Universidade Estadual de Campinas

Instituto de Filosofia e Cincias Humanas

Marcelo Kimati Dias

Centros de Ateno Psicossocial:

Do Modelo Institucional Experincia Social da
Doena

Orientador Jos Luiz dos Santos

Campinas, agosto de 2007

Universidade Estadual de Campinas

Instituto de Filosofia e Cincias Humanas

Marcelo Kimati Dias

Centros de Ateno Psicossocial:

Do Modelo Institucional Experincia Social da
Doena

Tese apresentada ao curso de Ps-graduao em

Cincias Sociais, do Instituto de Filosofia e Cincias
Humanas da Universidade Estadual de Campinas para
obteno do ttulo de Doutor em Cincias Sociais
Orientador Jos Luiz dos Santos

Campinas, agosto de 2007

iii

FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELA

BIBLIOTECA DO IFCH - UNICAMP

D543c

Dias, Marcelo Kimati

Centros de Ateno Psicossocial: do modelo institucional
experincia social da doena / Marcelo Kimati Dias. - Campinas,
SP : [s. n.], 2007.

Orientador: Jos Luiz dos Santos.

Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas,
Instituto de Filosofia e Cincias Humanas.

1. Servios de sade mental . 2. Reforma psiquitrica.

3. Psiquiatria cultural. 4. Antropologia mdica. I. Santos, Jos
Luiz dos. II. Universidade Estadual de Campinas. Instituto de
Filosofia e Cincias Humanas. III.Ttulo.
cn/ifch

Titulo em ingls: Psycho social Treatment Centers: from Institucional Model to Desease
Experience
Key words: Mental health services, Psychiatric reform, Cultural psychiatry, Medical
anthropology

iv

MARCELO KIMA TI DIAS

CENTROS DE ATENO PSICOSSOCIAL: DO MODELO INSTITUCIONAL

EXPERINCIA SOCIAL DA DOENA.

Este exemplar corresponde redao final da Tese de

Doutorado em Cincias Sociais defendida e aprovada pela
Comisso Julgadora em 19 de outubro de 2007.

COMISSO JULGADORA:

Prof. Dr. Jos Luiz dos Santos

Profa. Dra. Marina Denise Cardoso

Prof. Dr. Gasto Wagner de Souza Campos-

Prof. Dr. Valeriano Mendes Ferreira Costa

Prof. Dr. Ronaldo Rmulo Machado de Almeida

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Suplentes:

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Profa. Dra. Denise Martin Coelho

Prafa. Dra. Ndia Farage

Campinas
Outubro 2007
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Aos meus pais

vii

Escrever uma mesma obra ao longo de anos exige a colaborao, direta ou

indireta, de diversas pessoas. Quando agradecemos a elas, retratamos as nossas
relaes, o que ao longo do tempo converte a obra num retrato do prprio autor. O
retrato atual de minha vida ter prximo de mim um grupo restrito de pessoas que
considero minha famlia: Maria Luiza, Vincius, Mariana, Massaco, Maurcio, Jos
Luiz e Ieda. Estas pessoas h anos acompanham todos meus passos, os
acidentes de percurso, minhas realizaes e cada pgina desta obra.
Seguramente o papel de minha famlia ultrapassa a viabilizao desta tese, mas
compe meu futuro, minhas expectativas e meus modelos.
Ainda com referncia a este retrato, em nenhum momento da elaborao
desta tese pude exclusivamente me dedicar a ela. Em meu trabalho dirio como
mdico tive colaboradores que me permitiram continuar, enfim, escrevendo. Neste
sentido, sou muito grato Andrea, ao Cristoph, Alice, Elza e Rosa. Tenho
ainda um agradecimento carinhoso minha tia Tamie que ajudou diretamente na
elaborao do presente texto.
Escrever regularmente durante quase quatro anos exigiu ainda que meu
cotidiano fosse orientado para isso. Este universo foi possvel graas Mrcia,
minha esposa, cuja presena sempre foi leve e otimista, com a praticidade numa
medida adequada. Este o mnimo: quando se est muito prximo a algum,
difcil saber o quanto agradecer. Sei que Mrcia criou para mim um mundo doce
no qual foi possvel escrever esta obra, o que no deve ter sido simples, conforme
meu pai lhe disse um dia.

ix

Sumrio
Contedo

Pg.

Captulo I - Introduo geral .........................................................................................

01

Aspectos metodolgicos

13

Campo de Estudo

20

O Texto

23

Captulo II - Centros de Ateno Psicossociais: Origem, Expanso e 27

Centralidade......................................................................................................................
1) CAPS- Caracterizao da estrutura e das prticas

27

2) Reforma psiquitrica e referenciais tericos da

31

constituio dos CAPS

3) CAPS: primeiras experincias, expanso e centralidade

38

Captulo III O Universo de Relaes Sociais Reconstrudo................................. 57

1)1995: A Construo do Centro de Ateno Psicossocial

58

de Pedreira
2) Em 2003: o CAPS Reformado

79

3) Usurios e Tcnicos: Categorias Sociais

83

3.1) Pacientes (ou usurios)

86

3.2) Psiquiatras, psiclogos,

motoristas, terapeutas
ocupacionais

107

4) A institucionalizao das relaes sociais no CAPS

118

4.1) Os projetos e normas

de relao social
4.2) Famlia como uma

124
128

representao
4.3) Adeso, negociao e

132

controle.
4.4)

Os

institucionais
permeabilidade

xi

limites
e

sua

138

Captulo IV - Experincia e Insero Social ...........................................................

150

1) Doena e experincia

150

2) Historias: os Quatro Pacientes

154

3) Representaes, Espaos e Papeis Sociais

179

4) Cotidiano e Insero Social

187

5) Experincia, Instituio e Desqualificao Social

193

Captulo V Concluso ............................................................................................

200

ndice Tabelas e Figuras

Ttulo

Pg.

Tabela 1- Caracterizao Demogrfica da Populao de Pedreira, SP

20

Tabela II- Populao acima de 10 anos e Renda, Pedreira

21

Tabela III- Indicadores de Ateno Bsica - Pedreira- SP

22

Figura I - CAPS e Rede de Sade

28

Quadro I- Procedimentos Teraputicos Obrigatrios aos CAPS

30

Quadro II - Movimentos de Crtica Ateno Psiquitrica Aps a Segunda Guerra Mundial

33

Quadro III- Principais portarias relacionadas Normatizao dos CAPS

41

Quadro IV- Comparao entre as primeiras instituies de ateno psicossocial brasileiras no 45

mbito da reforma psiquitrica
Quadro VI- Nmero de Leis e portarias de Sade Mental, Sancionadas entre 1991 e 2003

46

Quadro VII - Portaria 189 de 20 de maro de 2002: Processo de cadastramento de Centros de 48

Ateno Psicossocial

Quadro VIII - CAPS, Caracterizao por modalidade quanto equipe e populao municipal 49
mnima para implantao.
Quadro IX - Ateno em Sade Mental e Populao Municipal

50

Quadro X - Evoluo do nmero de CAPS/NAPS (1992-2003)

51

Quadro XI - Valores de Incentivo Financeiro para os CAPS

52

Quadro XII - Gastos da Sade Mental Recursos Humanos, Pedreira, SP

53

Figura II - Centro de Sade de Pedreira CS II- Albertina Ap. Lopes e o Trajeto dos pacientes 65
da psiquiatria (1995)

xii

Quadro XIII Diferena entre loucos e drogados segundo funcionrios do centro de sade

69

Figura III - Disposio dos profissionais de sade mental em reunio (1995)

70

Figura IV Planta Baixa do CAPS Pedreira, 2002

82

Quadro XIV - Categorias de referncia segundo os no-pacientes

84

Quadro XV - Categorias de referncia segundo os pacientes

85

Tabela IV - Usurios em Regime Intensivo no CAPS de Pedreira

87

Tabela V - Atividades e Grupos do CAPS I Pedreira

91

Figura V - Trabalho Protegido

95

Figura VI - Oficinas femininas

97

Tabela VI - Trabalhadores do CAPS- Pedreira

108

Quadro XVI - Aspectos gerais dos projetos e contratos, 1995 e 2002

126

Quadro XVII - Instituies totais, permeveis e os CAPS

148

Quadro XVIII - Dados Sociodemogrficos dos Pacientes Estudados

154

Quadro XIX - Dados Psiquitricos dos Pacientes Estudados

155

Figura VII - Croqui da casa de Armando

158

Figura VIII - Croqui da Casa de Cludio

162

Figura IX Croqui da Casa de Joo Cunha

168

Figura X - Croqui da Casa de Antonio

175

Quadro XX Hospitais Psiquitricos e Centros de Ateno Psicossociais

201

Anexos:
Anexo I Declarao de Caracas
Anexo II- Projeto do CAPS- Pedreira, 1995
Anexo III- Projeto do CAPS- Pedreira, 2002
Anexo IV - Contrato Teraputico com Paciente
Anexo V - Relatrio de 2003 do trabalho protegido
Anexo VI - Folder de Boas vindas ao CAPS- 2002
Anexo VII - Pronturios de Pacientes do CAPS
Anexo VIII - Planta baixa- CAPS, 2003
Anexo IX - Consentimento ps-informao
Anexo X - Fotografias

xiii

Resumo
O modelo institucional dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) ocupa
um papel central no tratamento de pacientes psiquitricos graves no pas desde a
dcada de 1990. A partir de uma etnografia, este estudo identifica os processos de
institucionalizao ocorridos no interior de um CAPS localizado em Pedreira, SP.
A etnografia foi desenvolvida em duas etapas: em 1995 quando foi acompanhado
o processo de abertura da instituio e em 2003, quando esta j se encontrava
implantada e com as prticas consolidadas. Com a finalidade de aprofundar a
discusso acerca dos processos de institucionalizao, foram realizados estudos
de caso de pacientes inseridos neste mesmo CAPS. Estes ocorreram tambm em
dois momentos, em 1995 e 2003.
Os achados etnogrficos apontam para a existncia de mecanismos
atravs dos quais os pacientes passam a ter a quase totalidade de suas relaes
sociais ligadas instituio, o que limita seu universo de relaes sociais. Este
fenmeno experimentado pelos pacientes como desqualificao social,
entretanto correspondendo s suas expectativas de convvio e relacionamentos
interpessoais.
Palavras Chave: Servios de sade mental, Reforma psiquitrica, Psiquiatria
cultural, Antropologia mdica.

xv

Summary
The institutional model of Psicossocial Attention Centers (CAPS) occupies
a central role in the treatment of severe psychiatric in Brazil since the 1990s.
Developed

through an ethnography, this study identifies the institutionalization

processes inside a

CAPS located in Pedreira, SP. The ethnography was

developed in two stages: in 1995 when the process of opening of the institution
was accompanied and in 2003, when this already was implanted and with
therapeutic practices strongly consolidated. With the purpose of deepening the
discussion concerning the institutionalization processes, studies of inserted
patients' case were accomplished. These also happened in two moments, in 1995
and 2003.
The ethnographic data reveals existence of mechanisms through which the
patients start to have the totality of their social relationships linked to the institution,
what limits his/her universe of social relationships. This phenomenon is lived by the
patients as social disqualification, however corresponding to their conviviality
expectations and interpersonal relationships.

Key words: Mental health services Psychiatric reform, Cultural psychiatry Medical
anthropology

xvi

Captulo I-Introduo Geral

Instituies so mecanismos ou espaos sociais cuja organizao interna tem como
objetivo ordenar e controlar o funcionamento social. Ao longo da vida, indivduos fazem
parte de diversas instituies e, na quase totalidade das vezes, simultaneamente de mais de
uma delas. Mediante a insero institucional, os indivduos tm suas interaes sociais
normatizadas. Isto ocorre mesmo nos casos em que a instituio no corresponda a um
espao fsico, como o caso do casamento ou da religio.
Fazer parte de uma instituio ocorre mediante voluntariedade ou no de um
indivduo. Na maior parte das vezes, inserir-se numa instituio decorre de desejo
individual em fazer parte de um grupo, pertencer a uma categoria social, estabelecer
determinado padro de relacionamento com um grupo social (ou como uma pessoa). Em
outras ocasies, faz-se parte de uma instituio involuntariamente, sem que haja
planejamento, como o caso da utilizao do idioma de origem, ou por presso social,
como o caso dos presdios ou, em alguns casos, dos hospitais psiquitricos.
A necessidade de que pacientes psiquitricos sejam submetidos a intervenes
institucionais tema de intensa discusso h mais de quarenta anos. Esta ultrapassa a
dimenso tcnica, usualmente se expandindo para o campo ideolgico. Institucionalizar um
paciente psiquitrico implica em seu cotidiano estar submetido a normas e a uma
sistemtica organizao do dia a dia. Este controle externo decorre da noo de que existe
uma impossibilidade destas pessoas em gerirem, administrarem, seu cotidiano. Por outro
lado, estar numa instituio visto como uma forma de proteo a pessoas doentes e, para
defensores do procedimento, o ganho superior s perdas decorrentes da insero
institucional.
1

A principal referncia de instituio psiquitrica e, consequentemente o maior

objeto dos debates, o hospital psiquitrico. O fato dos hospitais psiquitricos passarem a
ter um papel secundrio no tratamento mental a pacientes uma tendncia na organizao
dos servios de sade h mais de trinta anos, tendncia esta conhecida como
desinstitucionalizao. Lamb (2001) define desinstitucionalizao como a realocao do
tratamento psiquitrico dos hospitais de longa permanncia para unidades alternativas
baseadas na comunidade e no isoladas socialmente. Neste sentido, existiria uma diferena
significativa entre desinstitucionalizar e desospitalizar a ateno em sade mental: alm do
fechamento de leitos psiquitricos, o conceito prev tambm a criao de uma rede de
ateno alternativa. Lamb, ainda, aponta a existncia de trs processos relacionados
desinstitucionalizao: 1) o retorno de pacientes residentes em hospitais psiquitricos para
tratamentos na comunidade, 2) a oferta de alternativas teraputicas a pacientes que
potencialmente seriam hospitalizados e 3) a criao de servios voltados para o cuidado de
pacientes com transtornos psiquitricos graves.
A origem da crtica institucionalizao psiquitrica se deu com o surgimento de
um importante movimento que foi chamado de antipsiquiatria. Esta denominao foi criada
em 1967 por David Cooper na obra Psiquiatria e Antipsiquiatria num perodo no qual as
crticas feitas aos hospitais e s prticas psiquitricas ganhava carter mundial. Este pice,
no final da dcada de 1960 deu-se junto a outros movimentos sociais como o movimento
feminista, movimento negro e estudantil; junto contracultura e ao movimento hippie.
Segundo Rissmiller (2006), a partir da dcada de 1980 houve um dramtico
enfraquecimento da antipsiquiatria, tanto em relao sua visibilidade quanto em relao
ao seu impacto. Segundo o autor, a diminuio da relevncia do movimento se deu na
medida em que surgiram evidncias das bases biolgicas da esquizofrenia. Contribuiu ainda
2

para a diminuio da relevncia do movimento o fato de procedimentos como eletro

convulsivo terapia e psicocirurgia se tornarem marginalizados dentro da prpria psiquiatria.
Da mesma forma, psiquiatras passaram a utilizar menores doses de medicaes
antipsicticas (com a evidncia da existncia de efeitos colaterais em longo prazo), o que
melhorou a qualidade de vida dos pacientes usurios destas drogas. Finalmente, o
movimento tornou-se anacrnico devido ao esgotamento dos movimentos negro, feminista
assim como a contracultura, eventos aos quais a antipsiquiatria era fortemente ligada. A
antipsiquiatria, ainda, estava inserida num contexto poltico marcado pela dicotomia
poltica entre direita e esquerda, estando frequentemente associada a movimentos de
extrema esquerda. Com o enfraquecimento desta dicotomia, o movimento tambm se
enfraqueceu (Rissmiller, 2006).
Da mesma forma que a noo de desinstitucionalizao ultrapassa a sada dos
hospitais psiquitricos, o conceito de institucionalizao tambm ultrapassa a noo de
estar numa instituio. Em Prises, Manicmios e Conventos de Ervin Goffman (1972),
obra escrita no mbito da antipsiquiatria, o autor descrevia processos decorrentes da
institucionalizao de pacientes psiquitricos em manicmios. Este estudo identificou
transformaes relacionadas identidade do paciente, ritualizao do cotidiano e
estereotipias nas relaes sociais no interior de uma instituio asilar. A instituio, neste
sentido, passou ser identificada como um espao de perdas sociais. Estas noes foram
utilizadas pela psiquiatria democrtica italiana, em particular nas obras de Franco Basaglia,
que identificava no apenas o manicmio como um espao de excluso, mas considerava a
existncia de uma cultura manicomial. Esta era constituda por prticas sociais que
remetiam a processos comuns nos manicmios.

A Itlia e posteriormente o Brasil constituram excees ao descrito arrefecimento

da produo literria acerca de institucionalizao/desinstitucionalizao de pacientes
psiquitricos. Na Itlia, esta produo literria se refletiu num projeto poltico que culminou
na elaborao e sano de leis e polticas pblicas que convergiam aos referenciais da
psiquiatria democrtica italiana.
A partir da dcada de 80 no Brasil, em convergncia a movimentos sociais ligados
ao fim da ditadura militar e com inspirao nos processos em vigncia na Itlia, ocorreu um
acrscimo significativo do estudo das instituies psiquitricas e de sua crtica. Esta
produo, que se encontra ainda em crescimento, deu-se a partir de uma articulao entre
um movimento poltico e a produo literria crtica aos hospitais psiquitricos. Obras de
Paulo Amarante (1997), Pedro Gabriel Delgado (2001), Joel Birman (1978), Fernando
Tenrio (2001) entre outros passaram a ser divulgadas entre profissionais de sade mental e
em alguns meios acadmicos ligados principalmente psicologia/psiquiatria social e sade
coletiva. Esta literatura ampla e diversificada: Passos (2003) desenvolveu durante tese de
doutoramento um amplo levantamento acerca das publicaes cientficas ligadas reforma
psiquitrica. Utilizando informaes obtidas atravs do LILACS (banco de dados da
literatura latino-americana em Cincias da Sade) e na Fonte Antares do Instituto Brasileiro
de Informaes de Cincia e Tecnologia (que rene dissertaes e teses defendidas no
pas). Segundo a autora, foram publicadas, entre 1980 e 1996, 448 referncias, 53,6%
publicadas na forma de artigos em peridicos relacionados rea de sade mental e 12,4%
em revistas de sade pblica. Entre as temticas mais abordadas, verifica-se que 34,6% dos
textos so relacionados organizao de servios, seguidos por anlises tericas da reforma
(23,1%) e por estudos clnicos (14,1%). Os textos de organizao de servios so
discriminados em temticas pela autora. Relatos de experincia (35,5% da categoria),
4

avaliaes de servio (23,7%) compe os temas mais freqentes relacionados

organizao institucional.
Esta produo literria sedimentou um conjunto de saberes que simultaneamente
inspiraram e retratavam um processo poltico que culminou com a assuno de princpios
do movimento por parte do Estado brasileiro. A partir do incio da dcada de 1990 a
literatura acerca da reforma psiquitrica passou a referenciar polticas pblicas de sade
mental oficializadas pelo Ministrio da Sade.
Tanto a literatura quanto a poltica de sade ligada reforma psiquitrica
referenciam uma perspectiva particular acerca da institucionalizao de pacientes
psiquitricos. Em Loucura, Cultura e Subjetividade: Conceitos e Estratgias, Percursos e
Atores da Reforma Psiquitrica Brasileira (1997), Amarante descreveu a evoluo e os
referenciais tericos da reforma psiquitrica, explicitando a inspirao na psiquiatria
democrtica italiana e salientando a importncia da transformao institucional como
objeto do movimento. Segundo este referencial, a institucionalizao converte e legitima o
sofrimento como doena, inserindo o paciente num circuito de prticas mdicas que inclui a
hospitalizao como referncia. Para o autor, a partir de 1987 no II Congresso de
Trabalhadores de Sade Mental em Bauru, o movimento assumiu o lema por uma
sociedade sem manicmios, expandindo o objeto da reforma e rompendo com a dicotomia
de servios hospitalares x servios no hospitalares. Fernanda Niccio (1990), autora que
participou de forma ativa em processos de fechamento de hospitais e tem ampla insero na
produo acadmica de textos ligados reforma, entende institucionalizao como um
conjunto de prticas e saberes que produzem formas de perceber e se relacionar com
fenmenos sociais e histricos. Para Tenrio (2001), desde a constituio do contrato social
estabelecido na Revoluo Francesa que inaugurou a psiquiatria, o louco era
5

potencialmente um paradoxo. Pois de um lado, era desprovido de razo, e por este motivo
impossibilitado de firmar e respeitar o contrato social. Por outro lado, esta ausncia de
razo

impossibilitava

de

ser

punido

por

este

descumprimento.

Assim,

institucionalizao em carter teraputico foi conseqncia deste paradoxo. Ainda, o espao

de recluso deu psiquiatria um campo delimitado de sua prtica, saber e objeto,
caracterizando o incio da psiquiatria com o manicmio. Esta condio criada pela
Revoluo Francesa dava um status especial ao louco e uma finalidade curativa ao asilo.
Esta noo de cura implicaria em restituio da razo e, conseqentemente, na
possibilidade de firmar o contrato social resgatando-se, assim, cidadania plena. A partir de
ento, a loucura passou a significar a no razo, estabelecendo com isso parmetros para
definir o que razo. Desviat (1999), com respeito institucionalizao da loucura, aponta
para o ano de 1838 com a promulgao da lei sobre alienados na Frana, como a
legitimao jurdica e administrativa da psiquiatria e do manicmio. Para o autor, neste
momento se instaura a tutela mdica sobre o doente mental; os psiquiatras passaram a ser
tutores de menores perversos. A se iniciou uma aliana que iria perdurar at os dias
atuais, aliana complexa e contraditria, complementar entre a psiquiatria e o direito, e de
limites s vezes imprecisos (pg. 18).
Referenciada politicamente pela psiquiatria democrtica Italiana, um dos princpios
da reforma a noo de que a institucionalizao psiquitrica, retratada pela imagem do
manicmio e suas adjacncias, priva o paciente de seu carter de cidado. A reforma uma
busca por esta cidadania dos loucos que teria sido destituda, tragada pela histria do
mundo ocidental ao longo dos ltimos duzentos anos. Esta perda baseada ainda no saber
mdico que d legitimidade institucionalizao ao dar loucura o carter de doena. O
processo acontece em concomitncia da perda de poder por parte de pacientes psiquitricos.
6

Este carter exclusivamente deletrio das instituies psiquitricas no , entretanto,

consenso. A maior parte das crticas ao processo de reforma psiquitrica aponta para o
descompasso existente entre o fechamento de leitos psiquitricos e o surgimento de
instituies substitutivas ao hospital psiquitrico (Minkoff, 1987, Papeschi, 1985, Lamb,
2001). Na perspectiva psiquitrica, o movimento de crtica institucional da psiquiatria vem se
dando paralelamente ao fortalecimento desta especialidade mdica em termos de legitimidade
de suas intervenes. Em Rethinking Psychiatry (1988), Arthur Kleimnan descreve como
desde a dcada de 1980 transformaes significativas acompanharam a psiquiatria. O
desenvolvimento de manuais diagnsticos baseados em dados epidemiolgicos de pretenso
universalista se somou a um significativo desenvolvimento de pesquisas neurobiolgicas que
resultaram no surgimento de novas drogas psiquitricas. Da mesma forma, o carter
pragmtico desta nova psiquiatria permitiu que novos quadros descritos tivessem remisso
com a utilizao de drogas especficas. O perodo caracterizou um retorno da psiquiatria
medicina, com limitao do papel de referenciais psicanalticos e o fim de categorias
consagradas ao longo do sculo XX, como histeria e neurose. A dcada de 1990 apontava
como a dcada do crebro e alguns novos quadros, como transtorno de pnico e transtornos
depressivos passaram a ter maior enfoque da mdia, difundindo-se como categorias utilizadas
de forma corrente.
Este panorama contrasta fortemente com a noo impressa na Reforma de que uma
crise institucional se delineava na psiquiatria ao longo do sculo passado (Birman e Costa,
1994). Muito pelo contrrio, houve um aumento significativo na produo cientfica ligada
psiquiatria, os tratamentos passaram a ter maior eficcia o que, teoricamente, implicaria em
necessidades reduzidas de hospitalizao. Assim, a rpida expanso do atual modelo de
ateno em Sade Mental no pas, ancorado no discurso da reforma psiquitrica no se explica
7

como um processo que ocorreu naturalmente em decorrncia de uma crise, ou de uma falncia
interna psiquiatria. Ao contrrio, a reforma psiquitrica foi resultado de uma disputa de
diferentes paradigmas.
No cenrio nacional, desde o incio da dcada de 2000 e principalmente a partir do
ano de 2003, as questes ligadas sade mental no setor pblico e, mais particularmente,
relacionados reforma psiquitrica vem sendo tema de intenso debate. Por um lado, a
reduo do nmero de leitos psiquitricos que vem ocorrendo desde o incio da dcada de
1990 e a abertura de instituies substitutivas, em particular os Centros de Ateno
Psicossocial, objeto de crtica por parte de grupos como a Associao Brasileira de
Psiquiatria (ABP).
Em maro de 2001, o editorial da Revista Brasileira de Psiquiatria, escrito por Miguel Jorge
e por Josimar Frana, ambos da Associao brasileira de Psiquiatria, fazia um breve resumo
do processo da reforma at aquele momento e descrevia sua posio diante do ento projeto
de lei Paulo Delgado. Segundo o artigo, a associao, na ocasio, se mostrou favorvel ao
projeto, embora criticasse a proposio de "extino progressiva dos manicmios", se
esse termo estivesse ali como sinnimo de hospital psiquitrico. O artigo cita ainda que
em 1999, a Assemblia de Delegados da associao aprovou por unanimidade uma
posio oficial da entidade que apia todo e qualquer movimento que defenda os direitos
de cidadania das pessoas acometidas por transtornos psiquitricos, bem como considera
essencial a atuao mdico-psiquitrica no tratamento, na readaptao e nos processos de
ressocializao dessas pessoas. Segundo o artigo, a grande maioria dos hospitais
psiquitricos deveria ser fechada por tratar-se de depsitos desumanizados de pacientes e
que funcionavam como elemento intensificador de doenas. Finalmente, o artigo
apontava para a necessidade do processo de
8

desospitalizao deveria dar-se de forma gradual, assim como o fechamento de

leitos deveria ocorrer com base em critrios que diferenciassem o que o hospital e o que
manicmio.
Ao longo dos anos 2000, a posio dos psiquiatras tornou-se mais oposicionista. Em
entrevista dada em 2005 e publicada na Revista Latinoamericana de Psicopatologia
Fundamental, Valentin Gentil, psiquiatra docente da Universidade de So Paulo fez vrias
crticas ao atual modelo de ateno de sade mental, baseado na reforma psiquitrica.
Criticou a inexistncia de programas de preveno, o fechamento de leitos psiquitricos
sem que houvesse uma estrutura substitutiva adequada, o que fazia com que houvesse falha
na assistncia em sade e que uma parte de pacientes com transtornos mentais graves
estivesse na rua.
Outra fonte de oposio reforma organizou-se ao redor da Federao Brasileira de
Hospitais. Em alerta nao, veiculado pela internet, ataca a poltica de sade mental do
Ministrio da Sade como fonte de eminente colapso do sistema hospitalar em psiquiatria.
O alerta aponta para o fato de que a federao vem ajuizando aes judiciais para reverter a
situao. O texto, veiculado atravs do endereo eletrnico da federao, refere ainda que:

A Psiquiatria, o Mdico Psiquiatra e o Hospital de Psiquiatria tm sido

alvos de graves difamaes, principalmente, pelo Conselho Federal de
Psicologia e pelo Movimento da Luta Antimanicomial. Nos idos de 1989,
na justificativa do projeto de lei que propunha a extino do hospital de
psiquiatria equipararam-se os psiquiatras aos seqestradores, felizmente
integralmente rejeitado pelo Congresso Nacional. Depois, ano de 2001,
no mesmo sentido, produziram um julgamento simulado e um vdeo

intitulado Tribunal dos Crimes da Paz. Agora, em outubro 2005, na

Cmara dos Deputados, promovem um seminrio nacional com o tema:
Usos e Abusos da Psiquiatria, o que, por si s, representa uma injuria
aos psiquiatras, que merece ser condenada por todos que praticam a
Psiquiatria.

Outro elemento que aumenta a discusso diz respeito estratgia utilizada pelo
Ministrio da Sade a partir do incio desta dcada em proporcionar um aumento quantitativo
de instituies substitutivas ao hospital psiquitrico. Nestes espaos teraputicos deveria haver
um maior contato das prticas teraputicas e a comunidade no territrio de origem dos
pacientes. As instituies substutivas tm como objetivo viabilizar um tratamento que tenha
referenciais no exclusivamente mdicos e tornar desnecessrias as intervenes hospitalares.
Entretanto, os CAPS ainda que no se constituam como hospitais so instituies. Pressupe
uma rotina aos pacientes, uma relao especfica entre trabalhadores e pacientes, formas
estereotipadas de tratamento entre as categorias sociais.
As repercusses da institucionalizao de pacientes psiquitricos em instituies
abertas e comunitrias, como o caso dos centros de ateno psicossocial, nunca foram
avaliadas de forma sistematizada. Da mesma forma, estas instituies nunca foram analisadas
a partir dos referenciais de Goffman publicados na dcada de 1970. Algumas dificuldades
esto envolvidas na resoluo destas duas questes. Uma primeira tem carter ideolgico.
Porque, a princpio, instituies comunitrias e abertas foram idealizadas a partir de crticas
aos hospitais psiquitricos; analis-las com os mesmos referenciais pode parecer contraditrio.
Uma segunda dificuldade tem carter pragmtico. Os dados obtidos nos estudos institucionais
realizados em hospitais psiquitricos (Goffman, 1972, Weinstein,1994; Quirk, Lelliot e Seale,

10

2006) foram originados de etnografias que consideravam as relaes entre as estruturas e os

processos institucionais. Estruturas diferentes poderiam gerar dados no comparveis. Da
mesma forma, no h escalas que mensurem institucionalizao, perda de identidade,
isolamento social ou outros fenmenos identificados por Goffman.
Alguns referenciais tericos so diferentes hoje do que ocorria nas dcadas de 19601970 na anlise de fenmenos ligados psiquiatria a partir de uma perspectiva sociolgica.
Desde a dcada de 1980, um importante elemento terico tomou parte na discusso acerca da
institucionalizao: o referencial da experincia. Identificada como sntese de processos
sociais, capaz de apreender significados atribudos por pacientes em procedimentos
desenvolvidos pelo Estado. Esta abordagem vem sendo explorada num movimento intitulado
psiquiatria cultural no estudo de como pacientes tm sua experincia da doena influenciada
por aspectos da cultura. Neste sentido so amplamente referenciados os estudos de Ellen Corin
(1990, 1992, 1998) acerca da experincia de pacientes esquizofrnicos em Montreal estudados
com referencial fenomenolgico e hermenutico de Ricoeur. Esta abordagem implica na
atribuio de significado a fenmenos identificados como sintomas psiquitricos, por
exemplo, retraimento que visto pela autora como estratgia dentro das relaes sociais de
pacientes esquizofrnicos.
Considerando as instituies de sade como espaos nos quais os pacientes
inseridos tm as vivncias relacionadas doena transformadas, a experincia constitui o
ponto final da interveno institucional nos sujeitos. A anlise da experincia parece ser um
referencial analtico que permite aproximar o processo resultante de diferentes estruturas
institucionais. Neste sentido, no h dados empricos que garantam que a experincia em
ambas as instituies no resultem na mesma experincia ou nas mesmas perdas apontadas
desde a dcada de 1970 e creditadas aos hospitais psiquitricos.
11

Consideramos complementares as duas abordagens acerca da institucionalizao

psiquitrica - experincia e instituio. A literatura, no entanto, contempla estudos acerca
da experincia, mas sem a preocupao da descrio institucional. Da mesma forma, aborda
descritivamente a instituio sem referenciar-se na experincia. Ambas as abordagens
isoladas do margem criao de contedos interpretveis ideologicamente.
A abordagem exclusiva de um dos temas: instituio ou experincia deixa, ainda,
alguns pontos sem resposta. Assim, qual era enfim a percepo dos pacientes de Goffman
acerca da instituio total? Ou como as instituies submetiam aos pacientes psicticos
estudados por Corin a situaes de perda de identidade, perdas sociais e comportamentos
estereotipados? Mais do que somar abordagens diferentes, a articulao do estudo da
instituio, seus procedimentos, cotidiano, representaes, categorias sociais e da
experincia se explicam, potencializando a compreenso real das instituies e atribuindo
sentido social ao significado dado queles submetidos aos procedimentos institucionais.
Este estudo tem como objetivo analisar os processos institucionais ocorridos no
interior de um Centro de Ateno Psicossocial e relatar e discutir a experincia de pacientes
inseridos nos procedimentos teraputicos realizados no interior desta instituio. Com estes
procedimentos identificaremos os processos de institucionalizao dos pacientes estudados
e o processo de resgate de relaes sociais pretendidos pelo movimento que deu origem aos
CAPS.
importante notar que o alinhamento do texto ao movimento da reforma ou a sua
crtica potencialmente diminuiria sua capacidade analtica. Assim, esta tese no tem como
objetivo abordar os centros de ateno psicossocial de forma avaliativa, a partir de critrios
internos ao movimento. Da mesma forma, o olhar externo no se referencia aos
movimentos de crtica reforma psiquitrica.
12

Enfim, a tese que norteia o estudo a de que, na medida em que a reforma

psiquitrica tornou-se a poltica de sade mental oficial do Estado Brasileiro, os CAPS
converteram-se em instituies de controle social da loucura. Os CAPS tornaram-se
historicamente instituies substitutivas aos hospitais psiquitricos, incorporando vrias de
suas funes sociais. Isto ocorreu ainda que os princpios que tenham norteado a construo
do modelo institucional serem contrrios ao desempenho deste papel.
Aspectos metodolgicos
Este estudo acompanhou no coincidentemente a trajetria profissional de seu autor.
Durante a graduao em medicina matriculei-me, entre 1990 e 1995 em disciplinas do
curso de cincias sociais, o que era permitido na Universidade de Campinas, onde estudei.
Com o incio do internato, em 1995, tornou-se impossvel o comparecimento regular s
aulas e, na tentativa de dar continuidade aos estudos de antropologia social, desenvolvi uma
monografia na qual acompanhei seis pacientes com diagnstico de esquizofrenia paranide
inseridos num Centro de Ateno Psicossocial.
Este primeiro estudo no tratou de uma instituio, mas de procedimentos
teraputicos em sade mental que eram desenvolvidos por um grupo de profissionais
ligados ao setor pblico e que abordavam um mesmo grupo de pacientes em diferentes
espaos. A descrio era um retrato de um processo de transformao do modelo de
ateno em sade mental. Instituies como os CAPS constituam experincias novas no
pas, fruto de algumas situaes focais que ocorriam no mbito da luta antimanicomial e na
reforma psiquitrica. Centros de Ateno nos moldes do estudo no ultrapassavam 150 no
territrio nacional na ocasio. Ainda que no fosse o objetivo primrio do estudo na
ocasio, alguns pontos relacionados ao funcionamento deste programa teraputico foram

13

discutidos, como a institucionalizao dos sujeitos e a existncia de procedimentos

semelhantes aos dos hospitais psiquitricos.
Outro ponto elucidativo foi a verificao de que era possvel o estudo das relaes
sociais entre pacientes no Centro de Ateno Psicossocial como um outro grupo social
qualquer, j que os usurios do sistema reproduziam a relao usual encontrada fora de
instituies psiquitricas. Assim, ainda que de certa forma, institucionalizados, os pacientes
tinham contatos, amizades e compartilhavam angstias e mesmo categorizavam uns aos
outros muitas vezes de normais e de loucos. Esta categorizao ultrapassava a existncia ou
no de sintomas psiquitricos.
Os locais estudados nesta monografia correspondiam queles ocupados pelos usurios
da Sade Mental da poca. Atividades eram desenvolvidas no Centro de Sade, o Centro de
Ateno Psico Social em inaugurao, com funcionamento em meio perodo; numa horta
comunitria onde trabalhavam juntos os pacientes estudados e finalmente em suas residncias.
O objetivo foi apresentar todos os espaos sociais nos quais se desenrolava o cotidiano dos
indivduos estudados, tentando mostrar sua insero num projeto teraputico e,
posteriormente, a articulao deste com a sua vida familiar.
Finalmente, a monografia defendida em 1996 terminou com uma discusso a
respeito do papel social segregatrio de toda instituio psiquitrica. Ainda que tenha
surgido num mbito de reformulao da ateno em sade mental, o Centro de Ateno
Psicossocial reproduzia um papel de localizar e identificar os chamados doentes mentais,
ainda que de forma singular e preservando subjetividades, o CAPS passava a ser um lcus
natural para a loucura. Este ponto sugeria a continuidade longitudinal do estudo uma vez
que a instituio j se desenhava e posteriormente se expandira como modelo, vislumbrava

14

em seu projeto um antagonismo ao processo historicamente identificado de segregao da

loucura.
Entre 2000 e 2001 voltei instituio no como pesquisador, mas como psiquiatra
assistente. Aps alguns meses de trabalho, como comum entre profissionais desta rea,
mudei de emprego. Em 2003, por ocasio de meu doutorado, voltei instituio j
implantada, bem caracterizada e articulada com um projeto nacional de sade mental. A
finalidade era ento identificar o desenvolvimento dos processos que haviam sido descritos
oito anos antes. Se em 1995 os procedimentos, espaos e personagens estudados no
configuravam uma instituio, o estudo realizado em 2003 centrouse em prticas,
personagens profundamente institucionalizados. A etnografia como mtodo permitiu que
fossem apreendidas as relaes entre profissionais e pacientes, as relaes entre os
pacientes e tcnicos, as representaes mobilizadas e a construo de identidades no
interior da instituio. Por outro lado, a descrio institucional no permitia que fossem
identificados desdobramentos das caractersticas institucionais na experincia dos usurios
do CAPS.

