Anda di halaman 1dari 9

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DICALONKAN MENJADI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


N a m a Lengkap

Tempat dan Tangal lahir

Jenis Kelamin

Status Perkawinan

Pekerjaan

Alamat Lengkap

Pelamar Formasi Perangkat Desa :


dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi
perangkat desa Seduri Kecamatan Mojosari Kabupaten Mojokerto.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya tanpa dipengaruhi oleh siapapun.
Apabila dikemudian hari terbukti atau dapat dibuktikan bahwa saya mengingkari pernyataan ini,
maka saya bersedia menerima segala akibatnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sebagai salah satu persyaratan melamar sebagai
Calon

di Desa Seduri.

Seduri,
Yang membuat pernyataan

PERNYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,


UNDANG-UNDANG DASAR REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
MEMELIHARA KEUTUHAN
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a Lengkap

Tempat dan Tangal lahir

Jenis Kelamin

Status Perkawinan

Pekerjaan

Alamat Lengkap

Pelamar Formasi Perangkat Desa :


Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, Undang-undang Dasar Negara Kesatuan Republik Indonesia tahun 1945,
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI) dan Bhinneka Tunggal
Ika.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya tanpa dipengaruhi oleh siapapun.
Apabila dikemudian hari terbukti atau dapat dibuktikan bahwa saya mengingkari pernyataan ini,
maka saya bersedia menerima segala akibatnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sebagai salah satu persyaratan melamar sebagai
Calon

di Desa Seduri.

Seduri,
Yang membuat pernyataan

SURAT PERNYATAAN
BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


N a m a Lengkap

Tempat dan Tangal lahir

Jenis Kelamin

Status Perkawinan

Pekerjaan

Alamat Lengkap

Pelamar Formasi Perangkat Desa :


Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa sesuai dengan keyakinan agama yang saya anut yaitu agama Islam.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya tanpa dipengaruhi oleh siapapun.
Apabila dikemudian hari terbukti atau dapat dibuktikan bahwa saya mengingkari pernyataan ini,
maka saya bersedia menerima segala akibatnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sebagai salah satu persyaratan melamar sebagai
Calon

di Desa Seduri.

Seduri,
Yang membuat pernyataan

SURAT PERNYATAAN
SIAP MENERIMA HASIL PENGANGKATAN
PERANGKAT DESA
Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya Calon Perangkat Desa Seduri
Kecamatan Mojosari, Kabupaten Mojokerto :
N a m a Lengkap

Tempat dan Tangal lahir

Jenis Kelamin

Status Perkawinan

Pekerjaan

Alamat Lengkap

Pelamar Formasi Perangkat Desa :


Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
A. Bersedia mengikuti seleksi pengangkatan perangkat desa Seduri tahun
2016
B. Jika hasil penetapan pengumuman saya tidak terpilih menjadi
perangkat desa, saya akan :
1.

Menerima dengan ikhlas dan tidak akan menuntut siapapun atas


ketidakpilihan saya sebagai perangkat desa Seduri

2. Siap membantu dan mendukung perangkat desa terpilih dalam


melaksanakan semua program pembangunan desa demi memajukan
dan mensejahterakan masyarakat Desa Seduri.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya tanpa dipengaruhi oleh siapapun.
Apabila dikemudian hari terbukti atau dapat dibuktikan bahwa saya mengingkari pernyataan ini,
maka saya bersedia menerima segala akibatnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sebagai salah satu persyaratan melamar sebagai
Calon

di Desa Seduri.
Seduri,
Yang membuat pernyataan

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP BERBUAT BAIK, JUJUR DAN ADIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a Lengkap

Tempat dan Tangal lahir

Jenis Kelamin

Status Perkawinan

Pekerjaan

Alamat Lengkap

Pelamar Formasi Perangkat Desa :


Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Jika hasil penetapan saya terpilih menjadi Perangkat Desa akan berbuat
baik, jujur dan adil dalam melaksanakan tugas, dan saya akan :
a) Melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas, pokok dan fungsi
sebaik-baiknya dengan penuh tanggung jawab
b) Siap membantu dan mendukung Kepala Desa dalama melaksanakan
semua Prgram Pembangunan Desa demi memajukan dan
mensejahterakan masyarakat Desa Seduri.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya tanpa dipengaruhi oleh siapapun.
Apabila dikemudian hari terbukti atau dapat dibuktikan bahwa saya mengingkari pernyataan ini,
maka saya bersedia menerima segala akibatnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sebagai salah satu persyaratan melamar sebagai
Calon

di Desa Seduri.

Seduri,
Yang membuat pernyataan

RUKUN TETANGGA

RUKUN WARGA
DESA SEDURI

SURAT PERNYATAAN TEMPAT TINGGAL


Nomor : .

Yang bertanda tangan di bawah ini, ketua RT.

RW.

Desa Seduri

Kecamatan Mojosari Kabupaten Mojokerto, dengan ini menerangkan bahwa:


N a m a Lengkap

Tempat dan Tangal lahir

Jenis Kelamin

Status Perkawinan

Pekerjaan

Alamat Lengkap

Pelamar Formasi Perangkat Desa :


Adalah benar yang bersangkutan bertempat tinggal tetap, tidak terputusputus di alamat tersebut diatas sejak tahun

sampai

dengan sekarang.
Demikian, Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai
persyaratan mengikuti Pengangkatan Perangkat Desa Seduri

Seduri,
Ketua Rukun Tetangga
Desa Seduri

KABUPATEN MOJOKERTO KECAMATAN MOJOSARI


DESA SEDURI DUSUN
RUKUN TETANGGA

RUKUN WARGA

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/
Ketua RT

RW

/416-309.09/2016

Dusun

Desa Seduri

Kecamatan Mojosari Kabupaten Mojokerto, Bersama ini menerangkan bahwa :


N a m a Lengkap

Tempat dan Tangal lahir

Jenis Kelamin

Status Perkawinan

Pekerjaan

Alamat Lengkap

Berdasarkan pengamatan kami adalah benar-benar penduduk Desa Seduri,


warga RT

RW

Dusun

yang telah

bertempat tinggal di alamat sebagaimana tersebut diatas sejak

Demikian Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan data yang


sebenarnya untuk dapat digunakan sesuai keperluan.
Seduri,
Mengetahui :
Ketua RW

Ketua RT :

Dusun

Dusun

Desa

: Seduri

Desa

Mengesahkan
Kepala Desa Seduri

DIANA ALFIYANTI