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6. AVALIAO DA VITABILIDADE FETAL

O estudo pormenorizado da vitabilidade fetal se faz necessrio principalmente em gestaes de alto-risco, onde suspeitamos de algum grau de insuficincia placentria, em fetos
que j atingiram sua viabilidade. Por outro lado, em gestaes de baixo-risco, muito embora com a realizao dos exames numa freqncia de repetio menor, a avaliao da vitabilidade fetal tambm se justifica, no sentido de podermos rastrear alguma situao de
sofrimento fetal que possa estar passando de maneira desapercebida, e dessa forma evitarmos seqelas ou surpresas indesejveis.
Os principais testes biofsicos para a avaliao da vitabilidade fetal so:
Cardiotocografia Basal
Perfil Biofsico Fetal
Dopplerfluxometria: Perfil Hemodinmico Fetal

Cardiotocografia basal
A cardiotocografia basal (CTG), consiste no registro da freqncia cardaca fetal (FCF),
da contratilidade uterina espontnea, e dos movimentos fetais (MF). Trata-se de importante teste biofsico, capaz de nos informar acerca do bem estar fetal.
As atividades biofsicas fetais no so eventos surgidos ao acaso, mas sim, iniciados,
mantidos e regulados por mecanismos complexos, integrados no sistema nervoso central
(SNC) fetal. Por conseguinte, a avaliao das atividades biofsicas do concepto, mais
especificamente a CTG, permite que se obtenha indiretamente, informaes relativas ao
grau de higidez do seu SNC.
Princpio geral do comportamento fetal - a presena de resposta biofsica normal, v. g. ,
acelerao da fcf aos movimentos fetais ( MF ), indica que a poro do seu SNC responsvel por esta funo est intacta e funcionante. Via-de-regra, qualquer fator que deprima o SNC, notadamente a hipoxia, tender a reduzir ou abolir as funes biofsicas do
concepto, portanto alterando o resultado da cardiotocografia basal.
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A cardiotocografia basal o melhor exame biofsico fetal capaz de detectar hipoxia no seu SNC.

Indicaes:
Na gestao de alto-risco, ou como rotina para o rastreamento do sofrimento fetal crnico descompensado.

Oportunidade do exame:
A partir de 28-30 semanas de gestao.

Padres de Cardiotocografia basal (CTG):

1. Padro Reativo:
Por ns caracterizado pela presena de pelo menos uma nica acelerao movimentao fetal (AMF), ou ao estmulo acstico (EA), em 20 minutos de registro. Consideramos
acelerao, o aumento da fcf a 15 bpm, a partir da linha de base.
O padro reativo indica normoxia do SNC fetal, e nesse particular boa higidez do concepto. Em pacientes com quadro clnico estvel (compensado), o padro reativo nos d
segurana aceitvel por prazo mdio de uma semana.

2. Padro No-reativo (suspeito):

Ausncia de AMF ou ausncia de acelerao aos estmulos acsticos, em trao de 40
minutos de durao. Caracteriza-se como padro suspeito, onde existe a possibilidade de
graus iniciais de hipoxia do SNC fetal. Presente o traado no-reativo, e uma vez optado pela
manuteno da gravidez, imperiosa a sua repetio pelo menos 3 vezes por semana.

3. Padro Suspeito Grave (no-reativo grave):

Caracterizado pelo aparecimento de desaceleraes tardias (DIP do tipo II), que corresponde a comprometimento metablico do concepto, com hipoxia do SNC. Corresponde
ao sofrimento fetal descompensado, estando indicado a interrupo da gravidez.

4. Padro Terminal:
Caracterizado pela presena de oscilao do tipo lisa ou sinuside. Quando presente
indica grave comprometimento fetal, com importante hipoxia do SNC e acidose do concepto. Sua presena indica interrupo imediata da gestao. Correlaciona-se com elevados ndices de morbiletalidade perinatal.
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5. Padro Umbilical:
Caracterizado pelo aparecimento de desaceleraes do tipo varivel, que correspondem
compresso funicular. Podem estar associados ao padro reativo, no-reativo, suspeito
grave ou terminal. DIPs em forma de "U", no relacionados contrao uterina.
Quando do tipo "favorvel", se associa melhor prognstico fetal, e quando "desfavorvel", geralmente denota comprometimento metablico fetal, com hipoxia do SNC, estando nesses casos indicado a interrupo da gestao.
A figura 1, mostra a classificao da Cardiotocografia Basal por ns utilizada.

