DIVISION DE DISCIPLINAS CLINICAS/ DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

CLINICA INTEGRAL APLICADA

MATERIAL DE APOYO PARA LA ELABORACIN DEL

PROCESO ATENCIN ENFERMERA.

INTEGRADO POR:
CUELLAR ESPINOZA LAURA MARCELA.
PADILLA GUTIRREZ MARA ANTONIETA.
VARGAS JIMNEZ LAURA.
ZAMORA FIGUEROA CECILIA ALEJANDRA.

REVISIN Y EDICIN
MTRA. LAURA MARGARITA PADILLA GUTIERREZ

GUADALAJARA, JALISCO; ENERO DEL 2016

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CLINICA INTEGRAL APLICADA
GUA DE VALORACIN PARA EL PACIENTE
IDENTIFICACIN PERSONAL

FECHA: _________________

NOMBRE__________________________________ SEXO__________ EDAD_____________________

LUGAR DE PROCEDENCIA________________________ ESCOLARIDAD_______________________
FECHA DE INGRESO__________________ SERVICIO_____________________ CAMA____________
ENFERMEDAD ACTUAL
DIAGNSTICO DE INGRESO____________________________________________________________
RAZONES PARA EL INGRESO__________________________________________________________
TRATAMIENTO ANTES DEL INGRESO ___________________________________________________
INICIO DE LA ENFERMEDAD ___________________________________________________________
EL ENFERMO CONOCE SU DIAGNSTICO? _____________________________________________
HA ESTADO HOSPITALIZADO ANTERIORMENTE POR EL MISMO PADECIMIENTO ______________
DIAGNOSTICO ACTUAL _______________________________________________________________
TRATAMIENTO ACTUAL _______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
DOMINIO 1 PROMOCIN DE LA SALUD
CLASES: TOMA DE CONCIENCIA Y MANEJO DE LA SALUD
CONOCIMIENTO SOBRE ACTIVIDADES PARA MANTENER SU SALUD ________________________
MANTENIMIENTO DE LOS SNTOMAS DE ENFERMEDAD DENTRO DE LOS LMITES ESPERADOS
____________________________________________________________________________________
ACTIVIDADES QUE REALIZA PARA MANTENER SU SALUD__________________________________
CONSUME:
ALCOHOL
CIGARRILLOS
DESDE CUANDO __________________________CON QUE FRECUENCIA ______________________
CONOCIMIENTO DEL DAO QUE OCASIONA _____________________________________________
HBITOS HIGINICOS PERSONALES ____________________________________________________
INMUNIZACIONES ____________________________________________________________________
VIVIENDA: VIVE EN CASA
PROPIA
RENTADA
PRESTADA
COMO ES EL ENTORNO DONDE SE ENCUENTRA__________________________________________
CONVIVE CON ALGN ANIMAL _________________________________________________________
DOMINIO 2

NUTRICIN

CLASES: INGESTIN, DIGESTIN, ABSORCIN, METABOLISMO E HIDRATACIN

HBITOS ALIMENTICIOS
_____________________DIETA ESPECIAL ______________________
TIPO DE DIETA _____________________________ NUMERO DE COMIDAS AL DA_______________
APETITO ___________________________AUMENTO /PRDIDA DE PESO ______________________
ESTADO DE LA MUCOSA ORAL_________________________________________________________
ESTADO DENTAL ___________________ DENTADURA ___________________________________
ENCAS__________________________________ LENGUA __________________________________
LABIOS_______________________________ PIEL__________________________________________
PRESENCIA DE:

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ANOREXIA
VMITOS
NAUSEAS
POLIFAGIA
DISFAGIA
POLIDIPSIA
DOLOR GASTROINTESTINAL
___________________________________________________
PROBLEMAS CUTNEOS (DESCRIPCIN Y LOCALIZACIN)
EDEMA
___________________________ HERIDAS
____________________________
APSITOS
___________________________ DRENAJES
___________________________
VAS INTRAVENOSAS
___________________________________________________________
CANTIDAD DE LQUIDOS QUE TOMA AL DA _____________________________________________
DOMINIO 3 ELIMINACIN