Estudos desenvolvidos com transtornos dissociativos ao longo do perodo de

residncia mdica e mestrado e leituras de Victor Turner (1981) aproximaram-me do estudo
de caso como mtodo de apreenso da experincia. O estudo da experincia constituiu no
mesmo um elemento complementar etnografia do CAPS, uma vez que permitia identificar
em que medida os processos institucionais eram apreendidos pelos pacientes da instituio.
Neste contexto, o estudo de pacientes h vrios anos na instituio passou a ser revelador
das caractersticas do prprio CAPS.

15

reforma

psiquitrica,

ainda,

introduziu

atravs

dos

procedimentos

institucionalizados novos elementos que intervm na experincia psictica. As prticas,

referenciais e papis na instituio foram tomados como construtos culturais na medida em
que intervm na experincia social e que do doena um novo contorno. A instituio,
que se consolidou ao longo dos oito anos que separaram as duas abordagens, promovia uma
nova construo da experincia da psicose, num meio onde as relaes sociais se do a
partir de novas regras, dentro da especificidade do modelo. Esta abordagem acerca da
experincia psictica articulou, ainda, o estudo a uma consistente produo cientfica ligada
psiquiatria cultural.

A ligao entre autor e campo apresenta ainda outros pontos que devem ser
considerados do ponto de vista metodolgico. Para tal ser descrita a chegada instituio,
ao incio do trabalho de campo.

Chegada ao CAPS

Eram duas horas da tarde. Neste horrio, eu supunha, a totalidade dos pacientes
acompanhados no CAPS encontrava-se em alguma atividade. Entrei pelo porto principal.
Logo na entrada identifiquei trs mulheres e dois homens, todos fumando. Falavam pouco
entre si, com exceo de duas das trs mulheres que conversam animadamente. Ao notarem
minha presena os cinco se calaram. Percebi que me observam e imaginei se iriam me
reconhecer. Reconheci um dos cinco, aquele mais idoso, com cabelos totalmente brancos.
Seu rosto era extremamente sulcado, como se marcasse a longa histria de sua doena. No
tinha dentes e seus dedos tinham as extremidades marrons por fumar continuamente. Tinha
16

uma cala surrada um pouco larga que se encontrava como pendurada por seu cinto. Em
sua camisa azul identifiquei trs pequenos rasgos.

- Doutor, o senhor aqui ?- ele me recebeu.

- Seu Joo... ol.
Rapidamente identifiquei duas das trs pacientes. Uma delas tinha tambm uma
aparncia extremamente idosa e olhava continuamente para baixo. Ao escutar Seu Joo me
cumprimentando, levantou lentamente os olhos e sorriu. Seu sorriso era acolhedor e
decorria do fato de eu haver sido reconhecido. A paciente chamava-se Carina e nos meses
subseqentes mostrava-se freqentemente irritada e com um sarcasmo difcil de ser
entendido.
Ao contrrio de Carina, as duas outras mulheres que conversavam isolaram-se,
soube mais tarde, para que pudessem conversar a ss. Carina estava sozinha e calada
porque dentro do CAPS jogava-se bingo. Carina era evanglica e sua igreja no permitia
jogos de azar. Uma das mulheres vestia uma bermuda de lycra azul que se estendia quase
at o joelho. Vestia tambm uma camiseta de algodo que lhe cobria at metade da coxa.
Seu olhar era pouco vivo e pareceu ser a ltima a se dar conta de minha chegada. A colega
com quem conversava, ao contrrio, foi a primeira a identificar-me. Era Ftima, antiga
freqentadora do CAPS que me mediu perguntando-se (me contou depois de algumas
semanas) tambm o que eu fazia ali. Ftima tornou-se uma importante informante nos
meses subseqentes de trabalho de campo, aps haver sido possvel vencer uma intensa
resistncia inicial. Cumprimentei-as com um boa tarde e segui para dentro do edifcio.
J dentro do edifcio identifiquei uma mesa ampla em cuja extremidade uma mulher
morena lia as bolas numeradas que caiam de um globo de metal. Fazia brincadeiras com os

17

nmeros, algumas vezes causando confuso aos participantes. Uma outra mulher, com
cabelos loiros e curtos, circundava a mesa e olhava para o papel dos que participam do
jogo. Com freqncia dizia: olha, voc tem o nmero 23, anote com um X aqui ou Ih,
acho que a Marta j cantou o 30. Olhe l, Marta, veja se j no saiu o 30. Um total de 20
participantes conferia os nmeros que eram cantados pela moa. Este nmero de
pacientes no ocorria todas as tardes, soube aps que a instituio costumava ter menos
pacientes por perodo.
Ao final do hall estava uma grande janela que comunicava uma pequena sala de
recepo ao hall, a saleta aps a janela continha um grande arquivo de metal e um
computador. Observei outra mulher sentada em uma escrivaninha remexendo em papis,
compenetrada e alheia ao jogo dos pacientes. Assim que cheguei, ela j me acompanhava
com o olhar e quando me aproximei, ela sorriu, dizendo: Oi. Dr. Marcelo, a coordenadora
falou que est esperando na cozinha para conversar. Agradeci e fui na direo da cozinha,
que ficava ao final do pequeno corredor que dava acesso tambm a dois consultrios.
Maria era a coordenadora do CAPS, cargo que ocupava desde 2001. Minha
presena ou no na instituio para desenvolver o estudo de campo dependia muito da
avaliao de Maria, com quem eu estava indo conversar.
Depois de cumprimentar-me secamente, a coordenadora iniciou um longo
discurso: quando voc trabalhou aqui, faz uns trs anos, e voc foi embora de uma hora
pra outra, a gente passou um aperto. Ficamos sem mdico, tnhamos que pedir receita pros
mdicos da Central de Sade, algumas vezes mandvamos os pacientes pro pronto-socorro
para serem medicados. Mas sobrevivemos e muito bem. E no final, isso foi bom porque
aprendemos que no precisamos de mdico.

18

Este discurso marcava profundamente o funcionamento do CAPS e o discurso da

reforma psiquitrica ao qual ele se alinhava. O discurso se repetiria em uma outra ocasio
durante o trabalho de campo, na ocasio da contratao de outro psiquiatra. Da mesma
forma, este vnculo anterior existente junto instituio tornou os usurios mais acessveis,
ainda que todos soubessem nos meses subseqentes que eu estava desenvolvendo um
estudo a respeito do CAPS e do seu dia a dia. O fato de ser mdico, j haver trabalhado em
Pedreira alguns anos atrs e haver deixado de trabalhar, conforme contou Maria, trouxe
durante o trabalho de campo facilidades e dificuldades. Uma vez que no era considerado
membro da equipe e no estava diariamente no CAPS, no era convidado para reunies
tcnicas e para participar de atividades. Fiquei durante os trs meses de estudo de campo
bastante livre para observar, visitar algumas atividades teraputicas como o trabalho
protegido, a oficina da cantina e a terapia ocupacional. O contato preliminar dos pacientes
estudados em 1995 facilitou uma reaproximao, assim como de alguns outros usurios do
CAPS.
Os profissionais da instituio, por sua vez, receberam-me de maneira pouco
uniforme. Uma vez que existia alguma resistncia minha permanncia por parte dos
profissionais de nvel superior, alguns funcionrios de nvel mdio que tinham queixas da
coordenao e dos tcnicos, forneciam informaes relacionadas aos conflitos existentes
na equipe e que eram omitidas dos pacientes.

Assim, nos meses subseqentes foram

realizados dois estudos:

realizei entrevistas com usurios e tcnicos do CAPS, procurando identificar a insero

do discurso da reforma psiquitrica no dia a dia da instituio.

19

visitas e seguimento de quatro pacientes estudados em 1995. A inteno, a princpio era

de que ambos os estudos correspondessem a um s j que imaginvamos e estes
usurios mantinham a mesma insero institucional desde 1995. Constatamos que quase
todos eles haviam deixado o atendimento dirio no CAPS, realizando apenas visitas
para atendimentos pontuais.
Os pacientes estudados junto a suas residncias e familiares foram comunicados dos

objetivos da pesquisa e assinaram o termo de consentimento (vide anexo). O estudo de

campo, neste segundo momento, ocorreu entre maro de 2003 e agosto do mesmo ano.
Campo de Estudo
O estudo foi desenvolvido no Municpio de Pedreira, que tem populao estimada
em 35.219, localizada no interior do Estado de So Paulo, distante 130 Km da capital do
estado e a 33 Km de Campinas, maior cidade da regio. Dados do senso de 2000 apontam
para uma populao predominantemente adulta, urbana, com pequeno predomnio do sexo
feminino, conforme mostra a tabela a seguir.
Tabela I - Caracterizao Demogrfica da Populao de Pedreira, SP.
Populao residente, sexo e situao do domiclio

Populao residente de 10 anos

ou mais de idade

Total

Homens

Mulheres

Urbana

Rural

Total

Alfa-

Taxa de

betizada

alfabetizao
(%)

Populao (nmero
de habitantes)

35.219

17.458

17.761

34.132

20

1.087

29.607

27.709

93.6

Fonte: IBGE, Resultados da Amostra do Censo Demogrfico 2000 - Malha municipal

digital do Brasil: situao em 2001. Rio de Janeiro: IBGE, 2004.
Fonte: IBGE, Resultados da Amostra do Censo Demogrfico 2000

Conforme mostra a tabelaa seguir, dos 29.607 habitantes com mais de 10 anos de
idade, 17.604 (59,4%) tem rendimento at 02 salrios mnimos. Estes valores consideram o
salrio mnimo na ocasio, antes dos aumentos de 4/2006. O grfico de distribuio de
renda sugere ainda que grande parte da populao seja dependente do Sistema nico de
Sade no municpio.
Tabela II- Populao acima de 10 anos e Renda, Pedreira
Faixa Salarial

Nmero
Habitantes

Sem Rendimento

8.746

At um salrio mnimo

2.858

Entre 01 e 02 salrios mnimos

6.000

Entre 2 e 3 salrios mnimos

4.202

Entre 03 e 05 salrios mnimos

3.603

Entre 05 e 10 salrios mnimos

2.946

Entre 10 e 20 salrios mnimos

930

Mais de 20 salrios mnimos

332

21

Absoluto

de

Fonte: IBGE, Resultados da Amostra do Censo Demogrfico 2000 - Malha municipal

digital do Brasil: situao em 2001. Rio de Janeiro: IBGE, 2004.
Fonte: IBGE, Resultados da Amostra do Censo Demogrfico 2000
Fundada em 1896, Pedreira tem sua principal atividade econmica baseada na
atividade industrial. Fbricas de porcelana funcionam no municpio deste 1915, a partir da
qual outras foram surgindo. Estas produzem peas de adorno e louas para uso domstico,
alm de isoladores eltricos exportados que constituem principal fonte econmica.
A ateno sade do setor pblico do municpio, rede na qual estava inserido o CAPS
estudado era constitudo por 07 unidades, de um total de 11 existentes no municpio (IBGE,
2006). Faz parte da rede um hospital secundrio conveniado com o sistema nico de sade, 03
unidades bsicas de sade, 01 centro de sade central e duas unidades de sade da famlia. A
grande maioria da ateno bsica do municpio realizada em postos de sade e unidades
bsicas de sade, sendo que em 2003 menos de 20 % da populao era coberta pelo
programa de sade da famlia, conforme observamos na tabela abaixo. Ainda assim, quase
a totalidade da populao recebia cobertura vacinal e pr-natal.
Tabela III - Indicadores de Ateno Bsica - Pedreira- SP.
Modelo de
Ateno

Populao
coberta

% da
populao
coberta pelo
programa

Programa
de Sade
da Famlia

7.462

19,9

98,4

98,3

3,6

22,3

Total

7.462

19,9

98,4

98,3

3,6

22,3

% de crianas
c/ esq.vacinal
bsico em dia

Fonte - Data SUS, 2003.

22

% de
cobertura de
consultas de
pr-natal

Prevalncia
de
desnutrio

Taxa
hospitalizao
por
pneumonia

Os pacientes eram encaminhados ao CAPS atravs do ambulatrio de psiquiatria que

ficava no mesmo prdio (ver planta baixa em anexo). Neste ambulatrio o paciente passava
por uma triagem padronizada e ento: 1) era encaminhado ao CAPS, ou 2) ao ambulatrio de
sade mental ou ainda 3) recebia alta. Esta articulao com o restante da rede de sade era
precria, ocorrendo por sistema de referenciao e contra-referenciao, no havendo
programas comuns articulados com outras reas da ateno bsica ou especialidades. Da
mesma forma, no havia um planejamento comum dentro da sade mental ou mesmo entre
a sade mental com o restante da rede.
O Texto
O texto presente a terceira verso da tese. Ainda que isto no represente
necessariamente uma evoluo, os sucessivos escritos apresentaram uma progressiva
simplicidade quanto aos objetivos focados. A primeira verso foi essencialmente descritiva,
numa tentativa de articulao de dois estudos etnogrficos realizados em 1995 e 2003 numa
mesma instituio. O esforo comparativo terminou por igualar duas situaes no
comparveis, mas que eram complementares, inscritas num mesmo processo histrico. Esta
tendncia comparativa arrastou-se at que os dados de 2003 tornaram-se excessivamente
complexos para que pudessem ser equiparados aos de 1995.

A segunda verso foi a mais difcil de ser abandonada. Partia da constatao de que
os Centros de Ateno Psicossocial se inscreviam num conjunto de saberes que se refletiam
num discurso. O discurso da reforma psiquitrica. A segunda verso foi um esforo de
entender como este discurso se refletia na experincia de pacientes expostos s construes
institucionais que decorriam deste conjunto de saberes. O caminho entre o discurso e a
experincia era, entretanto, muito longo e o texto ficou repleto de lacunas que no foram

23

preenchidas com informaes provenientes da literatura. Abandonar esta estratgia de

anlise foi custoso. Entretanto, no ater o objeto do estudo ao discurso da reforma
psiquitrica permitiu que o movimento passasse a ser observada no somente como um
conjunto de saberes, mas como um processo de reformulao de prticas psiquitricas
ocorridas no interior do Estado brasileiro. E neste mbito, as prticas dos CAPS como
decorrentes desta transformao que se oficializou em todo o territrio nacional.

Esta terceira e atual verso um estudo acerca de uma instituio, sua dinmica, sua
vida, seu cotidiano e seu papel na vida das pessoas. E, dado a circunstncias muito
particulares do cenrio nacional, esta instituio reflete um modelo reprodutvel mediante
interveno financeira, estratgia e tecnolgica do Estado. A etnografia como mtodo
simultaneamente descritivo e analtico procurou fazer com que esta discusso estivesse
resguardada dos embates ideolgicos que o tema gera atualmente, dentro dos limites da
possibilidade. Para tal, os captulos foram desenvolvidos com a preocupao de observar os
fenmenos com olhar externo, de forma no participativa.

O captulo 2 refora este olhar, descrevendo o surgimento dos CAPS e o movimento

poltico no qual este se insere com base na literatura e em dados divulgados pelo Ministrio
da Sade. A reforma psiquitrica, na qual se insere o surgimento dos CAPS imprimiu
instituio um carter de centralidade nas aes de sade mental do setor pblico. A
centralidade institucional nos programas de sade mental discutida neste captulo quanto
s suas razes e conseqncias. Estrategicamente, o estudo dos CAPS passou ento a
constituir uma forma de compreenso do movimento da reforma, da nova poltica de sade
mental brasileira e da proposta institucional do Estado para substituio dos hospitais
psiquitricos.
24

Em continuidade a esta proposio, o captulo 3 constitui a principal abordagem

investigativa do estudo. O captulo apresenta inicialmente os eventos relativos ao
surgimento do CAPS de Pedreira em 1995 e, posteriormente a etnografia da instituio
realizada em 2003. Os procedimentos estudados em 1995 correspondiam a um perodo
anterior ao CAPS e tinham diferentes referncias tericas, marcadas por seu carter
experimental. Eram ainda dirigidas a um grupo bastante homogneo de pacientes que se
deslocava para diferentes espaos institucionais. A etnografia realizada em 2003 verificou a
existncia de prticas validadas num nvel nacional, previstas e sugeridas por um projeto
institucional apoiadas pelo Ministrio da Sade. O campo da etnografia foi uma instituio
j implantada, com prticas e rotinas teraputicas institudas e praticada em diferentes
CAPS. Foi realizada neste perodo a descrio das categorias sociais no interior da
instituio, suas relaes e rotinas especficas. O objetivo desta descrio foi o
desenvolvimento de um material denso de anlise institucional.
O trabalho de campo complementado por estudos de caso, reunidos no captulo 4,
com o objetivo de estabelecer as relaes entre as prticas institucionais e a experincia de
usurios do modelo. Foram estudados quatro pacientes em tratamento no mesmo CAPS
onde foi realizada a etnografia. Os estudos de caso foram reveladores no sentido de
identificarem a experincia resultante das vivncias institucionais dos sujeitos estudados.
Optamos por realizar um estudo qualitativo baseado em estudos de caso por alguns
motivos: 1) os pacientes estudados tinham uma insero institucional muito longa, o que
raro uma vez que a histria dos CAPS relativamente breve; 2) os pacientes estudados
eram protagonistas das relaes sociais descritas na etnografia do captulo trs; 3) os
mesmos pacientes (e suas famlias) estudados em 1995 puderam ser novamente visitados

25

em 2003, dando ao material de campo um carter de continuidade. Enfim, existia uma

complementaridade entre os dados decorrentes dos estudos de caso e do estudo etnogrfico.
Finalmente, no captulo 5 so realizadas algumas consideraes acerca do material
apresentado, com foco voltado aos processos de institucionalizao e experincia dos
pacientes estudados.

26

Captulo II - Centros de Ateno Psicossociais: Origem,

Expanso e Centralidade
O captulo aborda as origens, experincias iniciais e referenciais tericos dos
Centros de Ateno Psicossocial. Os CAPS constituem um modelo elaborado a partir de
referenciais de diferentes movimentos que ocorreram dentro e fora do pas ao longo dos
ltimos 40 anos e de experincias institucionais desenvolvidas no mbito da reforma
psiquitrica. Sua centralidade nos programas de sade mental no pas se deve, tanto pelo
seu papel de referncia na rea prevista pelo Estado, quanto pelos recursos financeiros que
incentivam sua implantao e manuteno, provenientes do Ministrio da Sade.

1) CAPS - Caracterizao da estrutura e das prticas

Os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) constituem hoje a instituio de
referncia para o tratamento de transtornos mentais considerados graves e de longa
durao. Segundo o Ministrio da Sade, um servio comunitrio, isto , deve ter grande
insero no territrio de referncia. Uma vez que a referncia territorial, o servio deve se
responsabilizar pela totalidade dos casos que tenham estas caractersticas descritas em sua
rea de referncia. Ainda que sejam previstas atividades teraputicas, o ambiente deve ser
suficientemente teraputico para acolher pacientes que no consigam participar delas.

Os

familiares dos pacientes devem estar envolvidos nos projetos teraputicos e estes devem ser
adaptados s particularidades, tanto dos usurios, quanto de seus familiares. (Ministrio da
Sade 2004).
A instituio hoje um modelo com possibilidade de ser implantado em grande parte dos
municpios do pas. Este modelo tem normas de funcionamento, como horrios

27

nmero de profissionais e prticas teraputicas mnimas que devem ser

desenvolvidas. Inserido no mbito do Sistema nico de Sade, sua centralidade prevista
nas aes de sade mental, mas com grande referncia na articulao desta instituio com
as demais, como unidades bsicas de sade ou pronto-socorros. Segundo ainda o Ministrio
da Sade, os CAPS devem desenvolver um papel estratgico na vida comunitria em seu
territrio de referncia, estimulando a autonomia dos usurios da instituio, articulando os
recursos existentes em outras reas, como escolas, igrejas. Os CAPS devem tambm
cumprir assistncia direta a pacientes, apoiar outras reas da sade como o Programa de
Sade da Famlia.
Neste territrio, o CAPS a instituio central no que diz respeito implantao de
polticas de sade mental, desenvolvimento de projetos teraputicos e comunitrios. A
centralidade dos CAPS em relao s aes de sade mental no territrio de referncia
sintetizada no esquema abaixo:
Figura I - CAPS e Rede de Sade

Fonte: Ministrio da Sade, Braslia, 2004.

28

A integrao com o restante da rede bsica de sade implica, segundo documento

do Ministrio da Sade em estabelecer projetos conjuntos para soluo de questes
relevantes para a sade mental do territrio. Para tal, deve haver apoio s demais unidades
de sade, com superviso e orientao de situaes complexas, alm de capacitao
permanente em sade mental para estas equipes.
Os CAPS so considerados servios de atendimento de sade mental substitutivos s
internaes em hospitais psiquitricos. um servio de porta aberta, isto , atende
demanda espontnea, sem necessidade de encaminhamento. Serve como referncia e
tratamento para pessoas que sofrem com transtornos mentais, psicoses, neuroses graves e
demais quadros, cuja severidade e/ou persistncia justifiquem sua permanncia num
dispositivo de cuidado intensivo, comunitrio, personalizado e promotor de vida
(Ministrio da Sade, 2004, pg 13).
Entre os objetivos dos CAPS est a prestao de atendimento dirio e o
gerenciamento de projetos teraputicos personalizados, isto , desenvolvidos de acordo com
as necessidades e possibilidades de cada paciente. O projeto de cada usurio deve ter como
objetivo a insero social atravs de aes que envolvam educao, trabalho, esporte,
cultura e lazer. Deve ainda gerenciar os pacientes em uso de medicao, funcionar como
porta de entrada na sade mental, exercendo controle sobre o fluxo de pacientes
psiquitricos no sistema de ateno sade. Estas funes devem ser alcanadas a partir de
atividades teraputicas que, segundo publicao do Ministrio da Sade (2004) devem ser
adequadas para a populao usuria.
As atividades teraputicas devem ser desenvolvidas num ambiente que mantenha na
instituio pacientes em crise. Este papel de ateno a pacientes com quadros graves tem a

29

finalidade de evitar internaes em hospitais psiquitricos. Existe ainda uma listagem de

procedimentos obrigatrios na instituio, conforme descrito no quadro abaixo:
Quadro I - Procedimentos Teraputicos Obrigatrios aos CAPS
Procedimento

Descrio

Atendimento individual

Psicoterapias individuais, ateno mdicamedicamentosa

Oficinas teraputicas, oficinas expressivas,

Atendimento em grupo

geradoras de renda entre outras

Visitas

Atendimento familiar

domiciliares,

atendimento

individualizado e em grupo de familiares

Desenvolvidas junto a associaes de

Atividades comunitrias

bairro e outras organizaes. Objetivo de

de realizar trocas sociais, integrao do
servio com a comunidade
Assemblias

ou

reunies

de Discute-se junto aos usurios problemas da

Organizao do servio

instituio,

de

convivncia

no

atendimento.

Segundo recomendao do Ministrio da Sade (2004) os CAPS devem funcionar,

pelo menos, de segunda a sexta-feira, dependendo do tipo da instituio. Pacientes que
ficam quatro horas na instituio devem receber uma refeio, e, caso permaneam dois
perodos (oito horas) devem receber duas.
Para que um CAPS seja cadastrado e, com isso, possa receber recursos financeiros do
Ministrio da Sade deve ainda cumprir com especificaes relativas equipe mnima de
trabalhadores e quanto adequao do espao fsico da instituio. O ambiente do CAPS

30

deve contar com os seguintes recursos fsicos: consultrios, salas para atividades de grupo,
espao de convivncia, oficinas, sanitrios, rea externa para oficinas, recreao e esportes.
A existncia destas especificaes relativas s prticas, caractersticas fsicas e
atuao da instituio foram desenvolvidas historicamente a partir de experincias
institucionais e por ao poltica. Esta ltima, relacionada ao movimento da reforma
psiquitrica e iniciada como movimento trabalhista evoluiu a partir da dcada de 1990,
como poltica de sade do Estado Brasileiro.
2) Reforma psiquitrica e referenciais tericos da constituio dos CAPS
Existe uma relao estreita entre o surgimento e expanso dos CAPS e a evoluo do
movimento da reforma psiquitrica no pas. A partir do incio da dcada de 1990 houve um
alinhamento do movimento com a poltica de sade mental nacional, o que reforou a
importncia dos CAPS como referncia institucional de tratamento psiquitrico no pas.
Yasui

(1999)

sistematizou

fases

da

reforma

psiquitrica,

diferenciando

caractersticas da dcada de 1970, 80, 90 e 2000, diferenciao tambm adotada em

publicao do Ministrio da sade em 2005. A evoluo dos CAPS no pas, tanto no que
diz respeito s prticas teraputicas, quanto ao nmero de unidades existentes, tem relao
com estas fases ainda que, conforme ser discutido, existam algumas particularidades na
evoluo institucional. Dois pontos principais caracterizam esta evoluo: 1) houve um
aumento do nmero de CAPS, crescimento que foi acelerado a partir de 2002; 2) existiu
uma padronizao cada vez maior nos procedimentos e demais caractersticas
institucionais. A padronizao permitiu que durante o perodo do estudo, em 2003 era
possvel afirmar que o CAPS constitua ento um modelo institucional.
O modelo CAPS ser abordado neste captulo a partir de dois referenciais. Primeiro:
sero discutidas bases tericas presentes na literatura que determinaram a constituio
31

institucional. Segundo: sero descritos os processos histricos de construo do modelo,

incluindo as primeiras experincias institucionais.
A fundamentao terica das prticas e da forma de operao dos Centros de
Ateno Psicossocial constituiu-se a partir de um campo de saberes conhecido como sade
mental. Ainda que, segundo alguns autores, as influncias deste campo remontem ao sculo
18 (Castel, 1978; Amarante, 1997; Tenrio,2001), o capitulo atual ir limitar-se descrio
dos movimentos mais recentes, datados do perodo posterior Segunda Guerra Mundial.
Movimentos surgidos na Europa e Estados Unidos procuraram reformulao e,
posteriormente, desmonte dos hospitais psiquitricos.
Para Soares (1997), com a reconstruo dos pases da Europa, aps a vitria dos
Aliados, os hospcios passaram a sofrer crticas a seus atos violentos e excludentes no
tratamento da loucura, e em alguns locais buscou-se formas de transformao que
pudessem se adequar nova ordem, onde o pensamento de participao democrtica e do
bem estar social se tornar presentes. Estes movimentos surgiram dentro de
particularidades histricas e conjunturas polticas especficas, o que fez com que gerassem
propostas diferentes. Num extremo encontramos a antipsiquiatria e a psiquiatria
democrtica italiana, movimentos que questionaram estruturalmente as instituies e o
saber psiquitrico. Num outro extremo, a psiquiatria comunitria, que procurou reformular
as relaes de poder dentro dos hospitais psiquitricos, entretanto, sem questionar sua
existncia. O quadro a seguir sintetiza os principais movimentos de reforma de ateno
psiquitrica aps a segunda guerra.

32

Quadro II - Movimentos de Crtica Ateno Psiquitrica Aps a Segunda Guerra

Mundial
Movimento

Data e local de
origem

Referencias
tericas

propostas

Crticas

-Trabalho prioritariamente
asilar, no discute a funo
social do asilo, modelo
hospitalocntrico

Psicoterapia
Institucional

-Incio da dcada -Psicanlise

de 50 no Hospital -Marxismo
Saint Alban

-Reformulao do hospital
psiquitrico
-Questionamento
das
relaes intra hospitalares

Comunidade
Teraputica

-Inglaterra final da -Psicanlise

dcada de 1950

questionava
a
-Transformao da estrutura -No
administrativa dos hospitais necessidade do hospital
psiquitricos,
as psiquitrico
democratizando
e
as
tornando coletivas

ao
papel
do
hospital
como
centralizador
do tratamento
psiquitrico.

-Levar a psiquiatria populao,

evitando ao mximo a segregao
e o isolamento do doente, sujeito
de uma relao patolgica
familiar, escolar, profissional,
psiquiatria in situ, hospital como
instncia teraputica intermediria

-Resistncia
de
setores
conservadores,
questionamento quanto ao
papel
normatizador
da
psiquiatria, custo elevado de
programas de preveno e
dos
servios
extras
hospitalares,
mantinha
doena como objeto.

-EUA dcada de -Medicina

1960
preventiva
-Psiquiatria
clnica
-Sociologia
-Psicologia
comportament
al

-Adoo de programas de
preveno e hierarquizao
da assistncia psiquitrica
em
trs
nveis
de
complexidade
-Transformao do objeto
(sade mental), do objetivo
(preveno da doena), do
sujeito
(coletividade)
(Amarante, 1995)

Inexistncia
de
sistema
nacional de sade com
caractersticas
universalizante (ao contrrio
do que seria previsto pela
extenso do programa) tratou
desinstitucionalizao
exclusivamente
como
desospitalizao.

-Inglaterra,
segunda metade da Contracultura
dcada de 1960
Existencialis
mo

-Ao no medicamentosa e
questionamento da ordem
social e familiar
loucura como fato social e
poltico
-Loucura como experincia
libertria

-Proposta de interveno nas

condies da sociedade,
mantido na marginalidade do
sistema de sade ingls.

Psiquiatria de Setor -Frana na dcada -Crtica

de 1960

Psiquiatria
Preventiva
(Comunitria)

Antipsiquiatria

33

Movimento

Psiquiatria
democrtica
Italiana

Data e local de
origem

Propostas

Referncias
Tericas

-Itlia, dcada
-Itlia, dcada de
de 60 com
60 com
interveno
interveno no no manicmio
manicmio de
de Gorizia
Gorizia

Crticas

cultura Ineficcia do processo, baixa

psiquitrica
modelo qualidade de vida de pacientes
psiquitricos, abandono dos
manicomial
-Deslocamento do objeto do mesmos por parte do Estado,
conhecimento para o sujeito em insuficincia das instituies
substitutivas. As crticas
sua complexidade
relativas
ao movimento no
-Desinstitucionalizao
esto
presentes
na literatura
-Fechamento dos hospitais
ligada reforma psiquitrica
psiquitricos
(Romanucci-Ross, 1996,
-Transformao das relaes de
Bozzini, 1986).
poder entre os pacientes e as
instituies.

-Ruptura

com
e

Entre os movimentos citados, a principal referncia para a reforma psiquitrica

brasileira foi, sem dvida, a psiquiatria democrtica italiana. Na dcada de 60, conforme
mostrado no quadro, surgiu na Itlia um movimento de desinstituicionalizao ligado a uma
crtica aos hospitais psiquitricos e psiquiatria em si. Esta era identificada pelo
movimento como instrumento de violncia inserido profundamente na organizao social
(Koda, 2002). Em decorrncia disso, a transformao das instituies psiquitricas
pressupunha um movimento poltico amplo, com transformaes sociais ligadas a outros
mecanismos de represso social. Referenciado nas obras de Foucault (1978) e Goffman
(1972), Franco Basaglia (1980, 1991), principal autor do movimento, caracteriza as
instituies psiquitricas, em particular os hospitais, como espaos de violncia onde as
singularidades dos sujeitos eram negadas e estes eram reduzidos doena. Este espao
estabeleceria formas estereotipadas de relao social e identidade que seriam socialmente
excludentes, num grupo social incapaz de enfrentar o processo de excluso. A
complexidade deste processo, para Basaglia, impunha importantes limitaes s reformas
propostas na Frana, EUA e Inglaterra.

34

Ao longo da dcada de 70, estes referenciais tiveram muita ressonncia em meio a

um movimento de contestao das prticas psiquitricas iniciado em 1978 no Brasil. A
reforma psiquitrica neste perodo foi um movimento de trabalhadores de sade mental,
mais do que de doentes, familiares ou de intelectuais, concomitante a outros movimentos
trabalhistas surgidos no mesmo perodo. A literatura aponta para alguns eventos
referenciais da construo do movimento (Amarante, 1997; Tenrio, 2001) que sero
descritos a seguir.
A reforma nasceu articulada a uma crise poltica em que estagirios em sade foram
demitidos aps uma greve dos trabalhadores que denunciavam maus tratos e pssimas
condies de tratamento de pacientes psiquitricos em instituies hospitalares cariocas.
Esse episdio foi conhecido como a Crise da Dinsam, rgo do Ministrio da Sade
responsvel pelas polticas de sade mental. A crise marcou o surgimento do Movimento
dos Trabalhadores de Sade Mental, cujos membros optaram por uma estrutura pouco
institucionalizada, sem sede ou regimento, e passaram a utilizar-se de espaos j existentes
para planejamento do movimento (Amarante, 1997, aponta 12 encontros em congressos de
psiquiatria, psicologia e mesmo psicanlise entre 1978 e 1987).
O movimento dos trabalhadores de sade mental criou fundamentao, carter
nacional e institucionalizou-se como rgo legtimo de reivindicao dos direitos de
pacientes no II Congresso Nacional dos Trabalhadores de Sade Mental ocorrido em Bauru,
em 1987.

O movimento dos trabalhadores de Sade Mental evoluiu a partir de ento,

deixando de ser uma agremiao de tcnicos e constituindo-se como movimento social. Surgiu
neste encontro o lema Por uma Sociedade sem Manicmios, que ampliava o campo do
movimento, anteriormente pautado na oposio entre servios hospitalares e no hospitalares
(Amarante, 1997).
35

Seguindo a estratgia do movimento de apoiar que seus membros passassem a ocupar

espaos j existentes no setor pblico, promovendo expanso da reforma, j em 1989, surgiu o
projeto de Lei 08/91-C que previa a extino progressiva dos hospitais psiquitricos. Neste
contexto, em 1990 ocorreu a Conferncia de Caracas, sobre reestruturao da ateno
psiquitrica na regio da Amrica Latina.
A Conferncia de Caracas proclamou a necessidade de reestruturao imediata do
sistema de prestao de servios psiquitricos pela adequao das legislaes nos
respectivos pases a fim de que tal determinao pudesse ser cumprida (OMS/OPAS1990). O Brasil, signatrio do documento, a Declarao de Caracas (Anexo I), iniciou no
ano seguinte transformaes legislativas que possibilitassem o cumprimento do compromisso
assumido no encontro. Para isso contribuiu ainda o fato de passarem, pouco a pouco, a
assumir cargos junto ao Ministrio da Sade, indivduos ligados ao movimento da dcada de
setenta.
A partir de 1991, alguns projetos passaram a ser financiados pelo Ministrio da
Sade. Estes deveriam oferecer alternativas teraputicas internao em hospitais
psiquitricos. Em 1992 surgiu a portaria SNAS 224 que caracterizava os CAPS/NAPS
como unidades de sade locais/regionalizadas que contam com uma populao descrita
definida pelo nvel local e que oferecem atendimento de cuidados intermedirios entre o
regime ambulatorial e a internao hospitalar, em um ou dois turnos de quatro horas, por
equipe multiprofissional. A mesma portaria descrevia o funcionamento de hospitais-dia,
servios de urgncia psiquitrica em hospital geral, leito ou unidades psiquitricas em
hospital geral e estabelecia forma de repasse de verbas como incentivo aos servios
prestados por estas instituies.

