentuk bulat, simetris

Rambut

: Hitam, tidak mudah rontok

Mata

: Udema palpebral tidak ada, konjungtiva tidak anemis,

sklera tidak ikterik, pupil isokor 2mm/2mm reflek cahaya
+/+ normal

Telinga

: Tidak ditemukan kelainan

Hidung

: Nafas cuping hidung tidak ada

Tenggorok

: Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis

Gigi dan mulut

: Mukosa mulut dan bibir basah

Leher

: JVP 5 2 cmH20

Thorak

Paru

Inspeksi

: bentuk normochest, statis dan dinamis simetris,

retraksi tidak ada

Palpasi

: sulit dinilai

Perkusi

: sonor

Auskultasi : bronkovesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada

Jantung

Inspeksi

: iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi

: batas-batas jantung dalam batas normal ( kanan LSD,

kiri 1 jari medial LMCS RIC V, atas RIC II)

Auskultasi : irama teratur, bising tidak ada

Abdomen :

Inspeksi

: tampak sedikit membuncit

Palpasi

: Supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, shifting

dullness tidak ada, undulasi tidak ada, nyeri tekan
tidak ada

Perkusi

: Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Punggung

: Tidak ada kelainan

Alat kelamin

: Edema skrotum tidak ada, tidak ditemukan kelainan

Anus

: Tidak dilakukan pemeriksaan colok dubur

Anggota gerak

: Akral hangat, perfusi baik, refleks fisiologis dan patologis

normal (refleks fisiologis +/+ dan refleks patologis - /- ),
edema tidak ada.

Pemeriksaan laboratorium tanggal 13Januari 2016

Hb
: 13,9 g/dl
Leukosit
: 9.290 g/dl
Hitung Jenis : 0/0/2/68/25/5
Ht
: 43%
Trombosit
: 363.000 gr/dl
Gambaran darah tepi :
o Eritrosit : anisositosis normokrom
o Leukosit: jumlah cukup dengan neutrofilia shift to the right
o Trombosit : jumlah cukup, morfologi normal
Pemeriksaan Urin tanggal 13 Januari 2016
Makroskopis
o Warna
: kuning muda
o Kekeruhan
: negatif
o Berat Jenis
: 1.015
o pH
: 6,5

Mikroskopis urin
o Leukosit
o Eritrosit
o Silinder
o Kristal
o Epitel

: 2-3/LPB
: 0-1/LPB
: negatif
: negatif
: gepeng

Kimia urin
o Protein
o Glukosa
o Bilirubin
o Urobilinogen

: +++
: negatif
: negatif
: positif

Diagnosis kerja

: Sindroma Nefrotik

Terapi

Rencana pemeriksaan

Cek urin rutin