CLASE 1 SISTEMA URINARIO

CARACTERSTICAS DE LA ORINA: COLOR______________________ OLOR ___________________
CANTIDAD ____________EN 24 HRS. HBITOS DE ELIMINACIN URINARIA ___________________
MEDIDAS PARA FACILITAR LA MICCIN _________________________________________________
PRESENCIA DE:
URGENCIA PARA ORINAR
POLAQUIURIA
DISURIA
HEMATURIA
INCONTINENCIA URINARIA
GLOBO VESICAL
OBSTRUCCIN
GLUCOSURIA
INFECCIN URINARIA
NICTURIA
GOTEO
CLASE 2 SISTEMA GASTROINTESTINAL
CARACTERSTICAS DE LAS EVACUACIONES. OLOR___________________ COLOR_____________
CONSISTENCIA_______________________________________________________________________
HBITOS DE ELIMINACIN INTESTINAL EN 24 HORAS______________________________________
MEDIDAS PARA FACILITAR LA DEFECACIN _____________________________________________
PRESENCIA DE:
PERISTALTISMO
DISTENSIN ABDOMINAL
INCONTINENCIA
FLATULENCIA
DOLOR AL EVACUAR
FISURAS
HEMORROIDES
HALITOSIS
OSTOMIAS
ACTIVIDAD FSICA INSUFICIENTE_______________________________________________________
DEBILIDAD DE LOS MSCULOS ABDOMINALES___________________________________________
MALOS HBITOS ALIMENTICIOS________________________________________________________
CLASE 3 SISTEMA INTEGUMENTARIO
TEMPERATURA ____________ PERDIDAS INSENSIBLES (SUDORACIN) _____________________
CLASE 4 SISTEMA PULMONAR
PRESENCIA DE:
ESPUTO
RINORREA

FUNCIN RESPIRATORIA

SECRECIN PULMONAR

DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO

CLASE 1 REPOSO Y SUEO
CUANTAS HORAS DUERME AL DA _______TIEMPO QUE TARDA EN CONCILIAR EL SUEO _____
DESPIERTA DURANTE EL SUEO ____________________ FRECUENCIA _____________________
COMO SE ENCUENTRA AL DESPERTAR _________________________________________________
ACOSTUMBRA ALGN MTODO PARA CONCILIAR EL SUEO _________________________________________

PRESENCIA DE:

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INSOMNIO
BOSTEZOS
HIPERSOMNIO
PESADILLAS
ALUCINACIONES
OJERAS
SONAMBULISMO
RONQUIDOS
TERRORES NOCTURNOS
ENURESIS
FACTORES INTERRUMPAN SU DESCANSO Y SUEO _____________________________________
CLASE 2 ACTIVIDAD / EJERCICIO
HBITOS DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO___________________________________________________
REALIZA ALGN EJERCICIO ___________________________________________________________
ACTIVIDADES RECREATIVAS __________________________________________________________
LIMITACIONES PARA EL MOVIMIENTO ___________________________________________________
ACTIVIDADES QUE REALIZA PARA SU AUTO CUIDADO ____________________________________
PRESENCIA DE REFLEJOS___________CUALES?__________________________________________
CLASE 3 EQUILIBRIO DE LA ENERGA
PRESENCIA DE:
DISNEA
ESTERTORES
CIANOSIS
FATIGA

ARRITMIAS
ESPASMOS

CLASE 4 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES / RESPIRATORIO

CIFRAS
CARACTERSTICAS
FRECUENCIA CARDIACA ______________________________________________________________
FRECUENCIA RESPIRATORIA. ________________________________________________________
PULSO ____________________________________________________________________________
LLENADO CAPILAR ___________________________________________________________________
TENSIN ARTERIAL __________________________________________________________________
PULSOS PERIFRICOS ________________________________________________________________
DOMINIO 5 PERCEPCIN/ COGNICIN
CLASE 1 ATENCIN
FALTA DE ATENCIN A LOS ESTMULOS ________________________________________________
ALTERACIN DE LAS CAPACIDADES PERCEPTUALES_____________________________________
PRESENCIA DE:
HEMIPLEJA
CEGUERA UNILATERAL
ENF. NEUROLGICA
TRAUMATISMOS
CLASE 2 ORIENTACIN
INTERPRETACIN DEL ENTORNO ______________________________________________________
FALTA DE ORIENTACIN RESPECTO A:
TIEMPO
ESPACIO
PERSONA
DESORIENTACIN EN AMBIENTES CONOCIDOS ____________ DESCONOCIDOS______________
PRESENCIA DE:
CEFALEA
VRTIGOS
ALTERACIONES EN EL LENGUAJE
PARESIAS
DOLOR
MOV. COORDINADOS
ALTERACIN EN LA ATENCIN_________________________________________________________
CLASE 3 SENSACIN / PERCEPCIN
PRESENCIA DE PROBLEMAS:
OJOS/ VISUALES _________________________________