36

Diferentes anlises explicaram o surgimento do movimento da reforma psiquitrica

no pas. Birman & Costa (1994) afirmavam que os processos ocorridos a partir do final da
dcada de 70 no pas foram resultados de uma crise das prticas e do modelo terico da
psiquiatria. Esta crise, por sua vez, estava inserida na mudana do paradigma no qual o
objeto da interveno deixava de ser a doena mental (referenciada no individual) e passava
ento a ser a sade mental (no campo do coletivo). A instituio asilar passou a ser
combatida porque propunha uma sada doena mental que deixava de ter sentido - a cura.
Assim, para os autores, o objetivo da cura foi substitudo pelas noes de resgate da
cidadania e incluso social. Para Koda (2002), os processos de desinstitucionalizao e
utilizao do territrio como espao teraputico inscrevem-se num movimento mais amplo
de questionamento de paradigmas da cincia moderna. Para Guljor (2003), a reforma
constituiu numa necessidade de contraposio a um paradigma precedente. Este movimento
culminou na elaborao de novos conceitos que rompiam com os saberes e prticas
baseadas na ateno em sade mental centrada nos hospitais psiquitricos.
A criao de um novo referencial terico, articulada construo poltica da
reforma psiquitrica interferiu profundamente na definio das prticas dos CAPS.
Segundo Amarante & Torres (2001), os CAPS deveriam operar segundo uma ruptura com
quatro pressupostos identificados no modelo a ser superado: 1) a noo de que a doena
psiquitrica decorria de um erro; 2) a associao entre doena psiquitrica e periculosidade;
3)o modelo epistmico da psiquiatria e 4) os princpios pineliano do isolamento teraputico
e tratamento moral.
Guljor (2003) sistematizou algumas premissas relativas a este novo paradigma e que
orientariam os referenciais teraputicos dos CAPS:

37

reorientao radical da forma de lidar com o portador de transtornos mentais: este

passa a ser sujeito, com histria e desejos prprios. O louco no deve ser reduzido sua
doena, sendo deslocado de sua condio de doente mental. Este deslocamento tira o foco
das intervenes institucionais da cura enquanto remisso sintomatolgica.
Insero de atividades coletivas no tratamento, tirando o foco da relao mdicopaciente: este deslocamento permite o estabelecimento de trocas entre os sujeitos com
vistas transposio dessa capacidade para seu meio externo (Guljor, 2003). O papel dos
profissionais intermediar esta relao e permitir maior insero social. A ao do
profissional no deve se limitar aos espaos da instituio, intervindo nas relaes do
paciente com sua famlia e comunidade. A instituio existe no sentido de criar e
potencializar uma rede de relaes do usurio com sua comunidade de origem.
Definio do territrio como espao ideal para o tratamento- Territrio mais do que
espao geogrfico e diz respeito a redes de relao social. Segundo definio do Ministrio
da Sade:

Territrio no apenas uma rea geogrfica, embora sua geografia

tambm seja muito importante para caracteriz-lo. O territrio constitudo
fundamentalmente pelas pessoas que nele habitam, com seus conflitos, seus
interesses, seus amigos, seus vizinhos, sua famlia, suas instituies, seus
cenrios (igreja, cultos, escola, trabalho, boteco, etc). essa noo de
territrio que busca organizar uma rede de ateno s pessoas que sofrem
com transtornos mentais e suas famlia, amigos e interessados. (MS 2004,
Sade Mental no SUS: Os Centros de Ateno Psicossocial, pg. 11).
3) CAPS: primeiras experincias, expanso e centralidade.
38

Conforme discutido, o desenvolvimento do modelo institucional dos CAPS no

decorreu apenas do processo histrico no qual se inscreve a reforma psiquitrica. Houve, no
mbito da reforma, a construo terica e a implantao planejada de uma instituio cujas
caractersticas negassem o paradigma precedente (referenciado na centralidade dos
hospitais psiquitricos). So importantes, alm disso, as experincias institucionais
desenvolvidas em alguns municpios em vigncia de polticas pblicas convergentes com
referenciais da reforma psiquitrica. Finalmente, a expanso do modelo decorre da ao
poltica que culminou no surgimento de portarias que terminaram por padronizar
procedimentos, equipes e demais caractersticas da instituio.
Ainda que exista uma tendncia em analisar o processo de implantao e expanso
dos CAPS como uma parte do desenrolar da reforma psiquitrica (Guljor, 2003; Koda,
2002; Yasui, 1999), possvel identificar trs fases claras nestes processos. Estas no
coincidem, exatamente, com as fases usualmente utilizadas para sistematizar os perodos da
reforma. Os perodos tm como referncia o panorama nacional no que diz respeito s
portarias do Ministrio da Sade vigentes. So elas:
1) 1987-1991- perodo em que os servios implantados tinham carter experimental.
Estas experincias eram fortemente ligadas a iniciativas polticas sensibilizadas por
referenciais da reforma psiquitrica.
2) 1991-2002- neste perodo existiam j formas de repasse financeiro s secretarias
que optassem por implantar servios de tratamento psiquitrico alternativos aos
hospitais como os CAPS, NAPS e hospitais dias. Este perodo inicia-se com a
portaria 189/1991 e termina com a portaria 189/2002.
3) 2002- dias atuais - neste perodo o formato dos CAPS, seus procedimentos, equipe
e papel social estavam consolidados, assim como as formas de incentivo financeiros
39

para implantao e manuteno. O que caracteriza esta fase a consolidao do

modelo no que diz respeito ao perfil institucional e s prticas teraputicas
desenvolvidas em seu mbito.
Assim, existe uma forte relao entre a expanso dos CAPS com a legislao em
sade mental no pas. O surgimento e aperfeioamento de portarias foram ao longo dos
ltimos quinze anos simultaneamente definindo o perfil institucional e retratando os
Centros de Ateno Psicossocial.
A tabela a seguir sintetiza as principais portarias e leis relacionadas sade mental e
que foram determinantes nestas fases.

40

Quadro III - Principais portarias relacionadas Normatizao dos CAPS

Lei/Portaria

Determinaes

Portaria SNAS 189

Determina pagamento diferenciado por procedimentos teraputicos
19 novembro de 1991 desenvolvidos em CAPS
Portaria SNAS 224
Regulamenta o funcionamento de todos os servios de sade mental.
29 de janeiro de 1992 Caracteriza os CAPS/NAPS, determina sua equipe e diretrizes gerais
acerca de seu funcionamento. Estabelece padres mnimos para o
funcionamento dos servios de sade mental.
Portaria 336/GM,
19 fevereiro 2002

Determina as equipes mnimas dos CAPS e divide a instituio em

diferentes modalidades, CAPS I, II, III,i, Ad. Deixa de utilizar a
denominao NAPS.

Portaria 189
20 de maro de 2002

Define normas e diretrizes para organizao dos servios. Estabelece

forma e valores de repasse por procedimento do CAPS. Classifica os
procedimentos a serem realizados nos servios e as caractersticas dos
usurios passveis de sere m submetidos a eles.
Determina o processo de cadastramento de pacientes e dos servios,
estabelecendo critrios para isto.

Portaria SAS n 305

03 maio de 2002

Estabelece normas de cadastramento e funcionamento dos CAPS

destinados a pacientes portadores de transtornos associados ao uso de
lcool e outras drogas

Portaria n 1455/GM
31 de julho de 2003

Definiu incentivo financeiro de implantao de CAPS e para seu

funcionamento

Portaria GM 1947
10 de outubro de
2003

Aprova plano estratgico de expanso dos CAPS para infncia e

adolescncia e destina verba para estas instituies

Primeiro Perodo: 1987-1991

Neste perodo prevalecem as experincias institucionais ocorridas em circunstncias
polticas sensveis reformulao das prticas em sade mental. As mais relevantes foram
o surgimento do CAPS Professor Luiz da Rocha Cerqueira em So Paulo e dos Ncleos de
Ateno Psicossocial de Santos.
O primeiro Centro de Ateno Psicossocial do pas, chamado Professor Luiz da
Rocha Cerqueira, foi inaugurado em maro de 1987 em So Paulo, na regio da Bela Vista.

41

Sua rea de cobertura compreendia 15 bairros, com uma populao de aproximadamente 1,

5 milhes de habitantes. Segundo Guljor (2003), a implantao do servio decorreu no de
uma poltica de sade mental que envolvia todo o municpio, mas da iniciativa de um grupo
de profissionais referenciados por princpios da reforma psiquitrica e ligados Secretaria
de Sade do Estado. O projeto de implantao ocorreu ainda em vigncia de uma poltica
de sade do Estado que havia sido iniciada em 1973 com expanso das aes de sade
mental nas unidades bsicas de sade e criao de novos ambulatrios de psiquiatria.
A

instituio

implantada

tinha

como

diferencial

oferecer

continncia

multiprofissional, estimular o desenvolvimento de habilidades necessrias ao exerccio da

vida social, respeito singularidade do sujeito, adequar o atendimento ateno integral
no baseada exclusivamente na remisso de sintomas. O projeto compreendia-se ainda
como uma estrutura intermediria vida comunitria e ao hospital psiquitrico e entre seus
objetivos estava sistematizar prticas de cuidados intensivos a pacientes psiquitricos em
direo desinstitucionalizao.
A coordenao do projeto definia como potenciais usurios pessoas que fossem
socialmente invlidas, diferentes e especiais de ser, pessoas cronificadas por abandono
institucional de vrias ordens, clientela com maiores comprometimentos psquicos
(incluindo drogadio), pessoas com dificuldades de contato interpessoal, pessoas com
limitaes sociais (Guljor, 2003). Estes pacientes eram atendidos entre uma e cinco vezes
por semana, algumas vezes permanecendo durante todo o dia na instituio.
As principais referncias para as prticas dirias do CAPS Prof. Luiz Cerqueira foram
os Centros de Ateno Psicossocial criados em Mangua (Nicargua) no contexto da
revoluo sandinista (Pitta, 1994). Estes espaos utilizavam lderes comunitrios,
desenvolviam parcerias com instituies j existentes, como parquias, recursos que
42

inspiraram a experincia em So Paulo. Da mesma forma, estava presente a noo de

equipe multidisciplinar e responsvel por demanda psiquitrica da regio de cobertura,
assim como a realizao, numa mesma instituio, de procedimentos de preveno,
tratamento e reabilitao.
A abordagem procurava construir uma prtica clnica no baseada no reconhecimento
de sintomas, mas na produo de um sujeito social (Goldberg, 1996). O referencial no era
assim a noo de doena como distrbio, mas tratar a doena a partir de um campo
teraputico dilatado. A experincia desenvolvida em So Paulo serviu como referncia na
definio de diversas prticas inseridas nos CAPS sistematizadas posteriormente em nvel
nacional. O CAPS Luiz Cerqueira inaugurou, por exemplo, a incorporao equipe
profissionais no pertencentes rea clnica como professores de educao fsica e artstica,
arteses, entre outros profissionais que se adequassem ao projeto da instituio. Surgiram
tambm as noes de equipe multidisciplinar e da insero das aes em territrio.
Tendo como referncia os processos de desinstitucionalizao ocorridos na Itlia, a
experincia de Santos tambm inaugurou diversas prticas que iriam ser posteriormente
incorporadas ao modelo dos CAPS. Ao contrrio do ocorrido em So Paulo, o surgimento
dos Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS) de Santos decorreu de um projeto
desenvolvido com plena governabilidade da gesto municipal que estruturou o plano de
governo com referncia do Sistema nico de Sade nos moldes estabelecidos na Oitava
Conferncia Nacional de Sade (Guljor, 2003). Em 1989 iniciou-se uma gesto ligada ao
Partido dos Trabalhadores que criaria experincias emblemticas relacionadas reforma
psiquitrica. A primeira ao na reestruturao das instituies de sade mental se relacionava
interveno no hospital psiquitrico existente no municpio. Em 1989 comearam a surgir
denncias de maus tratos a pacientes na Casa de Sade Anchieta e, mediante determinao do
43

governo municipal foi realizada foi decretada interveno pblica da instituio.

Foi ento nomeado interventor e constitui-se uma equipe de trabalho que iniciou um
processo de desconstruo da Casa de Sade. Ao longo deste processo foi estabelecido como
objetivo a criao de servios de referncia de sade mental que tivessem papel substitutivo ao
hospital em fechamento. Neste contexto surgiram os NAPS. Estes prottipos tinham
funcionamento ininterrupto e eram responsveis por toda e qualquer demanda psiquitrica e
psicolgica do territrio. Ao contrrio das instituies abertas de tratamento psiquitrico
existentes at ento, os NAPS tinham 06 leitos e realizavam intervenes nos domiclios dos
usurios. Ao final de 07 anos de gesto, foram implantados cinco NAPS no municpio de
Santos articulados a outros servios de sade mental: um Centro de Ateno
Toxicodependente, Cento de Valorizao da Criana entre outros.
O projeto institucional na ocasio inclua a humanizao do espao (pinturas artsticas
nas paredes feitas por usurios) e regionalizao do atendimento com responsabilizao de
toda a demanda de sade mental do territrio de referncia. Fazia ainda parte do projeto criar
interlocuo com as organizaes locais como igrejas e sindicatos; responsabilizao da
equipe o cuidar da pessoa, evitando o abandono e respeitando sua subjetividade; atendimento
crise, fundamental para que a instituio se tornasse substitutiva ao hospital (Chioro, 1998)
Para tal, os NAPS tinham uma equipe de 33 profissionais (dois mdicos, dois assistentes
sociais, dois enfermeiros, dois psiclogos, trs terapeutas ocupacionais, um agente de sade e
vinte e um auxiliares de enfermagem).
A partir destas descries, o quadro abaixo sintetiza algumas das diferenas quanto s
primeiras experincias de Centros/Ncleos de Ateno Psicossocial do pas:

44

Quadro IV - Comparao entre as primeiras instituies de ateno psicossocial brasileiras no

mbito da reforma psiquitrica
Aspecto

CAPS Luiz Cerqueira

NAPS Santos

Status

Estrutura substitutiva ao
Estrutura intermediria
entre hospital psiquitrico e hospital psiquitrico
comunidade

Reabilitao

Ocorria atravs e em
paralelo ao tratamento

funcionamento

Nove horas/dia de segunda Funcionamento 24 hs/dia

a sexta
todos os dias

Leitos

No

Identificava a reabilitao
psicossocial como um
processo social que inclua
resgate de autonomia,
liberdade e cidadania

Sim

Segundo Perodo: 1991-2002

Em 2005 o Ministrio da Sade emitiu um relatrio com a evoluo da
Reforma Psiquitrica, avaliando seu percurso, ganhos, dificuldades e vitrias neste
perodo. Em 1991, segundo o documento, ocorreu o alinhamento da poltica nacional
de Sade Mental com a Reforma Psiquitrica com a sistematizao do modelo,
ampliao das experincias, reduo do nmero de leitos psiquitricos em hospitais e
ampliao do nmero de leitos em CAPS. A partir da surgiram diversas leis e
portarias que regularizavam formas de implantao e prticas ligadas Sade Mental.
A tabela abaixo mostra a evoluo do nmero de leis relacionadas sade mental e
normas

sancionadas.

45

Quadro VI - Nmero de Leis e portarias de Sade Mental, Sancionadas entre 1991 e

2003
Ano Leis
Sancionadas
1990 0
1991 00
1992 01
1993 01
1994 01
1995 04
1996 01
1997 00
1998 00
1999 01
2000 00
2001 01
2002 01
2003 02

Normas
Sancionadas
0
01
03
02
03
00
00
00
00
02
04
03
13
08

A evoluo da expanso dos CAPS no pas acompanhou a edio de portarias e leis que
incentivaram a implantao destes servios. A centralidade do modelo se baseia no seu papel
atribudo pelo Ministrio da Sade e pelos recursos financeiros utilizados como incentivo
sua expanso. Em 1991 o Ministrio da Sade adotou a portaria 189/91, segundo Amarante
(1997) j influenciado pelas experincias de Santos e So Paulo e pelo movimento da reforma
psiquitrica. Esta portaria permitiu a diversificao de procedimentos remunerados pelo
Sistema nico de Sade e viabilizava o financiamento de NAPS, CAPS, Hospitais-dia.
Em 1992 surgiu a portaria SNAS 224 que caracterizava os CAPS/NAPS como
unidades de sade locais/regionalizadas que contam com uma populao descrita
definida pelo nvel local e que oferecem atendimento de cuidados intermedirios entre o
regime ambulatorial e a internao hospitalar, em um ou dois turnos de quatro horas, por
equipe multiprofissional. A definio abria ainda espao para o funcionamento durante 24
hs, sete dias por semana, estabelecia a equipe mnima com um mdico psiquiatra, um

46

enfermeiro e quatro profissionais de nvel superior. A mesma portaria descrevia o

funcionamento de hospitais-dia, servios de urgncia psiquitrica em hospital geral, leito ou
unidades psiquitricas em hospital geral e estabelecia forma de repasse de verbas sob forma
de incentivo aos servios prestados por estas instituies.

Terceiro Perodo: 2002-dias atuais

O processo de padronizao dos CAPS ocorrida neste perodo compreende dois
processos: 1) o recadastramento de instituies j existentes que deveriam se adequar s
novas portarias do Ministrio da Sade. 2) a sistematizao de parmetros para o
cadastramento de novos servios, com a ampliao de modalidades de CAPS.
O recadastramento dos servios j existentes, o estabelecimento de critrios para a
criao de novos CAPS, assim como a sistematizao de formas de fiscalizao e controle
institucional promoveu uma homogeneidade dos servios, tanto quanto s prticas
teraputicas como quanto aos princpios de referncia. O aumento do nmero de CAPS foi
estimulado ainda pela criao de recursos financeiros repassados como incentivos para a
implantao e desenvolvimento de centros comunitrios de tratamento. O objetivo, segundo
o Ministrio da Sade, foi o deslocamento de recursos destinados aos hospitais para
instituies de carter comunitrio de tratamento. O recadastramento de instituies j
existentes ficou a cargo da Secretaria de Sade do Estado, conforme mostra o quadro abaixo:

47

Quadro VII - Portaria 189 de 20 de maro de 2002: Processo de cadastramento de Centros de

Ateno Psicossocial

1- requerimento dos gestores municipais Comisso Intergestores Bipartite.

Documentao exigida:
a) Documentao da Secretaria de Sade e do Gestor
b) Projeto Tcnico do CAPS
c) Planta baixa do CAPS
d) Discriminao da Equipe Tcnica, com currculos anexados
e) Relatrio de vistoria realizada pela Secretaria de Estado da Sade,
realizada na instituio que avalia as condies de funcionamento para fins
de cadastramento. Nesta vistoria so avaliados rea fsica, recursos
humanos, responsabilidade tcnica e outras exigncias da portaria GM/MS,
n 336 de 19de fevereiro de 2002.
2) Aprovao do cadastramento pela Comisso Intergestores Bipartite
3) Remessa do processo para a rea Tcnica de Sade mental/ASTEC/SAS que dever
emitir parecer
A portaria 336 criada em 2002 definia a existncia de diferentes modalidades de
CAPS, extinguia a denominao dos NAPS, entretanto utiliza-se de sua proposta
(funcionamento 24 hs, papel estratgico na substituio dos hospitais psiquitricos, adoo
de leitos) na definio dos CAPS III.
A definio dos CAPS, suas equipes mnimas e populaes mnimas para a
implantao, segundo a portaria 336/2002 se encontram sistematizadas no quadro a seguir:

48

Quadro VIII - CAPS, Caracterizao por modalidade quanto equipe e populao

municipal mnima para implantao.

Tipo de CAPS

Equipe Mnima

CAPS I

1 mdico psiquiatra ou mdico com formao em Populao entre 20 e 70

sade mental
mil habitantes
1 enfermeiro
3 profissionais de nvel superior: psiclogos,
assistente social, terapeuta ocupacional, pedagogo
ou outro profissional que se adeque ao projeto
teraputico
4 profissionais de nvel mdio
1 mdico psiquiatra
70.000 a 200.000
1 enfermeiro com formao em sade mental
habitantes
4 profissionais de sade mental
6 profissionais de nvel mdio

CAPS II

CAPS III

CAPS lcool e drogas

CAPS i

Populao municipal mnima

para implantao

2 mdicos psiquiatras
1 enfermeiro com formao em sade mental
5 profissionais de nvel superior
8 profissionais de nvel mdio
1 mdico psiquiatra
1 enfermeiro com formao em sade mental
1 mdico clnico
4 profissionais de nvel superior
6 profissionais de nvel mdio
1 mdico psiquiatra ou neurologista ou pediatra
com formao em sade mental
1 enfermeiro
4 profissionais de nvel superior
5 profissionais de nvel mdio

Mais de 200 mil habitantes

70.000 a 200.000
habitantes ou mais de 200
mil habitantes
Mais de 200 mil habitantes

Os recursos disponibilizados pelo Ministrio da Sade serviram de incentivo para a

implantao destas instituies que podiam incorporar em seus quadros funcionrios
pblicos j contratados, o que minimizava seu custo. A implantao de um CAPS passou a
ser uma forma de captao de recursos para muitos municpios. Isso tornou o modelo
institucional pea fundamental na estratgia de criao de uma rede substitutiva aos

49

hospitais psiquitricos no pas (Onocko-Campos & Furtado, 2006). Da mesma forma,

passou a existir uma orientao sobre as possveis instituies de tratamento psiquitrico a
serem implantadas de acordo com a populao municipal. Este conjunto de portarias
possibilitou que fosse criado um panorama planejado de ateno em sade mental no pas,
que passou a incluir, ainda que potencialmente, todos os municpios em territrio nacional.
A tabela abaixo sistematiza o panorama institucional previsto em relao populao dos
municpios.
Quadro IX - Ateno em Sade Mental e Populao Municipal

Populao municipal

Rede de sade mental prevista

municpios at 20.000 habitantes

rede bsica com aes de sade

mental

Municpios

entre

20

70.000

CAPS I e rede bsica com aes de

habitantes

sade mental

Municpios com mais de 70.000 a

CAPS II, CAPS AD e rede bsica

200.000 habitantes

com aes de sade mental

Municpios com mais de 200.000

CAPS II, CAPS III, CAPS AD,

habitantes

CAPSi, e rede bsica com aes de

sade

mental

capacitao

do

SAMU.

Segundo o Ministrio da Sade, (2004), ainda, A composio da rede deve ser

definida seguindo estes parmetros mas tambm atendendo a realidade local. O que
abria espao para a possibilidade de implantao de servios fora dos limites da portaria de
acordo com particularidades municipais.

50

A expanso dos CAPS ilustrada na tabela abaido que mostra a evoluo do nmero de
Centros de Ateno Psicossocial implantados no pas. Aps 2002, o processo de
implantao de CAPS acelerou-se, sendo que em julho de 2006 j se encontravam
inaugurados 884 CAPS.

Quadro X - Evoluo do nmero de CAPS/NAPS (1992-2003)

Ano

Nmero de CAPS no
Territrio Nacional

1996

154

1997

176

1998

231

1999

237

2000

253

2001

295

2002

424

2003

448

Fonte - Ministrio da Sade, 2005.

O processo de implantao e o aumento do nmero de unidades no pas
acompanharam a diminuio do nmero de leitos psiquitricos. A lei federal 10216 de 06
de abril de 2001 instituiu uma poltica de desospitalizao, com a diminuio sistemtica do
nmero de leitos em grandes hospitais e a ampliao de servios ambulatoriais e
comunitrios em substituio a servios hospitalares. O financiamento dos CAPS decorria
assim da utilizao de recursos utilizados para pagamento de internaes em hospitais
psiquitricos.
Em 1997, 6,86 % dos recursos do SUS destinados sade mental eram investidos
em servios extra hospitalares. Em 2001, data da aprovao da lei 10.216,

51

aproximadamente 90% dos recursos destinados sade mental no pas eram destinados ao
custeio de internaes psiquitricas. Em 2004 esta proporo havia subido para 36,16 % .
(Ministrio da Sade, 2005). Em junho de 2006, 44% destes recursos j eram destinados a
CAPS (O Globo, 27/07/2006).
Quanto forma de repasse do Ministrio da Sade, conforme a portaria SNAS 189
de 1991, os procedimentos desenvolvidos no CAPS eram repassados s Secretarias
Municipais de Sade pelo Ministrio da Sade, o que continuou acontecendo aps 2003
com a portaria 1455/GM. O teto de recolhimento dos CAPS variava com sua modalidade,
conforme descrito na tabela abaixo.

Quadro XI - Valores de Incentivo Financeiro para os CAPS

Valor do
Denominao
incentivo mensal
do servio
(teto)
implantado
CAPS I
CAPS II
CAPS III
CAPS AD
CAPS i

$ 20.000,00
$ 30.000,00
$ 50.000,00
$ 30.000,00
$30.000,00

Valor do
incentivo de
implantao do
servio
$ 20.000,00
$ 30.000,00
$ 50.000,00
$ 50.000,00
$ 30.000,00

Fonte: Legislao de Sade Mental, Ministrio da Sade, 2003.

Um dos motivos da centralidade dos CAPS em relao sade mental dos

municpios o valor dos incentivos de implantao e manuteno. Para que seja possvel
ter-se uma dimenso do impacto deste incentivo, sero descritos a seguir os custos com
recursos humanos num Centro de Ateno Psicossocial. Os dados abaixo tm como base na

52

equipe mnima preconizada pelo Ministrio da Sade, com referncia no salrio de maio de
2005 no municpio onde foi realizado trabalho de campo, Pedreira.

Quadro XII - Gastos da Sade Mental Recursos Humanos, Pedreira, SP

Equipe de CAPS I
preconizada pelo
Ministrio da Sade

Salrio em 2003 +
encargos

Enfermeira- 40 horas
semanais
Psiquiatra- 40 horas
semanais
Terapeuta Ocupacional 40
horas semanais
Psiclogo - 40 horas
semanais
Psiclogo - 40 horas
semanais
Assistente Social - 40 horas
semanais
profissional de nvel tcnico
- 40 horas semanais
profissional de nvel tcnico
- 40 horas semanais
Total

$ 2527,22

O que corresponderia
Num servio
ambulatorial estes a um recolhimento de
(valor pago pelo SUS
profissionais
x n de procedimentos)
atenderiam
mensalmente (n
consultas)
320
2,50 x 320= R$ 800,00

$ 4110,30

320

2,50 x 320= R$ 800,00

$ 2527,22

160

2,50 x 160= R$ 400,00

$ 2527,22

160

2,50 x 160= R$ 400,00

$ 2527,22

160

2,50 x 160= R$ 400,00

$ 2527,22

160

2,50 x 160= R$ 400,00

$ 432,40

00

00

$ 432,40

00

00

$17611,20

$ 3200,00

Fonte: Prefeitura Municipal de Pedreira, Recursos Humanos.

Conforme podemos observar, o valor repassado como incentivo aos CAPS no s
suficiente para pagamento de equipe como ultrapassa a totalidade dos salrios acrescidos de
encargos. Por outro lado, se estes mesmos tcnicos estivessem trabalhando em regime
ambulatorial, o valor repassado por procedimento ao municpio corresponderia a apenas
18,17% da folha de pagamento.
A implementao de incentivos financeiros implantao destes servios fortaleceu
o alcance da Reforma Psiquitrica e do modelo do Centro de Ateno Psicossocial.
53

Conforme observamos, o modelo CAPS no implica em encargos extras ao municpio em

relao ao pagamento de recursos humanos e viabiliza, no plano financeiro, a assistncia
em Sade Mental no setor pblico. A mudana do modelo, por sua vez, de assistncia
hospitalar referenciada por uma rede de ambulatrios de sade mental para o CAPS,
vantajosa financeiramente aos municpios, em especial queles de pequeno porte.
O modelo CAPS rene caractersticas de financiamento, de operacionalidade,
referenciais tericos e critrios de bom desempenho que viabilizam sua implantao e
funcionamento na maior parte do territrio nacional. A instituio, no entanto, , de forma
geral, estudada a partir de referenciais ligados construo do modelo. Isto , os CAPS tm
sido vistos a partir dos referenciais da reforma psiquitrica ou no mbito sanitarista. Estes
referenciais possibilitam que os CAPS sejam avaliados, isto , estudados no cumprimento
de metas, no desempenho dos pressupostos da reforma ou quanto sua articulao dentro
dos sistemas de sade. Ou mesmo na capacidade do modelo em gerar autonomia, respeitar
a subjetividade de seus usurios. Assim, o referencial de anlise institucional a prpria
reforma psiquitrica, o que torna a maior parte dos estudos de dentro do movimento para
dentro do movimento, num dilogo interno.
Almeida (2002) realizou uma discusso acerca de avaliao dos servios prestados num
CAPS em Iraj (RJ), identificando como melhores critrios o grau de satisfao de
usurios, trabalhadores e familiares alm de insero familiar. Critrios como reinsero no
mercado de trabalho e reorganizao da capacidade econmica foram identificados como
secundrios no estudo realizado. Andreoli et al (2004) estudaram em Santos, em 2001, o
perfil diagnstico e as caractersticas gerais do atendimento realizado nos CAPS do
municpio. A preocupao dos autores foi identificar em que medida as instituies
cumpriam com o que era esperado delas em relao a estes critrios. Pelisoli e Moreira
54

(2005) caracterizaram, da mesma forma o perfil epidemiolgico de um CAPS no Rio

Grande do Sul, tendo identificado que o mesmo no adequdo ao esperado, prevalecendo
pacientes neurticos e com baixa adeso ao tratamento. As autoras sugerem finalmente que
alteraes nas prticas institucionais sejam realizadas no espao estudado.
Os CAPS tm sido estudados, ainda, em relao ao processo de trabalho
desempenhado por funcionrios ligados instituio. Rabelo e Torres (2006) investigaram
a forma com que os trabalhadores de sade mental de Goinia (GO) percebem e
interpretam a reforma psiquitrica. Figueiredo e Rodrigues (2004) realizaram estudo
descritivo acerca das prticas dirias dos psiclogos de CAPS localizados no Espirito
Santo, identificando que a maior parte destas atividades eram clnicas e no
necessariamente ligadas aos referenciais de ateno previstos pelos CAPS.
Estas avaliaes tm, sobretudo, dois referenciais: identificao de pontos falhos
relacionados ao processo da reforma e anlise institucional e no processo histrico a partir
dos referenciais do prprio processo. O primeiro tem carter pragmtico, o segundo refora
o processo e consolida o modelo. Ambos os referenciais so voltados para o interior da
prpria reforma e seu principal modelo institucional.
Assim, ainda que a literatura seja extensa acerca de CAPS e mesmo da reforma
psiquitrica, os estudos no envolvem anlise externa. Nem do que diz respeito instituio
CAPS, nem em relao ao processo do qual o modelo decorre. Por outro lado, a quase
totalidade dos estudos localiza a instituio CAPS com base na referncia direta histria
de sua constituio. A literatura tende a identificar os CAPS num contexto de reforma cujos
princpios polticos de restituio de cidadania, liberdade e incluso social de portadores de
transtornos mentais no se dissociam das caractersticas institucionais.

55

Assim, realizar uma etnografia do CAPS procura um distanciamento necessrio e

busca identificar as ideologias institucionais como fatos a serem analisados e no como
referncias literrias. Da mesma forma, permite que as prticas dirias no remetam
continuamente histria da reforma ou necessidade de avaliar a eficcia dos
procedimentos teraputicos ou a consonncia destes com os ideais do movimento.

56

Captulo III- O Universo de Relaes Sociais Reconstrudo

Este captulo apresenta a etnografia, realizada em 2003, do Centro de Ateno
Psicossocial de Pedreira, descrevendo, como pano de fundo, os acontecimentos que
antecederam sua origem, em 1995. Neste primeiro momento o estudo foi dirigido a um
grupo de pacientes que participava de diversas atividades teraputicas supervisionadas por
um grupo de profissionais de sade mental em Pedreira. Estas atividades ocorriam em
diferentes espaos institucionais: numa horta comunitria, num centro de sade e,
posteriormente, numa casa cujo projeto era constituir CAPS. Neste ltimo espao, as
atividades estavam recm iniciadas, ainda que o servio no tivesse cadastramento junto ao
Ministrio da Sade, portanto, sem que fosse caracterizado como CAPS tanto em nvel
estadual quanto em nvel nacional.
Este primeiro momento estudado corresponde a um perodo anterior histria do
CAPS e se caracteriza pelo desenvolvimento de experincias de prticas teraputicas com
diferentes referncias. Estas eram provenientes de hospitais psiquitricos, de experincias
institucionais ligadas reforma psiquitrica e ainda de comunidades teraputicas. Esta
primeira descrio tambm contempla diferentes protagonistas: psiquiatra, trabalhadores do
setor pblico da rea de sade, paroquianos de uma regio rural de Pedreira. Todos estes de
alguma forma motivados pela perspectiva de elaborao de prticas de sade mental no
centradas no uso de medicaes psiquitricas. Este perodo anterior implantao do CAPS
no descreve uma instituio, mas um conjunto de procedimentos de carter experimental
que serviram de base na elaborao do CAPS, descrito no segundo perodo do estudo, em
2003.

57

Em 1995, as possibilidades de prticas a serem experimentadas eram muito mais

numerosas

e,

assim,

seus

insucessos

eram

parte

do

processo

experimental.

Consequentemente, a maior parte destas experimentaes foi abandonada entre os dois

perodos do estudo. Ao contrrio, em 2003, as prticas eram validadas numa perspectiva
nacional, ou seja, o CAPS em questo seguia os procedimentos sugeridos pelo Ministrio
da Sade. O campo da etnografia foi assim a instituio j implantada, com prticas e
rotinas teraputicas j institudas, consolidadas e incorporadas ao dia a dia do CAPS.

