CRITERIOS DE INGRESO EN LA UNIDAD DE MEDICINA INTENSIVA (UMI).

Introduccin
Tradicionalmente se viene considerando que, en las antes llamadas UVI o UCI y en la
actualidad UMI, deban ingresar los pacientes con procesos agudos, graves, y
potencialmente
recuperables.
As, en nuestro ordenamiento legal se define la Medicina Intensiva como la unidad
asistencial en la que un mdico especialista en Medicina intensiva es responsable de que se
preste la atencin sanitaria precisa, continua e inmediata, a pacientes con alteraciones
fisiopatolgicas que han alcanzado un nivel de severidad tal que representan una amenaza
actual o potencial para su vida y, al mismo tiempo, son susceptibles de recuperacin.
El paciente admitido en el nivel intensivo de asistencia precisa tratamiento activo, esto es,
las tareas y tcnicas de las cuales depende para conseguir y mantener su estabilizacin,
que
slo
pueden
ser
aplicadas
en
los
servicios
de
MI.
Ejemplo de ello es el enfermo con disfuncin de varios sistemas, tratado con ventilacin
mecnica, frmacos vasoactivos y tcnica contina de depuracin extrarenal.
Estos pacientes requieren de cuidados mdicos y de enfermera constantemente y
consumen una elevada cantidad de recursos.
Se advertir con facilidad que con estas ideas generales no es suficiente para establecer si
est
indicado
ingresar
a
un
paciente
concreto.
Adems existen otras razones que aconsejan elaborar criterios de ingreso en las Unidades
de Medicina Intensiva, tales como: explicitar nuestras posibilidades asistenciales a los
diversos servicios sanitarios, tener guas comunes y disminuir la variabilidad clnica, ayudar
a la toma de decisiones y optimizar los recursos.
En Espaa no se han publicado criterios de ingreso generales consensuados, pero s sobre
algunos grupos de pacientes como enfermos de EPOC agudizada o con infecciones graves ,.
Como podra esperarse, los criterios difieren entre distintos pases, p.e. entre el Reino Unido
y EE. UU.
Los criterios son categoras flexibles que no pueden suplantar al proceso juicioso de
toma de decisiones. Este no solo tiene en cuenta hechos clnicos (diagnstico, alteracin
funcional o paramtrica, edad, reserva fisiolgica) sino otros ms valorativos pero no menos
importantes, sobre todo si proceden del paciente (sus valores, calidad de vida subjetiva,
preferencias basadas en una correcta informacin, instrucciones previas), aunque tambin
del intensivista (pronstico considerando las comorbilidades, oportunidad, disponibilidad,
etc.).

A pesar de sus limitaciones, si un clnico advierte que alguno de los criterios est presente
en su paciente, son de gran valor como seales de alerta de que puede estar indicada una
interconsulta con el intensivista.
Mencin especial merece la consideracin de la edad. Aunque es inadecuado poner lmites
exclusivamente en base a la misma, el anciano que ha sufrido declive hasta ser dependiente
para todas o casi todas las actividades de la vida diaria est cerca de su final (muerte
previsible en menos de 6 meses), y no sera candidato a tratamientos de soporte vital.
Adems, es conveniente procurar adaptar las recomendaciones a la propia realidad sanitaria
de cada centro. Con tal finalidad en los ltimos meses hemos realizado una ronda de
conversaciones con los diferentes servicios asistenciales relacionados con la UMI. Como
resultado de lo expuesto, proponemos los siguientes:
CRITERIOS DE INGRESO
Estn basados (y modificados parcialmente) en los de American College of Critical Care,
Society of Critical Care Medicine7, que siguen diferentes categoras o modelos:
A) EL MODELO DE PRIORIDADES
Define los pacientes que pueden beneficiarse ms del ingreso en UMI (prioridad 1) frente a
los que no se van a beneficiar (prioridad 4):
Prioridad 1
Pacientes crticos e inestables; necesitan monitorizacin y tratamiento intensivo que no
puede ser proporcionado fuera de la UMI. Para los pacientes de este grupo generalmente no
hay lmites establecidos en el tratamiento que reciben. Ej.: disfuncin respiratoria aguda que
precisa soporte ventilatorio. Pacientes chocados o con hemodinmica inestable que precisan
monitorizacin invasora o frmacos vasoactivos.
Prioridad 2
Precisan monitorizacin intensiva y pueden necesitar intervenciones inmediatas.
Generalmente no hay lmites teraputicos para estos pacientes. Ejemplo: pacientes con
patologas crnicas que desarrollan una enfermedad mdica o quirrgica grave.
Prioridad 3
Se trata de pacientes inestables y crticos pero que tienen pocas posibilidades de
recuperarse a causa de su enfermedad de base o de la aguda. Pueden recibir trto. intensivo
para aliviar su enfermedad aguda, pero tambin establecerse lmites teraputicos, como por
ejemplo no intubar y/o no intentar Reanimacin Cardiopulmonar. Ej.: pacientes con
metstasis que se complican con infeccin, taponamiento cardiaco u obstruccin de la va
area.
Prioridad 4

Pacientes cuyo ingreso no est generalmente indicado:

Beneficio mnimo o improbable por enfermedad de bajo riesgo

Pacientes cuya enfermedad terminal e irreversible hace inminente la muerte.