AYUDA __________________________

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ODOS/ AUDITIVOS________________________________
NARIZ/ OLFATORIOS ______________________________
LENGUA/ GUSTATIVOS_____________________________
PIEL/ TACTO ______________________________________
ENTUMECIMIENTO_________________________________

AYUDA___________________________
AYUDA __________________________
AYUDA __________________________
AYUDA __________________________
AYUDA___________________________

OBSERVAR SI PRESENTA:
FALTA DE CONCENTRACIN ________________________ AGITACIN _______________________
CAMBIOS EN EL PATRN DE CONDUCTAS _____________________ IRRITABILIDAD____________
ALTERACIN DE LOS PATRONES DE COMUNICACIN_____________________________________
CLASE 4 COGNICIN
OBSERVAR SI EXISTEN:
CONFUSIN AGUDA __________________________CAMBIOS TRANSITORIOS_________________
ACTITUD PSICOMOTORA_______________________ESCALA DE GLASGOW___________________
INCAPACIDAD PARA APRENDER____________RETENER_____________RECORDAR____________
ALTERACIN DE LA INTERPRETACIN O RESPUESTA A LOS ESTMULOS ____________________
SEGUIMIENTO INEXACTO DE LAS INSTRUCCIONES ______________________________________
INTERPRETACIN INEXACTA DEL ENTORNO _________FACILIDAD PARA DISTRAERSE ________
CLASE 5 COMUNICACIN
ATENCIN A MENSAJES VERBALES ____________________________________________________
PERCEPCIN CORRECTA DE MENSAJES VERBALES _____________________________________
INCAPACIDAD PARA HABLAR _____________ NEGATIVA VOLUNTARIA PARA HABLAR _________
EXPRESIN DE MENSAJES: CLAROS
CONCISOS
COMPRENSIVOS
DOMINIO 6 AUTO PERCEPCIN
AUTO DESCRIPCIN __________________________________________________________________
OPININ DE S MISMO ________________________________________________________________
FACTORES QUE AFECTEN SU AUTOESTIMA _____________________________________________
ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS __________________________________________________
ESTADO DE ANIMO ___________________________________________________________________
COMO SE SIENTE EN EL AMBIENTE HOSPITALARIO ______________________________________
CONOCIMIENTOS DE SUS NECESIDADES DE AUTO CUIDADO ______________________________
HABILIDAD EMOCIONAL: LLANTO_________
TRISTEZA__________
EMOCIN____________
CONDUCTAS DE EVITACIN, CONTROL O RECONOCIMIENTO DEL PROPIO CUERPO __________
DOMINIO

7 ROL/ RELACIONES

PERSONAS CON LAS QUE CONVIVE DIARIAMENTE _______________________________________

DESCRIPCIN DEL AMBIENTE FAMILIAR ________________________________________________
LUGAR QUE OCUPA EN LA FAMILIA _________________ NMERO DE HERMANOS ____________
CARACTERSTICAS DE LA RELACIN DEL NIO CON SUS FAMILIARES_______________________
AYUDA QUE LA ENFERMERA PUEDE DARLE _____________________________________________
OCUPACIN (ROL) ___________________________________________________________________
COHERENCIA ENTRE ACTITUD CRONOLGICA:

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EDAD
SI
NO
SEXO
SI
NO
PESO
SI
NO
CRECIMIENTO Y DESARROLLO

ESCOLARIDAD
COMPORTAMIENTO
TALLA
SI
NO

SI
SI
SI

NO
NO
NO

DOMINIO 8 SEXUALIDAD
MUJER
Menarquia _________________
Das por ciclo_________________
FUM__________________
Telarquia ___________________________
Pubarquia _____________________________________
Practicas sexuales________________ IVSA ________________No. de parejas ____________________
Practica algn mtodo de Planificacin familiar _______________Cual?___________________________
Fecha de la ultima toma de Papanicolau ___________________________________________________
Autoexploracin de mamas ______________________________________________________________
No. de Embarazos __________________ Partos _________________ Cesreas ___________________
No. de hijos __________________________________________________________________________
Presencia de dismenorrea_______________________________________________________________
Hombre
Desarrollo de los genitales externos _______________________________________________________
Pubarquia___________________________
Cambios en el timbre de voz_______________________
Prcticas sexuales _____________________________________________________________________
Problemas de identidad sexual ___________________________________________________________
DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrs
Clase 1 Respuesta postraumtica
Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico
Falta de atencin
Agresin
Hipervigilancia
Vergenza
Culpa
Temor
Respuesta Fsica:
Deterioro funcional
Dermatitis
Cambio del rol social
Cansancio

