Anda di halaman 1dari 2

Nomor

Istimewa

Meulaboh, 11 Juni 2012

Lampiran :

1 (Sutu) Berkas

Perihal

Perohonan Izin Mengikuti

Kepada Yth..

Seleksi Pendidikan

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Aceh Barat


di
Meulaboh
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama

ARHAM, SKM

NIP

19730317 199403 1 001

Jabatan

Kepala UPTD Puskesmas Meureubo

Unit Kerja

UPTD Puskesmas Meureubo

Alamat

Jl Gajah Mada No 79B Kecamatan Johan Pahlawan

Dengan

ini

mengajukan

permohonan

kepala

k i r a n ya m e m b e r i k a n i z i n k e p a d a s a ya

bapak

agar

sudi

untuk mengikuti seleksi

p e n d i d i k a n p a d a P a s c a S a r j a I l m u K e s e h a t a n M a s ya r a k a t p a d a
F a k u l t a s K e s e h a t a n M a s ya r a k a t U n i v e r s i t a s S u m a t r a U t a r a . Tur u t
s a ya l a m p i r k a n k e l e n g k a p a n a d m i n i s t r a s i s e b a g a i b e r i k u t :
1. Fotocopy SK CPNS
2. Fotocopy SK PNS
3. Potocopy kartu Pegawai
4 . F o t o c o p y I j a z a h S - 1 I l m u K e s e h a t a n M a s ya r a k a t
5 . F o t o c o p y Tra n s k r i p N i l a i
6 . D P - 3 D u a Tah u n Ter a h i r
7 . D a f t a r R i w a ya t H i d u p S i n g k a t
8 . S u r a t P e r n ya t a a n K e s e d i a a n D i t u g a s k a n K e m b a l i
Demikian

permohonan

ini

s a ya

buat,

atas

perhatian

p e r t i m b a n g a n B a p a k s a ya u c a p k a n t e r i m a k a s i h .

H o r m a t S a ya
Permohon

ARHAM, SKM
N i p . 19730317 199403 1 001

dan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH SELATAN

PUSKESMAS LADANGP TUHA


KECAMATAN PASIE RAJA
Nomor

851 /

Jln. Tapaktuan Medan No.

Telp.

/ 2010

Ladang Tuha 05 April 2010

Lampiran :

Perihal

Permohonan Izin

Kepada Yth..
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Selatan
Di
Tapaktuan

Kepala Puskesmas Ladang Tuha Kecamatan Pasie Raja dengan ini menerangkan :
Nama

ANISAH

NIP

19770125 200701 2 018

Jabatan

Staf Puskesmas Ladang Tuha

Unit Kerja

Puskesmas Ladang Tuha Kecamatan Pasie Raja

Alamat

Desa Ladang Tuha Kecamatan Pasie Raja


Kabupaten Aceh Selatan

Dengan ini kami bermohon kepada Bapak agar dapat memberikan izin
kepada yang bersangkutan selama 3 ( Tig a ) h a r i k e r j a Ter h i t u n g M u l a i
Tan g g a l 1 9

Ap r i l 2 0 1 0 s / d 2 1 Ap r i l 2 0 1 0 , u n t u k K e p e r l u a n

K e l u a r g a k e B a n d a Ac e h
Demikian

kami

sampaikan,

atas

keizinan

Bapak

kami

ucapkan

terimakasih.

Kepala Puskesmas Ladang Tuha


Kecamatan Pasie Raja Kabupaten Aceh Selatan

K H ALI S AH
NIP. 19680424 198910 2 001