B) MODELO DE DIAGNSTICO
Segn condiciones especficas que indican su ingreso
Sistema circulatorio

Parada cardiaca.

Choque cardiognico.

Insuficiencia cardiaca congestiva aguda con disfuncin respiratoria y/o necesidad de

soporte hemodinmico.

Emergencias hipertensivas.

Infarto agudo de miocardio (IAM) con complicaciones.

Angina inestable, con arritmias, inestabilidad hemodinmica o dolor torcico

persistente.

Taponamiento pericrdico con inestabilidad hemodinmica.

Diseccin de aneurisma artico.

Arritmias complejas con inestabilidad hemodinmica o insuficiencia cardiaca

congestiva.

Bloqueo cardiaco completo.

Sistema respiratorio

Disfuncin respiratoria aguda que precisa soporte ventilatorio o intubacin inminente.

Embolismo pulmonar con inestabilidad hemodinmica.

Hemoptisis masiva.

Trastornos neurolgicos

Coma: metablico, txico o anxico.

Accidente cerebro-vascular agudo*.

Meningitis con alteracin del nivel de consciencia o disfuncin de otro rgano o

sistema.

Trastornos neuromusculares o del SNC y disfuncin de otro rgano o sistema.

Estado epilptico.

Muerte cerebral o su posibilidad en pacientes que podran donar sus rganos.

Traumatismos craneoenceflicos graves +

*
Ingresan
en
el
+ Se envan al Servicio de Neurociruga.

Servicio

de

Neurologa

Intoxicaciones

Inestabilidad hemodinmica.

Alteracin del nivel de consciencia con inadecuada proteccin de la va area.

Crisis convulsivas.

Trastornos gastrointestinales

Hemorragia Digestiva con amenaza vital, incluyendo hipotensin, angina, sangrado

continuo o pluripatologa coexistente.

Disfuncin heptica fulminante.

Pancreatitis grave.

Perforacin esofgica .

Endocrino

Cetoacidosis diabtica complicada con inestabilidad hemodinmica, alteracin del

nivel de consciencia, disfuncin respiratoria o acidosis grave.

Tormenta tiroidea o coma hipotiroideo con inestabilidad hemodinmica.

Hiperosmolaridad con coma o inestabilidad hemodinmica.

Crisis adrenal con inestabilidad hemodinmica.

Hipercalcemia grave con alteracin del nivel de consciencia, que precise

monitorizacin hemodinmica..

Hipo o hipernatremia con crisis o alteracin del nivel de consciencia.

Hipo o hipermagnesemia con compromiso hemodinmico o arritmias.

Hipo o hipercalcemia con arritmias o debilidad muscular.

Hipofosfatemia con debilidad muscular.

Quirrgicos

Postoperatorio de pacientes que precisen soporte ventilatorio, monitorizacin

hemodinmica o cuidados extensos de enfermera.

Miscelnea

Choque sptico o sepsis grave.

Monitorizacin hemodinmica.

Pacientes que precisen muchos cuidados de enfermera.

Accidentes medioambientales.

Tratamientos experimentales con potenciales complicaciones.

C) MODELO DE PARMETROS OBJETIVOS.

Es un listado consensuado, por tanto arbitrario y modificable segn las circunstancias
locales.
Signos vitales

FC 150 latidos pm.

TAS < 80 mmHg 20 mmHg por debajo de su TA habitual

TAM < 60 mmHg

TAD >120 mmHg

FR > 35 respiraciones pm.

Hipo o hipertermia graves

Valores de laboratorio

Na+ 170.

K+ 7

PaO2 < 50 mmHg

pH 7,7

Glucemia > 800 mg/dL

Calcemia > 15 mg/dL

Niveles txicos de drogas o de otras sustancias qumicas en pacientes hemodinmica

o neurolgicamente comprometidos.

Signos radiolgicos

Hemorragia cerebral, contusin o H. subaracnoidea con alteracin del nivel de

consciencia o focalidad neurolgica*.

Rotura de vsceras, vejiga, hgado, esfago o tero con inestabilidad hemodinmica.

Diseccin de aneurisma artico.

Signos electrocardiogrficos

Taquicardia ventricular sostenida o Fibrilacin ventricular.

Arritmias complejas que precisan estrecha monitorizacin y tratamiento.