Alteracin del estado de humor

Desesperanza
Negatividad
Trastorno del sueo

Clase 2 Respuestas de afrontamiento

Afrontamiento:
Inefectivo
Negacin
Familiar:
Aceptacin familiar

Defensivo
Ansiedad

Inadaptacin

Duelo

Integracin familiar

Clase 3 Estrs neurocomportamental

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Presencia de:
Irritabilidad
Contracciones
Bradicardia
Bradipnea
Color plido
Cefalea

Temblores
Movimientos descoordinados
Taquicardia
Taquipnea
Ciantico
Escalofros

Movimientos exagerados
Enrojecido
Arritmias
Apnea
Moteado
Sabor metlico en la boca

DOMINIO 10 Principios vitales

Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad _________________________
Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento___________________________
Relaciona su enfermedad con alguna creencia ______________________________________________
DOMINIO

11 Seguridad/ Proteccin

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesin o dao en:

Mucosa oral_______________________
Integridad cutnea_______________________________
Denticin_________________________
Integridad tisular ________________________________
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia___________________________
Limpieza de vas areas__________________________
Cada____________________________
Traumatismo___________________________________
Proteccin:
Efectiva__________________________
Inefectiva______________________________________
DOMINIO 12 Confort
Clase 1 Confort fsico
Dolor:
Agudo
Crnico
Localizacin____________________________ caractersticas__________________________________
Presencia de:
Diaforesis
Agitacin
Gemidos
Llantos
Palidez
Aumento de la salivacin
Taquicardia
Posicin antialgica para evitar el dolor
Dilatacin pupilar
Clase 2 Confort ambiental
Caractersticas: Opinin del usuario
Ventilacin____________________________
Iluminacin____________________________
Amplitud______________________________
Privacidad______________________________

Opinin del entrevistador

_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________

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Clase 3 Confort social

Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) S
Retraimiento
Mutismo
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo

No
Bsqueda de soledad

DOMINIO 13 Crecimiento/ Desarrollo

Clase 1 Crecimiento
Peso _________________
Talla ______________________
Edad_______________________
Congruencia entre edad, peso y talla
Si
No
Desnutricin Si
No
Aumento/ prdida de peso
Si
No
Anemia
Si
No
Trastornos congnitos o genticos
Si
No
Obesidad
Si
No
Enfermedades crnicas
Si
No
Anorexia
Si
No
Prematuridad
Si
No

Clase 2 Desarrollo
Alteracin del crecimiento fsico
Si
No
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras
Sociales
Expresivas
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si
No
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad:
Si
No
Edo. Nutricional:
Normal _______% Leve
Presencia de:
Violencia
Pobreza

_______% Moderado
Malos tratos

________% Severo

______%

Enfermedad mental

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METODOLOGA PARA PRESENTAR CASO CLINICO CON

PROCESO DE ENFERMERIA
1.- Resumen de la gua de valoracin (dominios y clases). FORMATO I en forma de redaccin
incluir lo siguiente:
a) Ficha de identificacin
b) Respuestas fisiopatolgicas
c) Signos vitales
d) Resultados de laboratorio o estudios de gabinete
e) Indicaciones mdicas (lo ms actualizadas)
f) Respuestas humanas (caractersticas definitorias, NANDA).
g) Integrar escalas de valoracin para corroborar respuestas fisiopatolgicas y respuestas
humanas.
2.- Razonamiento diagnstico (procurar jerarquizar los diagnsticos) FORMATO II
a) Datos significativos (caractersticas definitorias, respuestas fisiopatolgicas)
b) Anlisis deductivo (alteracin de los dominios, o la propia deduccin del ponente)
c) Identificacin de etiquetas diagnsticas
d) Problemas interdependientes
e) Jerarquizacin de diagnsticos de enfermera (listado) FORMATO III
3.- plan de cuidados (mencionar el diagnostico medico) FORMATO IV
a) Diagnstico de enfermera, redactado con el formato pes (relacionado con: manifestado
por:)
b) Resultados esperados y su definicin en base a la NOC