Figura 1 - Classificao da Cardiotocografia Basal (adaptado de Montenegro et al., 1990)

Perfil Biofsico Fetal

O Perfil Biofsico Fetal (PBF) pretende avaliar a vitabilidade do concepto na gestao de
alto-risco atravs da anlise de cinco variveis fetais, todas biofsicas, carecendo para a
sua realizao de apenas um cardiotocgrafo e de um aparelho de ultra-sonografia. Em
1980, Manning et al., propuseram vez primeira o PBF, com resultados clnicos estimulantes. Nos dias de hoje, trata-se de mtodo biofsico j consagrado, sendo utilizado em
larga escala.

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O PBF composto pela avaliao de cinco variveis biofsicas fetais, a saber:

Cardiotocografia Basal (CTG)
Volume do Lquido Amnitico (vLA)
Movimento Respiratrio Fetal (MRF)
Movimento Fetal (MF)
Tono Fetal (TF)
Atravs da anlise destas variveis do PBF, atribumos notas que quando somadas podero variar de 0 a 10 (figura 2). Consideramos como normal, resultados de 8 a 10 (fetos
hgidos); e como anormal resultados 6 (fetos comprometidos) (figura 3).
importante sinalar que os resultados obtidos com a anlise do PBF s nos permitem
avaliar a higidez fetal no que se refere ao grau de oxigenao do seu sistema nervoso central (SNC).
Pelo fato do grau de maturidade placentria no se correlacionar com hipoxia fetal, a sua
avaliao sonogrfica, que antes compunha o PBF, foi conforme consenso internacional,
excluda do mesmo.
Merece citao o trabalho de Vintzileos et al., sobre o valor preditivo do PBF na avaliao
anteparto do concepto. Afirmam os autores que durante o neurodesenvolvimento do feto,
um nvel mais elevado de oxignio necessrio para a formao dos centros do sistema
nervoso central (SNC) e das atividades reflexas biofsicas. Essas atividades reflexas biofsicas, que se tornam primeiramente ativas no desenvolvimento do concepto, so as ltimas
a desaparecer, uma vez presente a hipoxia. Como por exemplo, o centro responsvel pela
manuteno do tono fetal (rea subcortical), a funo primeira a surgir na vida intra-uterina
(7,5 a 8,5 semanas), a ltima a paralisar-se em presena de grave hipoxia fetal. Por outro
lado, os centros responsveis pela regulao da freqncia cardaca fetal (fcf), avaliados
pela cardiotocografia (CTG), que so os ltimos a se tornarem ativos no neurodesenvolvimento fetal, so os primeiros a paralisar-se frente a regime de hipoxia intra-uterina.
A investigao de Vintzileos et al., tem considervel importncia na avaliao biofsica do
concepto, porque nos permite avaliar a intensidade do comprometimento fetal. No PBF, a
primeira varivel aguda a se alterar, em regime de hipoxia do SNC fetal, a cardiotocografia basal (CTG), seguida pelo movimento respiratrio fetal (MRF), movimento fetal (MF), e a
ltima portanto, j tardia, o tono fetal (TF).
Alm das variveis agudas do PBF, merece importncia outra varivel: o volume do lquido amnitico (vLA). A oligoidramnia o nico marcador crnico de insuficincia placentria, portanto de sofrimento fetal, do PBF.
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Em trabalho por ns realizado na Maternidade-Escola da UFRJ, no qual correlacionamos

os resultados do PBF com o pH e o PO2 do sangue fetal colhido por cordocentese,
observamos relao significativa entre os parmetros bioqumicos estudados no sangue
da veia umbilical, e os resultados obtidos atravs da anlise do PBF. Relevante o comprometimento do concepto (asfixia) quando presente o PBF anormal (82%).

Indicaes:
Na gestao de alto-risco, ou como rotina para rastrear sofrimento fetal descompensado.

Oportunidade do exame:
A partir de 28 semanas.

