FORMULIR PENYEHATAN LINGKUNGAN SARANA PENDIDIKAN

Tanggal Pemeriksaan
Petugas Pemeriksa

I DATA UMUM
1 Nama Sarana
2 Alamat/No. Telp
3 Kepala Sekolah

:
: 1 .. 2 ..
3

: .
: .
: .

II HASIL PEMERIKSAAN
A Halaman
1 Kebersihan halaman terjaga
2 Terdapat saluran pembuangan air hujan / bekas
3 Tersedia tempat sampah kedap air
B Ruang Kelas
1 Bersih
2 Tersedia tempat sampah kedap air
3 Ventilasi cukup ( 20% luas lantai )
4 Penerangan cukup
5 Atap, lantai dan dinding kedap air
C Kamar Mandi / WC
1 Bersih
2 Saluran pembuangan air lancar
3 Tersedia air bersih yang cukup
4 Tersedia tempat sampah kedap air
5 Bebas vektor ( nyamuk, kecoa, tikus )
D Pemeriksaan Jentik Aedes Aegypti

Ya

Tidak

1 Sarana penampungan air bersih bebas jentik

III Saran
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..

Mengetahui

Jakarta,
Petugas Pemeriksa

..

..

Tanda tangan,nama jelas,cap sarana pendidikan

Tanda tangan,nama jelas