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c) Intervenciones de enfermera segn la NIC (clasificacin de las intervenciones de
enfermera), incluir de cuatro a cinco actividades en cada intervencin. (solo como
guas)
d) Fundamento de la intervencin
e) Evaluacin de acuerdo al resultado esperado.
4.- evaluacin del proceso (ltima etapa)
a) Se puede explicar en forma de resumen tomando en cuenta los resultados esperados de
cada plan de cuidados sobre el estado general del enfermo.
Elaborado por: colegio de licenciados en enfermera a.c.
Actualizado por: c. E. L. M / p. G. M. A / v. J. L / z. F .c .a.

DESCRIPCIN DE LAS ETAPAS DEL PROCESO DE ENFERMERA

GUIA DE VALORACIN
DEFINICIN: Instrumento para elaborar la anamnesis del usuario, donde inicia la primera etapa del
Proceso de Enfermera.
Objetivo: Establecer una base de datos relativa a las necesidades percibidas, problemas de salud y
respuestas a estos problemas, experiencias relacionadas, practicas sanitarias, objetivos, valores, estilo
de vida y expectativas del sistema de salud que tiene el paciente.
PROCEDIMIENTO: SE ABORDARA AL PACIENTE, INICIANDO CON:
1. Ficha de identificacin: Contiene los datos generales del paciente, nombre, sexo, edad, lugar de
procedencia, telfono, hora y fecha de ingreso, peso, talla, etc.
2. Motivo de consulta (por que acude al hospital).
3. Diagnostico medico de ingreso, antecedentes familiares de importancia para su patologa,
antecedentes personales patolgicos (cuando y como inicio su enfermedad, tratamientos
anteriores; si ha tenido, si ha estado hospitalizado por el mismo padecimiento).
4. Posteriormente seguir valorando al paciente de forma integral.
5. Obtencin de los Diagnsticos de Enfermera).
6. Todo lo anterior debe hacerse basndose en la exploracin fsica del paciente y la observacin
clnica, siendo fundamental para obtener buenos diagnsticos de enfermera.

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DATOS SUBJETIVOS: Son las percepciones de los pacientes sobre sus problemas de salud. Solo los
pacientes pueden proporcionar este tipo de informacin. (Ejem. La presencia de dolor, frecuencia,
duracin, intensidad, molestias fsicas, etc.).
Los datos subjetivos se obtienen del paciente, la familia, las anotaciones de las historias, etc.
DATOS OBJETIVOS: Son observaciones o mediciones realizadas por quien obtiene los datos. (Ejem. La
medicin de la presin arterial, la temperatura corporal, etc.).
Los datos objetivos se obtienen por medio de la exploracin fsica, los resultados de las pruebas
diagnsticas, de laboratorio, la literatura mdica y la enfermera pertinente.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA REAL: Es un juicio clnico sobre una respuesta individual, familiar o
de la comunidad ante problemas reales o potenciales de la salud o ante procesos de la vida. (Ejem.
Desesperanza, conflicto de rol familiar, fatiga, etc.).
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA DE RIESGO: Es un juicio clnico acerca de la mayor vulnerabilidad de
un individuo, una familia o una comunidad para desarrollar un problema, y de otros que se encuentran en
una situacin igual o similar. Los diagnsticos de alto riesgo incluyen factores de riesgo y guan las
actuaciones de enfermera para reducir o evitar que se produzca un problema. (Ejem. Alto riesgo de
infeccin, alto riesgo de disfuncin neurovascular perifrica, etc.).
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA DE BIENESTAR: Es un juicio clnico sobre un individuo, una familia o
una comunidad en transicin de un nivel concreto de bienestar a un nivel ms elevado. (Ejem. Conductas
generadoras de salud, lactancia materna eficaz, o afrontamiento familiar, etc.).
PLAN DE INTERVENCIN: Es la elaboracin de estrategias diseadas para reforzar las respuestas del
paciente sano, o para evitar, reducir o corregir las respuestas del paciente, identificadas en el diagnstico
de enfermera.
INTERVENCIONES INDEPENDIENTES: intervencin iniciada por enfermera en respuesta a un
diagnstico de enfermera; una accin basada en fundamentos cientficos que es ejecutada en beneficio
del paciente en una forma previsible relacionada con el diagnstico de enfermera y los resultados
proyectados.
INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES: Es una intervencin iniciada por ste en respuesta a un
diagnstico mdico pero llevada a cabo por un profesional de la enfermera en respuesta a una orden del
mdico..