Figura 2 - Pontuao do Perfil Biofsico Fetal (PBF). ndice mximo = 10; mnimo = 0; normal 8; suspeito = 6;
anormal 4 (adaptado de Montenegro el al., 1986)

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Figura 3 - Protocolo de acompanhamento da vitabilidade fetal com o PBF, na gestao de alto-risco. * = se a

gestao for < 34 semanas

Dopplerfluxometria: Perfil Hemodinmico Fetal

A avaliao da velocidade do fluxo sanguneo tero e fetoplacentrio pelo Doppler, representa importante aquisio da propedutica obsttrica moderna, de particular interesse
em gestaes de alto-risco.
O crescimento normal do concepto e a sua oxigenao dependem da adequada perfuso
do espao interviloso, merc da atuao de complexo sistema vascular que tem origem
nas artrias uterinas, com alguma contribuio das artrias ovarianas. A perfuso insuficiente da placenta acompanha a maioria dos casos de crescimento intra-uterino restrito
(CIUR) assimtrico de terceiro trimestre, e provavelmente todas as pacientes com toxemia hipertensiva. A asfixia antenatal est freqentemente associada a estas condies, e
hoje a maior causa de morbiletalidade perinatal.

Circulao uteroplacentria e fetoplacentria normal.

As artrias uterinas se ramificam em ambos os lados do tero, caminhando atravs de 1/3
do miomtrio antes de se dividirem em artrias arqueadas. As artrias arqueadas ento
circundam, anterior e posteriormente o tero, paralelamente sua superfcie e formam
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anastomoses com as artrias arqueadas contralaterais, aproximadamente na linha mdia

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do rgo. Das artrias arqueadas, e progredindo em ngulo reto, partem as artrias radiadas que se ramificam para formar as artrias espiraladas, que irrigam a decdua basal e
principalmente o espao interviloso, fundamental para as trocas materno-fetais (figura 4).
Pode-se portanto depreender do exposto, que do lado materno da circulao placentria,
as artrias espiraladas so fundamentais para a adequada perfuso do espao interviloso, stio principal de nutrio e oxigenao fetal.
Na gestao normal, mecanismos fisiolgicos, vale dizer, ondas de migrao do citotrofoblasto extravilositrio que culminam com a destruio da capa msculo-elstica das artrias espiraladas, fazem com que exista importante diminuio na resistncia destas artrias com o
evolver da gestao, resultando em melhor perfuso sangunea no espao interviloso.
No lado fetal da circulao fetoplacentria, de relevante para o entendimento da dopplerfluxometria, o fato de que 50-60% do sangue que flui pela aorta fetal passa pelas artrias umbilicais, prosseguindo at o sistema viloso tercirio, circulao terminal de baixa
resistncia, "mergulhada" no espao interviloso, e fundamental para que ocorram as trocas materno-fetais. Qualquer aumento na resistncia vascular do sistema viloso tercirio,
prejudicar estas trocas, e poder ser rastreada atravs do aumento concomitante da
resistncia vascular das artrias umbilicais.

Figura 4 - Representao
esquemtica da circulao da
placenta humana. Em detalhe
o espao interviloso (de
Cohen-Overbeek et al.,1985)

Anlise do sonograma Doppler

O Doppler hoje largamente utilizado em estudos hemodinmicos. Mensuraes quantitativas do fluxo sanguneo tm sido prejudicadas pela elevada incidncia de erros metodolgicos, o que tem limitado o seu emprego na prtica clnica.
Devido excelente correlao clnica e a maior praticidade metodolgica, hoje realizamos,
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na maioria das vezes, uma anlise qualitativa da onda de velocidade de fluxo (OVF). A an-

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lise da forma da onda de velocidade de fluxo (OVF) - um enfoque qualitativo - se vale da

mensurao de ndices que independem do ngulo de insonao das artrias, vale dizer:
relao A/B, ndice de resistncia (RI) e ndice de pulsatilidade (PI) (figura 5).
Cada onda exibe uma fase sistlica e outra diastlica. O ponto A corresponde ao pico sistlico do ciclo, e o ponto B ao fim da distole. A velocidade de fluxo na fase sistlica decorre da contrao ventricular (sstole) cardaca; o fluxo na distole resulta dos efeitos continuados da contrao cardaca, combinado elasticidade dos vasos (compliance), agindo
contra a resistncia vascular perifrica.
Do exposto podemos concluir que quanto maior a resistncia vascular, menor ser o componente diastlico da onda (ponto B), e portanto maior ser a relao A/B.

