Historia clnica 2

Paciente de 70 aos, sexo femenino. Procedente de Colonia.

FRCV: HTA, DM tipo 2, dislipemia y obesidad.
AP: Asma. Cardiopata isqumica con revascularizacin percutnea hace 10 aos.
Medicacin que recibe: Enalapril 20 mg /da, Diltiazem 120 mg/da, Glibenclamida 5
mg/da, Diaformina 1000 mg/da, B2 inhalatorios.
Comienza el 20/6/2009 hora 11:00 AM con angor e intenso SNV. Consulta UEPH en
su domicilio donde se constata PA de 70/40 y al ECG bradicardia de 40 cpm con
supradesnivel del segmento ST en DII, DIII y AVF. Se realiza VVP y se traslada al
Hospital de Colonia.
El examen fsico en la emergencia del Hospital de Colonia evidenciaba:
Paciente confusa, sudorosa, palidez cutnea. Fr. respiratoria de 22.rpm..
P y m: sin lesiones. Mucosas normocoloreadas.
CV: bradicardia de 40 cpm, ruidos hipofonticos, no se auscultan soplos, IY. PA:
80/40. Relleno capilar lento. Pulsos presentes, simtricos y sincrnicos en los 4
miembros.
PP: ventilan simtricos ambos hemitorax, algunos estertores secos difusos.
ABD: blando e indoloro, sin visceromegalias.
ECG: se adjunta

1 Consideraciones diagnsticas.
a. Se trata de un IAM inferior en shock cardiognico.
b. Se trata de un IAM inferior complicado con un BAVC e infarto del VD.
c. Se trata de un IAM inferior complicado con un taponamiento cardiaco
2 Manejo teraputico inicial
a. Incluye: 500 cc de SF en 30 min, Dopamina y Atropina.
b. Incluye: 1000 cc de SF en 30 min, Atropina y Furosemide
c. Incluye: IOT, ARM, MPT y SF 500 cc en 30 min.
3 Decisiones en reperfusin en al puerta de emergencia del Hospital de colonia
a. Debe realizarse traslado a Montevideo para CACG de urgencia una vez realizadas
las medidas teraputicas iniciales.
b. Debe realizarse los fibrinolticos (FBL) disponibles e internacin en CTI
c. Debe realizarse FBL y trasladarse a Montevideo para CACG
4 Evolucin
Se decide traslado a Montevideo para CACG de urgencia.
Al arribo a sala de hemodinamia hora 14:00:
Confusa, GSC 10. Ventilando con MFL 93%. PA: 70/40. Mala perfusin bajo goteo
de Dopamina.
CV: bradicardia de 40 cpm, ruidos alejados, gran IY.
Al monitor ritmo de escape nodal a 40 cpm.
PP: estertores secos difusos bilaterales y algunos subcrepitantes bibasales.
N: apertura ocular al llamado, franca tendencia al sueo, responde con monoslabos,
Respuesta fsica apropiada de los cuatro miembros. Sin dficit focal motor.
HB: 11,1 g/dl, GB: 9300/mm3, Plaquetas: 407 000/mm3, Az: 0,52 g/l, Cr: 0,73
mg/dl, Na 139 meq/l, K: 3,5 meq/l, Tiempo de Protrombina: 100%, Kptt; 29 seg, Gli:
2,33 g/l
ECG: BAVC, ondas p con frecuencia de 75 cpm, escape nodal con frecuencia de 40
cpm. Supradesnivel del segmento ST en DII, DIII y AVF, infradesnivel del
segmento ST en DI y AVL. Presenta tambin supradesnivel del segmento ST en V1.
5 Conducta.
a. Se debe colocar rpidamente bajo fluoroscopia un MPT, administrar volumen
500 cc de SF y Noradrenalina por Bic. A continuacin realizar la CACG

b. Ingresarla a CTI, IOT, ARM, estabilizacin hemodinmica con drogas y

posteriormente ingresarla a la sala de hemodinamia.
c. Debe realizarse la CACG de emergencia y realizar la angioplastia antes que nada
ya que esta medida revertir la situacin clnica.
6 Procedimiento.
Se realiza abordaje femoral arterial y venoso. Se coloca MPT en VD lo que mejora
parcialmente la hemodinamia logrando PA de 95/60. Se administra Noradrenalina.
Se realiza CACG, la cual evidencia:
CD dominate, severamente calcificada, ocluida en su sector proximal por trombo
fresco. No se visualiza lecho distal.
TCI: sin lesiones. ADA: Reestenosis leve intrastent proximal. Estenosis severa de
sector medio. Lecho distal de fino calibre y sin lesiones. Primer ramo diagonal con
estenosis severa medial y buen lecho distal.
ACX: Estenosis severa proximal y estenosis focal severa en subramo marginal de
mediano calibre. Presenta FV en repetidas oportunidades que revierten con DF.
A continuacin se realizan 10000 ui de heparina sdica. Se predilata con baln la
lesin de CD utilizando tcnica de poscondicionamiento. Se realiza aspiracin de
trombos con catter Export. Se aprecia entonces mejora de flujo en el sector
proximal de Cd incluyendo el ramo auricular y ramo marginal agudo. Flujo distal de
CD TIMI 0. Se implanta stent en CD proximal. A pesar de mltiples maniobras no
se logra reestablecer el flujo distal. Con la apertura de la CD proximal se observa
significativa mejora de la PA ( 130/70) y de la conduccin AV observndose BAV
de 2 grado intermitente.
Ingresa a CTI proveniente de sala de hemodinamia con PA de 130/70, bajo goteo
de e Dopamina y Noradrenalin. MPT. VEA, satura 93%, somnolienta, responde a
ordenes simples.
Gasometria: pH: 7,14; PC02: 29; PO2: 80; HCO3: 10; BE: - 18
Gli: 2,65 g/l. K; 2.4 meq/l
Rx tx post procedimiento: edema pulmonar
7 Reperfusin
a. Debe realizarse revascularizacin de mltiples vasos por presentar shock.
b, Tiene indicacin de inibidores de la GP IIbIIIa, heparina, AAS y Clopidogrel.
c. Tiene indicacin de BIAC.
8 Antiarrtmicos.
a. Bolo de Lidocaina e infusin continua posterior por 6 hs.
b. Bolo de Lidocaina y posteriormente tratamiento durante 1 mes con Amiodarona
v/o.
c. Amiodarona 2 amp en SG5% iv y luego tratamiento v/o durante un mes

8 Otras medidas a tomar

a. Bicarbonato molar y K por vvc. Insulina x BIC
b. Insulina sc y K por vvc
c. Insulina sc, bicarbonato molar y K por vvc
9 Tratamiento de la falla cardiaca a la salida de la sala
a. Dopa-Nora, Furosemide y NTG
b. Dopa y furosemide
c. Dobutamina-dopa, furosemide y IECA
10 Evolucin
Mejoria progresiva de la hemodinamia que permite retirar inotrpicos lentamente.
Se retira el Furman a las 12 hs con conducin AV normal
Neumonia basal derecha por lo que se realizan ATB iv
Diuresis conservada con funcin renal normal
Ecocardiograma: Hipoquinesia apical
y postero
inferior. FEVI levemente
disminuida. Insuficiencia mitro artica leve
Consulta con cirujano cardiaco para revascularizacin en diferido