RAZONAMIENTO DIAGNSTICO
DEFINICIN: Instrumento que ayuda a la aplicacin del proceso mental del alumno para llegar a
identificar un diagnstico asertivo.
Objetivo: Ayudar al alumno a aprender a aprender por medio del proceso deductivo-inductivo.
Procedimiento: Datos significativos: agrupacin de manifestaciones o caractersticas definitorias, que
surgen del formato de la gua de valoracin de la primera etapa del proceso enfermero.

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Anlisis deductivo: Se obtiene de los problemas de salud, de los datos significativos. Tambin puede
mencionar en ste apartado cuales son los dominios que estn alterados.
Identificacin de la etiqueta diagnostica: Aqu termina la identificacin del diagnstico en forma
asertiva, dndole el nombre segn la clasificacin de la NANDA, o el problema interdependiente.

PLAN DE CUIDADOS
DEFINICIN: Instrumento para la elaboracin de un plan de cuidados con sus respectivas intervenciones
y fundamentos de las mismas.
Objetivo: Desarrollar en forma ordenada un plan para la solucin de un problema.
Diagnstico de Enfermera: Es un juicio clnico sobre las respuestas humanas individuales, familiares y
comunitarias a procesos vitales o problemas reales o de riesgo, es necesario redactar el diagnstico con
el formato pes y sus palabras clave, relacionado con. Y manifestado por.. (Taxonoma NANDA)
Resultados esperados: Debe ser del paciente y que el objetivo hable del problema, con el fin de que el
paciente se involucre con su problema y con la cooperacin para las intervenciones. (Taxonoma NOC)
Intervenciones de enfermera: Son clasificadas por la cie (como gua), es necesario que el alumno
enuncie en forma numrica las intervenciones y en forma alfabtica las actividades de cada intervencin.
(Taxonoma NIC)
Fundamento de la intervencin: es la explicacin del porqu se hace la intervencin y la actividad.

EJECUCIN
EJECUCIN: Supone la puesta en marcha del plan de cuidados de enfermera, elaborado para cada
paciente de acuerdo con la valoracin previa de sus problemas.
ACTIVIDADES: Se ejecutan intervenciones de enfermera concretas para modificar los factores que
contribuyen al problema del paciente.
REGISTRO: Registro completo y exacto de los acontecimientos que tienen lugar en esta etapa del
proceso.
EVALUACIN
EVALUACIN: Se considera siempre en relacin con la respuesta del paciente a la accin planificada,
debe basarse en la situacin presente del paciente.

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Elaborado por: Colegio de Licenciados en Enfermeria A.C.

BIBLIOGRAFA.

Raile Alligood M, Marriner Tomey A. (2011) MODELOS Y TEORAS EN ENFERMERA (7 ED.)

S.A.
ELSEVIER
ESPAA.
[Fecha
de
consulta
7/01/16]
Obtenido
de:
http://www.elsevierelibrary.es.wdg.biblio.udg.mx:2048/product/modelos-y-teoras-en-enfermera.

Nanda International (2013) DIAGNSTICOS ENFERMEROS DEFINICIONES Y CLASIFICACIN

2012-2014. Elsevier.

Dochterman J, Butcher H, Howard K, & Bulechek G. (2013). Clasificacin de intervenciones de

enfermera (NIC). Espaa: Elsevier.

Moorhead S, Johnson M, Meridean L. & Swanson E (2013) Clasificacin de resultados de

enfermera (NOC) Espaa: Elsevier.

Alfaro R. (2014) Aplicacin del proceso enfermero. Espaa: thePoint.

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CLINICA INTEGRAL APLICADA

Linnard Palmer L. (2012) Notas de pediatra, Mc Graw Hill, Mxico D. F.

Myers E. (2011) Notas de enfermera, Mc Graw Hill, Mxico D. F.

S/A
(2007) Pressure Sores [Fecha de consulta
7/01/16]
http://OSP.Mans.edu.EG/tmahdy/papers_of_month/0708_Pressure_Sores.pdf

Obtenido

de

14