Bloqueo AV completo con inestabilidad hemodinmica.

Signos fsicos (de comienzo agudo)

Coma.

Asimetra pupilar en paciente inconsciente+.

Quemados en ms del 10% de la superficie corporal (*).

Anuria.

Obstruccin de la va area.

Cianosis.

Taponamiento cardiaco.

(*) Van al centro de quemados

Postoperatorio inmediato de los siguientes procedimientos quirrgicos
Ciruga general

Esofaguectoma

Duodenopancreatectoma

Hepatectoma parcial

Reseccin feocromocitoma

Ciruga torcica

Resecciones de pared torcica

Resecciones pulmonares mayores (neumonectoma, lobectoma...)

Reseccin mediastnica o esternotoma.

Ciruga vascular

Ciruga de troncos supraarticos

Cirugia aorta abdominal

Ciruga torcica endovascular: endoprtesis en aneurismas o en alguna diseccin

crnica.

Las fibrinolisis intraarteriales a travs de catter.

ORL

Comando (Cncer de base de lengua)

Ciruga de base del crneo

Taponamiento orofarngeo por sangrado (24-48 h)

Intubacin prolongada postquirrgica (24-48 h) para evitar la traqueotoma

- Intervenciones con potencial compromiso de va area (por ej. Estenosis)

Urologa

Cistectoma radical

De los anteriores consideramos al modelo de prioridades como el ms relevante, de

modo que si un paciente est dentro de las prioridades 1 2, con alguno de los criterios B
y/o C, su ingreso estar justificado casi siempre, y sera el intensivista quien con su
valoracin d razones para no ingresarlo. Por el contrario, en el caso de las prioridades 3 y
sobre todo 4, ser el mdico que proponga el ingreso del paciente quien debiera argumentar
de modo suficiente para ser aceptado.
Es importante remarcar que el ingreso en UMI debe obedecer a indicaciones
mdicas, con el consentimiento del paciente o su representante. Pero estos no tienen
derecho a exigir tal ingreso, de la misma manera que no pueden exigir un tratamiento
mdico o quirrgico si no est indicado.

Bibliografa
1. Society of Critical Care Medicine Ethics Committee:Consensus statements on the
triage of Critical Ill patients. JAMA 1994;271:1200-1203.
2. Kollef MH, Shuster DP : Predicting ICU outcomes with scoring systems: Underlying
concepts and principles. Critical Care Clinics 1994; 10:1-18.
3. Bone RC, McElwee NE, Eubanks DH: Analysis of indications for intensive care unit
admission - Clinical Efficacy Projects- American college of Chest Physicians. Chest
1993;104: 1806-1811.
4. Kraiss LW, Kilberg L, Critch S: Short-stay carotid endarterectomy is safe and costeffective. Am J Surgery 1995;169: 512-515.
5. NIH Concensus Conference - Critical Care Medicine. JAMA 1983;2506: 798-804.
6. Society of Critical Care Medicine Task Force on Guidelines: Recommendations fpr
intensive care unit admission and discharge criteria. Crit Care Med 1988; 16: 807-808.
7. Zimmerman JE, Wagner DP, Knaus WA: The use of risk predictions to identify
candidates for intermediate care units - Implications for intensive care utilization and
cost. Chest 1995; 108: 490-499.

8. Kollef MH, Canfield DA, Zuckerman GR: Triage considerations for patients with acute
gastrointestinal hemorrhage admitted to a medical intensive care unit. Crit Care Med
1995; 23: 1048-1054.
9. Brett AS, Rothschild N, Gray-Rerry M: Predicting the clinical course in intentional drug
overdose: Implications for the use of the intensive care units. Arch Intern Med 1987;
147: 133-137.
10. Paz HL, Crilley PC, Weiner M: Outcome of patients requiring medical ICU admission
following bone marrow transplantation. Chest 1993;104: 527-531.
11. Denardo SJ, Oye RK, Bellamy PE: Efficacy of intensive care for bone marrow
transplant patients with respiratory failure. Crit Care Med 1989;17: 4-6.
12. Bone RC: Consensus statement on the triage of critically ill patients. JAMA 1994; 271:
1200-1203.
13. Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care
Medicine. "Guidelines for intensive care unit admission,discharge and triage. Crit Care
Med 1999;27: 633-638.
14. Accreditation Manual for Hospitals. Department of Publications JCAHO, Oakbrook
Terrace, IL.Continuum of Care 1996;155-160.

