BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Tiga bulan Februari Tahun Dua Ribu
Enam Belas yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap
NIP
Jabatan

: Novian Istari, SE
: 19770520 201001 1 008
: Auditor

2. Nama Lengkap
NIP
Jabatan

: Ferawati, SE
: 19800331 200801 2 003
: Auditor

Sesuai dengan Surat Perintah Tugas Sekretaris Daerah Kota Cilegon Nomor
: 700/400/Inspektorat/Auditor bulan Februari 2016 dan setelah memperlihatkan
surat bukti diri, kami melakukan pemeriksaan setempat pada :
Nama
NIP
Jabatan

: Irmayanti, Amd. AK
: 19741227 200902 2 001
: Bendahara Dana Kapitasi JKN

Yang dengan Surat Keputusan Walikota Cilegon Nomor 990/kep.30-DPPKD/2015,

tanggal 8 Januari 2015 tentang penunjukan bendahara dana kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama UPTD Puskesmas
Purwakarta Kota Cilegon, berdasarkan hasil pemeriksaan Kas serta bukti bukti
yang berada dalam pengurusan ini, ditemui kenyataan sebagai berikut :
Jumlah uang yang di hitung di hadapan pejabat tersebut adalah :
a
Uang kertas bank, uang recehan
: Rp.
0,b
SPMU (SPM) dan alat pembayaran lain
: Rp.
0,c
Saldo Bank
: Rp.
514.422.117,Jumlah seluruhnya
: Rp.
514.422.117,Saldo menurut BKU dan register lainnya
: Rp.
514.422.117,Perbedaan tidak ada uang receh
: Rp.
0,Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Purwakarta

Tim Pemeriksa :
1.

Novian Istari, SE

2.

Ferawati, SE

:
.
.

drg. Sefi Saeful Holiq

Nip.19700222 200012 1 001
Bendahara Dana Kapitasi JKN
:.
.

Irmayanti, Amd. AK
Nip.19741227 200902 2 001
Pemeriksaan kas ini memberikan pandangan sebagai berikut :
1

Keterangan tentang perbedaan Kas

Tidak ada uang recehan

2.

Tempat penyimpanan uang

Tidak ada brankas

3.

Tempat penyimpanan kunci kedua

Bendahara Pengeluaran

4.

Catatan tentang penutupan Buku :

Kas menurut peraturan yang telah
ditetapkan keterangan keterangan
yang dilukiskan oleh bendaharawan

BKU
ditutup
setiap
bulan,
kemudian
ditandatangani
Bendahara
Pengeluaran
dan
Atasan Langsung

5.

Catatan catatan mengerjakan Buku :

Kas

Semua transaksi dicatat dalam

BKU

6.

Pemeriksaan Kas yang terakhir telah :

dikerjakan oleh

Atasan Langsung

7.

Perbedaan tentang terdapatnya lain- :

lain surat yang berharga

8.

Catatan tentang
penyetoran Pajak

dan :

Pajak yang diterima disetor ke

Bank Jabar

9.

Catatan lain buat mempertimbangkan :

caranya menguasai kas dan cara
mengerjakannya

Pencatatan Buku Kas Umum agar

dilakukan tepat waktu.

penerimaan

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Purwakarta

Tim Pemeriksa :

1.

Novian Istari, SE

2.

Ferawati, SE

:
.
.

drg. Sefi Saeful Holiq

Nip.19700222 200012 1 001
Bendahara Dana Kapitasi JKN

Irmayanti, Amd. AK
Nip.19741227 200902 2 001

:.
.

REGISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal Penutupan Kas
Nama Penutup Kas/Pemegang Kas
Tanggal Penutupan Kas yang lalu
Penerimaan
2 Januari s/d 23
tanggal
Pengeluaran
2 Januari s/d 23
tanggal
Saldo
Buku 2 Januari s/d 23
tanggal
Saldo Kas tanggal 2 Januari s/d 23
1. Uang Kertas @ Rp.

Februari 2016

:
:
:
: Rp.

Februari 2016

: Rp.

Februari 2016

: Rp.

514.422.117,-

Februari 2016

: Rp.

0,-

=Rp.

0,-

=Rp.

0,-

=Rp.

0,-

=Rp.

0,-

=Rp.

0,-

=Rp.

0,-

=Rp.

0,-

=Rp.

0,-

=Rp.

0,-

=Rp.

0,-

=Rp.

0,-

=Rp.

0,-

=Rp.

0,-

=Rp.

0,-

=Rp.

0,-

=Rp.

514.422.117,-

Uang Kertas @ Rp.