1) 1995: A Construo do Centro de Ateno Psicossocial de Pedreira

O processo que deu origem ao CAPS de Pedreira desenvolveu-se a partir das prticas
de uma equipe de sade mental que atuava no municpio desde 1993. Este grupo de
profissionais, composto por psiquiatra e psiclogas desenvolvia atendimento a pacientes
psiquitricos encaminhados por especialidades mdicas no centro de sade do municpio.
Segundo as psiclogas entrevistadas, o tratamento oferecido era baseado em atendimentos
individuais e alguns poucos grupos. Na ocasio, iniciava-se uma nova gesto municipal e o
prefeito, segundo ainda as entrevistadas, considerava-se progressista. A isto se somou a
contratao de uma psiquiatra no ano anterior, o que no existia anteriormente, dando impulso
para o desenvolvimento de novo programa em sade mental. A idia de levar um CAPS
Pedreira acompanhou o projeto de implantar o programa de sade da famlia, tambm pouco
difundido na ocasio. Um dos relatos sobre o processo de construo e implantao da
instituio no municpio foi dado por Nana, psicloga do setor pblico desde 1994 em
Pedreira:

58

Em 1995, a psiquiatra que trabalhava no municpio chamou eu e outra

psicloga para gente montar o projeto para fazer o CAPS. Na poca ningum
sabia o que era direito. A gente foi ver o que precisava. Vimos que precisava
de uma assistente social e uma terapeuta ocupacional. Assistente social a
gente j tinha no municpio e fomos ento contratar a t.o. (terapeuta
ocupacional). Montamos o projeto e os pacientes comearam a ir para o
Centro de Sade para fazer outras coisas alm de ir s para a consulta mdica
com a psiquiatra.
As outras coisas s quais se referia a psicloga entrevistada faziam parte de uma
concepo de sade mental que reconhecia a importncia de procedimentos no mdicos,
como atividades de terapia ocupacional na horta, psicoterapia de grupo, terapia corporal. A
equipe que j desenvolvia atividades, somaram-se outros profissionais. O aumento da
equipe ocorreu para atender a normas do Ministrio da Sade quanto ao nmero mnimo de
profissionais necessrios e, desta forma, o servio poder ser denominado Centro de Ateno
Psicossocial, conforme descrio de normas de implantao discutidas no captulo anterior.
Com o aumento do nmero de profissionais, houve uma modificao no processo de
trabalho: os profissionais passaram a trabalhar de forma integrada, com reunies regulares
e, com a diversificao das atividades, algumas eram feitas com mais de um funcionrio.
Com o crescimento do nmero das ofertas teraputicas aos pacientes psiquitricos, a
prefeitura foi pressionada pela equipe a ceder espaos mais apropriados s atividades.
A partir da a Prefeitura ofereceu pra gente um prdio de escola primria que
funcionava de manh e podia funcionar como CAPS de tarde. A DIR foi at l e
lgico que disse que no podia. Ento a gente teve o aval da DIR para dizer no para

59

a prefeitura. Ento um padre ofereceu a Parquia, que ficava afastado do centro e a

DIR (Diretoria Regional de Sade- XII sesso) tambm disse que no, lgico. Mas
tinha um terreno perto da parquia e a TO comeou a fazer uma horta com os
pacientes. Os usurios que participaram da horta ajudaram ento a gente a montar o
CAPS.
Conforme o relato, a Igreja Catlica local passou a emprestar um terreno para o
desenvolvimento de uma horta comunitria. Esta foi implantada na Parquia de Entremontes,
bairro localizado a aproximadamente 06 quilmetros do centro de Pedreira, acessvel por
estrada de terra. A idia era, a princpio, que os pacientes psiquitricos no fossem os nicos
envolvidos nesta horta, mas que participassem tambm os deficientes fsicos do bairro e da
regio. O projeto teria uma administrao conjunta, da Secretaria Municipal de Sade e da
Parquia local, atravs do prprio padre e de representantes. O terreno foi cercado e em julho
de 95 a horta foi inaugurada numa cerimnia no prprio local, com participao dos
paroquianos, autoridades locais e dos profissionais ligados Secretaria de Sade. Nesta
cerimnia foi montado um palanque sobre um caminho, com a realizao de diversos
discursos.
A utilizao do espao cedido para o desenvolvimento de atividades da sade mental
ilustra os diferentes poderes envolvidos na construo do CAPS de Pedreira:
1. O poder pblico municipal, na figura de um prefeito que negociava diretamente com a
equipe para a implantao do servio.
2. A DIR (Diretoria Regional de Sade), encarregada de aes de apoio, assessoria e
fiscalizao dos CAPS. Segundo os entrevistados, a DIR constitua em 1995 uma
referncia logstica para implantao dos CAPS.

60

1. A Igreja local, que dava instituio em implantao um carter filantrpico e

beneficente.
2. A equipe de sade mental, ativa na construo do programa.
Desta forma, possvel verificar que o projeto no correspondeu s experincias que
haviam sido desenvolvidas em municpios como Santos e So Paulo, havendo uma intensa
negociao com o poder local. Este parece ter concepes prprias a respeito desta instituio
e, conseqentemente, das prticas a serem desenvolvidas no local.
Nos meses subseqentes ao incio das atividades em Entremontes, surgiram vrias
dificuldades:
1- Recursos financeiros (o projeto demandava investimento superior ao que a
Prefeitura Municipal estava disposta a investir);
2- Localizao de Entremontes, distante de Pedreira em seis quilmetros de estrada de
terra , o que dificultava o acesso ao espao das atividades. Segundo a equipe, desenvolver
atividades a esta distncia do centro da cidade implicava em mais isolamento aos pacientes
em atendimento.
3- Finalmente, a terceira dificuldade dizia respeito relao da equipe teraputica com
a igreja local. A igreja, representada pelos paroquianos, fazia reunies semanais quando eram
discutidas as atividades junto aos pacientes. Os paroquianos correspondiam para os
entrevistados como uma categoria imprecisa, na qual estavam includos os moradores locais
envolvidos com a horta, o padre e moradores ligados escola de Entremontes.
Aps algumas semanas, o grupo de profissionais deixou de ir a estes encontros
semanais, devido a divergncias acerca do tratamento que deveria ser dado aos pacientes
psiquitricos. Por exemplo, a equipe insistia na particularidade dos pacientes atendidos e no
61

concordava com a insistncia de incluso de deficientes fsicos na horta ou nas oraes

realizadas aps as reunies.
Esta ruptura progressiva com a Igreja local, marcada pelas discusses entre a parquia
e a equipe teraputica em sade mental, levou o grupo de profissionais a realizar ento uma
nova presso sobre o prefeito para que fosse cedido um espao mais apropriado para as
atividades. Este deveria ento ser: central, no ligado igreja e onde os pacientes pudessem
desenvolver atividades teraputicas. Neste perodo, alm da horta comunitria, as psiclogas e
terapeuta ocupacional usavam a Igreja, salas de aula de escola em Entremontes, salas do posto
de sade para atividades teraputicas como terapia corporal, de grupo, expresso corporal e
atendimento individual.
Ainda que todo este processo ocorresse dentro de uma negociao entre Prefeitura
Municipal e a equipe de sade mental, houve um significativo trabalho de apoio e assessoria
por parte da DIR-12 (que promovia as visitas a outros servios j implantados e apoiava as
discusses com a prefeitura municipal) e da superintendncia do Servio de Sade Cndido
Ferreira, que a partir de 1990 havia iniciado um processo de reformulao das prticas
institucionais segundo moldes da Reforma Psiquitrica. Esta acessoria estimulou a presso
junto prefeitura por um espao fsico no qual todas as atividades pudessem ser desenvolvidas
sem proporcionar isolamento. A Prefeitura Municipal, com interesse na captao de recursos
do Ministrio da Sade (vide captulo II) ofereceu ento como soluo uma casa, localizada
em bairro residencial e prxima ao centro da cidade, que servia para alojar atletas de outros
municpios que participassem de eventuais competies na cidade. Segundo ainda a psicloga
j entrevistada.
Em 1995 fomos para uma casa que ficava num bairro residencial e passamos
a funcionar l. Fizemos muitas atividades, como festa junina pros moradores da
62

regio se adaptarem a ter pacientes por perto. Ficamos nessa casa at 1996, quando
mudou a gesto.
A casa em questo tinha quatro quartos: na cozinha passaram a ser desenvolvidas
atividades de culinria com os pacientes, os quartos serviam de local para terapia de grupo,
individual e corporal. Num dos quartos foi montada uma biblioteca de livros doados. A
centralizao destes diversos procedimentos neste espao permitiu que a instituio fosse
caracterizada como um Centro de Ateno Psicossocial e que o grupo passasse a tomar como
base outras experincias j desenvolvidas no estado. A equipe realizou ento visitas a Santos e
So Paulo, em CAPS j implantados, a partir da articulao de sade mental da DIR-XII. Esta
referenciao permitiu que as prticas teraputicas e a organizao institucional a partir de
ento seguissem um referencial. Ao final de maio de 1995 ocorreu ento a inaugurao do
CAPS de Pedreira. A criao do CAPS no descartou, no entanto, a atividade de horta
comunitria desenvolvida durante uma tarde por semana em Entremontes, que continuou
existindo at meados de 1996.
A implantao do servio ocorreu com restries oramentrias, o que obrigou a
equipe de sade mental a articular-se com diversos setores da sociedade local. Nos meses de
maro e abril de 1995, doaes foram pedidas a donos de supermercados, empresrios e
autoridades locais. J articulados com as acessorias da DIR-12 e do Cndido Ferreira, este
procedimento procurou mobilizar a comunidade local. O discurso utilizado na ocasio era de
que as verbas doadas seriam destinadas construo de um centro de tratamento que atenderia
indivduos que normalmente eram internados em sanatrios.
Neste contexto foi realizado o primeiro estudo de campo, com descries dos eventos e
das prticas desenvolvidas no perodo imediatamente anterior implantao do CAPS de
Pedreira. Conforme pode ser observado, estes primeiros dados sugerem grande
63

heterogeneidade em relao s prticas que posteriormente viriam a ser modificadas ao longo

do perodo entre 1995 e 2003. Desenvolvido em quatro meses (entre fevereiro e maio de 95),
o trabalho de campo ocorreu simultaneamente a visitas s casas dos pacientes ligados
instituio. A investigao envolveu entrevistas, observao de atividades teraputicas e
conversas informais com todos os personagens envolvidos na pesquisa.
Todos os pacientes estudados eram, em mdia, vinculados h quinze meses ao servio
ambulatorial de psiquiatria e considerados pacientes crnicos, isto , portadores de uma
patologia que deveria ter acompanhamento mdico longo e contnuo. A maioria passava a
maior parte do tempo em acompanhamento ambulatorial e seguiam vivendo com suas
famlias. Ocorriam, eventualmente, internaes em algum hospital psiquitrico da regio geralmente em Amparo e conveniados ao Sistema nico de Sade (SUS).

1995; Espaos e personagens

O centro de sade ocorria parte das atividades dos pacientes realizava atendimentos
mdicos em diversas especialidades. Num mesmo corredor localizam-se consultrios
destinados ao atendimento de pacientes de ortopedia, psiquiatria, cardiologia, pediatria,
psicologia. Eram realizados atendimentos agendados e de procura espontnea em clnica
mdica. Pacientes atendidos pelo psiquiatra eram encaminhados pelos mdicos da rea clnica.
O atendimento mdico especializado era centralizado ao posto de sade, que recebia todos os
pacientes com transtornos mentais do municpio.

Figura II - Centro de Sade de Pedreira CS II- Albertina Ap. Lopes e o Trajeto dos pacientes da
psiquiatria (1995)

64

Consultrios

Sala de Espera

Sala de
Espera

Fichrio
Ptio

Farmcia
Caf

Como outros centros de Sade, o CS II "Albertina Aparecida Lopes", permitia um

contato restrito entre funcionrios de sade e pacientes das diversas especialidades. As salas de
espera no eram especficas para as especialidades de atendimento. Alguns pacientes
esperavam junto s portas dos consultrios, aguardando em filas, quando tinham consulta
agendadas. Este era o caso de pacientes psiquitricos que marcavam retornos periodicamente e
65

que dificilmente obtinham alta ambulatorial, principalmente os ditos crnicos, como os do

grupo estudado. Este tratamento era, at 1995, restrito e exclusivo deste servio ambulatorial
(alm das eventuais internaes nos hospitais de referncia). Todos os pacientes estudados
faziam parte de um grupo atendido semanalmente por equipe multidisciplinar num centro de
sade municipal. Todos j haviam sido internados mais de uma vez e, mediante tratamento
medicamentoso mantinham-se, no perodo da pesquisa, vivendo com suas famlias. As
atividades no posto de sade e nos outros espaos utilizados pela sade mental ocupavam
sempre mais de um perodo por semana. Alm do prprio paciente, as atividades envolviam
um ou mais membros prximos da famlia que participava de forma irregular, segundo os
entrevistados, de reunies em grupo com outros familiares.
A consulta mdica englobava uma srie estereotipada de movimentos: o paciente
chegava, entrava por uma porta especfica, apresentava-se confirmando sua consulta na
recepo (fichrio) - sua ficha era levada ao psiquiatra que o atendia. Ele ento esperava, junto
porta do consultrio at ser chamado e atendido. Aps a consulta que durava em mdia trinta
minutos, entregava sua ficha e marcava nova consulta. Com a receita fornecida pelo
psiquiatra, ia at a farmcia do posto e recebia seus medicamentos.
O que diferenciava o paciente psiquitrico dos demais nessa rotina era a freqncia
com que esta seqncia acontecia. Os pacientes estudados em 1995 repetiam-na semanalmente
ou, em alguns casos, a cada 15 dias. Os demais pacientes atendidos no posto eram vistos
esporadicamente e a freqncia com que eles eram atendidos tornava fcil sua identificao
aos funcionrios do posto e, conseqentemente, a ativao de formas especficas de
tratamento.
Do movimento descrito faziam parte, alm do paciente e do psiquiatra, funcionrios da
farmcia e do fichrio. Estes ltimos tinham maior contato com os pacientes, por sua
66

localizao (ver croqui). Ainda que a secretaria estivesse cercada por uma mureta e portas que
se fechavam, os funcionrios freqentemente queixavam-se de problemas com estes pacientes.
O convvio entre pacientes psiquitricos, os outros usurios e funcionrios do posto de
sade no era, assim, isento de tenses. Trs funcionrias da recepo, j antigas trabalhadoras
do posto, que tinham contato direto e dirio com os pacientes psiquitricos os diferenciavam
em duas categorias: loucos e drogados. Consideravam os psiquiatras como profissionais que
sabiam lidar com drogados e os loucos. Para elas, esses dois tipos de gente eram parecidos
porque podiam ficar agressivos. Os drogados, entretanto, "se acalmam quando a gente fala
com eles; eles entendem quando voc fala". Os loucos, ao contrrio, eram passveis de uma
agressividade inexplicvel e incontrolvel, j que era difcil entender os motivos dos seus
comportamentos. A loucura era assim, uma "doena mais grave que o uso de drogas", pois os
pacientes eram mais confusos e mais incompreensveis (no menos compreensveis).
Para estes funcionrios, o contato com pacientes psiquitricos gerava frequentemente
situaes curiosas; como um episdio no qual um paciente entrou no posto e chutou, sem
nenhuma razo, a porta do fichrio: no d para entender". As situaes, no entanto, que
causavam mal estar no se relacionavam com medo destes funcionrios em serem agredidos.
Contam que numa ocasio, "uma paciente nos convidou para seu casamento com Jesus
Cristo. Eu no soube o que dizer ou o que fazer. Eles tm um comportamento estranho;
sempre que voc encontra com eles na rua, porque a cidade pequena, voc no sabe se
cumprimenta ou no. Acho que eles tambm no sabem e a gente acaba no se
cumprimentando, o que no acontece com os outros pacientes".
Os vrios impasses deste contato poderiam resumiam-se na questo de "como se
portar diante de um louco", conforme uma das funcionrias descreveu. A melhor forma, "a
que funciona melhor, seria trat-los delicadamente, valorizando tudo o que eles fazem".
67

Contam o caso ocorrido na semana anterior entrevista, sobre terem elogiado a plastificao
de uma carteira de identidade do posto para um paciente do grupo. No dia seguinte, outro
paciente tambm plastificou, com o objetivo, segundo elas, de ser elogiado. Diariamente,
seguiram elogiando as plastificaes at que oito pacientes plastificaram suas carteiras.
Segundo as funcionrias, esta receptividade ocorreu porque estes pacientes eram abandonados
por suas famlias e assim sentiam-se desvalorizados, carentes, fragilizados e, por estes motivos
"tornam-se crianas", ficando susceptveis a este tipo de elogio. O mrito desta atitude, da
qual elas se orgulhavam, era a "premiao do comportamento normal- de conservao de um
bem pessoal", "premiar algo que certo". Nesta atitude "correta", segundo as funcionrias,
estaria a soluo da loucura, o incmodo particular que o louco provoca desaparece quando
possvel estabelecer contatos compreensveis.
Segundo funcionrios entrevistados do posto de sade, o louco pode ser caracterizado,
comparativamente, conforme o quadro a seguir:

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Quadro XIII Diferena entre loucos e drogados segundo funcionrios do centro de

sade
Loucos

Drogados

Difceis de lidar, abordados apenas pela equipe de Difceis de lidar mas abordveis
sade mental
por outros profissionais
Incompreensveis

Compreensveis

Despertava muito medo

Despertava medo

Indeciso de como agir

No causava indeciso

Anormalidade incmoda

Anormalidade no incmoda

Perigosa e e invisvel

Visvel

Tornam-se crianas, regridem

No regridem

O paciente psiquitrico era diferente dos demais, e, por sua vez, o louco era diferente
dos demais pacientes psiquitricos. O louco podia responder adequadamente: tornava-se
susceptvel aos agrados - tornava-se infantil e regredia. Entretanto, um mal estar generalizado
persistia ainda que o enlouquecimento estivesse sistematizado, organizado dentro de um
sistema. No discurso dos entrevistados era possvel observar que a mesma dvida de como
lidar com os pacientes psiquitricos incentivava o servio a enviar este atendimento para alm
do posto de sade. Quando algumas atividades dos pacientes psiquitricos foram transferidas
para outros lugares houve um alvio entre os funcionrios do posto de sade pela perspectiva
de que o atendimento individual de todos os pacientes psiquitricos tambm fossem
transferidos.
Segundo os funcionrios do posto de sade, os nicos que realmente sabiam como
lidar com os loucos eram os membros da equipe teraputica. Estes trabalhadores diziam que
"ficavam encantados" quando viam como estas pessoas sabiam se aproximar destes pacientes,

69

mesmo quando eles estavam agitados. Esta caracterstica: lidar com os loucos ajuda, assim, a
categorizar os membros da equipe.
A prpria equipe de sade mental que atuava no posto de sade corroborava esta
noo. A seguir descrita uma reunio ocorrida durante o trabalho de campo ocorrido em
1995. Na ocasio, a equipe descrita reunira-se para discutir os projetos da rea. Uma das
participantes da reunio era funcionria do posto e havia sido remanejada para cumprir
funes burocrticas dentro do projeto, como organizao de arquivos, requerimento de
verbas, documentao - no possua curso superior ou era ligada a rea de sade mental. O
esquema abaixo descreve a disposio espacial na sala dos participantes do encontro:

Figura III - Disposio dos profissionais de sade mental em reunio (1995)

Porta

psicloga

Psiquiatra

assistente social

psicloga

pesquisador

Terapeuta
ocupacional

funcionria
janelas

70

Durante o encontro, a funcionria remanejada mostrou ter um papel secundrio,

intervindo apenas quando isto era solicitado. Em vrios momentos a discusso rumava para a
descrio clnica dos pacientes ocorria ento constrangimento, por parte de alguns dos
trabalhadores de sade mental. Aps aproximadamente uma hora, esta funcionria pediu
licena e saiu procura de um copo de gua. Uma das psiclogas interrompeu ento
imediatamente o assunto em discusso e pediu uma definio equipe sobre a postura de
discutir ou no casos clnicos diante da funcionria, uma vez que ela era leiga. Decidiu-se que
os casos no seriam discutidos diante dela.
Aps a sua volta sala, a funcionria queixou-se da reao das colegas em relao ao
seu novo papel no posto de sade. Aps o remanejamento, ela seria transferida ao CAPS,
assim que este estivesse em condies de funcionamento. Com suas palavras: "todo mundo
fala que eu no vou agentar que muito pesado para mim, que no d para viver todos os
dias com aquela gente (referindo-se aos pacientes)". Uma das psiclogas perguntou se ela
estava com medo: "Em algumas horas eu tenho medo de no saber o que fazer". Aps breve
conversa, foi decidido que: 1) Ela no deveria importar-se com estes comentrios, j que
denotavam apenas ignorncia dos demais funcionrios; 2) A funcionria deveria fazer uma
lista com seus principais temores. Com esta listagem as psiclogas montariam uma
psicodinmica na qual os participantes (psiclogas e funcionrias) desempenhariam papis das
outras funcionrias, pacientes e colegas de trabalho. A funcionria pareceu feliz com este
desfecho e aps poucas semanas, tornou-se estudante de enfermagem - curso tcnico. Numa
reunio posterior, a equipe decidiu que, com o curso, a funcionria estaria deixando de ser
leiga e poderia, portanto, ter conhecimento dos casos clnicos.
A categoria de tcnicos de sade mental, ou equipe da mental ou equipe do CAPS,
conforme eram chamados estes funcionrios envolvia diretamente esta noo de saber como
71

agir com os pacientes psiquitricos. Este saber lidar est ligado a um discurso tcnico
relacionado ao manejo de pacientes e a um mtodo de interveno supostamente teraputico,
ambos os talentos desenvolvidos por estes profissionais. Os membros da equipe teraputica
em sade mental sabiam lidar: admitiam um novo membro na medida em que este se dispunha
a assumir este papel.
O recorte social dentro do servio estudado apresenta, assim, formas de identificao e
categorizao presentes no cotidiano do centro de sade. Por outro lado, identificou-se
tambm o enfrentamento entre esta equipe e a administrao da unidade. A presena de
pacientes psiquitricos era declaradamente incmoda e a criao do Centro de Ateno
Psicossocial teve, entre outros objetivos, a finalidade de dar uma resposta a este incmodo.
Ainda que adequados a uma rotina que era comum a pacientes de todas as especialidades,
verificou-se no Posto de Sade formas de identificao, tratamento especfico para pacientes e
profissionais da rea de sade mental.
Outro ponto identificado na experincia dos pacientes psiquitricos no posto de sade
diz respeito aquisio de identidade prpria a esta condio. Os pacientes de um grupo que,
na ocasio, freqentavam atividades na horta comunitria, a psicoterapia de grupo, terapia
ocupacional e no CAPS durante o perodo do estudo de campo, receberam da Secretaria de
Sade carteiras que os identificavam como membros e lhes dava acesso s atividades. Durante
a entrevista de um dos participantes do projeto ele contou orgulhoso o fato de ter levado um
amigo, para dentro do projeto: "ele j est no grupo, j fez a carteirinha na semana passada".
Os pacientes do grupo eram caracterizados como "dceis, sossegados, mais afetuosos" pelos
funcionrios do Posto de Sade. Seu comportamento aproxima-se do normal, apesar de
oferecerem perigo quanto possibilidade de "falarem alguma coisa errada".

72

Um caso relatado demonstra a aquisio de identidade deste grupo. Neste, oito

pacientes foram surpreendidos tomando caf reservado aos funcionrios. Tomaram toda a
garrafa: segundo os funcionrios, uma atitude como esta, "mal educada", poderia apenas ser
esperada de pacientes psiquitricos. Por outro lado, "so hbitos adquiridos num sanatrio",
segundo uma psicloga - todos fumavam e consumiam muito caf, o que era uma "marca
registrada".
Aps uma reunio entre terapeuta ocupacional e os pacientes do grupo, estes
pediram que eu os fotografasse. Em todos os momentos do trabalho de campo em que estes
pacientes foram fotografados, o faziam com prazer, desde que outros pacientes estivessem
juntos. O grupo recm constitudo adquiria assim identidade e criava critrios de aceitao
e de excluso, admitindo novos membros, segundo normas estabelecidas pela equipe
teraputica. Estas regras incluam tambm a punio, que era perfeitamente bem vista pelos
membros do "grupo. Durante o estudo de campo um paciente foi suspenso por haver
faltado em duas atividades do programa. O episdio foi contado por um dos membros; "a
coisa funciona assim e est certo. Assim ele aprende e volta melhor".
Ainda que os usurios do sistema vivessem em casa, um grupo de seis a oito deles,
dependendo da flutuao, acompanhara e participara ativamente da montagem deste
programa, em diversas situaes opinando e discutindo. A maior parte do tempo, contavam,
era ocupada com esta participao. Em algumas ocasies, divulgavam a existncia do servio
e levavam conhecidos para l.
Este foi o caso de Andr, levado por Joo Cunha, um dos pacientes mais ativos no
processo de construo do CAPS. Sua apresentao ao grupo foi em Entremontes. Joo
Cunha, na ocasio pediu ao coordenador da atividade, um terapeuta ocupacional, para que o
novo integrante participasse apenas das atividades em grupo, sem seguir atendimento
73

psiquitrico individual no posto de sade. Ainda que no tivesse diagnstico dado por
psiquiatra do servio, ele foi aceito nas atividades por, segundo o terapeuta ocupacional, j
haver sido apresentado por outro paciente regular.
Nas semanas subseqentes, Andr passou a ter papel fundamental dentro das relaes
do grupo: adquiriu liderana e admirao dos demais pacientes, vestia-se melhor (dizia que
chegou a freqentar a universidade), saa algumas vezes com o carro da famlia (algo
inacessvel aos demais pacientes) e freqentava saunas em Campinas. Durante a viagem de
perua, discutia o preo de prostitutas com os demais pacientes, tornava-se rapidamente o
centro das atenes. O coordenador das atividades na horta comunitria era reticente na
admisso de Andr no grupo. Joo, seu amigo, esclarecia que ele j foi aceito, j est dentro
do programa.
Durante a tarde em Entremontes ele falava sobre mulheres. Queixava-se que a vizinha
era casada e inacessvel (o marido quer me bater), que as mdicas eram tambm inacessveis
e que ele estava l para ficar com todas elas. Ele aproximava-se do terapeuta, mas no dos
demais pacientes ao longo da tarde. O restante do grupo preocupava-se, a princpio, em ouvir a
conversa que se resumia nas orientaes pacientes do coordenador quanto s atividades e a
insistncia de Andr sobre o tema nico. Este burlava o trabalho fsico: evitava o quanto
possvel usar a enxada e o rastelo no trabalho da horta. Depois de uma hora sob o sol props o
fim das atividades. Como nas demais situaes de reunio do grupo presenciadas, os outros
pacientes aproximavam-se, um por um, de Andr. Sua postura era de isolamento - procurava
sempre a presena apenas de psiclogos, funcionrios e mdicos. Na atividade do CAPS,
sentava-se prximo secretria, evitando um grupo de pacientes que conversava na entrada.
Numa tarde, um casal (ela vestida de branco) visitou a instituio e evitou o grupo de

74

pacientes. Cumprimentou ento o mdico, a secretria e Andr, este por no saberem

exatamente como categorizar.
No posto de sade seu papel como paciente era, entretanto muito claro. Os
funcionrios sentiam-se incomodados por sua insistncia em falar obscenidades. Apesar de
no cumprir semanalmente com o protocolo do atendimento psiquitrico individual
participava das atividades do grupo, o que o caracterizava dentro do grupo de pacientes.
Clinicamente sabia-se pouco sobre seu caso. Ele se recusava a contar a histria de sua
doena em pormenores. Resumia: eu gostava de uma menina no colegial, quando no deu
certo fiquei deprimido. Minha famlia me levou ao psiquiatra e nunca mais me deixou parar de
ir l. Dizia que nunca havia sido internado. Sua famlia recusava-se a fazer parte de qualquer
atividade do programa. Durante o perodo do estudo, seu cunhado procurou a psiquiatria
reclamando que Andr estava voltando agitado para casa desde que havia comeado a
freqentar atividades que o deixavam excitado (a atividade, conforme se soube depois, era
uma terapia corporal, que era coordenada por uma das psiclogas). Durante o estudo, sua
famlia concordou com a publicao dos dados, mas se recusou a ser entrevistada.
Segundo a equipe teraputica ele era um paciente acompanhado em um consultrio
particular e que procurou, espontaneamente, um servio pblico. Ao contrrio dos demais
pacientes, ele possua um padro de consumo compatvel com classe mdia, ia casas de
massagem, aparecia as atividades do grupo com uma lata de coca cola nas mos- luxos
inacessveis aos demais que recebem quase exclusivamente o salrio de aposentadoria por
invalidez. Tinha acesso a servios de sade privados cuja utilizao era estimulada pela
famlia. equipe teraputica parecia positivo um paciente optar pelo servio na ocasio em
incio de atividades, recm-construdo, e entretanto com qualidade suficiente para ser preferido
em relao a um servio particular. Esta situao tornava os tcnicos menos rgidos em relao
75

necessidade de diagnstico, adeso e disciplina no tratamento de Andr. Era permitido que ele,
disperso, freqentasse atividades, abandonasse sesses de terapia, etc. Esta condio especial
permitia que ele fosse apenas parcialmente vinculado ao programa.
Esta situao de aparente privilgio no comprometia, entretanto, sua aceitao e
liderana em relao aos demais pacientes. Andr reunia para eles caractersticas que o
aproximavam da normalidade. Ele estabelecia um modelo, o que o afastava da condio
anmala, na medida em que articulava duas condies dificilmente conciliveis aos demais: a
doena (representada pelo acompanhamento psiquitrico e pelo uso de medicamentos) e a
normalidade - o fato de ser cumprimentado, vestir-se bem, ter acesso s mulheres.
interessante ainda notar que a reao esboada pelo grupo em relao a Andr foi fundamental
para sua aceitao institucional.
Se por um lado Andr representava uma ponte com a normalidade, no outro extremo
estava Seu Pedro, considerado pela equipe e pelos pacientes como o mais regredido. O
termo era utilizado para descrever a perda de capacidades mentais e perda de autonomia nas
atividades do dia-a-dia, decorrentes de longos anos de doena psiquitrica. Seu Pedro havia
sido internado um nmero maior de vezes que qualquer outro, ainda que ningum soubesse
precisar este nmero com exatido. Guardava tambm, mais que todos os outros pacientes, o
que era considerado como marcas dos anos de hospitalizao: o uso crnico de antipsicticos
(havia desenvolvido nele um quadro clnico conhecido como discinesia tardia, que fazia com
que ele fizesse constantemente movimentos com a lngua). Era o que menos falava, fumava
constantemente cigarros que ele prprio enrolava e tinha aspecto muito envelhecido. Era
objeto de ironia dos demais pacientes, que se referiam freqentemente sobre seu silncio e
passividade. Um deles props que Seu Pedro, aps o plantio das sementes na horta

76

comunitria de Entremontes, servisse como espantalho; outro sugeria que ele se tornasse
decorao do CAPS. Andr perguntava vrias vezes se ele era virgem.
Esta ironia permitia que ele desempenhasse tambm um papel. Ficava calado, ouvia os
comentrios e ria, vrias vezes sozinho, de forma descontextualizada, sempre prximo aos
colegas. Estes, ao ironiz-lo tornavam-no mais inofensivo, ainda que fosse referncia
permanente a um futuro possvel e trgico. Seu Pedro era o louco dentro do grupo. Entre eles,
o olhar clnico-psiquitrico no servia como referncia; alucinaes e delrios faziam parte de
uma experincia corriqueira. O desvio estaria presente nos movimentos de sua boca e lngua,
na sua incomunicabilidade, em seu comportamento retrado. A presena de Seu Pedro causava
reaes ambguas; ao mesmo tempo em que o repeliam, ele servia de aviso constante a um
futuro possvel.

Sade mental e segregao

Durante o perodo de estudo de campo de 1995, foi possvel identificar durante a
implantao do CAPS alguns fenmenos:
1)

Existncia de uma unidade constituda por este grupo de pacientes, que desenvolveram

papis, cada um com seu desempenho prprio.

2)

Existncia de mecanismos de identificao de pacientes e profissionais de sade mental.

3)

Foi observado um processo de segregao progressiva da sade mental e de todas as

categorias referentes a ela.

No perodo anterior composio de uma equipe de sade mental no centro de sade,
segundo os entrevistados, a psiquiatria e os psiclogos no constituam um grupo que se
distinguia das demais especialidades do servio. No existia a categoria sade mental:
psiquiatra e psiclogos estabeleciam relaes entre si que no diferiam das relaes que os
77

clnicos tinham com os psiclogos ou com o psiquiatra. Quando se criou a noo de equipe e
iniciou-se a transformao das prticas dirias, como a realizao de reunies peridicas e
discusses de caso, tomou corpo uma categoria que passou a ser caracterizada e identificada.
Da mesma forma os pacientes passaram a ser identificados, em sua especificidade junto
queles que sabiam lidar com eles. A equipe de sade mental introduziu a loucura no centro de
sade. Uma loucura que foi isolada, caracterizada e cujo manejo foi desenhado por toda a
instituio, no caso o centro de sade.
Assim, ainda que no houvesse reforma psiquitrica, o caminho para a criao de uma
instituio especfica para pacientes psiquitricos e profissionais de sade mental (que
passaram a constituir um binmio) estava em andamento. Este processo foi, sobretudo,
externo aos procedimentos desencadeados pela equipe e obedeciam uma lgica tambm
externa aos seus referenciais tericos. Esta, no entanto, reificava este processo, esclarecendo as
especificidades dos seus pacientes. Estes eram ento diferentes dos demais pacientes do centro
de sade, diferentes dos deficientes fsicos (ao contrrio das concepes da igreja de
Entremontes). A equipe reificava o processo de segregao tambm reforando critrios de
diferenciao entre os membros da equipe e os demais profissionais do centro de sade, como
visto na reunio de equipe descrita.
O perodo anterior inaugurao do CAPS num espao prprio corresponde a um
processo de isolamento progressivo e de institucionalizao de prticas teraputicas. De
delimitao do perfil de pacientes a serem tratados. Ao longo dos oito anos que separaram os
dois estudos de campo no CAPS, o nmero de pacientes passou de 10 ou 20 (no se sabia ao
certo o nmero de pacientes cadastrados em 1995) para 220 em 2003. As relaes sociais
tornaram-se mais complexas, passaram a envolver em diversas circunstncias relaes
amorosas, conflitos e a formao de subgrupos dentro da instituio.
78

2) Em 2003: o CAPS Reformado

Entre 1995 e 2003 o servio passou por diversas transformaes. O prdio utilizado
no era mais a casa alugada cedida pela prefeitura. Em 2003 o edifcio utilizado pela sade
mental ocupava um espao que era antes um centro cultural do municpio. No estava
localizado numa rea residencial, mas prximo Secretaria de Sade e do Frum
municipal. A psicloga Nana descreveu esta mudana de espao:

... Ento mudou a gesto [em 1996] e sempre que muda governo alguma coisa
muda pra gente. O prefeito procurou a gente e disse que precisava cortar gastos. Props
que a gente se mudasse para um prdio pblico onde funcionava o centro cultural. Como o
CAPS abria s de tarde, eles propuseram que durante a manh a guarda-municipal usasse
o prdio (risos). difcil ter que explicar que no d pra ser no mesmo lugar as duas
coisas. Ento, pra evitar isso, mudamos o ambulatrio para o mesmo prdio, para
funcionar de manh. Ento a mesma equipe era de manh ambulatrio e de tarde CAPS.

Estas negociaes culminaram no surgimento de um espao delimitado para a sade

mental no municpio. Por um lado isto promoveu um isolamento da rea em relao a outras
especialidades mdicas, por outro deu equipe teraputica uma ampla autonomia de trabalho,
escolhendo a forma de fluxo de pacientes, critrios para insero no servio e atividades
desenvolvidas. Em 1997 o servio foi cadastrado no Ministrio da Sade, passando a receber
incentivo financeiro, superior, segundo a coordenadora do servio, folha de pagamento dos
funcionrios, o que reforou a autonomia da instituio.

79

A partir de 2000, o servio passou a ter de contratar psiquiatras que permaneciam

pouco tempo no servio devido m remunerao e escassez deste profissional no mercado,
segundo os entrevistados. Segundo eles, estes psiquiatras cumpriam um nmero limitado de
horas por semana. Em muitas ocasies o servio esteve sem mdico, o que fez com que a
equipe tivesse de procurar sadas criativas para que a instituio continuasse em
funcionamento.
Segundo a coordenadora em 2003, uma das marcas do CAPS de Pedreira era, h anos,
uma pobreza material decorrente do pouco investimento das gestes anteriores no servio.
ns nunca tivemos enfermeira, sempre trabalhamos com uma equipe
abaixo da equipe mnima, os mdicos param pouco tempo aqui. Os profissionais
do CAPS precisam se desdobrar para trabalhar tambm num ambulatrio de
sade mental que no nem cadastrado. O CAPS tem s trs mesas, faltam
cadeiras para todos os pacientes. Muitas vezes no temos faxineira e temos de nos
virar para deixar o prdio limpo.

No ano de 2002, o espao fsico do CAPS sofreu ainda mais uma mudana estrutural
com a separao de um espao destinado ao ambulatrio e o restante do CAPS. Estas
alteraes ocorreram no sentido de atender a exigncias quanto ao espao fsico necessrio
para que o CAPS pudesse se caracterizar como tal e assim continuar a receber recursos
financeiros provenientes do Ministrio da Sade, como vinha recebendo desde 1998. Ainda
que o servio j estivesse em funcionamento, a necessidade de alteraes estruturais sugere
um aumento no nmero de exigncias quanto regulamentao do espao da instituio:

80

Em 2002 tivemos que fazer recadastramento do CAPS e ento a DIR disse que o
Ambulatrio no poderia ficar no mesmo prdio do CAPS. A soluo da Secretaria
foi dividir o prdio em dois com uma parede (risos). (Nana, psicloga CAPS).