Figura 5 - Os diversos ndices utilizados na anlise da forma da onda de velocidade de fluxo (OVF). Todos os ndices independem do ngulo de insonao (de Cohen-Overbeek et al., 1985)

Aplicao clnica
Aps 16 anos de experincia com o mtodo, verificamos que o Doppler ganhou relevo
significativo na avaliao do prognstico da gestao e na avaliao do bem-estar fetal;
pela sua precocidade, acuidade e simplicidade, tornando-se tambm ferramenta insubstituvel para o rastreamento de diversas condies materno-fetais.

1.Avaliao do prognstico da gestao (artrias uterinas)

A anlise dopplerfluxomtrica das artrias uterinas se presta fundamentalmente para a
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avaliao do prognstico da gestao.

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Durante a prenhez normal, em torno de 20 semanas, o trofoblasto invade o leito placentrio e migra atravs de toda a extenso das artrias espiraladas, que tm suas capas
msculo-elsticas destrudas, tornando-se portanto vasos de baixa resistncia, o que propicia adequada perfuso do espao interviloso. Quando este fenmeno de migrao trofoblstica se completa satisfatoriamente (at 26 semanas de gestao - placentao normal), ao estudo com o doppler, constatamos a elevao da velocidade diastlica do fluxo,
a diminuio dos ndices de resistncia e o desaparecimento da incisura (depresso entre
o componente sistlico e diastlico na onda de velocidade de fluxo) nos sonogramasdoppler das artrias uterinas at 26 semanas de gestao.
A persistncia da incisura (uni ou bilateral) nos sonogramas das artrias uterinas aps 26
semanas de gestao (figura 6), apresenta forte correlao com o aparecimento clnico
(hipertenso) da toxemia (sensibilidade de 65% e especificidade de 85%), estando inclusive indicado nesses casos o uso profiltico de mini-dose de aspirina (50 mg/dia), at o termo,
na tentativa de se evitar ou pelo menos minimizar o aparecimento clnico desta patologia
hipertensiva (figura 7). Vale a pena salientar, que o poder rastreador de toxemia, que a anlise do sonograma-doppler das artrias uterinas nos oferece, tanto maior quanto maior
nmero de incisuras presentes (unilateral e bilateral) e a presena de ndices anormais.

Figura 6 - Sonograma-Doppler de artria uterina, mostrando a persistncia de incisura, em gestao superior a

26 semanas (iconografia do autor)

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Figura 7 - Protocolo de avaliao do prognstico da gestao e uso da aspirina, baseado na anlise

Dopplerfluxomtrica das artrias uterinas (de Arnaud-Fonseca et al., 1994)

2. Avaliao da Vitabilidade Fetal - Perfil Hemodinmico Fetal.

o Perfil Hemodinmico Fetal (PHF), estudo pormenorizado da circulao fetal. Faz-se
necessrio quando pretendemos avaliar a vitabilidade fetal, e principalmente quando
desejamos identificar o fenmeno de "centralizao fetal". Como exame de rastreamento
na identificao de fetos de risco para sofrimento secundrio hipoxia, devido na maioria
das vezes insuficincia placentria, tambm se mostra muito eficaz.
Em gestaes de alto-risco, dever fazer parte da rotina propedutica pr-natal a partir de
28 semanas de gestao (viabilidade fetal), de forma seriada. Em gestaes de baixorisco, tambm dever fazer parte da rotina de acompanhamento pr-natal, porm em freqncia menor, e como rastreador de sofrimento fetal.
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O estudo da hemodinmica fetal, tomando por base o registro-doppler (velocimetria), nos