100.000,0
0
50.000,00

Uang Kertas @ Rp.

20.000,00

Uang Kertas @ Rp.

10.000,00

Uang Kertas @ Rp.

5.000,00

Uang Kertas @ Rp.

1.000,00

Uang Kertas @ Rp.

500,00

Uang Kertas @ Rp.

100,00

2. Uang Logam @ Rp.

1.000,00

Uang Logam @ Rp.

500,00

Uang Logam @ Rp.

200,00

Uang Logam @ Rp.

100,00

Uang Logam @ Rp

50,0
0

3. Saldo Bank

Lemb
ar
Lemb
ar
Lemb
ar
Lemb
ar
Lemb
ar
Lemb
ar
Lemb
ar
Lemb
ar
Kepin
g
Kepin
g
Kepin
g
Kepin
g
Kepin
g

23 Februari 2016
Irmayanti, Amd AK
514.422.117,0,-

4. Kertas
Berharga dan bagian Kas yang
diizinkan
ordonansi/SPMU/SPM, Wesel, Cek, Meterai dan
lain
Sebagainya
Total Kas
Saldo Buku
Perbedaan
Keterangan Perbedaan tidak ada uang receh.

=Rp.

0,-

=Rp.
=Rp.
=Rp.

0,514.422.117,0,-

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Purwakarta

Bendahara Dana Kapitasi JKN

drg. Sefi Saeful Holiq

Nip.19700222 200012 1 001

Irmayanti, Amd. AK
Nip.19741227 200902 2 001

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Tiga bulan Februari Tahun Dua Ribu
Enam Belas yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap
NIP
Jabatan

: Novian Istari, SE
: 19770520 201001 1 008
: Auditor

2. Nama Lengkap
NIP
Jabatan

: Ferawati, SE
: 19800331 200801 2 003
: Auditor

Sesuai dengan Surat Perintah Tugas Sekretaris Daerah Kota Cilegon Nomor
: 700/400/Inspektorat/Auditor bulan Februari 2016 dan setelah memperlihatkan
surat bukti diri, kami melakukan pemeriksaan setempat pada :
Nama
NIP
Jabatan

: Uswatun Chasanah, Amd. Kes.Ling

: 19841228 201101 2 001
: Pengelola Keuangan BOK

Yang dengan Surat Keputusan Walikota Cilegon tanggal 444/756A/YANKES

ditugaskan untuk melaksanakan fungsi pengelola bantuan Operasional Kesehatan
dilingkungan UPTD Puskesmas Purwakarta Kota Cilegon, berdasarkan hasil
pemeriksaan Kas serta bukti bukti yang berada dalam pengurusan ini, ditemui
kenyataan sebagai berikut :
Jumlah uang yang di hitung di hadapan pejabat tersebut adalah :
a
Uang kertas bank, uang recehan
: Rp.

0,-

b
c

SPMU (SPM) dan alat pembayaran lain

Saldo Bank
Jumlah seluruhnya
Saldo menurut BKU dan register lainnya
Perbedaan tidak ada uang receh

:
:
:
:
:

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Purwakarta

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

0,0,0,0,0,-

Tim Pemeriksa :

1.

Novian Istari, SE

2.

Ferawati, SE

:
.
.

drg. Sefi Saeful Holiq

Nip.19700222 200012 1 001
Pengelola Keuangan BOK
:.
.

Uswatun Chasanah, Amd.Kes.Ling

Nip.19841228 201101 2 001
Pemeriksaan kas ini memberikan pandangan sebagai berikut :
1

Keterangan tentang perbedaan Kas

Tidak ada uang recehan

2.

Tempat penyimpanan uang

Tidak ada brankas

3.

Tempat penyimpanan kunci kedua

Bendahara Pengeluaran

4.

Catatan tentang penutupan Buku :

Kas menurut peraturan yang telah
ditetapkan keterangan keterangan
yang dilukiskan oleh bendaharawan

BKU
ditutup
setiap
bulan,
kemudian
ditandatangani
Bendahara
Pengeluaran
dan
Atasan Langsung

5.

Catatan catatan mengerjakan Buku :

Kas

Semua transaksi dicatat dalam

BKU

6.

Pemeriksaan Kas yang terakhir telah :

dikerjakan oleh

Atasan Langsung

7.

Perbedaan tentang terdapatnya lain- :

lain surat yang berharga

8.

Catatan tentang
penyetoran Pajak

dan :

Pajak yang diterima disetor ke

Bank Jabar

9.