Na ocasio do trabalho de campo em 2003, o edifcio evidenciava estas adaptaes

sofridas: tinha um teto alto, poucas janelas e era cercado por uma cerca de metal. Logo na
entrada uma garagem coberta onde uma perua ficava estacionada. Esta era destinada ao
traslado dos pacientes no percurso entre o CAPS e suas respectivas casas. A varanda, nos
perodos em que a perua no ocupava a garagem, tornava-se uma rea utilizada para os
pacientes fumarem. A parte prxima porta (ver fotografia em anexo) servia como uma
sala de estar para alguns pacientes que se sentavam em cadeiras espalhadas. Os ambientes
do CAPS eram separados por placas de frmica at a altura das vigas. Dali para cima
alguns ambientes se separavam por uma parede de tijolos rebocada grosseiramente e no
pintada, sendo que em outros no havia nem mesmo esta diviso. No servio havia trs
salas que eram usadas como consultrios. Um palco remanescente da poca em que o
edifcio era um centro cultural era utilizado como sala de grupo. As reunies entre os
trabalhadores do CAPS eram realizadas na cozinha. Ao final do hall de entrada estava uma
grande janela que se comunicava a uma pequena sala de recepo, com arquivos e um
computador.
Neste espao se davam todas as atividades do CAPS: a horta comunitria de
Entremontes j no existia e os atendimentos do posto de sade haviam sido transferidos
para o ambulatrio anexo ao servio. Da mesma forma, todas as relaes entre os
trabalhadores e pacientes da instituio se davam neste espao. Aps as mudanas

81

arquitetnicas de 2002 no houve nenhuma outra e a planta a seguir corresponde

instituio no perodo do estudo.

Figura IV Planta Baixa do CAPS Pedreira, 2002

82

3) Usurios e Tcnicos: Categorias Sociais

Em 1995, a inexistncia de uma instituio que incorporasse todas as prticas
teraputicas relacionadas aos pacientes em tratamento fazia com que as categorias de
tratamento e referncia utilizadas fossem incorporadas dos outros servios mdicos como o
centro de sade. Ao contrrio, em 2003, as formas de tratamento entre funcionrios e
pacientes na instituio eram complexas e j no reproduziam a forma utilizada nestas
outras reas. Existiam formas especficas de categorizao caractersticas da instituio.
Em relao s categorias de referncia, as mais abrangentes diferenciavam pacientes
de no pacientes. Esta diferenciao era utilizada tanto por pacientes quanto por no
pacientes. Os pacientes diferenciavam os funcionrios de nvel secundrios daqueles com
nvel superior. Estes, pelos pacientes eram separados em mdicos dos no mdicos. Esta
diferenciao, entretanto, no ocorria entre os no pacientes, que consideravam,
formalmente, os mdicos dentro da categoria de tcnicos e os funcionrios como equipe de
apoio.
Profissionais de nvel superior referiam-se ao prprio grupo como equipe e cada um
deles como tcnicos, ainda que no tivessem curso tcnico. Profissionais de nvel mdio
referiam-se aos pacientes como pacientes e no como usurios. Existia, no entanto, um
esforo por parte dos profissionais de nvel superior para que o termo paciente fosse
suprimido pelos profissionais de nvel secundrio. Segundo uma terapeuta ocupacional, o
termo usurio no faz referncia doena, o que estabeleceria uma relao de diferena e
possvel hierarquia. Ao contrrio, usurio implicava apenas na utilizao de um servio
pblico, de acesso universal. Assim, teoricamente, qualquer tcnico poderia tornar-se
usurio.
83

Ainda que houvesse uma preocupao na superao de desigualdades com base

nesta categorizao, ela se mostrava insuficiente no dia a dia institucional, quando as
rotinas diferenciavam claramente as categorias pacientes/no pacientes. Assim, apesar dos
esforos dos tcnicos, os dados empricos apontaram para a categorizao entre pacientes e
trabalhadores ou funcionrios como a mais apropriada para a descrio da rotina
institucional.
Profissionais de nvel superior e nvel mdio diferenciavam os pacientes em trs
categorias institucionais: intensivos, semi-intensivos e no intensivos, conforme ser
discutido mais adiante. A partir de ento, os pacientes eram classificados em relao a
alguns atributos considerados relevantes ao tratamentos. O quadro abaixo sistematiza as
categorias de referncia dos no pacientes.

Quadro XIV- Categorias de referncia segundo os no-pacientes

No Pacientes

Pacientes (Usurios)

Equipe de Apoio

Equipe tcnica

Intensivos

Motorista,

Tcnicos

Pouca autonomia

Muita autonomia

(Psiclogos,

Famlia funcional

Famlia disfuncional

Psiquiatras,

Paciente

Paciente

recepcionista
monitor
terapia
ocupacional,

de

Terapeutas
Ocupacionais)

Semi-intensivos

com

boa

adeso

Paciente que interna

No Intensivos

com

pouca

adeso

Paciente que no interna

faxineira

Entretanto, conforme descrito, os pacientes utilizavam outras formas de

classificao que definiam outras categorias sociais:

84

Quadro XV - Categorias de referncia segundo os pacientes

No Pacientes

Pacientes

Funcionrios Psiquiatra TO (Terapeuta Psicloga

Homens

Mulheres

ocupacional)

Assim, para os pacientes no havia distino entre os no pacientes de duas equipes,

sendo uma tcnica e outra de apoio. Tambm eram preservadas as caractersticas
relacionadas formao tcnica dos trabalhadores de nvel superior. No tinha sentido para
os pacientes os termos intensivo, semi ou no intensivo. Entretanto, para os pacientes, o
gnero era muito importante uma vez que definia as atividades das quais eles fariam parte
e, conseqentemente, o grupo social que iriam ter como referncia.
Existia diferenciao quanto s categorias de tratamento. Em 1995 os pacientes
tratavam-se entre si pelo nome, os funcionrios todos eram chamadas pelos pacientes
algumas vezes pelo primeiro nome, outras por doutor. Ao contrrio, os mdicos eram
sempre chamados de doutor/doutora, muitas vezes sem referncia ao primeiro nome. Na
ocasio, a instituio era pequena, algumas das atividades eram desenvolvidas no Centro de
Sade e tendia a reproduzir os modelos de relao existentes l.
Em 2003 a definio de categorias sociais e a especificao de formas de tratamento
apontavam para uma instituio com formas especficas de relaes sociais. Ao contrrio
do que ocorria em 1995, os pacientes chamavam sempre os funcionrios pelo primeiro
nome, ainda com exceo dos mdicos que tinham tratamento diferenciado. Quando
pacientes conversavam entre si, referiam-se aos profissionais de nvel superior e nvel

85

secundrio pelo primeiro nome. Referiam-se aos mdicos por mdico ou doutor.
Profissionais de nvel superior tratavam-se pelo primeiro nome, incluindo os mdicos.
Referiam-se aos pacientes como usurios em reunies ou informalmente.

3.1) Pacientes (ou usurios)

Os pacientes cujo dia a dia descrito neste estudo foram aqueles que freqentavam
o que era chamado de sistema intensivo e semi-intensivo de tratamento. Segundo os
referenciais dos profissionais que trabalhavam no CAPS, estes pacientes eram mais graves,
tinham mais sintomas psiquitricos e menor capacidade de atender s exigncias.

86

Tabela IV - Usurios em Regime Intensivo no CAPS de Pedreira

N

Inici

Nascimento

Diagnstico presente em pronturio

Medicao em Uso

ais
1

PF

6/65

Esquizofrenia

antipsicticos

MM

10/59

Depresso Recorrente e Transtorno de.Personalidade

antipsicticos

LC

8/79

Retardo Mental e esquizofrenia.

antipsicticos

AD

12/58

Esquizofrenia e Depresso Recorrente

antipsicticos

FP

7/48

Depresso Grave

antipsicticos

CS

12/57

Esquizofrenia

antipsicticos

IG

Desconhecida

Depresso Grave

antipsicticos

AC

9/63

Esquizofrenia

antipsicticos

SP

03/78

Esquizofrenia

antipsicticos

10

ES

12/41

Esquizofrenia

antipsicticos

11

LM

4/66

Esquizofrenia

antipsicticos

12

PL

03/59

Esquizofrenia

antipsicticos

13

IF

4/66

Esquizofrenia

antipsicticos

14

BP

9/75

Esquizofrenia

antipsicticos

15

VC

01/72

Esquizofrenia

antipsicticos

16

SC

5/63

Esquizofrenia

antipsicticos

17

JF

3/41

Depresso Recorrente

antipsicticos

18

RM

Desconhecida

Retardo Mental

Nenhuma

19

OM

8/79

Retardo Mental

Nenhuma

20

LCM

10/64

Esquizofrenia

Nenhuma

21

CA

4/74

Esquizofrenia

Nenhuma

87

da vida social. Da mesma forma, os usurios do regime intensivo e semi-intensivo eram

aqueles que conviviam mais intensamente entre si, estabeleciam relaes mais prximas e
tinham um contato mais intenso com os funcionrios da instituio. Esta proximidade foi
bastante importante na descrio das redes de relao social no dia a dia do Centro de
Ateno Psicossocial.
Usurios de regime intensivo compareciam diariamente ao CAPS durante a semana,
passando parte ou a totalidade do dia em atividades, enquanto que aqueles em regime semiintensivo compareciam entre uma e quatro vezes por semana. Conforme a tabela 1, os
diagnsticos psiquitricos dados pelos mdicos da instituio e registrados nos pronturios
indicavam que em sua maioria estes pacientes eram psicticos e viviam com familiares. O
atendimento em regime intensivo no CAPS era iniciado de diferentes formas:
1-

Pacientes que freqentavam o ambulatrio de sade mental e que eram

encaminhados pelo psiquiatra por demandarem, segundo seus critrios, de um

acompanhamento mais prximo.
2-

Pacientes que eram acompanhados em regime no-intensivo e semi-

intensivo no prprio CAPS, mas que apresentaram piora clnica ou perda de apoio
familiar e necessitavam permanecer mais tempo em acompanhamento na tentativa
de evitar hospitalizao.
3-

Diagnstico: os pacientes acompanhados ambulatorialmente com

diagnsticos

de

esquizofrenia

ou

outros

considerados

graves

eram

automaticamente encaminhados para o CAPS.

4-

Podiam ainda ser encaminhados de outra instituio, de cidades

prximas que no disponham de CAPS. Esta forma de incluso em regime intensivo

era bastante rara.
88

Rotinas
Ao contrrio do que acontecia em 1995, o fluxo dos pacientes que chegavam ao CAPS
era, em 2003, bastante sistematizado. Os pacientes novos eram procedentes e encaminhados
ao CAPS do ambulatrio de psiquiatria que ficava no mesmo prdio, conforme pode ser visto
na planta baixa. Neste ambulatrio o paciente passava por uma triagem padronizada e ento:
1) era encaminhado ao CAPS, ou
2) era encaminhado ao ambulatrio de sade mental ou ainda
3) recebia alta.

A articulao do servio com o restante da rede de sade do municpio era precria,

ocorrendo por sistema de referenciao e contra-referenciao escrita, no havendo
programas comuns articulados com outras reas da ateno bsica ou especialidades. Da
mesma forma, no havia um planejamento comum dentro da sade mental ou mesmo entre
a sade mental com o restante da rede.
O dia de um usurio do regime intensivo podia comear para a instituio de duas
formas diferentes:
1) caso tivesse, segundo a equipe, autonomia (isto , capacidade segundo a equipe
tcnica) de deslocar-se sozinho ou de nibus para o CAPS. Neste caso, recebia
passes e ajuda de custo para ir at a instituio.
2) Caso no tivesse esta autonomia, podia ser levado para o CAPS por uma perua
que serve a instituio. O perueiro era um funcionrio da prefeitura municipal
que no tinha nvel superior e, assim, no fazia parte da categoria dos tcnicos.
Nem todos os usurios do regime intensivo passavam todo o dia na instituio.
Alguns passavam apenas um perodo. O perodo da tarde costumava ser mais freqentado
pelos usurios. Durante o dia existiam alguns grupos de terapia com horrios e participantes
89

definidos. Outras atividades, como algumas oficinas e reunies aconteciam com

participao livre e no tinham indicao programada pelos tcnicos. Neste caso, os
pacientes que se sentiam mais adequados atividade compareciam ao CAPS e as
freqentavam. As atividades e os horrios destas, conforme descritos pela equipe tcnica
esto relacionadas na tabela .

90

Tabela V - Atividades e Grupos do CAPS I - Pedreira

Nome da atividade
Oficina de Cantina

Trabalho Protegido

Grupo

Grupo de
Expresso
Corporal
Grupo de
Psicoestimulao

Oficina de

Bordado,
Grupo de Pacientes
com Transtornos
de Humor

Oficina de tapete

Oficina de Fuxico

Oficina de Jornal

Oficina de Papel
Reciclado

Oficina de
Manicure
Oficina de
Bijouteria

Usurios
Participantes
Maria de Ftima,
Eduarda, Joana,
Maria de Ftima,
Brbara, Mariana,
Anlia, Rosilda e
Madalena
Mariano, Fabiano,
Antonio Carlos,
Paulo Lima, Bento,
Valdemar, Fabrcio
Todos

tcnicos
Participantes
Maria, Ftima

Todos os pacientes

Nana

Pacientes com
retardo mental
segundo critrios
da CID-10
Fabiana, Luiza,
Clara, Maria Ap.
Alves, D. Eunice
Joseane, Fabiana,
Samara, Sara,
renato, Maria de
Ftima, Fabiana,
Rosimeire
Joseane e Fabiano

Brbara

Ressocializao

Segunda a
Sexta de
mnh e de
Tera a
Sexta a tarde

Maria, Ftima

Ressocializao

Tera a
Sexta (4 hs
por dia)

Todos os tcnicos

Comunicao de como foi o

final de semana. Orientao e
Avaliao de atividades
Relaxamento, auto
conhecimento, conscincia
corporal
Melhora das capacidades
cognitivas

Segundafeira s 13 hs

Ftima e Maria

Brbara

Ftima e Maria

Maria de Ftima
Fabiana, Joana,
Mariana
Mrio, Francisco
Piva, Valdemar

Ftima e Maria

Larcio, Jos Ap de
Oliveira, Luiz
Carlos Munhoz,
Gumercindo
Fabiana, Joana e
Raquel

Ftima e Maria

Anlia, Mariana,
Brbara, Ademir,
Fabiana

Ftima e Maria

Ftima e Maria

Ftima e Maria

91

Objetivos

Aprendizado de atividade
geradora de renda, promoo
de insight
Promover insight

Horrios

Varivel

Quarta-feira
de tarde

Todas as
tardes
Sexta-feira
de tarde

Aprendizado de atividade
geradora de renda, promoo
de insight
Aprendizado de atividade
geradora de renda, promoo
de insight
Aprendizado de atividade
geradora de renda, promoo
de insight. Estimular a leitura e
informao.
Aprendizado de atividade
geradora de renda, promoo
de insight.

Todas as
tardes

Aprendizado de atividade
geradora de renda, promoo
de insight
Aprendizado de atividade
geradora de renda, promoo
de insight

Varivel

Todas as
tardes
Varivel

Varivel

Varivel

Os usurios que ficavam todo o dia na instituio almoavam no prprio CAPS. Ao

contrrio, aqueles que freqentavam apenas o perodo da tarde almoavam em casa e
faziam um lanche com po e manteiga, suco e leite por volta das 15hs. Este lanche era
preparado por funcionrios e alguns pacientes e no era servido mesa. Os usurios faziam
fila junto aos pratos, serviam-se e comiam mesa ou em cadeiras na instituio. Aps a
refeio os usurios comeavam a voltar para casa, de nibus, com fornecimento de passes
pelo CAPS ou de perua. Dependendo do nmero de pacientes, faziam-se duas ou at trs
viagens. Ainda que os tcnicos permanecessem na instituio at s 17 horas, por volta das
16:15 horas quase j no havia usurios.

Grupos e subgrupos
Os usurios agrupavam-se no CAPS por gnero e por atividade. Existiam atividades
eminentemente masculinas (trabalho protegido) e outras eminentemente femininas (oficina
de bordado, cantina e oficina de fuxico). Estas atividades convertiam-se em remunerao e
permitiam que os pacientes adquirissem identidade relacionada ao trabalho. O pagamento
das atividades era feito atravs de uma associao de pacientes (Associao Reviver) que
era gerenciada por uma tcnica do CAPS. Esta associao recolhia o que era pago pela
empresa, pelas vendas de cantina e artesanato e repassava mensalmente aos usurios que
participavam destas atividades.
A conformao das atividades teraputicas identificadas em 2003 no CAPS foi
estabelecida em momentos diferentes da histria institucional. O que descrito a seguir
corresponde ao resultado de experincias bem sucedidas e de outras mal sucedidas. Assim,

92

no perodo anterior ao estudo uma das psiclogas dizia que j houvera uma modalidade de
trabalho protegido onde mulheres trabalhavam e experincias com usurios masculinos na
cantina. A configurao destas prticas em 2003 correspondia a um modelo consolidado e
parte j do funcionamento institucional.
Os insucessos e sucessos das atividades propostas eram discutidos semanalmente
em reunio pelos profissionais de nvel superior. O referencial, segundo os membros desta
equipe, era verificar o quanto a atividade era efetiva em promover ressocializao e em no
permitir que o paciente fosse meramente um trabalhador, isto , da atividade ter um carter
teraputico. A configurao observada em 2003 no era apenas consolidada, mas
produzida e reproduzida em todos os seus aspectos. Isto inclua a diviso dos participantes
das atividades em gnero, isto , o fato da oficina de trabalho protegido ser eminentemente
masculina era algo legitimado pelos trabalhadores da instituio.
Dos 21 usurios que eram atendidos em regime intensivo, 19 faziam parte desta
diviso. Dois usurios que no faziam parte destes grupos eram aqueles clinicamente mais
comprometidos, segundo membros da equipe. Ao contrrio dos demais, passavam o
perodo no CAPS sentados na garagem, sem muita atividade. Participavam de grupos
gerais, como a reunio das segundas quando os usurios contavam sobre o final de semana.

Trabalho Protegido
O trabalho protegido era tecnicamente uma atividade da terapia ocupacional, com
objetivos de ressocializao do usurio atravs da reinsero deste no trabalho (ver anexo).
Foi desenvolvido a partir de um convnio que existia desde 1999 entre o CAPS e uma
empresa local e comportava at 06 pacientes por turno. Os pacientes eram remunerados e

93

podiam fazer refeies no refeitrio da empresa no mesmo horrio dos demais operrios.
Anualmente era enviado um relatrio das atividades para a empresa e o responsvel tcnico
era obrigatoriamente um mdico, segundo solicitao da prpria fbrica. O relatrio do ano
anterior ao estudo de campo encontra-se em anexo.
Ainda que houvesse esta proximidade com o trabalho habitual da empresa com que o
CAPS havia estabelecido parceria, vrios aspectos diferenciavam os pacientes dos demais
trabalhadores locais. Em primeiro lugar, os pacientes eram supervisionados por funcionrio
do CAPS, sendo orientados e cobrados por ele. A autoridade da instituio estendia-se ao
trabalho assim como o funcionamento institucional. O funcionrio da empresa comunicavase com os pacientes atravs deste funcionrio, dizendo qual seria a atividade do dia. No
havia, assim, uma relao direta de autoridade entre o paciente funcionrio e o sistema
hierrquico e institucional da empresa.
Os pacientes no eram inseridos na produo da empresa, ficando restritos a atividades
perifricas, como cortar grama e limpar as reas circundantes fbrica. Nos horrios de
refeio, os pacientes no entravam na fila: esperavam at que os funcionrios regulares se
acomodassem e ento entravam, ficando preferencialmente nas mesmas mesas. Aps as
refeies, os pacientes tinham um local especfico para higiene bucal, tambm longe de
outros funcionrios.
O grupo de usurios que estabelecia relaes sociais mais intensas entre si era
provavelmente o dos pacientes do trabalho protegido. Estes pacientes eram muito
prximos: trabalhavam juntos diariamente, chegavam ao CAPS no mesmo horrio,
encontravam-se frequentemente fora da instituio para conversar, freqentavam a casa um
do outro. Quando conversvamos com um deles, geralmente os demais estavam por perto.

94

Referiam-se ao grupo normalmente por ns. Insistiam para que o local das atividades
fosse visitado. Orgulhavam-se invariavelmente do trabalho que desenvolvem.

Figura V - Trabalho Protegido

Cludio
Paulo

Antonio Carlos

Fabrcio

Fabiano
Sidmar

Conforme podemos identificar, todos os usurios deste grupo eram masculinos.

Apresentavam em comum uma preocupao em obter companhia feminina. Suas conversas
no CAPS giravam em torno deste assunto. Admitiam durante as conversas, com
tranqilidade, sensaes de solido e da falta de companhias femininas. Ao contrrio do
habitual, referiam-se como desajeitados, sem saber como chegar, envergonhados e com
poucas oportunidades. A exceo era Fabiano, que era bissexual e apresentava
comportamento considerado pela equipe tcnica como promscuo. Contava com
tranqilidade sobre suas aventuras, como havia adquirido o vrus do HIV. Apesar deste
contraste com outros usurios do grupo (dois deles nunca tiveram relaes sexuais), o

95

convvio tornava-os um grupo homogneo, que se referiam ao grupo muito mais do que
individualmente. Sobre o fato de ter uma vida sexual ativa, Fabiano no parecia despertar
inveja ou raiva dos colegas. Ao contrrio, suas aventuras eram compartilhadas e alguns
usurios deste grupo contavam sobre as experincias de Fabiano, como se apropriassem
delas.

Oficina de Cantina
Em 2001 a Prefeitura Municipal de Pedreira, atravs da Secretaria de Sade cedeu
ao CAPS um quiosque pr-fabricado de madeira com aproximadamente 10 m2 para as
atividades do CAPS. Este quiosque ficava na rea interna da Secretaria Municipal de
Sade que, junto a um ambulatrio mdico formavam a Central de Sade Municipal.
Segundo os tcnicos do CAPS, a atividade de Cantina permitia que as pacientes que
participavam da atividade estabelecessem relaes com a populao local atravs do
trabalho, alm de serem remuneradas para isso. As usurias que faziam parte do programa
vendiam neste quiosque salgados, refrigerantes para funcionrios e pacientes que eram
atendidos por l. Os recursos gerados por esta atividade eram administrados pela
Associao Reviver, de pacientes e familiares e os pacientes eram remunerados de acordo
com o nmero de perodos nos quais trabalharam ao longo de um ms.
A atividade comportava uma ou duas pacientes por perodo. Existia assim uma
escala atravs da qual esta paciente se responsabilizava pela atividade. As demais pacientes
que faziam parte do programa, mas no estavam escaladas no dia, continuam freqentando
o CAPS e participando a terapia ocupacional.

96

Ao contrrio dos usurios do trabalho protegido, as relaes femininas eram muito

mais complexas. Existiam claras inimizades e pares de amigas que freqentavam a casa
uma da outra. Curiosamente quase todas as usurias descreviam as relaes do grupo da
mesma forma, demonstrando um senso comum em relao configurao das relaes
sociais. Os usurios masculinos passavam margem desta rede.
O esquema a seguir resume as relaes entre as usurias deste grupo.

Figura VI - Oficinas femininas

Brbara
Anlia

Eduarda

Dona Maria
de Ftima

Paula

Maria de
Ftima

Rosilda

Fabiana

Jacira

Mariana

Patrcia
Clara

O esquema representa uma rede de relaes sociais entre as usurias destas

atividades. As linhas espessas representam relaes de amizade nas quais as usurias

97

tinham relaes cordiais, mas limitadas ao convvio no CAPS e nas atividades. As linhas
pontilhadas representam relaes hostis e as tracejadas relaes muito prximas, que
ultrapassam os perodos em que as atividades eram compartilhadas. Os diagnsticos
existentes nos pronturios so tratados como categorias micas e esto representados pelo
preenchimento dos quadros. Os quadros com preenchimento pontilhado correspondem aos
diagnsticos de retardo mental, acompanhado ou no com sintomas psicticos. Os quadros
com preenchimento quadriculado correspondem s pacientes que tm diagnsticos de
transtorno depressivo, os com preenchimento negro de pacientes com diagnstico de
esquizofrenia e o quadrado cinza de pacientes com epilepsia, tambm segundo o
diagnstico anotado em pronturio.
Conforme possvel verificar no esquema, Maria de Ftima estabelecia relaes e
se articulava com todas as demais pacientes. Esta liderana era legitimada pela equipe
teraputica: em um encontro de CAPS que ocorrera dois anos antes da realizao do
trabalho de campo, Maria de Ftima havia sido escolhida como representante dos usurios
e havia viajado para Braslia. Ostentava num porta-retratos um certificado ganho neste
congresso. Era ainda presidente da Associao Reviver, associao de pacientes
psiquitricos, familiares e simpatizantes criada em 2000 e que tinha a funo de
administrar convnios entre empresas e pacientes que desenvolviam atividades
remuneradas. Maria de Ftima havia sido eleita por outros usurios, mas sua participao
na Associao era bastante limitada, o que no lhe impedia ganhar prestgio com o papel
de presidente.
Maria de Ftima encontrava-se muitas vezes num espao intermedirio entre
equipe teraputica e o grupo de usurios. Quando incomodada com algum dos
profissionais da equipe, Maria de Ftima articulava-se com outros pedindo a sada deste
98

profissional. Era freqente que fizesse queixas em nome de outras usurias com as quais se
articulava previamente. Ao contrrio da maioria dos usurios, tinha uma rede de apoio
externa a CAPS: seu marido e filhos a apoiavam intensamente. Quando ocorriam fatos que
a desagradam no CAPS, era freqente que sua famlia ligasse queixando-se.
Maria de Ftima tinha epilepsia segundo avaliao mdica em pronturio.
Apresentava, tambm de acordo com a mesma referncia, pseudocrises convulsivas em
situaes de estresse. Estas crises ocorriam freqentemente em pblico e normalmente
decorriam de insatisfaes pontuais. Assim, segundo outras pacientes contavam, Maria de
Ftima apresentava crises aps sentir-se mal tratada por profissionais. Seu papel de lder
implicava na relao privilegiada com profissionais do CAPS. Segundo a terapeuta
ocupacional, Maria de Ftima vai ao CAPS todos os dias no porque precise, mas porque
presidente da Associao Reviver. Visitava o CAPS para supervisionar o
funcionamento.
O papel de liderana de Maria de Ftima decorria desta forma de sua capacidade de
articulao com a equipe teraputica, com as usurias, de seu apoio familiar e da forma
com que se utilizava de seus sintomas. Durante o trabalho de campo, ela apresentou uma
crise durante uma tarde no CAPS e foi levada a um pronto socorro. Aps aproximadamente
uma hora, sua famlia ligou queixando-se do atendimento do pronto socorro, do
encaminhamento descabido e do atendimento recebido no CAPS. As profissionais da
equipe freqentemente referiam sentirem-se impotentes, portanto j haviam (segundo as
mesmas) desistido de insistir com os limites diante desta manipulao. A forma com que
Maria de Ftima mobilizava toda a instituio ou como potencialmente poderia faz-lo era
fonte de poder.

99

Maria de Ftima ainda intermediava a relao entre usurios que no se davam

bem. Era o caso de Fabiana e Anlia que haviam discutido h mais de um ano e, no
perodo do estudo, se evitavam. Seu nico ponto comum era a amizade com Maria de
Ftima que levava notcias de uma para outra.
Esta rede de relaes sociais associada Cantina e atividades da Terapia
Ocupacional eminentemente femininas permitia exemplos extremos de sociabilidade entre
as usurias do CAPS. Se Maria de Ftima era a paciente mais profundamente inserida nesta
rede de relaes sociais, na outra extremidade estava Eduarda, que trabalhava na cantina,
mas que raramente freqentava o CAPS. Eduarda era vistosa, usava roupas justas e era
muito namoradeira, segundo os tcnicos do CAPS. Havia tido namorados entre os usurios
e sempre tinha relacionamentos fora da instituio. Tinha amigas fora do CAPS, saia de
noite para danar, tinha suspeitas freqentes de gravidez (4 durante os 6 meses de estudo).
Algumas vezes sumia do CAPS por vrias semanas, segundo os tcnicos. Ela prpria
contava que tinha uma relao tumultuada com a me, com brigas freqentes que no raro
necessitavam de interveno de outros setores da sade pblica do municpio, como o
programa de sade da famlia.
Eduarda tinha relaes mais frouxas com o CAPS, o que inclua tambm os
tcnicos. Dizia ser simptica a todos, mas no considerava nenhum dos usurios como
amigo. Da mesma forma, colocava-se junto aos tcnicos e demais trabalhadores da
instituio. Ainda que fizesse parte do CAPS h anos, os tcnicos contavam que ela tinha
outras coisas para fazer alm de vir aqui. Com efeito, tinha dois filhos de dois
relacionamentos anteriores e freqentes problemas de ordem jurdica. Seus vnculos
institucionais eram flexveis e instveis.

100

Era freqente que os pacientes se referissem a estas duas possibilidades (relacionarse dentro ou fora do CAPS) como elementos que caracterizassem a si prprios. Da mesma
forma, promoviam em seu discurso uma freqente comparao entre relaes dentro e fora
da instituio. Patrcia era casada e tinha contato dirio com seus pais e irm. Contava que
preferia a companhia das usurias da sua famlia:
eu gosto mais daqui, tudo legal. Em casa minha me e irm no esto
conversando comigo. Fico l em casa sozinha, ningum quer conversar comigo. Vou no
vizinho conversar. Eu gosto de conversar com as pessoas. Aqui eu converso bastante, com
a Ftima, com a Mariana. L em casa, sei l. Minha irm acha sempre que eu estou brava
com ela e fica brava comigo. Ela muito esquisita e fala que eu sou a esquisita. Meu
marido pior. Ele conversa comigo mas fica logo bravo e pra de conversar.
Era freqente que os usurios identificassem alguns pontos caractersticos de
relacionamento nas redes que se estabelecem no CAPS que distinguiam das relaes fora
da instituio. Muito alm de estar inserido num programa teraputico, atravs desta
funo o CAPS tornava os pacientes profundamente ligados instituio.

Sexualidade e afeto
Clara contava que em 1990 teve suas primeiras vises e recebeu suas primeiras
mensagens, mas s pde interpret-las corretamente a partir de 1993. Estas vises
relacionavam-se a seu futuro amante e depois esposo, Jesus Cristo Toms. Aps bastante
tempo de namoro, Clara casara-se com ele quatro anos antes do trabalho de campo, tendo
ganhado seu vestido do prefeito municipal na ocasio. Aps o casamento, conta que foi fiel
a Jesus, com quem tinha relaes sexuais freqentemente, e no teve, a partir de ento,
nenhum outro homem.
101

Nana, uma das psiclogas do CAPS, acompanhava o caso de Clara h mais de

cinco anos. Segundo contava, ela havia se tornado uma preocupao para a equipe
teraputica na medida em que apresentava comportamento sexual promscuo em funo de
suas limitaes cognitivas e dos seus sintomas psicticos.
Ela chegava a ter relaes com pessoas quase desconhecidas no mato, em
construes. Tnhamos medo que ela corresse risco de vida inclusive. Depois do
casamento, parece que ela ficou tranqila, no teve mais relacionamento no CAPS,
no tivemos mais motivos para preocuparmos com ela nesse sentido. Na poca em
que ela casou-se, fiquei muito preocupada. Porque ela vinha dizendo que iria casar
com Jesus. E na festa junina, os outros usurios disseram que ela tinha de ser a
noiva. A eu pensei agora que ela fica doida. Ainda tentei contextualizar e disse:
Clara, isto UMA BRINCADEIRA, voc no vai se casar de verdade. E ela dizia
Tudo bem, eu sei disso. Mas ela j estava na viagem, mas no ia dizer nada a mim
afinal de contas ela esperta apesar da doena. E eu percebi que todo mundo de
certa forma estava na viagem junto. O prefeito da poca deu o vestido a ela.
Aps o casamento, Clara assumiu o sobrenome Toms e passou a assinar desta
forma. Foram realizadas tentativas medicamentosas com o objetivo de remover este
comportamento, sem sucesso. Passou a assinar seu nome como Clara Toms, o que a
princpio no foi aceito na sua lista de presena do CAPS. Houve, contam as tcnicas, na
poca um grande debate em torno do assunto. Por um lado, alguns tcnicos diziam que era
importante confrontar Clara realidade e enfrentar o que poderia ser chamado de delrio.
Por outro lado, era importante acolher a usurio mesmo que estivesse com o que era,
enfim, um sintoma. No aceit-la pela manifestao do sintoma seria como pun-la
segundo uma das tcnicas.
102

Aps muita discusso, que durou semanas, a equipe teraputica optou por aceitar
esta assinatura. Sem que fosse percebido, a instituio legitimou a unio, com apoio do
poder poltico local (prefeito que doou o vestido), considerando que a sexualidade de Clara
fosse mantida dentro de um padro passvel de controle. Segundo a considerao de Nana,
era pouco provvel que seu delrio relacionado a seu casamento com Jesus se tornasse
aceitvel caso incorresse num comportamento considerado sexualmente promscuo.
Clara, que considerava sua relao conjugal atual estvel, contava com freqncia
sobre um relacionamento que teve no CAPS, com Valdemar, outro usurio que tinha
diagnstico de esquizofrenia. Clara descrevia este relacionamento com raiva, contando que
j fez diversos boletins de ocorrncia contra ele e havia pensado, em vrias ocasies, em
process-lo. Namoraram por quase trs anos depois de se conhecerem numa fila do INSS.
Numa noite ele a convenceu a manter com ele relaes sexuais. Apesar de haver
consentido, Clara contava que aquilo que a tornara doente. Aps este episdio o
relacionamento entre ambos terminou e Valdemar passou a ir com menor freqncia ao
CAPS por sentir-se desanimado, descontente.
Apesar de ser um dos primeiros usurios do CAPS, Valdemar tinha freqncia
pequena na instituio. Em seu pronturio constavam diversos perodos de abandono s
consultas mdicas e atendimento psicolgico. A equipe teraputica era unnime ao dizer
que ele apresentava dificuldades em relacionar-se com os demais usurios por apresentar
uma postura arrogante. Em relao Clara tinha sempre uma fala, comentrio ou
comportamento irnico quanto a suas queixas e acusaes. No perodo do estudo, ele
procurava o servio exclusivamente atrs de mdicos, para solicitar receitas.
O relacionamento de Clara com Jesus era vivido por toda a instituio. Os usurios
comentavam sua condio, sobre sua relao e fidelidade com seu marido. Os tcnicos
103

alternavam momentos em que viam os sintomas como algo divertido e outros em que os
viam com preocupao. Os usurios respeitavam as descries delirantes de Clara,
comentando sobre elas, muitas vezes em tom de voz baixo e de forma jocosa. Mas existia
sempre uma forma de tolerncia.
Ainda que no existisse nenhuma forma sistematizada de represso a namoros ou
relacionamentos afetivos, algumas das relaes entre usurios no eram compartilhadas
com a equipe tcnica. Nana, uma das psiclogas, contava que existia uma cortina no palco
e atrs dela os usurios namoravam. Aps uma das reunies de equipe, decidiu-se retirar a
cortina.
Segundo uma das psiclogas da instituio, o grau de controle da equipe sobre estes
relacionamentos era variado. Algumas vezes todo mundo namora todo mundo e ningum
sabe, segundo uma das psiclogas do CAPS, ao passo que alguns outros relacionamentos
eram acompanhados muito de perto pelos profissionais.
Este ltimo caso foi o que ocorreu com Eduarda e Joo Cunha. Ela faz
acompanhamento no servio desde 1999 e ele desde 1995, tendo sido um dos primeiros
usurios. Joo e Eduarda estabeleceram um relacionamento assumido, srio, decidiram
morarem juntos e compraram mveis. A equipe passou a desenvolver um trabalho dirio
de orientao. Durante o relacionamento, passaram a existir discusses e crises no namoro
que, somados a situaes de cime e dificuldades financeiras e de autonomia, levaram Joo
a apresentar um episdio psictico muito grave que o levou a ser hospitalizado aps mais
de 04 anos sem internaes. Durante o relacionamento, este se queixava freqentemente
que as medicaes dificultavam sua vida sexual. Durante o namoro eles passeavam na
cidade e parecia um casal normal, ningum dizia que eram do CAPS, segundo uma
funcionria do local. Este exemplo ilustrativo quanto ao olhar dos funcionrios frente aos
104

pacientes que, ainda que estes tivessem aparncia saudvel, no eram considerados
normais.
Manifestaes de afeto ligado a relaes de amizade so freqentes e no mereciam
preocupaes dos tcnicos. Marcos era um usurio de 22 anos, acompanhado por vrios
anos na APAE de Pedreira por Retardo Mental e que desenvolveu dependncia qumica
por crack aos 17 anos. Andava sempre de bermuda, camiseta e chinelos. Perdera h alguns
anos dois dos dentes da frente e tinha um comportamento expansivo. Passou a fazer
acompanhamento no CAPS m 1999. Estava h mais de 2 anos em abstinncia de cocana e
freqentava a instituio diariamente. Ia ainda 3 vezes por semana ao trabalho protegido,
sempre supervisionado.
Antes de iniciar este acompanhamento, dividia seu tempo entre a casa, onde tem
relaes frgeis com seus avs que o criaram e a rua, onde passava a maior parte do tempo
fazendo pequenos furtos para consumir crack. Tinha ainda dificuldades importantes de
compreenso, prejuzo importante da crtica e alguns comportamentos impulsivos, que
eram amenizados e sempre abordados em seu acompanhamento psicolgico e no
desenvolvimento de atividades de terapia ocupacional. No fazia uso de medicaes.
O trabalho protegido permitiu que fosse visto de forma mais positiva pela sua
famlia. Ganhou mais autoridade em casa e era visto menos como um problema. Durante o
trabalho de campo, insistiu, sempre com certo orgulho, em diversas ocasies para que eu o
acompanhasse ao trabalho, para que descrevesse sua atividade. Tinha muitos amigos no
CAPS e passava parte da tarde, quando no estava no trabalho protegido, sentado na
garagem que funcionava como uma sala de estar reunido com outros usurios.
Um de seus amigos era Carlos, de 25 anos epilptico, tambm com retardo e idade
mental prxima a de uma criana de 5 anos. Vivia com sua irm Irene da qual demandava
105

uma ateno excessiva, segundo a prpria se queixava. Inseguro, no se sentia bem em sair
de casa sozinho e insistia para que ela o levasse para passear. Isto a sobrecarregava nos
finais de semana que, segundo contava, tinha de dividir seu tempo em atender as demandas
de seu marido, filho de seis anos e de Carlos. Irene contava que algumas vezes sentia-se
enlouquecer porque ainda que Carlos fosse dcil, apresentava eventualmente sintomas
psicticos e tinha de ser hospitalizado. Assim, existia um medo constante em no atender
aos pedidos do irmo, causando um surto de agressividade. No final de semana ele me
deixa louco, fica me seguindo como uma sombra pela casa, pedindo para passear e por
ateno. No domingo de noite fico horas chorando, dizendo para o meu marido que no
agento mais. O sobrinho de Carlos de 06 anos brincava com ele aos finais de semana e
de noite, quando este no se encontrava no CAPS. Ele era o nico que exercia alguma
autoridade sobre o paciente, ameaando sempre puni-lo com recusa a brincar.
Numa das tardes durante o estudo de campo, Carlos e Marcos estavam sentados na
garagem do CAPS olhavam para o porto durante uma atividade de grupo quando
esperavam para relatar como haviam passado o final de semana. Olharam-se, estenderam as
mos e cumprimentaram-se sem palavra e com um sorriso expansivo. Este contato
espontneo e cotidiano se repetia com boa parte dos usurios que viviam na instituio
modelos normais de relao social. O modelo de reabilitao social no qual estruturavase a instituio fornecia elementos que permitia a formao de redes de relao social que
limitavam as vivncias dos usurios aos seus pares dentro do prprio CAPS. A instituio
era local de encontros e de reconstruo de universo de relaes permeados, entre outras
coisas, por afeto e acolhimento entre os pacientes.

