Anda di halaman 1dari 1

No Pendafataran : 2016 - 03 - 04 - 576

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

TANDA PEMINJAMAN TOGA


Nama

: HUSNA AMALIA

NIM

: 1204101010055

Fakultas

: Teknik

Program Studi

: Teknik Sipil (S1)

Jenjang

: S1

Alamat saat ini

: Jln.Kampus Unmuha Lr. Tgk M.saman No. 14, Lueng Bata, Lueng Bata,
KOTA BANDA ACEH, Aceh,
Kode Pos.23247

No HP

: 085362453787

Alamat Orang Tua : Jln.Kampus Unmuha Lr. Tgk M.saman No. 14, Lueng Bata, Lueng Bata,
KOTA BANDA ACEH, Aceh,
Kode Pos.23247
No HP Orang Tua : 08126980528
Telah menerima 1 (satu) stel Toga dari Sub. bagian Sarana Pendidikan untuk dipakai pada Upacara
Wisuda S3, S2, S1, Profesi dan D3, dengan ini menyatakan bahwa:
a. Baju toga yang saya pinjam tidak akan mengubah bentuk aslinya (dipermak/dijahit/diperkecil/diubah bentuk)
dan apabila hal tersebut saya lakukan maka saya siap menerima sanksi berupa biaya deposit baju toga
tidak akan dikembalikan.
b. Pengembalian baju toga diluar jadwal, bersedia deposit tidak dikembalikan.

Kasubbag. Sarana Pendidikan,

Cut Nursamadiati, SE
NIP. 19730323 199903 2 001
Catatan Panitia
Baju toga tersebut telah dikembalikan kepada:
Tanggal:
Printed on : 30/07/2016 09:29 | Created by : Kurnia Saputra

Darussalam, 30-07-2016
Yang meminjam,

Husna Amalia