Catatan lain buat mempertimbangkan :

caranya menguasai kas dan cara
mengerjakannya

Pencatatan Buku Kas Umum agar

dilakukan tepat waktu.

penerimaan

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Purwakarta

Tim Pemeriksa :

1.

Novian Istari, SE

2.

Ferawati, SE

:
.
.

drg. Sefi Saeful Holiq

Nip.19700222 200012 1 001
Pengelola Keuangan BOK
:.
.

Uswatun Chasanah, Amd.Kes.Ling

Nip.19841228 201101 2 001

REGISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal Penutupan Kas
Nama Penutup Kas/Pemegang Kas

:
:

Tanggal Penutupan
Penerimaan
tanggal
Pengeluaran
tanggal
Saldo
Buku
tanggal
Saldo Kas tanggal

Kas yang lalu

2 Januari s/d 23 Februari 2016

:
:

2 Januari s/d 23 Februari 2016

2 Januari s/d 23 Februari 2016

2 Januari s/d 23 Februari 2016

1. Uang Kertas @ Rp.

Uang Kertas @ Rp.

100.000,0
0
50.000,00

Uang Kertas @ Rp.

20.000,00

Lemb
ar
Lemb
ar
Lemb
ar

23 Februari 2016
Uswatun
Chasanah
Rp.
0,
Rp.
0,Rp.
0,
Rp.
0,-

=Rp
.
=Rp
.
=Rp
.

0
0
0

Uang Kertas @ Rp.

10.000,00

Uang Kertas @ Rp.

5.000,00

Uang Kertas @ Rp.

1.000,00

Uang Kertas @ Rp.

500,00

Uang Kertas @ Rp.

100,00

=Rp
.
=Rp
.
=Rp
.
=Rp
.
=Rp
.
=Rp
.

=Rp
.
=Rp
.
=Rp
.
=Rp
.
=Rp
.
=Rp
.

=Rp
.
4. Kertas
Berharga dan bagian Kas yang =Rp
diizinkan
.
ordonansi/SPMU/SPM, Wesel, Cek, Meterai dan
lain
Sebagainya
Total Kas
=Rp
.
Saldo Buku
=Rp
.
Perbedaan
=Rp
.
Keterangan Perbedaan tidak ada uang receh.

2. Uang Logam @ Rp.

1.000,00

Uang Logam @ Rp.

500,00

Uang Logam @ Rp.

200,00

Uang Logam @ Rp.

100,00

Uang Logam @ Rp

50,0
0

Lemb
ar
Lemb
ar
Lemb
ar
Lemb
ar
Lemb
ar

Kepin
g
Kepin
g
Kepin
g
Kepin
g
Kepin
g

3. Saldo Bank

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Purwakarta

Pengelola Keuangan BOK

drg. Sefi Saeful Holiq

Nip.19700222 200012 1 001

Uswatun Chasanah, Amd.Kes.Ling

Nip.19841228 201101 2 001

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Tiga bulan Februari Tahun Dua Ribu
Enam Belas yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap
: Novian Istari, SE
NIP
: 19770520 201001 1 008
Jabatan
: Auditor
2. Nama Lengkap
NIP
Jabatan

: Ferawati, SE
: 19800331 200801 2 003
: Auditor

Sesuai dengan Surat Perintah Tugas Sekretaris Daerah Kota Cilegon Nomor
: 700/400/Inspektorat/Auditor bulan Februari 2016 dan setelah memperlihatkan
surat bukti diri, kami melakukan pemeriksaan setempat pada :
Nama
NIP
Jabatan

: Irma Septianingsih,Amd.Kep
: 19850917 201001 2 008
: Bendahara Pengeluaran Pembantu

Yang dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Cilegon Nomor :
800/62/Sekr Tanggal 4 Januari 2016 Tentang Petugas Penatausahaan Keuangan
SKPD di Lingkungan SKPD Dinas Kesehatan Kota Cilegon Tahun Anggaran 2016.
untuk melaksanakan fungsi bendahara pengeluaran pembantu dilingkungan UPTD
Puskesmas Purwakarta Kota Cilegon, berdasarkan hasil pemeriksaan Kas serta
bukti bukti yang berada dalam pengurusan ini, ditemui kenyataan sebagai berikut
:
Jumlah uang yang di hitung di hadapan pejabat tersebut adalah :
a
Uang kertas bank, uang recehan
: Rp.
b
SPMU (SPM) dan alat pembayaran lain
: Rp.
c
Saldo Bank
: Rp.
Jumlah seluruhnya
: Rp.
Saldo menurut BKU dan register lainnya
: Rp.
Perbedaan tidak ada uang receh
: Rp.
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Purwakarta

1.100,0,0,1.100,1.051,49,-

Tim Pemeriksa :
1.