106

3.2) Psiquiatras, psiclogos, motoristas, terapeutas ocupacionais

Em 1995 o CAPS havia sido constitudo a partir de uma equipe j existente no
municpio. Em 2003 esta equipe se modificara em parte. A criao da instituio e sua
normatizao em relao aos critrios do Ministrio da Sade para que continuasse a ser
cadastrado como CAPS criou a necessidade de que houvesse sempre uma equipe mnima
de profissionais. Isto fez com que a cada sada de um trabalhador fosse acompanhada de
uma contratao que o repusesse. A totalidade destes trabalhadores est descrita no quadro
a seguir.

107

Tabela VI - Trabalhadores do CAPS- Pedreira

Nome

Profisso

Grupo

Cidade de

Tempo de

origem

Trabalho no
CAPS

Nana

Psicloga

Equipe

Campinas

08 anos

Otvio

Mdico Psiquiatra

Equipe

Amparo

02 anos

Cristiane Mdica Psiquiatra

Equipe

Campinas

02 anos

Ftima

Terapeuta Ocupacional

Equipe

Amparo

05 anos

Maria

Terapeuta Ocupacional

Equipe

Pedreira

03 anos

Eduarda

Psicloga

Equipe

Pedreira

05 anos

Carla

Tcnica de Sade/ Monitora Equipe

Amparo

03 anos

Pedreira

02 anos

Pedreira

01 ano

Pedreira

01 ano

Pedreira

06 meses

de TO
Elza

Patrcia

Auxiliar

de apoio
de

limpeza/ Equipe

Monitora de TO

de apoio

Recepcionista

Equipe
de apoio

Murilo

Motorista

Equipe
de apoio

Beatriz

Enfermeira

Equipe
de apoio

108

Conforme pode ser observado, existem algumas caractersticas dos trabalhadores da

instituio que orientam a criao de sub categorias entre eles. Uma delas a procedncia,
outra o nvel de escolaridade. Ainda que esteja descrita a formao especfica de cada
trabalhador de nvel superior, esta distino no era vista como fundamental. No havia
uma diviso especfica de funes atribuveis a terapeutas ocupacionais ou psiclogas, ao
contrrio do que foi observado em 1995 quando estas categorias se distinguiam quanto
funo e papis. A exceo era relativa aos psiquiatras, que eram vistos como parte de uma
outra categoria, tanto por profissionais sem nvel superior quanto para os pacientes. Outro
critrio importante na subcategorizao dos trabalhadores do CAPS era sua escolaridade.
Aqueles sem nvel superior eram considerados como parte de uma equipe de apoio. Este
subgrupo era definido como parte dos recursos humanos que permitia aos tcnicos (ou
profissionais de nvel superior) desenvolverem suas prticas teraputicas no mbito do
CAPS.
Os profissionais de nvel superior faziam parte da equipe que se reunia mensalmente
para discutir o funcionamento institucional, as prticas teraputicas e os conflitos entre eles,
pacientes e equipe de apoio. Entretanto, equipe era um conceito, que, em alguns momentos,
podia se tornar flexvel. Em algumas situaes, um funcionrio da equipe de apoio poderia
referir-se a uma deciso como tomada em equipe e assumir-se como parte deste grupo.
Estes critrios e a funcionalidade deste conceito sero discutidos adiante.

tcnicos: Equipe como Ideologia institucional

Conforme mostra o contrato de tratamento em anexo, existia uma diviso de
obrigaes entre famlia, equipe e usurio. Esta diviso dos personagens nestas trs
categorias bastante funcional e amplamente utilizada no dia-a-dia da instituio. A
109

maioria das decises tomada no em nome do mdico, da terapeuta ocupacional ou da

psicloga, mas atribudas equipe.
A idia de equipe ultrapassava, entretanto, em muito, a noo de decises
consensuais no lidar com o usurio. A equipe era efetivamente uma entidade funcional, que
legitimava as prticas institucionais e caracterizava toda a operacionalidade do CAPS.
No parecia haver uma definio por parte dos tcnicos sobre o significado de
equipe. As definies atribudas por eles reportam normalmente idia de grupo, de
unidade funcional. Em entrevistas, colhidas durante o trabalho de campo foi possvel
identificar alguns pontos comuns presentes no discurso dos tcnicos: unidade,
companheirismo (segundo a coordenadora atual, impossvel trabalhar bem em equipe
sem uma relao prxima e afetiva com os demais) e solidariedade. As definies eram
vagas, prevalecendo o carter funcional do conceito que legitima os procedimentos do
corpo tcnico da instituio.
A noo de equipe parece estabelecer-se por contraposio. Os profissionais do
CAPS, efetivamente, trabalhavam num modelo antagnico a vrias foras. Alguns dos
princpios da instituio se contrapunham aos desejos de familiares de usurios, ao poder
local e algumas vezes aos prprios usurios. Alguns exemplos podem ser citados com
dados obtidos no trabalho de campo:
Andr era um usurio que passou a viver desde os nove anos de idade em
instituies psiquitricas, recebeu alta hospitalar no final de 2003. Sua me passou a
procurar o CAPS quase diariamente solicitando o preenchimento de um laudo para que ele
fosse novamente internado. Andr dominava pouco a linguagem, apresentava limitaes em
relao ao desenvolvimento de atividades teraputicas e freqentemente ficava agressivo e
agitado. Nestas ocasies gritava, tirava sua roupa e corria a esmo, como foi possvel
110

presenciar durante o perodo do estudo. Aps discusso entre os profissionais, decidiu-se

que seriam tentadas vrias abordagens antes de recorrer novamente internao. A
medicao prescrita passou a ser colocada em pequenos sacos de papel indicando o horrio
e a forma de tomada dos comprimidos. Tambm foi oferecido para que a me de Andr o
levasse ao CAPS para tentar participar de atividades.
Como forma de presso, a me de Andr deixou de dar as medicaes e passou a
lev-lo quase diariamente ao pronto-socorro do Hospital Municipal para que fosse
medicado e, eventualmente, internado. Os mdicos que o atendiam passaram a ligar para o
CAPS solicitando internao aps contato prvio com a coordenadora deste. A
hospitalizao era sempre negada em nome da equipe. Aps vrias semanas, deixou-se de
investir no usurio e este foi finalmente hospitalizado. O exemplo ilustra a idia de que a
equipe existia no sentido de dar fora e legitimidade s posturas contrrias ao desejo de
familiares e mesmo de outras instituies de sade locais. So ainda recorrentes exemplos
que os profissionais contam sobre presses que receberam de diferentes secretrios de
sade e de diferentes instituies ao longo dos anos que precederam ao trabalho de campo.
Ainda que houvesse funcionalidade neste conceito na legitimao de prticas
institucionais, o referencial de que as decises tomadas em equipe eram democrticas
inspiram uma outra contraposio - o antagonismo entre o CAPS e o Hospital Psiquitrico.
Ftima, terapeuta ocupacional trabalhou durante vrios anos em um sanatrio de uma
cidade prxima. Segundo contava: tinha uma reunio de sexta-feira, em que s o diretor
clnico falava. Algumas vezes algum fazia uma proposta mais inovadora mas ela nunca
era adotada. Sempre diziam que a administrao no permitia. De fato, os hospitais
psiquitricos da regio tendiam a tomar decises de forma vertical, submetendo os
profissionais a prticas pr-definidas.
111

A noo de equipe procurava quebrar a hierarquia entre profissionais na qual o

psiquiatra tinha papel de liderana e deliberava acerca do tratamento. Assim, o conceito de
equipe fortalecia a identidade do CAPS como instituio por oposio ao Hospital
Psiquitrico. Este discurso de oposio era muito mais forte naqueles profissionais que j
haviam trabalhado em hospitais. Este sentido de oposio ao Hospital Psiquitrico era um
dos eixos da reforma psiquitrica e fazia a noo de equipe como parte de uma ideologia
A noo de equipe pressupunha ainda uma capacidade de auto gesto do grupo.
Segundo os trabalhadores entrevistados, os conflitos relacionados aos membros da equipe
eram resolvidos entre eles, durante as reunies e no eram levados, nem para a secretaria de
sade e nem para os pacientes. Para que deliberaes provenientes do grupo de tratadores
produzisse autoridade entre as duas categorias, usurios e tcnicos, era necessrio que as
decises ocorressem mediante consenso. Segundo a coordenadora da instituio, dois anos
antes do incio do estudo o prefeito municipal havia ligado pedindo que fosse emitido um
laudo para internao de sua prima. Ela no fazia acompanhamento aqui, vivia internada,
no tomava remdio. Ento falamos pro prefeito que no amos internar. Falamos com
jeito, mas no internamos. Para Nana, psicloga: toda vez que muda o governo, o prefeito,
ns ficamos preocupados porque sabemos que alguma coisa vai acontecer. A maioria
dessa gente que entra na prefeitura e na secretaria no tem idia do que ns fazemos,
como a gente trabalha. At a poeira assentar, problema na certa.
Desta forma, ainda que o consenso nestas circunstncias no fosse destitudo de
conflitos e contradies entre os tratadores, estes no eram expostos fora do grupo. A noo
de equipe servia simultaneamente como instncia deliberativa, de oposio e de coeso
institucional e de homogeneidade do discurso.

112

Ao longo dos anos que separaram os dois estudos de campo, houve a sada de quatro
psiquiatras, trs psiclogos e uma terapeuta ocupacional, sendo que todos estas perdas
haviam sido repostas pela Secretaria de Sade. Em relao equipe de apoio, as trocas de
faxineira, motorista e monitoras havia sido maior, sendo que os funcionrios mais antigos
estimavam entre 08 e 10 trabalhadores. O grupo de trabalhadores do CAPS no perodo do
estudo tinha como caracterstica ter membros que permaneceram no servio, suportando
dificuldades reconhecidas por eles com o tratamento de pacientes psiquitricos. Ao
contrrio, na perspectiva dos funcionrios, qualquer que fosse seu nvel de escolaridade,
estes estavam no lugar certo, segundo expresso utilizada em mais de uma ocasio.
Segundo a coordenadora:
as pessoas que esto aqui so poucas, mas todas esto adaptadas e querem
trabalhar aqui. Tem sempre um ou outro funcionrio que entra e sai do CAPS,
principalmente na recepo. Mas os tcnicos no: a auxiliar de limpeza ajuda como
monitora porque quer, porque gosta, porque aprendeu a trabalhar na TO. A Ftima era
recepcionista antes de ser monitora tambm. Elas conhecem todos os usurios, gostam do
que fazem. J passou gente aqui que no deu certo e foi embora.
Desta forma, equipe passou a caracterizar ainda o grupo de profissionais que
ficaram, de forma que permanecer passou a ser um processo de seleo para a construo
do grupo, seu fortalecimento e o consenso atribudo s suas decises.

Funcionrios e suas Subcategorias

Os tcnicos que trabalhavam na equipe tcnica tinham basicamente 03
procedncias: Campinas, Pedreira e Amparo. A origem e procedncia dos profissionais
implicavam numa importante diferenciao. Tcnicos locais tinham uma relao com a
113

poltica local e com a comunidade bastante diferente. Este era o caso da coordenadora do
CAPS: ocupava o cargo desde 2001 por deciso da equipe teraputica. Outros tcnicos
locais estabeleciam relaes pessoais com usurios e seus familiares por morarem na
mesma cidade. Neste aspecto existia um contraste claro com os profissionais que viviam
em outras cidades. Estes em sua maioria eram ligados reforma psiquitrica e articulados
sade mental num mbito pblico antes de serem contratados para desenvolverem um
trabalho no CAPS.
Segundo uma das tcnicas, alguns anos antes do estudo houve uma poltica
originria da Secretaria de Sade que priorizou o remanejamento de profissionais locais
para o CAPS em detrimento de novas contrataes. Este procedimento tinha como objetivo
utilizar os profissionais da rea de sade mental que fossem originrios de Pedreira,
evitando com isso a necessidade de concursos pblicos e diminuindo os custos operacionais
da instituio. Estes remanejamentos resultaram na presena no CAPS de funcionrios
concursados e ligados s sucessivas gestes das Secretarias de Sade. Ao contrrio, os
profissionais originrios de outros municpios possuam conexes com o movimento de
reforma psiquitrica que ocorria independentemente das mudanas polticas locais. Para
mais de uma das tcnicas (que no eram oriundas de Pedreira), existia uma diferenciao
clara dada tanto pela poltica local quanto nas relaes dentro do CAPS em funo da
origem dos profissionais. Ao contrrio da ideologia pregada na noo de equipe, esta
distino implicava, em alguns momentos em hierarquizao das relaes na instituio.
Profissionais de nvel superior e secundrio eram diferenciados de forma
hierarquizada dentro da instituio. Existia um sistema de referenciao para pacientes na
qual um profissional servia como um contato privilegiado a um grupo de pacientes. Este
procedimento freqentemente implicava em pontos de interpenetrao entre a equipe
114

teraputica e os usurios. Um tcnico de referncia poderia acompanhar um paciente ao

supermercado, tomar com ele um refrigerante, ir com ele ao banco. Ainda que no
implicasse numa funo tcnica, foi vetada em reunio, que os funcionrios sem curso
superior desempenhassem o papel de profissionais de referncia. A justificativa foi de que
funcionrios sem nvel superior no teriam competncia tcnica para o desenvolvimento da
atividade.
Entretanto, na prtica, foi observado que funcionrios sem nvel superior eram
capazes de dar informaes muito precisas a respeito dos usurios. O motorista que os
buscava e levava diariamente para casa conhecia toda a famlia de cada paciente, seus
horrios, compromissos, limitaes e relaes com o servio. A proximidade destes
trabalhadores com os pacientes ocorria de forma espontnea. No caso de funcionrios
locais, havia freqentemente um conjunto de diferentes vnculos com os pacientes: alguns
eram vizinhos, outros tomavam nibus juntos. Em diversas ocasies foi possvel identificar
a equipe de apoio como intermediaria entre equipe tcnica e usurios, como na solicitao
de informaes por profissionais de referncia, na orientao para funcionrios da equipe
de apoio intervirem em conflitos entre os pacientes. Ainda que funcionrios sem nvel
superior constitussem fontes de informao acerca dos pacientes, eram impedidos de
participar das reunies de discusso de caso.
Da mesma maneira, a proximidade entre pacientes e funcionrios sem nvel superior
era melhor tolerada. Ao menos 03 funcionrios da equipe de apoio faziam uso de
medicaes psiquitricas e j haviam sido atendidos no ambulatrio de psiquiatria. Este
fato era visto com naturalidade entre os funcionrios. Entretanto, estas informaes no
eram comentadas junto aos pacientes, segundo os funcionrios, para que a privacidade
deles fosse preservada. Por outro lado, funcionrios contavam que um dos tcnicos que
115

havia trabalhado no CAPS h anos passou a apresentar episdios de confuso mental

durante o perodo de trabalho, tendo isso criado uma situao extremamente tensa e
desconcertante na instituio, inclusive junto aos pacientes. Foram realizadas reunies, com
e sem a tcnica, junto Secretaria de Sade at que a funcionria foi persuadida a ser
transferida do CAPS.
Assim, o acesso a algumas prticas, informaes, e at a possibilidade de adoecer
mentalmente eram pontos que definiam a existncia de duas subcategorias entre os
trabalhadores do CAPS. A identificao das subcategorias entre os tratadores no se
limitava, no entanto, aos contrastes tcnico/no tcnico, locais/no locais. Ao contrrio das
terapeutas ocupacionais e psiclogas, que estavam ligadas ao servio h vrios anos, existia
uma circulao bastante freqente de mdicos psiquiatras pelo servio.

Existiam

duas

noes presentes no discurso de toda a equipe tcnica e que estava relacionada a esta
freqente troca de mdicos:
1)

A possibilidade dos psiquiatras em serem substitudos - durante os

perodos em que o CAPS ficava sem psiquiatras, eram feitos contratos
acordo junto Secretaria Municipal para que outros mdicos
fornecessem receitas para os usurios do CAPS. Era freqente tambm
que as tcnicas preenchessem receitas e enviassem para que o mdico as
assinasse e carimbasse.

2)

O servio prescindia do mdico para ser gerido; ainda que fosse

obrigatria a presena de psiquiatra para que um CAPS fosse
credenciado. Conforme descrevia a coordenadora no perodo de estudo
de campo: ficamos um longo perodo sem psiquiatra e sentimos
dificuldades em algumas coisas. Mas afinal foi bom porque sabemos
116

agora que no precisamos deles. Este discurso se alinhava a alguns

discursos mais radicais ligados luta anti manicomial que identificava no
poder mdico a perpetuao de um sistema de poder semelhante ao dos
hospitais psiquitricos.
Algumas outras situaes so ainda ilustrativas em relao a esta independncia do
servio em relao aos mdicos. O nmero de reunies de equipe durante o perodo de
estudo foi bastante limitado, ainda que formalmente os tcnicos devessem se reunir ao
menos semanalmente. Foi possvel contar quatro reunies gerais, ainda que nenhuma destas
tenha reunido todos os funcionrios do servio. Na penltima destas reunies constatou-se
que o grupo se reunia pouco, o que o tornava homogneo, discordante em relao s
condutas. Decidiu-se ento criar um cronograma de reunies a partir da semana
subseqente.
Na semana seguinte deu-se a ltima das reunies presenciadas durante o trabalho de
campo. Ao final desta, constatou-se que um dos mdicos do servio no havia sido
convocado para a reunio por esquecimento de toda a equipe. Acordou-se que, no prximo
encontro, ele deveria estar presente.
Uma das psiquiatras que esteve no servio apresentava nos pronturios descries
detalhadas de procedimentos mdicos e de suas hipteses diagnsticas. Ainda que fosse
considerada de forma unnime uma boa mdica, estabeleceu um contato muito limitado
com o restante da equipe teraputica. Segundo uma das tcnicas, ela chegava, dizia bom
dia, entrava na sala, atendia seus usurios, se despedia e ia embora. No conversava.
Quando questionadas sobre a iniciativa da equipe em aproximar-se dela, a mesma tcnica
confessou que esta iniciativa nunca existiu. O aspecto da profisso parece ser relevante

117

porque existia, em relao a esta psiquiatra proximidade de idade, classe social e outras
finidades que poderiam favorecer uma aproximao.
possvel assim que a noo de equipe no englobe todos os profissionais da
instituio. Pertencer equipe exige um longo tempo de permanncia no CAPS, ter
formao superior na rea de sade mental e no ser paciente. A existncia de trabalhadores
que no fazem parte da equipe cria uma categoria intermediria entre esta e o grupo de
usurios. Pertencer equipe , enfim, o ponto final de uma srie de categorizaes por
oposio que se faz entre os personagens que convivem no CAPS.

4) A institucionalizao das relaes sociais no CAPS

As categorias descritas foram observadas numa instituio cujas prticas teraputicas,
assim como a relao entre as categorias se construram e se modificaram ao longo dos
ltimos dez anos. Institucionalmente esta construo se deu por referncias locais, como
o caso da distino de trabalhadores de Pedreira e de fora de Pedreira, assim como a partir
de referenciais externos. Estes ltimos seriam as intermediaes realizadas por acessores
da Direo Regional de Sade, assim como os contatos de alguns trabalhadores com
capacitaes promovidas pelo Ministrio da Sade e da insero de tcnicos no
movimento da reforma psiquitrica. Produto de diferentes processos, a instituio
consolidou-se dentro deste modelo descrito.
O CAPS estudado, assim como os demais, no era uma instituio cujo surgimento,
conforme vimos, deu-se de forma espontnea. Ao contrario, se alinha a um movimento
poltico-social com objeto e finalidades especficas. Tomando como referncia dois
projetos escritos para esta instituio (em anexo) observamos como objetivos:

118

em 1995- Entrar em contato com sua espontaneidade e desenvolver seu processo

criativo.

Em 2003 - Atravs de atuao interdisciplinar proporcionar resgate da sade

mental, da cidadania, encontrando lugar na famlia e sociedade.

Tendo como parmetro as prerrogativas da instituio dadas pelo Ministrio da Sade
(ver captulo II), identificamos que os objetivos descritos em 2003 se alinham mais
instituio projetada para ser implantada em nvel nacional. Assim, os CAPS so unidades
funcionais, dotadas de prticas com objetivos.
Anteriormente, foram descritas categorias e a relao entre elas, entretanto sem que
os aspectos da funcionalidade institucional fossem discutidos. Assim, o que surgiu nesta
instituio aps oito anos de consolidao das prticas e relaes sociais funcional no
sentido de ressocializao dos pacientes?

Foi observado que existe a construo de

relaes no interior da instituio, mas o quanto estas correspondem aos objetivos

institucionais?
Existe pouco consenso na literatura quanto ao significado de ressocializao e de
reabilitao social particularmente em relao a quadros psiquitricos graves, como
esquizofrenia (Bachrach, 2000). Assim, ainda que haja uma literatura consistente sobre os
processos de excluso ligada ao modelo hospitalar (como so os textos de Goffman, 1972;
Castel,1978 Foucault, 1978), pouco se sabe sobre a forma, o alcance ou a funcionalidade
dos processos de ressocializao promovidos pelos CAPS.
A discusso ganha complexidade na medida em que remete a um debate entre as
razes da perda de sociabilidade de pacientes psiquitricos graves, porque parte do que
considerada disfuno nas relaes sociais de pacientes psiquitricos decorre dos prprios

119

sintomas das doenas. difcil definir at onde as transformaes na rede de relaes

sociais, assim como as perdas ocorrem em funo exclusivamente dos sintomas
psiquitricos dos pacientes e at que ponto ocorre em funo de situaes criadas
institucionalmente.
Goldberg (2001) realizou estudo com aplicao de escalas de avaliao de timidez e
retraimento num grupo de 23 pacientes esquizofrnicos em contraste com 23 controles sem
diagnstico psiquitrico. Verificou-se que pacientes esquizofrnicos apresentaram
significativamente maiores escores de timidez e menores de sociabilidade. Timidez e
retraimento fazem parte do espectro dos chamados sintomas negativos como falta de prazer
e indiferena afetiva (Parker, 1997; Tammaga, 1998). Sintomas negativos so normalmente
associados disfuno na sociabilidade. A descrio clssica da esquizofrenia inclui a
chamada personalidade pr-mrbida (Kaplan, 1999) que inclui retraimento e
embotamento afetivo. Quanto mais precoces e mais intensos tais sintomas, pior o
prognstico da doena (Addagton, 1993), assim como pior funcionamento social. Estas
caractersticas dizem mais respeito aos indivduos como pacientes do que como agentes
sociais.
Modelos tericos baseados na concepo que posturas crticas em relao doena
e etiologia por parte da famlia so indicadores de pior prognstico da doena (Kleinman,
1980). Estroff (1981) desenvolveu um estudo etnogrfico no qual investigou a adaptao de
pacientes psiquitricos em tratamentos comunitrios. A investigao procurava estratgias
de como uma pessoa identificada como louca poderia viver em comunidade. Vistas de
fora as estratgias observadas pela autora apontavam para uma no integrao. Os
pacientes apresentavam limitaes nas relaes sociais, preferindo a outros pacientes como

120

relaes preferenciais e apresentando, em geral, postura de retraimento social. Entretanto, a

partir da experincia dos prprios sujeitos, a atitude de ter outros pacientes psiquitricos
como referncia central de sua rede de relaes representa uma escolha saudvel, uma
vez que procuram pessoas com valores, recursos e experincias comuns.
Os laos entre pacientes esquizofrncos e familiares so apontados como
particularmente frgeis. Garrison (1978, 1977) comparou os tipos de redes sociais e
comportamentos de apoio utilizados por pacientes psiquitricas portorriquenhas com
diferentes nveis de gravidade clnica. A autora observa que o processo de retraimento
social em esquizofrenia ocorre de forma escalonada e conforme uma ordem especfica de
perdas. As relaes conjugais perdem-se primeiro, as relaes para famlia nuclear e
estendida (com a exceo de lao de pai-criana) em segundo. As relaes com pessoas
com conexes mais frgeis (amigos, vizinhos, amigos de igreja) normalmente se mantm,
com exceo de pacientes com o maior grau de cronicidade e dependentes de instituies
sociais (por exemplo, instituies psiquitricas). Ocorre, no entanto, a construo de uma
nova rede de relaes sociais, na qual esto presentes, segundo a autora, vizinhos, amigos
prximos, filiados a igrejas pentecostais e espritas.
A literatura, desta forma aponta para um fenmeno comum de perdas nas relaes
sociais, decorrente tanto dos sintomas e de processos sociais que independem da existncia
de hospitais psiquitricos. Os pacientes em tratamento no CAPS estudado apresentavam j
perdas anteriores ao tratamento. A noo de reconstruo utilizada neste captulo diz
respeito ao processo posterior a estas perdas e que se d no interior da instituio. Neste
sentido, a discusso da sexualidade dos pacientes e dos contatos ntimos no interior da
instituio ilustrativa para a compreenso desta reconstruo.

121

O estudo de campo identificou entre os pacientes entrevistados, a sexualidade

freqentemente observada como um importante parmetro de ressocializao e de
normalidade, nos dois momentos do estudo e, em particular, entre os pacientes do sexo
masculino. O tema da sexualidade entre pacientes psiquitricos graves tornou-se uma
preocupao de sade pblica nos EUA quando se identificou o grupo de pacientes com
esquizofrenia como sujeitos a contaminao pelo vrus do HIV (Miller LJ, Finnerty M,
1995; Miller LJ, 1997). De uma forma geral, verificamos que alguns aspectos so
especficos para pacientes com esquizofrenia. Entre estes podemos citar: 1- menor acesso a
possveis parceiros por discriminao, desaprovao social e medo, efeitos colaterais das
medicaes (diminuio da expressividade, distonias musculares, ganho de peso);
sentimentos de menos valia e auto-imagem associada a pouca atratividade fsica (McCann,
2000).
Temas relativos sexualidade esto presentes em todos os recortes deste estudo. Na
descrio da relao entre os pacientes em 1995, verificamos o papel assumido por Andr
no grupo decorria de um status dado pelo seu discurso acerca de sua atividade sexual. O
papel de liderana decorria do acesso a mulheres descrito por ele e no compartilhado por
seus colegas. Da mesma forma, o tema de acesso a mulheres era o mais presente no grupo
do trabalho protegido.Ainda, Joo namorou outra paciente e chegou a viver junto com
Eduarda, conforme descrito, e o fim da relao

culminou em sua piora clnica e

hospitalizao.
Ellen Corin (1992) descreve um comportamento caracterstico de pacientes
esquizofrnicos em se retrarem e diminurem o contato social, numa limitao pessoal que
os deixa menos sujeitos a situaes de frustrao e, conseqentemente, diminuindo o risco

122

de reagudizaes e reinternaes. Este retraimento protetor um dos modelos criados no

limiar da experincia pessoal, da psicopatologia e das relaes sociais. A sexualidade,
conforme descrita pelos pacientes do CAPS, parece pertencer a um grupo de
comportamentos que se encontram no limiar do perigo e da exposio excessiva. Um
fracasso amoroso no causa apenas sofrimento e desconforto, mas pode levar a uma
internao. Neste sentido, o CAPS parece ser um ambiente mais seguro para encontrar
algum e muitos dos pacientes procuram a instituio para conhecer e conviver com outros
pacientes. Considerando circunstncias comuns a pacientes esquizofrnicos, como
possibilidade menor de contatos afetivos, sentimentos de discriminao e desaprovao
social (McCann, 2000), o CAPS aparece como a viabilizao de contatos sociais que no
ocorreriam espontaneamente.
O convvio entre os pacientes estimulado, observando algumas regras (vide
contrato, anexo) e o contato social visto como forma de ressocializao. O estudo das
relaes entre os pacientes, tanto em 1995 quanto em 2003, mostrou que estas relaes
tendem a tornarem-se suficientes aos usurios do CAPS. Este modelo institucional
proporciona incluso, mas num grupo social especfico, numa condio protegida, com
limites definidos, seja nas portas de uma perua de transporte, seja no trajeto que os
pacientes percorrem juntos diariamente.
Assim, o Centro de Ateno Psicossocial constitui-se como um local de encontro
onde as relaes sociais so controladas, supervisionadas e tuteladas. Promove um
ambiente acolhedor e seguro onde as relaes sociais so possveis (mesmo quando geram
conflito). Para os tcnicos, atividades teraputicas no ocorrem por obrigao. Assim,
chamado de tarefismo o procedimento de obrigar os pacientes a cumprirem uma agenda
de atividades dirias. So encontrados muito freqentemente usurios sentados
123

conversando, o que no visto de forma negativa nem inviabiliza a vinda destes ao CAPS.
Ao contrrio, estar no CAPS parece cumprir uma funo institucional de convivncia. Ou
uma funo clube do Projeto, o que substitui a proposta inicial da reforma psiquitrica em
reinserir socialmente transformando o olhar social frente loucura.
A constituio deste espao no qual as relaes entre os pacientes se d de forma
protegida constituda a partir de uma normatizao. Algumas destas normas no foram
descritas e ocorrem informalmente, sem sistematizao. o caso de alguns namoros que
so permitidos enquanto outros no, como foi descrito o papel da cortina do palco. Outras
normas so sistematizadas nos projetos institucionais.

4.1) Os projetos e normas de relao social

Em duas ocasies diferentes, as prticas teraputicas desenvolvidas no CAPS e os
referenciais tericos que as norteavam foram documentados. Na primeira ocasio, em 1995,
num projeto que tinha como objetivo o credenciamento de um servio que vinha sendo
implantado. O surgimento da instituio era creditada a uma necessidade da equipe em
promover uma diversificao do atendimento e sua humanizao. Na segunda ocasio, de
2002, o documento tinha como objetivo o re-credenciamento e continha uma descrio acerca
da instituio bastante diferente daquele escrito 07 anos antes.
Estes documentos constituem um norteador de:
1. delimitao de categorias,
2. delimitao de obrigaes e direitos de cada uma destas categorias e
3. horrios, descrio de uma rotina institucional prevista.

124

Os contratos indicam, sobretudo, algumas das regras no interior das quais as

relaes entre diferentes categorias sociais ocorrem. No quadro a seguir esto resumidos,
comparativamente, os dois projetos consultados.

125

Quadro XVI - Aspectos gerais dos projetos e contratos, 1995 e 2002

Contedo do projeto
Perfil dos usurios do
servio

1995
Pacientes de Pedreira,
egressos de hospitais ou
com demanda espontnea
Ampla
gama
de
diagnsticos
(pacientes
com distrbios mentais,
alcolatras e drogaditos e
neurtico dispersivo). A
equipe
selecionava
os
pacientes.

Objetivos do CAPS

- Entrar em contato com sua

espontaneidade
e
desenvolver seu processo
criativo.

