Bagian 1

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Tingkat
Pendidikan
Bagian 2
B/S
Pekerjaan
Penyebab penyakit TB disebabkan oleh bakteri
Penghasilan keluarga perbulan
Batuk berdahak >3 minggu adalah salah satu gejala atau tanda-tanda seseorang terkena TB
1 juta/bulan
Cara penularan penyakit TB melalui alat-alat makan
>1 juta/bulan
2 bulan setelah berobat merupakan pengobatan TB agar dapat sembuh
Kuman kebal jika obat tidak diminum secara teratur hingga habis
1 butir obat sudah cukup untuk setiap kali anda minum dalam sehari
Obat TB dianjurkan diminum pada malam hari
Sebaiknya minum obat TB sebelum makan

Bagian 3

Pernyataan
Saya pernah dengan sengaja tidak meminum obat
Saya pernah mengurangi atau melebihkan jumlah butir oba tdari jumlah yang seharusnya saya minum.
Saya pernah tidak tepat waktu untuk meminum obat atau waktu untuk minum obat selalu berubah-ubah
Saya pernah minum obat tidak sesuai dengan frekuensi yang dianjurkan
Saya pernah membuang obat TB paru
Saya pernah mengganti obat anti Tbdengan obat lain/obat tradisional sehingga saya tidak minum obat anti TB
Saya pernah tidakdatang untuk mengambil obat kerumah sakit pada waktu yang telah ditentukan
Saya pernah tidakdatang untuk memeriksakan ulang dahak di rumah sakit pada waktu yang ditentukan

ya

Tidak

Apakah selamaBagaimana
pengobatan
anda
jarak
merasakan efek
samping
TB
yang
anda obat
tempuh
seperti di bawah
inirumah
(jawaban
dari
ke
Bagian
dapat
lebih 4
dari
satu) sakit
?
rumah

Peran (tindakan) apasaja yang dilakukanolehkeluarga/PMO

terhadapandaselamaandamenjalankanpengobatan TB? (Jawaban dapat lebih dari 1 !)

Mengingatkan anda untuk minum obat secara teratur dan tidak terputus.
Bagian 6
Bagian 8
Mengingatkan anda untuk datang berobat dan memeriksa ulang dahak sesuai dengan
LaMadukelleng
Gangguan penglihatan
waktu yang telah ditentukan
Dekat
Nyeri perut/ mual/
Bagaimana
ketersediaan Memberikan semangat untuk sembuh
Jauh
muntah
transportasi
untuk pergi dan
Membantu biaya berobat.
Kulit
gatal-gatal/
Bagian 7
pulang dari rumah
Menganjurkan anda banyak beristirahat dan memberi makan makanan yang bergizi
kemerahan sakit
Peran (tindakan) apasaja yang dilakukanolehpetugas TB di rumah
Membersihkan rumah dan lingkungan dengan baik.
Demam/ menggigil
Selalu tersedia
sakitterhadapandaselamaandamenjalankanpengobatan TB? (Jawabandapatlebihdari1 !)
Nyeri sendi/ otot
Kadang-kadang
Memberikan sikap yang ramah/bersahabat selama anda menjalani pemeriksaan/
Bagian
9
Sakit kepala/
pusing
pengobatan
Selain
TB, keseimbangan
apakah anda sedang
Gangguan
Memberikan penjelasan tentang pentingnya berobat secara teratur hingga tuntas.
dalam pengobatan penyakit lain
Kesemutan s/d rasa
yang mengharuskan anda
Memberikan penjelasan mengenai aturan minum obat, meliputi jumlah butir obat yang
terbakar di kaki
minum obat?
ditelan, cara dan jadwal minum obat.
Gangguan pendengaran
Memberikan informasi mengenai gejala efek samping yang mungkin terjadi dan cara
Iya
Bagian
5
mengatasinya
Tidak
Mendengarkan setiap keluhan anda dan membantu mengatasi keluhan tersebut
Memberikan penyuluhan kesehatan kepada anggota keluarga penderita TB paru