Novian Istari, SE

2.

Ferawati, SE

:
.
.

drg. Sefi Saeful Holiq

Nip.19700222 200012 1 001
Bendahara Pengeluaran Pembantu
:.
.

Irma
Septianingsih,Amd.Kep
Nip.19850917 201001 2 008
Pemeriksaan kas ini memberikan pandangan sebagai berikut :
1

Keterangan tentang perbedaan Kas

Tidak ada uang recehan

2.

Tempat penyimpanan uang

Tidak ada brankas

3.

Tempat penyimpanan kunci kedua

Bendahara Pengeluaran

4.

Catatan tentang penutupan Buku :

Kas menurut peraturan yang telah
ditetapkan keterangan keterangan
yang dilukiskan oleh bendaharawan

BKU
ditutup
setiap
bulan,
kemudian
ditandatangani
Bendahara
Pengeluaran
dan
Atasan Langsung

5.

Catatan catatan mengerjakan Buku :

Kas

Semua transaksi dicatat dalam

BKU

6.

Pemeriksaan Kas yang terakhir telah :

dikerjakan oleh

Atasan Langsung

7.

Perbedaan tentang terdapatnya lain- :

lain surat yang berharga

8.

Catatan tentang
penyetoran Pajak

dan :

Pajak yang diterima disetor ke

Bank Jabar

9.

Catatan lain buat mempertimbangkan :

caranya menguasai kas dan cara
mengerjakannya

Pencatatan Buku Kas Umum agar

dilakukan tepat waktu.

penerimaan

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Purwakarta

Tim Pemeriksa :

1.

Novian Istari, SE

2.

Ferawati, SE

:
.
.

drg. Sefi Saeful Holiq

Nip.19700222 200012 1 001
Bendahara Pengeluaran Pembantu

Irma
Septianingsih,Amd.Kep

:.
.

Nip.19850917 201001 2 008

REGISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal Penutupan Kas
Nama Penutup Kas/Pemegang Kas
Tanggal Penutupan Kas yang lalu
Penerimaan
2 Januari s/d 23
tanggal
Pengeluaran
2 Januari s/d 23
tanggal
Saldo
Buku 2 Januari s/d 23
tanggal
Saldo Kas tanggal 2 Januari s/d 23
1. Uang Kertas @ Rp.

Februari 2016

:
:
:
: Rp.

Februari 2016

: Rp.

Februari 2016

: Rp.

1.051,-

Februari 2016

: Rp.

1.100,-

=Rp.

0,-

=Rp.

0,-

=Rp.

0,-

=Rp.

0,-

=Rp.

0,-

=Rp.

1.000,-

=Rp.

0,-

=Rp.

0,-

=Rp.

1.000,-

=Rp.

0,-

=Rp.

0,-

=Rp.

0,-

Uang Kertas @ Rp.

100.000,0
0
50.000,00

Uang Kertas @ Rp.

20.000,00

Uang Kertas @ Rp.

10.000,00

Uang Kertas @ Rp.

5.000,00

Uang Kertas @ Rp.

1.000,00

Uang Kertas @ Rp.

500,00

Uang Kertas @ Rp.

100,00

2. Uang Logam @ Rp.

1.000,00

Uang Logam @ Rp.

500,00

Uang Logam @ Rp.

200,00

Lemb
ar
Lemb
ar
Lemb
ar
Lemb
ar
Lemb
ar
Lemb
ar
Lemb
ar
Lemb
ar
Kepin
g
Kepin
g
Kepin
g

23 Februari 2016
Irma Septianingsih
22.469.300,22.468.249,-

Uang Logam @ Rp.

100,00

Uang Logam @ Rp

50,0
0

Kepin
g
Kepin
g

3. Saldo Bank
4. Kertas
Berharga dan bagian Kas yang
diizinkan
ordonansi/SPMU/SPM, Wesel, Cek, Meterai dan
lain
Sebagainya
Total Kas
Saldo Buku
Perbedaan
Keterangan Perbedaan tidak ada uang receh.
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Purwakarta

drg. Sefi Saeful Holiq

Nip.19700222 200012 1 001

=Rp.

100,-

=Rp.

0,-

=Rp.

100,-

=Rp.
=Rp.

0,0,-

=Rp.
=Rp.
=Rp.

1.100,1.051,49,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu

Irma Septianingsih,Amd.Kep
Nip.19850917 201001 2 008