Obrigaes referidas no
contrato/ proibies

- Participao de 80 % das
atividades
- Agresses fsicas
- Uso de lcool/drogas
- Troca/emprstimo e venda
de objetos
- Namoro nas atividades
- Receber visitas

Obrigaes da equipe

Sem discrio

2002
Usurios da Sade Mental e
seus familiares
deficincia/retardo mental,
esquizofrenia,
psicose
manaco-depressiva
(atualmente chamada de
transtorno afetivo bipolar),
neuroses
(depresso,
sndrome
do
pnico,
transtorno
obsessivocompulsivo, etc),problemas
psiquitricos dos pacientes
epilticos
- Atravs de atuao
interdisciplinar proporcionar
resgate da sade mental, da
cidadania, encontrando lugar
na famlia e sociedade.
- comparecer ao Caps em
dias e horrios a serem
previstos pela equipe
seguir
orientaes
incluindo
as
medicamentosas
- permanecer no CAPS
durante as atividades
- justificar ausncias
- ir a consultas mdicas com
familiares
- Acolhimento do pacientes
Desenvolvimento
da
sociabilidade
Orientao
durante
internaes

O projeto de 1995 foi escrito no perodo da implantao do servio, quando as

atividades eram desenvolvidas em espaos diferentes. efetivamente um projeto, na

126

medida em que no existia propriamente uma instituio, mas atividades, um grupo de

pacientes e funcionrios pblicos que seria seus precursores. Em 2003, o projeto mais um
retrato institucional, congruente a um conjunto de prticas e normas existentes em
instituies semelhantes em todo o pas.
O funcionamento, projeto teraputico e o prprio discurso dos profissionais
envolvidos na construo do Centro de Ateno Psicossocial em 1995 no correspondem
instituio que se consolidou posteriormente. Exemplos corroboram esta perspectiva:
1) No existe distino do tratamento oferecido para pacientes psicticos e para pacientes
dependentes qumicos no primeiro projeto teraputico (1995). Ao contrrio neste consta a
existncia de atividades para drogadictos e alcoolistas no CAPS. Para a reforma
psiquitrica existe uma grande especificidade nos processos sociais que culminaram na
excluso do louco e, portanto, as instituies criadas para seu tratamento devem comportar
em sua estrutura esta singularidade. Esta diferenciao acentuou-se ao longo dos oito anos
subseqentes; no campo legal, a regulamentao do tratamento para dependncia qumica e
para pacientes psicticos prev diferentes instituies nas quais se d a abordagem (portaria
GM de 19 de fevereiro de 2002).
2) O projeto teraputico de 1995 tem um carter normativo, reformista e muito
semelhante s propostas presentes nas comunidades teraputicas quando comparado ao
de 2002 (ver captulo II). Observa-se, por exemplo, a obrigatoriedade da permanncia no
CAPS durante todo o perodo de atividades, a excluso do programa no caso de falta (no
explicitado o nmero), com grande preocupao no estabelecimento de limites aos
pacientes. Os pacientes de 1995 passam a ser usurios de 2002. Ainda, a apresentao
no descreve enfrentamento aos processos de institucionalizao, mas de humanizao do
tratamento. A perspectiva de reformar o atendimento ao invs de propor uma ruptura
127

com o modelo hospitalar. Existe ainda uma delimitao hierrquica clara entre pacientes
e equipe tcnica, sem a descrio das obrigaes desta ltima. Esta hierarquia fica
explcita na inteno de informar os familiares a respeito do diagnstico em grupos e
entrevistas, como descrito no projeto, ao invs de negociar significados.
No estudo realizado em 2003, o CAPS j compreendia uma instituio que
proporcionava aos usurios uma ampliao desta rede de relaes sociais. Mas, ainda
assim, esta rede observava alguns limites externos. Os pacientes relacionavam-se muito
preferencialmente com outros pacientes, o contato com a famlia limitava-se aos perodos
menos sintomticos, a relao com a sociedade era intermediada por uma perua. Mesmo os
pacientes que voltavam para casa de nibus, o faziam em grupo. Entretanto, observamos no
projeto da instituio referenciais convergentes reforma psiquitrica. So descritos, por
exemplo, processos de resgate da cidadania, multidisciplinaridade no tratamento e,
particularmente, a existncia de um final ao tratamento (no esperamos que os usurios
permaneam indefinidamente no CAPS- projeto 2002).
No estudo etnogrfico realizado em 1995 foi descrita uma reunio entre os
profissionais de nvel superior e uma funcionria que comeava a trabalhar junto equipe.
Debatia-se se era possvel discutir casos clnicos com esta ltima. Existe nesta postura uma
noo de equipe corporativa, baseada na formao em nvel superior, com pouca
flexibilidade de papis. Esta concepo de equipe centralizada no saber mdico, ao
contrrio das representaes acerca da categoria de equipe teraputica, descritas em 2003,
quando equipe define-se primordialmente por oposio.
4.2) Famlia como uma representao
Ainda com referencia aos projetos, em 2002 h referencia a uma terceira categoria
alm de usurios e tcnicos: a famlia. Ao contrrio, em 1995 ignorava-se este personagem,
128

ainda que no programa de atividades conste a existncia de grupos com familiares. Era
esperado, em 2002, que houvesse uma presena intensa de familiares no tratamento,
considerando que esta fundamental ao bom funcionamento do programa institucional.
Entretanto, durante o trabalho de campo no se identificou nenhuma atividade
junto aos familiares. Muitas vezes os tcnicos queixavam-se asperamente de familiares e do
fato destes no contriburem no tratamento e mesmo atrapalharem em diversos momentos.
Assim, trs pontos chamam a ateno: 1) em 1995 no existiam expectativas em relao
participao de familiares no tratamento; 2) em 2002 era exigida esta presena da famlia (o
contrato registra a assinatura de um familiar do paciente); e 3) ao contrrio do acordado, a
ausncia da famlia de familiares no inviabiliza o tratamento.
Segundo uma das psiclogas presente em Pedreira desde 1995, a participao da
famlia no tratamento permitia que fossem feitas alianas, contratos para o tratamento.
Aspectos objetivos estavam envolvidos nesta exigncia: muitas vezes pacientes ficavam
espera de familiares at o CAPS fechar s 17 horas, contrariando contratos realizados no
incio do tratamento. Outro aspecto era a administrao de medicao que,
freqentemente, no era feita pela famlia. Em outras situaes, ainda segundo a psicloga,
os familiares julgavam o paciente como vagabundo e no como doente. O papel da equipe
era intervir nestas concepes, explicar, orientar, segundo a psicloga.
Mas este papel era muito pouco desempenhado na medida em que a famlia do
paciente s ia ao CAPS mediante convocao. Alguns deles nunca vm, contavam os
tcnicos. Para a psicloga, em 1995 no existia a noo da importncia do papel da famlia
e por isso no nos preocupamos em cit-la no projeto. Outro motivo para esta ausncia
foi que tambm no sabamos que as famlias tinham tanto descaso com os pacientes. No

129

sabamos que ia ser to difcil que eles participassem do tratamento. A maioria s quer
largar eles aqui.
Ainda que esta ausncia ocorra, familiares ocupam as falas dos tcnicos na maior
parte das discusses de caso. So constantemente referidas as dificuldades de abordagem da
famlia, histrias de possvel abuso sexual e conjecturas acerca dos motivos de rejeio dos
pacientes. Um dos caracterizadores do paciente sua famlia e mediante esta ausncia, os
usurios incorporam em sua histria sua relao familiar. Um paciente, por exemplo,
algum cuja famlia o rejeita ou aceita, ou que acredita que o problema religioso e no d
remdio, ou mesmo que continente, tolerante. Pacientes cujas famlias eram menos
presentes no tratamento eram olhadas com mais cuidado, eram mais freqentemente
discutidos em reunio e tinham uma presena mais marcante na instituio.
O caso descrito a seguir foi resumido a partir das informaes de pronturio e da
entrevista com duas das tcnicas, uma delas psicloga e outra terapeuta ocupacional.
DM, usurio com diagnstico em pronturio de esquizofrenia, atendido em regime
intensivo frequentava o CAPS diariamente. Tomava boa parte de suas medicaes na
instituio durante tarde ainda que estas lhe causassem sonolncia. Quando questionada, a
terapeuta ocupacional da equipe contou que haviam sido realizadas diversas tentativas no
sentido de orientao sobre uso adequado das medicaes prescritas. No entanto, a me do
usurio, com quem este morava, insistia em regular a medicao segundo sua prpria
vontade. LS, me de DM procurou o servio para queixar-se da sonolncia de seu filho.
Aps longa negociao comprometeu-se a administrar a medicao segundo prescrio,
aps longa orientao.

130

Eram muito freqentes casos como o acima descrito. A equipe teraputica

encarregava-se de administrar a medicao em usurios cujas famlias eram consideradas
insuficientes, mesmo que isto incorresse em prejuzo. Alm da justificativa pragmtica
(DM apresentava piora significativa de sintomas psicticos produtivos como alucinaes
auditivas quando fazia uso inadequado das medicaes), observou-se uma iniciativa de
substituio da famlia pela equipe em funes que so atribudas a primeira. Outros
exemplos de casos corroboram esta observao.
GL usurio com diagnstico de esquizofrenia, era acompanhado 03 vezes por
semana no CAPS, vivia apenas com sua irm que trabalhava em uma das fbricas de
porcelana da cidade. Em junho de 2003 apresentou piora de sintomas psicticos, tornandose agitado, inquieto e ansioso. Afastou-se da instituio e sua irm passou a ligar relatando
esta piora. Ainda que houvesse impossibilidade de atendimento mdico imediato, a
psicloga da equipe, que servia de profissional de referncia para GL, insistiu para que ele
fosse levado ao CAPS para passar o dia e olharmos ele de perto. Sua justificativa foi que
apesar de no poder ser atendido pelo mdico, melhor ficar com a gente cuidando dele
aqui que sozinho em casa.
O carter intervencionista e de proteo a usurios intensivos reflete numa
constante luta para que eles no voltem a ser hospitalizados. Existia um investimento
contnuo da equipe neste sentido. A hospitalizao era vista como um movimento por parte
dos familiares em diminuir o peso do convvio com pacientes psiquitricos. Hospitalizar
um usurio era visto tambm como fracasso do projeto teraputico. Era comum que esta
postura ocasionasse um choque entre a famlia dos pacientes e a equipe. Segundo Lola,
terapeuta ocupacional, as famlias no se acostumam a tolerar os sintomas e procuram

131

mandar o usurio para o hospital na primeira oportunidade. Algumas vezes at param de

dar remdio.
O suposto desejo de familiares em hospitalizarem os usurios do CAPS decorria
segundo os tcnicos de uma deficincia, fosse da capacidade de tolerar as diferenas, fosse
de afeto. Este carter deficitrio da famlia, freqentemente implicava, assim, num
movimento da equipe em substituir o que era considerada uma falha ou incapacidade.

4.3) Adeso, negociao e controle

Dentro da rotina do CAPS, usurios faziam uso de medicaes prescritas por
mdicos durante a permanncia na instituio. Administrar a medicao era um atributo da
terapia ocupacional como no temos enfermeira na maior parte do tempo, temos que fazer
isso ns mesmas, dizia uma das terapeutas. Uma ou duas vezes por semana, uma delas se
fechava durante toda uma tarde em uma das salas e preparava saquinhos, com medicao
preparada do que devia ser tomado noite ou durante o final de semana. Isto feito
quando o usurio est tomando errado ou quando ele toma vrios comprimidos de uma vez
s, o que perigoso para ele. Na maioria das vezes chamamos a famlia e explicamos:
olha, tem que tomar assim, mas muitas vezes as famlias no entendem e a gente tem que
fazer saquinho. difcil parar de fazer saquinho. No tem uma programao - vamos fazer
saquinho por um ms, por exemplo. um trabalho que acumula.
Nos pronturios no havia anotaes mdicas que definissem quais eram os usurios
que deviam fazer uso de medicao de forma monitorizada. Quem definia quando o usurio
tinha ou no capacidade de controlar, sozinho, a prpria medicao ou no eram os
psiclogos e as terapeutas ocupacionais. O nome dado para esta capacidade era
autonomia, categoria utilizada em diversas atividades da vida diria ou AVDs.
132

A tomada de medicaes no era ritualizada no CAPS, ou seja, os usurios no

faziam fila, no havia a hora da medicao, como havia a hora do lanche e do almoo. s
14 horas, por exemplo, um dos tcnicos, normalmente uma das terapeutas ocupacionais,
avisava os demais que iria dar os remdios. Ia at o armrio, abria os potes, com o esquema
da prescrio, separava as medicaes e distribuia abordando usurio por usurio. Alguns
procuravam os profissionais e lembravam hora do meu remdio. Durante o perodo do
trabalho de campo no foi observado nenhuma resistncia tomada da medicaes, com
exceo de um episdio. Neste, um usurio, Luiz, no quis fazer uso dos comprimidos.
Vrios outros usurios que estavam ao seu redor insistiram para que ele usasse, dizendo se
voc no tomar vai ficar ruim ou, se voc no tomar remdio vai ouvir vozes. Luiz
irritou-se e foi embora, indispondo-se com os outros usurios, mas no com a profissional
que lhe oferecia a medicao.
Via de regra, os usurios do CAPS estabeleciam uma relao harmoniosa com o uso
de medicaes (ou os usurios que freqentam o CAPS eram aqueles que tomavam
remdio). Eu tenho que tomar remdio. Se no tomar, eu sei que vou ouvir vozes, eu fico
muito louca e ento eu tomo. Se fico muito ruim, eu at peo pro mdico aumentar.
Existiam queixas em relao ao uso de medicaes elas engordam, olha como eu
estou. A boca fica seca tambm, mas tem que tomar. Piora clnica normalmente
relacionava-se ao uso das medicaes de forma inadequada e, uma vez que os usurios
eram bastante conhecidos pelos tcnicos, logo se percebia o problema. Alguns usurios
eram notoriamente mal aderentes aos esquemas medicamentosos. O Paulo toma remdio
do jeito que quer, o Luiz tambm. No adianta explicar e j levamos o caso deles pra
reunio. Um dia o Luiz vai piorar e vai acabar internado porque a famlia dele no tem
pacincia nenhuma.
133

Dezessete dos usurios que freqentavam o CAPS em regime semi-intensivo e

intensivo faziam uso de medicaes desenvolvidas mais recentemente e que eram
fornecidas por um programa de medicao de alto custo do Ministrio da Sade. Para que
fizessem uso destas drogas, os usurios deviam ser caracterizados com diagnstico de
esquizofrenia, ou transtorno esquizoafetivo, e serem refratrios ao tratamento, ou seja, no
haverem

apresentado

melhora

significativa

com

uso

de

antipsicticos

ditos

convencionais. Estas, mais comuns e fornecidas pela Secretaria de Sade de Pedreira,

desenvolviam efeitos colaterais como tremores, rigidez articular, diminuio da mmica
facial e diminuio da amplitude dos passos ao andar. Existia um processo de solicitao
das medicaes que inclua uma longa lista de documentos a serem preenchidos, solicitao
com relatrio mdico detalhado e justificativa para a prescrio. Havia ainda uma longa
espera para que o pedido fosse avaliado e aprovado, Durante o perodo do estudo, o tempo
mdio entre a solicitao e o incio do fornecimento da droga era de dois meses.
Os usurios que vinham em uso destas medicaes modernas, em sua maioria,
apresentaram melhora clnica global, controle da agressividade e passavam a freqentar o
CAPS com maior freqncia. Este achado surpreendeu na medida em que a freqncia com
que o usurio ia ao CAPS era, segundo os tcnicos, proporcional a sua gravidade clnica.
Enaldo, um dos usurios de olanzapina, uma das medicaes de alto custo,
interrompeu uma seqncia de internaes psiquitricas e espontaneamente passou a
freqentar o CAPS de uma vez ao ms quando ia a consultas mdicas para duas vezes por
semana, inserindo-se a pedido prprio no trabalho protegido. Aps algumas semanas com
maior freqncia no CAPS, Reinaldo comeou a namorar uma outra usuria, Dirce, que ia
ao servio tambm em regime intensivo. A observao deste fato sugeria que 1- O CAPS
era referncia de sociabilidade dos usurios sendo que a remisso, ou a diminuio dos
134

sintomas psicticos implicava na retomada de relacionamentos na instituio e a piora

clnica associava-se ao afastamento do CAPS. Ou 2- A melhora clnica aumentava a
freqncia das idas de usurios ao CAPS e este fenmeno era associado ao uso adequado
de medicaes. Assim, o uso de antipsicticos funcionava no sentido de manter o usurio
institucionalizado, criando um vnculo estreito entre eficcia da instituio enquanto
ambiente de insero social, melhora clnica e uso de medicamentos.
Valdemar, antigo namorado de Clara era bastante queixoso. Reclamava de efeitos
colaterais da medicao, do que ocorreu em sua vida, de sua separao e do tratamento que
lhe era dado no CAPS. Contava que em um determinado momento, os tcnicos falaram
para que eu passasse a ir nos horrios que eles me falavam ou que no fosse mais porque
aquilo l no uma praa nem um parque. Dizia que fora um dos fundadores do CAPS e
exigia um tratamento de respeito. Debatia exaustivamente sobre uso de medicaes e
normalmente seus comprimidos terminavam antes do previsto o que sugeria, segundo os
tcnicos, que ele fazia uso de suas medicaes como lhe convinha.

Esta postura de

Valdemar frente aos horrios, assim como frente s medicaes, assim como sua
assiduidade espordica a despeito das regras e limites impostos pelo CAPS era bastante
incmoda equipe. Esta postura era ainda vista como explicao para a baixa adeso do
paciente no tratamento, ainda que ele dissesse que no ia ao CAPS por sugesto dos
prprios tcnicos.
Adeso
Ainda que o papel do mdico fosse afirmado, em algumas circunstncias, como
substituvel no tratamento oferecido no CAPS, era corrente para os profissionais e usurios
a concepo o uso de medicaes era parte fundamental para o tratamento. Os profissionais
no mdicos sabiam quais pacientes deviam fazer uso de medicao durante o tempo
135

passado na instituio. Estes tcnicos, ainda, percebiam quando os pacientes no tomam

remdio direito e sabiam ainda o papel de cada medicao. Apesar disso, existia uma
postura de no interferncia na conduta medicamentosa. Um psiclogo ou terapeuta
ocupacional nunca oferecia uma medicao a mais ou alterava alguma dose. Durante os
perodos em que o CAPS estudado funcionava sem psiquiatra, os pacientes em crise eram
encaminhados ao pronto socorro ou ao centro de especialidades para serem consultados,
mesmo que este atendimento fosse feito por clnicos no especialistas. Durante os perodos
em que os pacientes se encontravam bem, receitas eram feitas pelos profissionais do CAPS
e encaminhadas ao mdico do pronto socorro junto ao pronturio para que as receitas
fossem assinadas.
Assim, a escolha das medicaes prescritas no era considerada um atributo de
profissionais no mdicos ao passo que o controle das medicaes e de seus efeitos era. A
importncia de uso de medicamentos era considerada inclusive por pacientes que se
estimulavam uns aos outros a se utilizarem s medicaes como forma de controle de
sintomas. Apesar disso, pioras clnicas eram sempre atribudas baixa adeso s
medicaes. Era comum que isto se desse em funo de queixas de efeitos colaterais,
particularmente ganho de peso e disfuno sexual. Entretanto, a leitura que os pacientes
faziam da medicao era particular de cada um deles: o referencial mdico no era o
norteador nico do uso de medicaes.
Esta postura no surpreendente: Hayes-Bautista (1976) verificou que pacientes
desenvolvem comportamentos prprios relacionados ao uso de medicaes no sentido de
deter controle em relao ao prprio tratamento. O autor encara a baixa adeso como uma
demonstrao deste controle, como um conjunto de prticas (e tticas) para diminuir a

136

assimetria existente entre o poder do mdico e do paciente durante o tratamento. Modificar

a prescrio proposta seria uma forma do paciente se apropriar do poder mdico.
Esta postura era normalmente bem tolerada, mas freqentemente se observava que
pacientes que apresentavam piora clnica por no usarem a medicao como prescrito
passavam a ser vistos com mais freqncia. Pacientes que pioravam por este motivo
passavam a ser vistos diariamente, tomando remdio no prprio CAPS. Normalmente esta
conduta era antecedida por uma tentativa de controle menos invasiva: fazer saquinhos,
colocar a medicao com registro dos horrios a serem utilizadas em saquinhos de papel. O
modelo institucional no CAPS permitia um controle muito maior que o que ocorre
normalmente.
Aderir ao tratamento objetivado ao paciente inclua uso de medicaes e a
instituio organizava-se para que houvesse garantias quanto a isto, uma vez que o controle
adequado dos sintomas era condio necessria para que o tratamento no CAPS fosse
viabilizado. Os tcnicos do CAPS conheciam as medicaes prescritas a cada um dos
pacientes de regime intensivo. Quando um destes sumia, a primeira das hipteses
explicativas era a baixa adeso medicamentosa e consequente piora clnica. No caso dos
pacientes cujas medicaes eram fornecidas em saquinhos, esta hiptese se acentuava, uma
vez que as medicaes eram fornecidas no servio. Eram freqentes as visitas domiciliares
quando se constatava que o paciente estava sem medicaes psiquitricas.
Por outro lado, em algumas situaes os tcnicos demonstravam flexibilidade em
relao baixa adeso. Segundo uma das psiclogas do servio:
...e ela no tomava remdio de jeito nenhum. Dizia que se tomasse
remdio ficava dormindo o dia inteiro e no conseguia vir no CAPS. A eu fui
conversar com o psiquiatra pra tentar marcar uma nova consulta. E nisso, a
137

Paula estava em crise porque no estava tomando remdio. Mas o psiquiatra

estava de frias e no tinha ningum pra atender ela. E eu falei, Olha, se voc
no tomar remdio, vai piorar ento tome at o psiquiatra voltar de frias e
mudar sua medicao. E o pior que o caso dela era complicado e outro
mdico no ia conseguir resolver. Mas ela no aceitou, falou que ia parar
mesmo. Ento combinamos que ela viria todo o dia, ia tomar um mnimo do
remdio e aguentar at a volta do psiquiatra. Foi um inferno, ela falava sozinha,
queria sair pra rua, tnhamos que ficar por perto. Umas duas vezes ligamos pro
pronto socorro e mandamos ela pra l. Depois o psiquiatra voltou e mudou a
medicao. Acho que importante saber acolher o usurio mesmo que ele no
faa o que a gente espera dele. Quando ele melhora, ele se lembra do que
aconteceu e isso refora o vnculo dele com a equipe.
A medicao era um veculo de relao entre paciente e instituio atravs do qual o
paciente tem sua autonomia negada ou afirmada. Em situaes como a descrita, a ausncia
da medicao substituda pela relao com a instituio. Esta substituio pressupe que o
CAPS e os remdios possam desempenhar em algumas situaes um papel semelhante.
Pressupe tambm uma possibilidade de negociao acerca do tratamento, mesmo quando
o usurio est com muitos sintomas que interferem em sua capacidade de avaliao.

4.4) Os limites institucionais e sua permeabilidade

Limites internos
Como j foi citado, existia de forma corrente a categorizao, por parte dos
tcnicos, que dividia os personagens da instituio em usurios, familiares e equipe

138

teraputica. O estabelecimento deste limite era necessrio uma vez que o carter pouco
hierarquizado tendia a gerar fragilidade nos limites entre usurios e funcionrios. Como
nos casos descritos de uma paciente simultaneamente usuria presidente da associao de
pacientes e, no outro extremo, uma tcnica que adoeceu do ponto de vista psiquitrico.
Por um lado, a rotina do CAPS estabelecia algumas situaes ritualizadas, nas quais
o limite entre as categorias de usurio/funcionrio era explcito. Existia um agendamento
de consultas com o mdico. Era exigido no contrato que o usurio seguisse rotinas e
estivesse presente em compromissos, como consulta mdica, sob pena de desligamento do
servio. Nas atividades teraputicas o papel do funcionrio era claramente distinto do papel
do usurio. A adeso do usurio ao tratamento medicamentoso era normalmente cobrada.
Existiam, enfim, regras que normatizavam o funcionamento institucional em funo destas
categorias. Estes limites eram slidos, preservavam a autoridade institucional frente ao
usurio e reproduziam os limites do patolgico e do saudvel.
Entretanto outras fronteiras eram mais frgeis. Algumas destas diziam respeito a
questes de sexualidade. Segundo uma das psiclogas que faziam assistncia no local,
existia uma dificuldade em lidar com questes relacionadas sexualidade uma vez que
havia pouca experincia da equipe em relao ao tema. Ao contrrio do que ocorria em
hospitais psiquitricos, a formao de casais no era simplesmente reprimida. Existia uma
dvida da melhor forma de orientar as usurias, se a equipe devia correntemente esperar
que os assuntos relativos surgissem ou se deveriam ser criados programas especficos para
isto. Segundo a psicloga, funcionou durante alguns meses no CAPS um grupo para falar
do assunto que era freqentado apenas por mulheres. Aps algumas discusses no
formalizadas em reunio, segundo a mesma psicloga, tentou-se incorporar usurios
masculinos ao programa. Mas j era muito tarde. As usurias j haviam criado uma
139

situao de intimidade, compartilhando confidncias e no permitiram a entrada de

homens no grupo. Segundo ela, havia ainda uma limitao dos prprios profissionais em
relao incluso dos usurios masculinos: talvez haja sim dificuldade. Acho que
acabamos reproduzindo a opinio dos usurios. Talvez por termos uma preocupao com
a possibilidade de usurias femininas engravidarem, ao contrrio dos masculinos.
Se as relaes entre os usurios no eram bem administradas, o tema tornava-se
mais incmodo quando envolvia atitudes dos usurios em direo s trabalhadoras do
CAPS. Ainda que no houvesse uma regra expressa sobre o tema, a abordagem de usurio
em direo s tcnicas proporcionava, invariavelmente, mal estar. Um dos exemplos era o
de Armando, usurio com diagnstico de esquizofrenia e que estava inscrito como semiintensivo, ainda que no freqentasse o CAPS.
Segundo sua me, Armando tinha uma doena nas pernas que o levava a consultas
semestrais na neurologia da UNICAMP. Ainda que tenha freqentado o CAPS entre 1995
e 1997, passava todo o tempo dentro de casa com dificuldades de locomoo. Ao contrrio
do que era usual, as visitas a Armando eram muito pouco freqentes e seu tratamento
resumia-se tomada de medicaes que sua me pegava na Central de Sade mediante
liberao de receitas que as tcnicas do CAPS preenchiam e que o psiquiatra assinava.
Armando contava que passava o dia em seu quarto com medo de bruxaria, protegendo-se
das pessoas que queriam o seu mal.
Existia visivelmente uma limitao no investimento teraputico quanto ao
tratamento de Armando. Por um lado, sua resposta limitada a medicaes e seu estado de
estabilidade pareciam desanimar os tratadores. Por outro lado, sua impossibilidade fsica
no permitia que seus sintomas (ouvir vozes, sentir-se perseguido) implicassem em agitar-

140

se, agredir pessoas de sua famlia ou a si mesmo. Entretanto, Armando causava incmodo
equipe teraputica: ele e sua me eram citados com irritao.
Duas tcnicas contavam que j haviam sido abordadas por Armando. Uma delas,
Ftima, fazia visitas domiciliares casa de Armando com freqncia bimestral. Aps
algumas semanas; ele falava que queria casar comigo, achava que eu ia a sua casa
porque gostava dele. Isto no era o pior: sua me achava uma boa idia o filho namorar
uma funcionria do CAPS e chegou a falar comigo se eu no estava interessada nele. Eu
parei de ir l. O caso de Nana, psicloga, era semelhante. Entretanto, a abordagem de
Armando era mais antiga e remota do perodo no qual ele efetivamente freqentava o
CAPS. Ele contava que se apaixonara por ela e que sua famlia gostava da idia. Escreveu
msicas e poemas para a psicloga:

Minha Doce Querida Nana

Briguei com o meu amor
por causa de uma ladainha
Ela diz que estou dando bola
Para uma de suas amiguinhas.

Ela anda toda cheia de bl bl

e nem comigo no se fala
Isso me deixa muito doente
Como um revolver sem bala.

Meu amor deixe essa bobeira

e pare com este disse me disse
esquea esse drama e jura que me ama
minha doce e querida Nana.

141

Voc diz que muito me ama

e no sei viver sem ti
do aconchego dos meus braos
eu no vou te deixar partir.

Se voc se afastar de mim

Vai fazer uma grande tolice
Deixa essa onda de lero lero
minha doce e querida Nana.

Eu nunca paquerei sua amiga

e nunca vou te enganar
voc a minha doce amada
e eu sempre vou te amar.

Aqueles boatos so mentiras

coisas de quem no tem o que falar
Nana voc a minha doura
Eu nunca vou te deixar.

Esta letra de msica, assim como sua verso cantada pelo usurio, sem
acompanhamento foram entregues a mim durante o estudo para que levasse psicloga.
A postura de excluso passiva do servio foi verificada mais de uma vez, ainda que
informalmente, quando o usurio tinha um comportamento que constrangia a equipe
particularmente feminina. Outro exemplo de postura semelhante era a de Eduardo, paciente
com diagnstico de esquizofrenia segundo o pronturio e que se envolvera com diversas
pacientes do CAPS. Todas elas foram unnimes em apont-lo como um homem ruim, que
s pensa em sexo, que fala um monte de mentiras e depois manda a gente embora.

142

Eduardo tinha, efetivamente, uma postura sedutora com usurias e com membros da
equipe. Aps abordar algumas das tcnicas, fazendo telefonemas fora dos perodos de
tratamento, a equipe decidiu em no insistir para que comparecesse ao CAPS, com o risco
de serem mal interpretadas. No perodo do estudo, Eduardo ia raramente ao CAPS e dizia
ser um pacientes muito antigo mas que no tinha o respeito e reconhecimento da equipe.
Numa destas visitas, ao entrar no espao do CAPS, foi at a recepo avisando que havia
chegado para atendimento. Encostou-se na parede que ficava frente do consultrio de p,
observando pacientes e funcionrios que passavam pelo corredor. Acompanhava com a
cabea o movimento do ambiente, visivelmente interessado numa das usurias que tambm
esperava por atendimento mdico. Aps aproximadamente meia hora esta paciente foi
queixar-se para Carla, monitora de terapia ocupacional que se aproximou e falou: isto no
est certo, ela no quer nada com voc. Voltou para a terapia ocupacional sem que
Eduardo dissesse nada. Carla comentou comigo depois: ele s vem aqui pra aprontar
mesmo.
Uma vez que questes ligadas sexualidade eram tratadas como pontos limitadores
na relao entre tcnicos e usurios, cabe a observao dos mecanismos institucionais
pelos quais se dava este controle. Este tinha um carter diferente do simples uso da
autoridade institucional. Por outro lado, a excluso informal implicava num olhar em
direo ao paciente que no o visse apenas como usurio. No cotidiano do CAPS,
pacientes psiquitricos freqentemente apresentavam comportamentos socialmente pouco
aceitveis, mas que eram tolerveis uma vez que faziam parte de um conjunto de sintomas.
Esta postura acolhedora fazia parte da instituio. Logo, para que o discurso ou
comportamento de um usurio passasse a ser visto como inaceitvel deviam escapar da
categoria de sintoma.
143

Assim, duas possibilidades explicavam que os comportamentos destes pacientes

no fossem aceitveis: 1) o comportamento do usurio escapava totalmente do conjunto
possvel de sintomas psiquitricos compatveis com seu diagnstico e 02) a equipe possua
um sistema de mltiplas referncias para interpretar os diferentes comportamentos de um
mesmo usurio. Nos casos descritos, o comportamento dos pacientes no era interpretado
como um sintoma a ser tratado, mas como parte da pessoa do paciente. Esta que pessoa era
possuidora de sexualidade tal qual os tcnicos, o que potencialmente os tornava
semelhantes. E, desta forma, criava um espao de perigo, que aproximava tcnicos e
usurios e onde as categorias sociais do CAPS no interferiam apropriadamente.
Da mesma forma, o modelo de relaes sociais na instituio permitia que as
categorias sociais formalizadas nos contratos e projetos teraputicos fossem utilizadas
simultaneamente a categorias utilizadas fora da instituio. Este sistema de diferentes
referenciais tornava possvel que um usurio psictico fosse visto tambm como um
homem sem vergonha, como Eduardo j havia sido chamado. importante notar que essa
multiplicidade de referenciais permitia que o sistema de categorias sociais que opunha
tcnicos a usurios fosse descartada quando insuficiente para delimitar espaos
institucionais. Conforme ocorria nos temas relacionados a sexualidade de pacientes e
tcnicos.
Limites externos
A anlise mais contundente a respeito da instituio asilar psiquitrica foi realizada
por Erwin Goffman (1972), autor da obra Manicmios, Prises e Conventos que se
tornou uma crtica clssica aos hospitais psiquitricos. Estes, assim como os conventos e as
prises, caracterizavam-se em reunir pessoas sob uma mesma autoridade que coordenava
todas as atividades do dia a dia. Este modelo denominado pelo autor como instituio total
144

apresenta ainda outras caractersticas. Instituies totais so fechadas, isto so

introduzidas barreiras fsicas em relao vida social com o mundo externo. Este tipo de
instituio ainda, destinada a tratar de pessoas consideradas incapazes de cuidarem de si
mesmas e que podem representar perigo para a sociedade, mesmo que de forma no
intencional. Ao contrrio do que ocorre na vida moderna, o indivduo tende a participar de
situaes de lazer, trabalho e moradia sob uma mesma autoridade, junto a um nmero
limitado de companhias. Numa instituio total, ainda, todas as atividades dirias seguem
um horrio pr-determinado, tem durao, regras e objetivos pr-definidos.
Tais instituies tm a finalidade explcita de controle de determinados grupos
sociais. Para tal, desenvolve-se uma rede burocrtica que administra os movimentos dos
internos. Quando existe uma movimentao de grupos destas pessoas, esta se d sob
superviso e vigilncia. Este aparato burocrtico cria ainda uma diviso muita bem definida
de um grande grupo controlado e uma pequena equipe de superviso. A autoridade deste
primeiro grupo sobre o segundo estabelece ainda uma rotina diria para que a satisfao das
necessidades dos internados deve ser planejada. Entre estes dois grupos prevalece,
finalmente, uma relao de hierarquia.
Num dos raros estudos recentes acerca de instituies psiquitricas que utilizavam
referencial etnogrfico, Quirk, Lelliott e Seale (2006) investigaram a atualidade do conceito
de instituio total de Goffman nas instituies psiquitricas atuais. Para tal, realizaram o
estudo etnogrfico de trs unidades de internao psiquitrica utilizando os critrios de
Goffman como referenciais de observao. Segundo os autores, estas instituies no se
caracterizam como totais segundo os critrios de Goffman: o curto espao de tempo no qual
se d a internao no permite que haja institucionalizao. Sua localizao geogrfica faz
com que a instituio seja parte da sociedade. Existe ainda uma comunicao aberta com o
145

mundo externo, e, finalmente, a hierarquia no implica numa diferenciao rgida dos

nveis. Os autores chamam esta nova instituio psiquitrica de instituio permevel. O
termo utiliza um referencial do prprio Goffman, que define permeabilidade como o grau
com o qual as bases sociais internas so isoladas das externas, ou seja, o quanto a
instituio cria uma realidade isolada do mundo externo.
Entretanto, Goffman no prope apenas uma descrio de instituies fechadas a
partir de critrios de totalidade. Weinstein (1994) apontou ao fato do autor haver escrito
acerca de um modelo que serve como ferramenta analtica para instituies que
apresentavam um mesmo funcionamento. A sociedade na qual surgia este modelo
institucional permitia que ela desempenhasse um papel de isolamento em seu interior, com
trocas restritas com o mundo externo e com um rgido regime de normas internas.
Nem o modelo de instituies totais nem de instituies permeveis serve como
base analtica para os CAPS. As prticas institucionalizadas nos CAPS decorrem de um
volume de crtica do qual fazem parte autores como o prprio Goffman, o que teoricamente
pressupe um afastamento de seu funcionamento do modelo criticado. No entanto,
Goffman lana uma noo poderosa que diz respeito existncia de modelos que abarcam
todos os aspectos da vida dos integrantes de uma instituio. Outros aspectos afastam os
CAPS do modelo de instituio total: ao contrrio do que ocorre num manicmio, os
cuidados aos usurios so compartilhados entre a equipe e as famlias dos pacientes.
Tratar em comunidade, entretanto, no implica na inexistncia de um espao social
delimitado a este grupo social composto por pacientes. Conforme observado no estudo
etnogrfico, existe uma restrio atuao social dos pacientes do CAPS. Porque: 1) estar
no CAPS implica em enquadrar-se numa categoria social externa ao universo interno
abordado nesta etnografia (ser paciente do CAPS e, em si, uma categoria). E porque 2) o
146

tempo vivido pelos pacientes passado em seu interior e os acontecimentos cotidianos so

compartilhados quase exclusivamente com outros pacientes.
O carter do CAPS, neste sentido, parece a princpio contraditrio quando discutido
a partir dos referenciais de Goffman (1972) ou de Quirck (2006). Porque uma instituio
inserida na comunidade, mas, cria um universo ao qual os pacientes permanecem mais
ligados do que a uma instituio permevel. Simultaneamente mantm os pacientes por um
longo perodo em seu interior ainda que num espao sem limitaes fsicas, como muros ou
cercas.
Este espao no delimitado por proibies especficas ou limites fsicos. O
universo dos pacientes que reconstrudo corresponde a uma larga rede de relaes sociais
entre os usurios do CAPS. A limitao constri-se, sobretudo, simbolicamente. Nestas,
possvel a existncia de encontros afetivos, amorosos ou no; um espao protegido e um
trabalho tambm protegido e remunerado. O universo de relaes sociais reconstrudo
constitui assim dois fenmenos:
1)

A inexistncia de um processo de ressocializao, ocorrendo, na

realidade, a criao de uma nova sociabilidade, pautada pela insero institucional

permanente. Ainda que no seja uma instituio fechada, o CAPS no fornece
elementos para que haja uma reconstruo da rede de relaes existente previamente
doena. Ao contrario, cria-se uma nova. O CAPS no uma instituio meio, ou
intermediria, mas uma instituio fim, onde o paciente se torna tambm usurio,
protegido e cuidado.
2)

Substituio das relaes sociais: A rede de relaes que ocorre no

interior da instituio no estabelece pontos de contato com as demais relaes

sociais existentes ou teoricamente previstas aos pacientes. No se insere um usurio
147

num emprego formal, mas se cria um protegido e viabilizado pela interveno

institucional. No se criam condies que possibilitem ao paciente estabelecer
relaes amorosas, mas cria-se um ambiente onde sua condio compartilhada e
aceita. Assim, natural que um paciente de CAPS tenha uma namorada, desde que
ela seja uma outra paciente e que o namoro ocorra no interior da instituio.
O CAPS caracteriza-se assim por ser uma instituio aberta e permanente, no
constituindo um espao intermedirio, mas um espao de vida social. Neste aspecto, os
CAPS incorporam caractersticas tanto da instituio permevel de Quirk, Lelliot e Seale
(2006), quanto s da instituio total de Goffman (1972).