BALANCE DE AGUA: INGRESOS DE AGUA AL

COMPARTIMIENTO CORPORAL.
Si se mide, durante un da, el balance de agua de un adulto, se ve que hay un INGRESO
diario de unos 2500 mL. Esta cifra no es, por supuesto, fija, ya que depende, en gran parte,
de los HABITOS del individuo. Un bebedor de cerveza puede duplicar o triplicar ese volumen
de agua sin que su balance se altere, siempre que elimine la misma cantidad de agua que
bebi.
Aparte del hbito, el ingreso de agua al organismo est muy influenciado, sobre todo en los
pases clidos, por el volumen del SUDOR. Una sudoracin profusa determinar la aparicin
de SED y una aumento de la ingesta de agua. De este modo, la cifra de 2500 mL por da es
slo tentativa y representa un valor promedio del volumen de agua que ingresa por da al
compartimiento corporal, en un adulto sano que no est sudando.
Estos 2500 mL/ da pueden ser divididos en:
1) AGUA DE BEBIDA 1200 mL/ da
2) AGUA DE LOS ALIMENTOS 1000 mL/ da
3) AGUA METABOLICA 300 mL/ da
2500 mL/ da
Por AGUA DE BEBIDA debe entenderse todo lo que el individuo BEBE, durante el da. Las
bebidas gaseosas, los refrescos, la cerveza, el vino, etc., tienen un porcentaje pequeo de
slidos, de modo que no hay inconveniente en considerar, para este anlisis, que 1 litro de
cualquiera de estas bebidas corresponde a 1 litro de agua.
Por AGUA DE LOS ALIMENTOS debe considerarse el agua que est contenida en los
alimentos que el individuo COME. As, por ejemplo, el arroz cocido tiene, aproximadamente,
70 mL de agua por cada 100 g de arroz. Por lo tanto, si COME 200 g de arroz, es como si
hubiera bebido 140 mL de agua. Aqu tambin la cifra de 1000 mL es slo un valor promedio.
Por AGUA METABOLICA debe entenderse el volumen de agua que se produce, por da, al
metabolizarse Ios lpidos, las protenas y carbohidratos aportados por Ios alimentos. Este
volumen de agua se produce a nivel celular y de all se distribuye por toda el agua corporal.
Aunque no proviene, como tal, del exterior, es agua que ingresa al compartimiento corporal y
debe ser sumada a la de bebida y de los alimentos.
- Distribucin del agua en el compartimiento corporal
Como ya se ha sealado en los Captulos 1 y 2, las paredes capilares y las membranas
celulares tiene una muy alta permeabilidad
VOLUMEN DE AGUA METABOLICA
El volumen del agua producida por va metablica depende del tipo de sustancia que se est
quemando. As:

 Carbohidratos: 0,556 mL agua/g

Protenas: 0,396 mL agua/g
Lpidos: 1,07 mL agua/g
De ese modo, el agua metablica total producida en un da depender de la cantidad y
composicin del alimento ingerido. La cifra de 300 mL/da que se da aqu es simplemente un
valor aproximado para una dieta mixta.

Dixido de Carbono: Efectos en

la Salud, Usos y Beneficios
Contrario a lo que se espera sobre las preocupaciones ambientales relacionadas al
calentamiento global, los efectos del CO2 (dixido de carbono) en la salud y sus beneficios para
el cuerpo humano son innumerables. La vida se origin y ha existido en la Tierra durante miles
de aos bajo condiciones de contenidos de CO2 muy altos en el aire a su alrededor. De acuerdo
a los estudios publicados, el contenido de CO2 era de aproximadamente 7-12% en el aire
cuando las primeras criaturas con pulmones evolucionaron. De tal manera, estas criaturas
podan experimentar todos los beneficios de salud del CO2 que se enlistan a continuacin.
Ntese que concentraciones muy grandes de CO2 (ms de 20%) producen efectos adversos en
humanos y el CO2 puro es un gas txico. Esta pgina web se enfoca en los niveles tpicos o
fisiolgicos de CO2 en los pulmones los cuales varan de 20 a 50 mm Hg o alrededor de 2.7 a
7.5%.
Tener un nivel normal de CO2 en los pulmones y sangre arterial (40 mmHg o cerca de 5.3% al
nivel del mar) es imperativo para una salud normal. Tienen las personas modernas niveles de
CO2 normales? Al leer la tabla a continuacin, se debe notar que los niveles de CO2 en los
pulmones son inversamente proporcionales a las frecuencias de ventilacin por minuto, en otras
palabras, mientras ms aire se respira, menores son los niveles de CO2 alveolar.

Tasas de ventilacin por minuto (enfermedades crnicas)

Condicin

Ventilacin por minuto

Cantidad de
personas

Respiracin
normal

6 L/min

Sujetos saludables

6-7 L/min

>400

Enfermedad
cardaca

15 (~+mn~4) L/min

22

Enfermedad
cardaca

16 (~+mn~2) L/min

11

Enfermedad

12 (~+mn~3) L/min

132

cardaca
Enfermedad
cardaca

15 (~+mn~4) L/min

55

Enfermedad
cardaca

13 (~+mn~4) L/min

15