dias de hoje, parece ser o melhor parmetro de explorao fetal que define a sua vitabilidade, a existncia de sofrimento fetal (mesmo na sua fase compensada), correlacionando-se fortemente com padres bioqumicos ominosos para o concepto (acidose, hipoxia,
anoxia), em anlise de sangue fetal colhido por cordocentese.
Na realizao do PHF, necessitaremos de equipamento sofisticado: ultra-som de alta-resoluo com doppler-pulstil e doppler-colorido acoplados. Poderemos estudar inmeros
vasos (arteriais e venosos) fetais como, por exemplo, a artria umbilical, a aorta fetal, a
artria renal fetal, a cartida comum, a cerebral mdia, a cava inferior, a veia umbilical, o
ducto venoso, entre outros.
No nosso servio, como rotina, inicialmente estudaremos a artria umbilical (AU) e a
artria cerebral mdia (ACM). Dependendo dos resultados obtidos poderemos ampliar o nosso estudo, principalmente para o territrio venoso fetal, estudando o ducto venoso e a cava inferior.
A insuficincia placentria, principalmente naquelas secundrias vasculopatias, acaba
por determinar obstruo progressiva no sistema viloso tercirio, com aumento na sua
resistncia, o que por sua vez acarreta hipoxia fetal. A alterao na circulao do sistema
viloso tercirio, segundo Trudinger et al., s iria alterar o sonograma-doppler da artria
umbilical, quando ocorresse no mnimo 50% de obstruo do sistema arteriolar tercirio.
Com cerca de 90% de obstruo, o doppler da artria umbilical exibiria uma de suas alteraes mais severas, a distole-zero (figura 8), ou seja, ausncia de fluxo sanguneo durante a fase diastlica do sonograma-doppler. Na presena de obstruo de cerca de 95% do
sistema tercirio, teramos o aparecimento da distole-reversa na AU. Qualquer causa de
insuficincia placentria que se adapte a esse modelo (p.ex. toxemia), ter no estudo dopplerfluxomtrico da artria umbilical, mtodo til para a avaliao da vitabilidade fetal.

Figura 8 - Sonograma-Doppler da artria

umbilical, mostrando Distole Zero (iconografia do autor)

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O uso do Doppler nos tem ensinado que existe uma forte correlao entre a velocimetria
da artria umbilical e a vitabilidade do concepto. Fluxos alterados da AU se associam a
vitabilidade fetal comprometida, sendo que neste particular, a ausncia de fluxo durante a
distole - distole-zero - ou mesmo a sua inverso - distole-reversa - constituem as alteraes mais extremas, acompanhadas de elevadssima taxa de morbiletalidade perinatal.
Do ponto de vista hemodinmico, este fenmeno reflete enorme resistncia perifrica (no
sistema viloso tercirio), capaz de impedir o fluxo de sangue placenta, pela artria umbilical, durante a sstole cardaca fetal.

Centralizao fetal.
Em face a hipoxemia, o concepto lana mo de mecanismo defensivo, onde h redistribuio do sangue por vasodilatao e vasoconstrico seletiva. A vosodilatao seletiva para rgos nobres, como o crebro, corao e supra-renais; tm como finalidade
principal o aumento de fluxo sanguneo para estes territrios, visando fundamentalmente manter uma normoxia seletiva (figura 9), a centralizao.
A centralizao, mesmo na sua fase inicial dita "compensada", no fenmeno incuo,
pois atravs da vasoconstrico, o feto diminui o aporte sanguneo a rgos considerados menos nobres, como rim, pulmo, intestino, e carcaa. Da, maiores ndices de morbiletalidade perinatal, principalmente devido a oligoidramnia, sndrome de angstia respiratria e enterocolite necrotizante, entre outras.

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Figura 9 - Fisiopatologia do mecanismo defensivo fetal frente a hipoxemia. Redistribuio de fluxo visando a
manuteno de normoxia em rgos considerados nobres - Centralizao (iconografia do Centro de Estudo de
Medicina Fetal do Rio de Janeiro)

No incio da centralizao, o Perfil Biofsico Fetal (PBF) e a Cardiotocografia (CTG), cujas

variveis agudas so reguladas por centros localizados no sistema nervoso central do
concepto, se apresentam normais (sofrimento fetal crnico "compensado"), e assim permanecem enquanto houver normoxia no crebro e no corao. Nesta fase, o doppler j
revela alteraes, e o Perfil Hemodinmico Fetal (PHF) est anormal. O fluxo da artria
umbilical mostra pequena velocidade de fluxo diastlico (alta resistncia - relao A/B elevada); e o da artria cerebral mdia (ACM), velocidade diastlica aumentada (anormal relao A/B diminuda, baixa resistncia) (figura 10). Diz-se que na centralizao, a relao umblico-cerebral (U/C) anormal (>1), predominam os fluxos da artria cerebral
mdia sobre os da artria umbilical, o que no ocorre em condies normais.
Revela assim a Dopplerfluxometria, o sofrimento fetal ainda na sua fase "compensada",
enquanto o Perfil Biofsico Fetal e a Cardiotocografia Basal apenas tardiamente, j no seu
estgio "descompensado".
Com a evoluo e o agravamento da hipoxemia fetal, mesmo estando centralizado, o concepto no mais consegue manter normoxia cerebral e cardaca, e somente nesta fase que
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o PBF e a CTG estaro alterados, o sofrimento fetal crnico "descompensado" (figura 11).

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Figura 10 - Sofrimento fetal crnico compensado - Dopplerfluxometria e Perfil Biofsico Fetal

(iconografia do Centro de Estudo de Medicina Fetal do Rio de Janeiro)

Figura 11 - Sofrimento fetal crnico descompensado - Dopplerfluxometria e Perfil Biofsico Fetal

( iconografia do Centro de Estudo de Medicina Fetal do Rio de Janeiro)

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Somente na fase terminal do sofrimento fetal, devido a grave e generalizada acidose, ocorrer vasiplegia generalizada, falncia cardaca e edema cerebral, determinando o fenmeno da "descentralizao", o que corresponde a feto agnico, na maioria das vezes descerebrado ou ento com graves seqelas neurolgicas.
O doppler da circulao venosa fetal (veia cava inferior, veia umbilical e ducto venoso),
tambm tem o seu papel na avaliao da vitabilidade do concepto, muito embora se alterem muito tardiamente dentro do Perfil Hemodinmico Fetal.
Dificuldades no fluxo sanguneo atravs do trio direito fetal, seja pela freqncia cardaca
anormal, seja por insuficincia cardaca, so condies potencialmente adversas para o
concepto. Fluxo reverso elevado na veia cava inferior (VCI) durante a contrao atrial, pulsao venosa na veia umbilical e ausncia de ponto A ou onda A reversa no ducto venoso, parecem ser marcadores destes distrbios.
A presena de fluxo reverso aumentado na VCI, principalmente quando associado distole-zero na AU, acresce o risco de morbiletalidade perinatal em cinco vezes.

Conduta
Antes de ocorrer aumento no fluxo cerebral, o Doppler da AU j mostra circulao reduzida (relao A/B elevada), mas a relao A/B alterada, a no ser quando atinge o seu
grau mximo (distole-zero ou distole-reversa), no nos informa isoladamente a respeito
das condies de vitabilidade fetal. S aps o concepto centralizar a sua circulao,
que teremos o primeiro sinal objetivo de sofrimento fetal.
A interrupo da gravidez apenas quando anormal a relao A/B da artria umbilical (apenas
ndices anormais, sem distole-zero), pode ser muito precoce; por outro lado, vigente a distole-zero (cuja durao pode ser desconhecida), muito tardia.
Uma vez, atravs do PHF, diagnosticada a centralizao, a continuao da gravidez ao
invs de ser benfica para o concepto poder lhe trazer srias complicaes no perodo
neonatal. A interrupo da gestao ao momento da centralizao, certamente traria
resultados perinatais melhores (precocidade diagnstica) do que os obtidos quando o critrio de interrupo da gestao fosse fornecido pela Cardiotocografia (CTG) anormal ou
Perfil Biofsico Fetal (PBF) alterado (mtodos tardios).
Conclumos portanto que, dependendo da nossa infra-estrutura perinatal (UTI Neonatal), o
momento oportuno para indicarmos a interrupo da gestao, seria quando diagnosticado
a centralizao fetal. A CTG e o PBF, salvo a avaliao do volume do lquido amnitico, por
serem variveis muito tardias, ficariam relegadas a segundo plano, sendo utilizadas em casos
selecionados, principalmente aqueles associados prematuridade extrema (figura 12).
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Figura 12 - Critrios para a indicao da interrupo da gravidez (PHF e PBF)

(Iconografia do Centro de Estudo de Medicina Fetal do Rio de Janeiro)

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