Esquematicamente, as

instituies podem ser comparadas conforme o quadro abaixo:

Quadro XVII - Instituies totais, permeveis e os CAPS

Denominao,
autor e data
Permanncia

Instituio Total
(Goffman, 1961)

Instituio Permevel
(Quirk, Lelliot e Seale 2006)

Instituio Fim (Dias,

2007)

Muito tempo (anos)

Pouco tempo (dias)

Muito tempo (anos)

Localizao

Isolada da cidade

Dentro da comunidade

Dentro da comunidade

Comunicao com
o mundo externo
Institucionalizao

pouca

muita

Contnua (livre)

intensa

pouca

Intensa

Ambiente muito
hierarquizado

Ambiente hierarquizado

Ambiente pouco
hierarquizado

hierarquia

Os CAPS, conforme mostram os dados etnogrficos, tornaram-se, em si, uma

ressocializao repleta de particularidades, apresentando-se como resposta final s
demandas de incluso social de pacientes psiquitricos. Deixa, com isso, de ser numa
instncia intermediria entre o hospital e a sociedade, e descarta a noo de cura ou da

148

equiparao das possibilidades de vida social de seus pacientes com no pacientes

psiquitricos.

149

Captulo IV - Experincia e Insero Social

Este captulo discute as relaes entre os aspectos institucionais e a experincia
da doena psiquitrica. Para isso so estudados quatro pacientes em tratamento em um
CAPS, comparando-se entrevistas e observaes realizadas em 1995 e 2003, que
incluram, alm dos pacientes, seus familiares e profissionais do CAPS.
So enfatizados no captulo trs planos principais:
1) Estudo da histria do adoecimento
2) Estudo das representaes da doena
3) Descrio do cotidiano e das relaes sociais dos pacientes
A partir de uma abordagem antropolgica, so realizadas consideraes a
respeito do tratamento de pacientes com o mesmo perfil clnico e social daqueles dos
pacientes estudados.

1) Doena e experincia
A narrativa de pacientes psiquitricos acerca da experincia do sofrimento e dos
sintomas decorrentes de sua condio clnica vem se tornando uma importante referncia
ao acesso de significados atribudos doena. Hyden (1997) aponta para a existncia de
trs modalidades de narrativas relacionadas doena. A princpio, pode ser estudada a
doena como narrativa, com a fuso da narrativa, narrador e doena, como usual no
decorrer de uma consulta mdica. Pode haver ainda (2) a narrativa sobre a doena que
traz idias e concepo sobre esta e (3) a narrativa como doena, quando a prpria
doena intervm no contedo e forma da narrativa. Para Hydn (1997), a narrativa da

150

doena permite identificar aspectos nucleares da vivncia da doena contextualizados

socialmente. Assim, o estudo da narrativa estabeleceria um elo entre as transformaes
na experincia da doena destes pacientes e como que ela se configura aps vrios anos
de insero institucional.
No caso especfico deste estudo, sabe-se que a narrativa de pacientes psicticos
frequentemente sofre interferncia dos sintomas da doena. A narrativa, por sua vez,
constitui-se como o principal recurso no estudo da experincia. A categoria experincia,
neste campo de estudo, torna possvel diversas abordagens. Utilizando um referencial
que privilegie o papel dos sintomas psicticos na organizao da experincia de
pacientes esquizofrnicos, possvel identificar a categoria como uma manifestao
psicopatolgica. Cutting e Dunne (1989) realizaram um longo estudo no qual utilizaram
um instrumento padronizado para definir a experincia subjetiva de pacientes com
diagnstico de esquizofrenia e depresso em relao a alteraes perceptuais como
visuais, auditivas, alteraes de linguagem e alteraes conceituais. Por outro lado,
Corin (1998) aborda experincia como uma categoria que inscreve o paciente psictico
no mundo ocidental, em suas instituies e cultura.
Ainda que a experincia no se limite exclusivamente narrativa, narrar constitui
a sua expresso atravs da linguagem, sendo o que cria uma ponte entre o saber e o
contexto (Csordas, 1994). O contexto, neste captulo a expresso do cotidiano dos
pacientes estudados e os saberes so aqueles impressos nas representaes da doena e
nas opinies pertinentes ao adoecer. Seguindo ainda a sistematizao de Hyden (1997),
estudar a narrativa acerca da doena potencialmente se confunde com a narrativa como
doena. Pesquisas que utilizam o estudo de caso como mtodo vm abordando estas
duas possibilidades de anlise e sua articulao. Ellen Corin (1990, 1998) identificou nos
151

chamados sintomas negativos uma forma de negociar a insero social no dia a dia de
pacientes esquizofrnicos. Este comportamento retrado teria como objetivo diminuir a
exposio do paciente a situaes de risco que os levariam a tratamentos hospitalares.
Redko (2003) estudou como 21 pacientes em primeiro episdio psicticos se utilizavam
de um idioma religioso para dar significado para sua experincia psictica. Este idioma
servia ainda para elaborar e transformar esta experincia, assim como possibilitava uma
interlocuo com outras pessoas acerca das vivncias psicticas.
Os estudos de Corin e outros autores ligados ao mesmo grupo (Redko, 2003)
vem se constituindo como uma importante articulao entre fenmenos psquicos
ligados psicose e sua experincia social. A articulao desta experincia voltada para a
doena e os processos sociais nos quais se insere o doente, no entanto, deficitria
dentro desta abordagem. Os sistema de prestao de servios mdicos e sua utilizao
implica na articulao de diferentes saberes, diferentes percepes de sade e de manejo.
Especificamente neste estudo, a abordagem exclusiva da relao entre os sintomas e a
cultura no identifica as particularidades das prticas e saberes que as estruturam
presentes na instituio (CAPS) na qual os pacientes vinham sendo assistidos.
Kleinman (1988) definiu experincia como um meio de transaes sociais,
inserido no campo das relaes interpessoais e mediado pelo universo moral local, muito
alm de ser um fenmeno subjetivo. Tomando esta concepo de experincia, passa a
ser importante ampliar o campo de anlise da relao do sujeito com a doena
(considerando a cultura inserida na narrativa), passando a ser abordada toda a rede de
relaes, representaes sociais e organizao institucional de tratamento psiquitrico na
qual esto inseridos os sujeitos do estudo. Considerar esta dimenso da experincia ,
portanto, ampliar o estudo da abordagem da experincia psictica para a abordagem da
152

experincia de ser psictico. Esta segunda mais pertinente ao contexto e com um

nmero maior de articulaes com o processo histrico dos sistemas de sade e, em
particular neste estudo, da reforma psiquitrica.
A experincia de ser psictico, ainda que tenha interferncia de fenmenos
psquicos, tem um carter longitudinal, constitudo pela organizao das instituies
teraputicas, relao com famlia, representaes sociais da doena e histria pessoal de
cada sujeito. Ainda que a experincia da psicose se construa a partir do contato com
diferentes saberes, vivncias institucionais como em igrejas e servios de sade (Redko,
2003), a condio de ser identificado como psictico profundamente ligada insero
institucional que esta identificao define. Goffman (1972) descreveu transformaes
relacionadas identidade do paciente, ritualizao do cotidiano e estereotipias nas
relaes sociais no interior de uma instituio asilar e identificou uma carreira
institucional para pacientes hospitalizados. Da mesma forma, hoje o manejo social de
psicticos pressupe formas de identificao, tratamento e insero institucional. Estes
processos so definidores da experincia de ser psictico.
Os estudos de caso descritos neste captulo so assim formas de acesso
experincia de ser psictico num contexto institucional que ocorreu durante o
desenvolvimento e consolidao da reforma psiquitrica. Descrever a experincia de ser
psictico neste contexto estabelecer uma relao entre a subjetividade dos pacientes,
sua vivncia institucional e a concretizao de um projeto poltico que implica em
transformaes no cotidiano e na subjetividade destes sujeitos. Finalmente, antes da
descrio dos casos importa ressaltar que, nestes, a narrativa comandada pelos
familiares dos pacientes, alm das narrativas formalizadas pelos profissionais de sade.

153

2) Historias: os Quatro Pacientes

Os dados apresentados a seguir foram obtidos atravs de entrevistas com os
pacientes, quase sempre acompanhados por seus familiares. O local das conversas foi
predominantemente em suas casas, algumas vezes no prprio CAPS. A descrio da
trajetria, dos tratamentos e da origem da doena corresponde verso dada por
familiares e pacientes, nem sempre consensualmente. As tabelas abaixo permitem uma
viso geral nos dados relativos aos quatro entrevistados. A primeira e a segunda
descrevem respectivamente dados sociodemogrficos e psiquitricos ao longo dos
ltimos oito anos.
Quadro XVIII - Dados Sociodemogrficos dos Pacientes Estudados

Idade (em
2003) e
Estado Civil

Religio e
prtica religiosa
95/2003

Condio
trabalhista em
95/2003

Com quem
vivia em 1995

Com quem
vivia em
2003

Armando

46 anos,
divorciado

com seus pais

Solteiro, 38

com seus pais e

irmos

com seus pais e

irmos

Joo Cunha

Solteiro, 43

aposentado por
invalidez em ambos os
momentos
aposentado por
invalidez em ambos os
momentos
aposentado por
invalidez em ambos os
momentos
aposentado por
invalidez em ambos os
momentos

com seus pais

Cludio

catlico no
praticante em ambos
os momentos
catlico no
praticante em ambos
os momentos
catlico no
praticante em ambos
os momentos
catlico no
praticante em ambos
os momentos

me, av e dois
irmos.

me e dois
irmos.

com seus pais e

irms

com seus pais,

irms e um
irmo

Paciente

Antonio de 38 anos, solteiro

Souza

Verificamos que nenhum dos pacientes estabeleceu relaes afetivas estveis ao

longo dos anos que serviram de intervalo entre os dois estudos etnogrficos. Todos
continuavam vivendo com suas famlias. Todos so aposentados por invalidez e esta
condio no se transformou ao longo dos dois momentos do estudo. As alteraes na
estrutura familiar dos pacientes no decorreram de nenhuma transformao ligada aos

154

prprios pacientes. Da mesma forma, a religio e atividade religiosa de todos eles

manteve-se a mesma ao longo do intervalo de oito anos. Identificamos assim uma
condio de grande estabilidade no que diz respeito s relaes sociais e condio de
vida dos pacientes entrevistados.

Quadro XIX - Dados Psiquitricos dos Pacientes Estudados

Diagnstico
95/2003
segundo
pronturio

Regime de
tratamento em
95/2003

Nmero de
internaes
89- 95

Nmero de
internaes
95-03

Medicaes em
uso em 95/03

Esquizofrenia
paranide

No intensivo/visitas
domiciliares eventuais

04

00

Cludio

esquizofrenia

intensivo/intensivo

06

00

Joo Cunha

esquizofrenia

Intensivo/No intensivo

08

02

Antonio de
Souza

Esquizofrenia Intensivo/No intensivo

paranide

04

00

1995- Haloperidol
2003ziprasidona
(irregular)
1995- Haloperidol
2003- Haloperidol
1995- Haloperidol
2003- Olanzapina
1995- Haloperidol
2003- Haloperidol

Paciente

Armando

Em relao condio psiquitrica dos mesmos identificamos que existiu uma

diminuio da freqncia de atendimento no caso de trs dos quatro pacientes.
Identificamos uma manuteno do diagnstico e uma significativa diminuio do
nmero de internaes psiquitricas. Dois dos quatro pacientes passaram a fazer uso de
medicaes modernas, inexistentes no mercado em 1995 e fornecidas gratuitamente pelo
programa de medicao de alto custo. Estes dados sero discutidos a seguir junto
discusso de cada um dos pacientes.
Armando
Armando havia se separado h vrios anos no perodo do estudo, h tanto tempo
que dizia no se lembrar mais como era a vida antes. No sabia como eram seus filhos

155

j que na ltima vez que os havia visto eram ainda crianas. Ainda assim parte de sua
aposentadoria por invalidez era diretamente depositada na conta de sua ex-esposa, sem
que ambos tivessem algum contato. Em 1995 j vinha se instalando uma doena que
diminua a fora das pernas, segundo Armando, e que o impedia de ir ao CAPS na
freqncia que era desejada. Em 2003 com a evoluo da doena, Armando passava
quase a totalidade do tempo em seu quarto, com receio de sair de casa parte pela
fraqueza nas pernas parte em decorrncia dos sintomas. Haviam sido realizadas diversas
tentativas entre 95 e 2003 para que ele passasse a freqentar a instituio regularmente
mas tanto os profissionais do CAPS quanto o paciente haviam desistido e no momento
do trabalho de campo, em 2003, sua relao com a instituio limitava-se a raras visitas
domiciliares feitas por um psiquiatra.
Desde 1995, na ocasio do primeiro estudo de campo, era marcante a insatisfao
de sua me em relao condio de Armando, tanto no que diz respeito presena de
sintomas psiquitricos e clnicos quanto sua condio financeira. Na histria acerca de
seu adoecimento contada pela me, na poca, havia diversas imprecises como a data do
incio de sua doena, o que variava entre oito e quinze anos anteriores narrativa.
Armando no se lembrava, assim como sua me dos dados de forma precisa. Seu pai se
recusava a sair do quarto e receber visitas (o que se repetiu em 2003). Dizia-se que
muitos anos antes Armando havia sido casado, bebia demais e tinha dois filhos. Dizia
que ficara doente porque no havia cumprido uma promessa de parar de beber. Sua me
concordava, achava que era da bebida mesmo.
Alguns meses depois da quebra da promessa, ainda casado e morando com
esposa e filhos, comeou a ouvir vozes, a ter comportamentos estranhos de andar de
madrugada. Insistia para que as portas ficassem trancadas, tanto de sua casa quanto de
156

seu quarto. Passou a esconder-se em casa durante o dia. Ento por iniciativa de sua
mulher, Armando separou-se, ficou desempregado e foi morar com seus pais. Para sua
me, na poca isto foi:
muito ruim porque estvamos vivendo s os dois na casa [ela e o esposo],
tranqilos e o dinheiro da aposentadoria do meu marido mal dava para nos
sustentar.
Depois de mudar para a casa de seus pais, Armando foi internado diversas vezes.
Entre as internaes fazia uso regular de medicamentos mas continuava muito retrado,
com medo de sair de casa. Sua presena constante em casa irritava seu pai que passou
tambm a ficar mais esquivo e ambos se encontravam muito raramente apesar de
viverem na mesma casa. A internao era um recurso frequentemente utilizado para
diminuir as tenses domsticas entre a me e o pai de Armando. Mesmo muito delirante,
Armando no era agressivo. Na poca em que acompanhava com maior freqncia no
CAPS, em 1995, isto era constantemente apontado pelos profissionais. Os pedidos de
internao dos familiares passaram a ser questionados e na ocasio das entrevistas (em
1996) j no era hospitalizado h quase um ano. Armando contava que: Durante a
internao, comecei uma leitura sria da bblia e no fui mais internado.
Seu quarto era repleto de velas, santos e imagens que Armando dizia serem como
fotos de amigos. Ao contrrio, sua mo considerava isto um exagero. Armando na
poca freqentava atividades em grupo ligadas ao CAPS, mas desde ento j
apresentava muitas faltas por seus problemas nas pernas. Sua me no acreditava na
existncia de um problema srio na cabea e sim nas pernas e tinha esperana de
Armando voltar a trabalhar, visto que a aposentadoria dele j pequena e ele tem que
dar a metade para os filhos.
157

Em 1995, Armando foi entrevistado em sua casa em cinco ocasies. A disposio

arquitetnica de sua casa expressava o processo de isolamento no qual se encontrava:
para se chegar ao seu quarto, era necessrio atravessar um corredor, passar por uma
cozinha, duas cortinas e uma porta. Chegava-se ento ao quarto que cheirava a cigarro e
tinha as paredes escurecidas onde ficavam os cinzeiros. O acesso a ele era exclusivo, a
sala e o outro quarto ficavam na outra extremidade da casa. A janela de seu quarto era
voltada ao quintal - a rua e a cidade lhe ficavam distantes.
Figura VII - Croqui da casa de Armando
RUA

A
Cortina

a- Cozinha
b- Banheiro

158

c- Quarto de Armando
d- rea de Servio
??- correspondem a locais inacessveis durante as entrevistas; neste espao se
encontram o quarto dos pais de Armando e a sala de visitas.

Passados mais de cinco anos, sua condio continuava muito parecida. Ficava no
mesmo quarto, sua me continuava vivendo com ele, seu contato com o pai era precrio.
Suas pernas estavam muito fracas e Armando no saa mais de casa. Em suas gavetas,
guardava mais de 100 fitas K7 com gravaes suas que dizia serem vrios sucessos que
Erasmo e Roberto Carlos plagiaram atravs da leitura de sua mente. Falava
continuamente

de

bruxaria,

dos

plgios

de

Roberto.

Tomava

medicaes

freqentemente, ainda que da maneira que achava mais adequada, a despeito de

orientaes mdicas. O uso de medicamentos era controlado pelo prprio Armando e a
forma de tomada compactuada com sua me. Ambos identificam grande importncia no
uso das mesmas fazendo ligaes freqentes ao CAPS assim que as medicaes
comeam a ficar escassas. Ao longo dos mais de cinco anos que separavam a duas sries
de entrevistas, foram utilizadas mais de cinco medicaes diferentes. Armando entrou no
Programa de Medicaes de Alto Custo em duas ocasies, utilizando drogas modernas e
caras, de forma adequada e monitorizada, entretanto sem resposta clnica alguma,
segundo os profissionais do CAPS.
Em 2003 no havia insero nas atividades do CAPS. Ainda que seu regime de
atendimento fosse no intensivo, suas consultas eram feitas sempre mediante visita
domiciliar de freqncia mensal ou quinzenal, fosse pela recusa de Armando em sair de
casa, fosse pela dificuldade de locomoo. Em diversas entrevistas, sua me fez queixas
159

a seu respeito. Queria que ele tivesse as pernas boas, a eu deixava ele sair pelo
mundo. Segundo ela, os sintomas de Armando, um pouco so por causa da doena,
um pouco por causa de ruindade e atrapalham todo o funcionamento da casa. Ele fica
falando esse monte de bobagem de bruxaria, eu no agento mais.
A expresso de devoo religiosa de Armando era em 2003 ainda bastante
intensa: seu quarto era ainda repleto de imagens de santos. Quando contava sobre estas
imagens e sobre sua religiosidade, seu discurso incorporava elementos relativos s idias
de perseguio (elas me protegem da bruxaria s vezes) e alguns elementos no
relacionados ao contedo psictico de seu discurso (eu sempre gostei de ir igreja,
pena que as pernas no deixam). Entretanto, o modelo do dia a dia no qual Armando
estava imerso tendia a reforar o carter psictico de suas representaes, uma vez que
no tem qualquer tipo de interlocuo ou vida social. Seu isolamento envolvia todas suas
reas de relao social: no tem interlocuo com seus filhos e com seus amigos, no
havia estabelecido relaes consistentes no CAPS, quer com tcnicos, quer com outros
pacientes. Seu pai no saia de seu quarto e sua me deslegitimava seu discurso,
atribuindo tudo o que Armando falava sua doena.
A condio de Armando era semelhante a uma institucionalizao permanente
em sua prpria casa. Quando discutido junto a outros profissionais da instituio, seu
isolamento e insucesso teraputico eram atribudos a sua m resposta a medicaes
antipsicticas prescritas. Com a manuteno dos sintomas, a condio fsica o impedia
de freqentar o CAPS. Somava-se a isso a pouca receptividade a esta conjuntura por
parte da equipe.

Cludio
160

Cludio tinha 35 anos em 2003, era solteiro, no tinha filhos ou namorada; vivia
numa casa localizada num bairro distante do centro da cidade junto com sua me e quatro
irmos. A casa tinha trs quartos e Cludio dividia o seu com duas irms, o irmo mais
velho tinha um quarto prprio, localizado prximo cozinha. Durante o perodo de estudo
de 1995, Cludio vivia num quarto que tinha acesso rua e sala de visitas, tinha dois
amigos, com quem saia durante a semana, ambos pacientes psiquitricos que faziam parte
do programa. Passava grande parte do dia em seu quarto, alm de fazer parte de todas as
atividades do CAPS, terapia individual, em grupo, corporal e ser atendido individualmente
pela psiquiatria. Segundo a me, os demais irmos se davam muito mal com ele: acham-no
preguioso, e que fingia ser doente para no ter que trabalhar.
Os familiares e o prprio Cludio contavam que em 1989 ocorreram vrias greves
nas indstrias de porcelana na cidade. Cludio trabalhava numa delas, tendo aderido ao
movimento. Recebia todos os dias comunicados sobre as reivindicaes e voltava para casa
falando coisas estranhas, como "injustia social, explorao no trabalho, luta salarial".
Para Cludio, nesta poca tudo pareceu ficar estranho. A sensao de estranhamento
aumentou quando conheceu "um boliviano que falava espanhol, segundo sua me. Ento
Cludio achou que tambm falava, e ento comeou a vir para casa falando enrolado".
Neste perodo, teve uma discusso com o patro, ficou agressivo e foi demitido. Segundo
Cludio, aquela poca foi muito ruim: em casa chamavam-no de vagabundo e os informes
"juntavam muita coisa na cabea", fazendo com que ele ficasse "atrapalhado".

161

Figura VIII - Croqui da Casa de Cludio

RUA

A
B

E
D

162

a- Quarto dos pais de Cludio

b- Sala
c- Quarto de Cludio
d- Quarto da irm de Cludio
e- Cozinha
f- Banheiro
g- rea de servio

Aps a demisso, passou a falar coisas muito mais estranhas: dizia que iria ficar
rico cantando e tocando violo, por exemplo. Foi caminhando at Serra Negra, cidade que
fica a mais de trinta quilmetros de Pedreira. Comeou a ter comportamento agressivo,
discutir com toda a famlia. Seus pais o levaram a um hospital psiquitrico onde esteve
internado durante trs meses. Segundo a me, durante a consulta de internao, Cludio
"quase conseguiu enganar o mdico", mantinha um discurso calmo, sem falar nenhum
absurdo. Ento os familiares pediram para que ele falasse em espanhol - e Cludio foi
internado. Aps estes trs meses de internao, voltou para casa e iniciou brigas com os
irmos, principalmente com o mais velho, Benedito. Aconteciam, sobretudo, quando este
estava alcoolizado e de forma recorrente; Benedito chamava-o de vagabundo,
irresponsvel. Diz geralmente: "louco rasga dinheiro, voc no faz isso, voc
preguioso".
Para sua me a doena, alm dos problemas da greve, estava associada a outras
doenas que ele tivera quando pequeno: bronquite ("chegava a roncar muito de noite") e
um problema no corao. O irmo diz que ele j era "fraco da cabea", bebia muito e
163

comeou a fumar depois dos dezoito anos ("quem tem 18 anos j tem a cabea feita e no
comea a fumar"). Ele prprio diz que comeou a fumar muito mais cedo.
Para a famlia, os piores problemas da convivncia com Cludio eram ligados
sua agressividade e falta de trabalho; no trabalhar faz mal e deixa ele mais doente.
Contam com orgulho que, por trabalhar na horta comunitria, logo estaria ganhando
algum dinheiro alm da aposentadoria por invalidez. Segundo a me de Cludio, as
brigas pareciam haver diminudo aps o incio da participao dele nesta atividade.
Alm disso, ele tinha um "horrio muito ruim", acordava no meio da noite, andava pela
casa e durante o dia dormia quando no tinha atividade alguma. "Falta disposio para
o Cludio". Em seu cotidiano, alm das atividades do posto, CAPS e horta comunitria, ele
fazia, em 1995, servios como ir ao banco, ajudar na limpeza da casa. Chegava a fazer
servios para os vizinhos, pagar contas; ele muito de confiana, diz seu irmo.
Em 1995 (e tambm em 2003) Cludio vivia assim uma situao de estabilidade
dentro das relaes familiares. Tinha um quarto central na casa, era considerado de
confiana, ainda que sujeito ao risco de ser agressivo. Sua histria de adoecimento, assim
como a concepo relacionada sua doena estava associada fortemente a questes de
trabalho. Trabalhar de forma inadequada (ligar-se a sindicatos) implicava em adoecer e sua
condio implicava em no trabalhar. Ser normal estava associado idia de ser capaz de
desenvolver atividade remunerada. Ainda que tivesse uma insero social repleta de
particularidades (tinha apenas amigos da sade mental, ficava parte do dia em casa), o fato
de poder ter atividade remunerada (na horta) permitia que passasse a ser visto em casa de
uma forma distinta.
Em 2003 esta situao caracterizou-se mais claramente, alm de consolidar-se.
Cludio tinha ainda poucos amigos e todos eram ligados ao CAPS. Era considerado mais
164

dcil que nunca por sua famlia: ausentava-se com freqncia de suas atividades no CAPS
para cuidar de sua me que adoecia com freqncia e esta s confiava nele entre os irmos.
Seu status dentro das relaes familiares havia melhorado significativamente aps sua
insero no trabalho protegido. Ia quase diariamente mesma empresa de porcelana onde
havia trabalhado antes de adoecer. L fazia trabalhos sob superviso de funcionrio do
CAPS e que antes do programa eram terceirizados, como varrer as reas externas.
Encontrava-se com seu irmo que antes o agredia e que era funcionrio regular da rea de
produo. Tinha diversos amigos com quem tambm conversava durante as atividades.
Sua famlia permanecia tambm muito parecida. As concepes a respeito da
doena de Cludio mudaram muito pouco. Sua me, quando questionada a respeito da
histria da doena de Cludio, mostrava uma narrativa muito semelhante. As relaes com
os irmos, no entanto, haviam melhorado significativamente nestes oito anos. Cludio j
no era chamado de vagabundo, uma vez que freqentava quase todos os dias o mesmo
local de trabalho do irmo. Por outro lado, dispunha-se a desenvolver uma tarefa que os
demais irmos no aceitavam: cuidar de sua me.
Cludio contava que no se importava em estar como paciente onde havia
trabalhado regularmente antes de adoecer. No ligo no. Encontro o pessoal, venho com
meus amigos aqui e ganho pra isso. Cludio era bastante tmido e quieto, mas na presena
do pessoal do protegido, como chama o grupo, sentia-se vontade, ficava mais expansivo e
falante. Ainda passava parte do tempo com sua me, mas porque ela precisa de mim,
mas ia frequentemente casa de Antonio Carlos e Fabiano, outros pacientes. Com estes
ltimos foi algumas vezes a boates em Pedreira. Vamos pra l pra ver as meninas, mas
elas no costumam dar muita bola no. O Fabiano sabe chegar nelas. s vezes ele
encontra trs, vai antes e da comea a conversa. Fabiano contava que estas sadas
165

normalmente no rendem nada, mas ao contrrio de outros pacientes, Cludio no se

queixava de solido, de no namorar, de no ter uma companheira.
A coordenadora do CAPS contava que Cludio durante muito tempo foi
apaixonado por mim e os outros pacientes vinham me contar. Chegava na segunda no
grupo e falava: estou vivendo um amor platnico. A Nana chegou a atend-lo em vrias
situaes para conversar sobre isso, dizer que no era possvel, que no podia. Ele nunca
me procurou pra dizer nada disso, quando meu namorado vinha aqui, as pacientes vinham
contar que ele tinha ficado triste. Cludio ficava envergonhado de falar a respeito, olhava
para o cho, ficava vermelho, embaraado, mas no evitava estas situaes, que de certa
forma desfrutava. Os outros pacientes riam quando o assunto surgia. Nestes momentos,
Cludio parecia muito pueril.
Esta puerilidade de certa maneira caracterizava suas relaes sociais. Era tratado
como criana em sua casa, trabalhava de forma protegida, desenvolvia tarefas para seus
vizinhos como um menino. Sua me se referia a ele como menino. Sua insero
institucional no promoveu uma mudana significativa nisso. Ao final dos oito anos que
separam os dois momentos do estudo, Cludio tornou-se um menino, de confiana,
trabalhador, mas ainda um menino.

Joo Cunha
Em 1995, Joo tinha 35 anos, morava com seus dois irmos, me, av e dizia ter
um filho, fruto de um longo namoro. Sua ex-namorada no admitia que seu filho fosse
de Joo e este no tinha contato algum com a criana. Joo estudou at a oitava srie e
vivia na mesma casa nos dois perodos de estudo. Esta ficava num bairro simples, com
casas sem reboque, com ruas tortuosas. A sua tinha quatro pequenos quartos, um
166

banheiro e uma cozinha, todos os cmodos limpos. Nas entrevistas, ouviam-se os gritos
vindos de um dos quartos do fundo. Sua me dizia que era a av de Joo, que passava o
dia todo deitada e era velha, fraca de cabea e as pernas no funcionavam mais. Seus
dois irmos nunca estavam em casa, trabalhavam ou estavam bebendo com os amigos,
segundo a me de Joo. Um tio materno ainda ficava na mesma casa em ocasies em
que no estava internado em hospitais psiquitricos em decorrncia do alcoolismo.
Quando contava sobre a histria de sua doena, Joo e sua me convergiam em
suas opinies. Contavam que durante a adolescncia Joo bebia demais e tinha amigos
que consumiam drogas. Para ele, este fato era muito significativo porque os problemas
da cabea aparecem quando algum tem companhias que levam as pessoas a tomarem
drogas. Sua me contava que a primeira crise brava comeou aos 17 anos quando
emagreceu muito e tinha muita dor de estmago. Tomou buscopan e o mdico, depois de
examin-lo, disse que ele e tinha tantas qualidades de verme que poderia ter at na
cabea. Voltou para casa aps o atendimento e, no mesmo dia, passou a pressentir que
ia ser preso sem motivo quando um carro da Prefeitura parou na mesma rua. Correu
ento para dentro de casa e tomou toda a cartela prescrita de buscopan. Foi levado a um
pronto socorro e de l internado em um hospital geral para desintoxicar. Voltando para
casa, continuou achando que seria preso e tomou querosene tentando se matar. Foi
encaminhado para um hospital psiquitrico de onde saiu um ms depois, mole e
enrolado, segundo sua me.

167

Figura IX Croqui da Casa de Joo Cunha

RUA

F
E

a- Quarto de um dos irmos. H uma cama reservada para um tio materno.

b- Sala
c- Quarto de Joo Cunha
d- Vivem neste quarto a me de Joo Cunha e sua av materna
e- Cozinha

168

f- Banheiro
g- Quarto do irmo mais velho de Joo Cunha, agressivo e hostil a ele. Neste quarto est
tambm uma cama reservada ao tio av materno, internado h muitos anos em um hospital
psiquitrico.
Ao longo dos 18 anos subseqentes ao primeiro episdio, sua me criou diversas
teorias para explicar a doena de Joo. A primeira explicao referente ao
comportamento do pai de Joo. Durante a gravidez eles brigavam muito, o que poderia
ter ocasionado inicialmente sua doena. Quando Joo tinha 15 anos, seu pai abandonou a
famlia, privando o filho caula ao seu convvio. Esta idia de falta corroborada,
segundo a me, pelo fato de que, durante a internao, Joo chamava todos, mdicos e
enfermeiros, de pai. Alm disso,ele (o pai de Joo) bebia muito e vrias vezes agia
como louco mesmo sem beber. Desconfio que ele tinha problema na cabea e que Joo
herdou isto dele.
Outra possibilidade, segundo a me, era de que tenha sido feito um trabalho
por inveja. Quando Joo era criana, sua madrinha pediu uma foto sua. Ainda que no
houvesse nenhum conflito com a madrinha de Joo que justificasse o trabalho, sua
me contava que:
...quando minha me era lcida me contou que meu irmo tinha problema com bebida
porque a amante do meu pai fez um trabalho para ele. Do mesmo jeito, pedindo para
ela uma foto dele...
Quando perguntada sobre qual destas verses sobre a doena de Joo era mais
certa, sua me contava:
no sei, s vezes acredito mais numa coisa, s vezes acredito mais em outra. Ah, no
sei de nada, parece um jogo de vai-no-vai.
169

Na ocasio, esta possibilidade de guardar um repertrio de representaes sociais

possveis parecia bastante ilustrativa do exerccio ldico de convvio prximo com a
esquizofrenia. De fato, a relao entre Joo e sua me era bastante prxima e as
concepes de causalidade eram abandonadas e reencontradas de forma conveniente
num processo que no exclua ambigidade.
O reencontro com Joo ocorreu em julho de 2003, em visitas realizadas sua
casa. Sua insero no CAPS na ocasio era pequena, limitando-se a consultas mdicas
espordicas. Na primeira visita, encontrei-o deitado em sua cama, no mesmo quarto de
1995. Sua av havia falecido em 2003. Havia abandonado o acompanhamento mdico
regular h quase um ano e abandonado h 20 dias o uso das medicaes. Falava que
no entendo porque ir ao CAPS, no sei por que ir na TO. No estou ouvindo vozes,
no acho que vo me prender. Sua aparncia era descuidada. Para sua me, ele anda
meio perseguido e fica escondido no quarto. Joo contava ainda que tenho medo de
piorar l e ficar internado de novo, como no ano passado. Tambm cansei de ir para l,
atravessar a cidade inteira para ficar l sem fazer nada.
Segundo sua me, Joo havia sido internado ainda em 2001, aps haver ficado
quase cinco anos sem internar. Comeou na poca a namorar uma paciente do CAPS e,
depois de algum tempo, passaram a viver juntos. Eduarda, sua namorada:
a fez um monte de dvidas no nome do Joo, a traiu ele e ele ficou ruim de
novo. Ele tambm parou de tomar remdio porque dava impotncia. Tivemos que
internar porque na mesma poca ficou tambm com pneumonia. No ia mais ao
CAPS onde estavam os amigos dele, ficou ruim por causa dela, ficava com
vergonha de encontrar eles. At hoje ele no vai ele no quer ir ao CAPS porque
no quer ver a Eduarda e acha que os amigos vo rir dele.
170

Neste segundo momento de contato com sua famlia, percebemos que as

representaes de sua me relacionadas sua doena constituam ainda um grande
repertrio de diferentes referncias. Se por um lado, sempre havia descrio dos
trabalhos feitos, por outro a me de Joo referia-se tambm ao efeito das drogas usadas
por Joo durante a adolescncia. Ainda, quando falava sobre o pai de Joo:
estou pedindo a penso que ele deixou para a mulher com quem ele casou,
porque ele s casou na igreja com ela na Igreja. Por causa do pai, o Joo ficou
ruim e parou de falar. No hospital quando internou da primeira vez, chamava todo
mundo de pai- as enfermeiras e os mdicos. O Joo no parava de perguntar dele.
No deixou endereo nem nada. Descobri depois que ele tinha morrido, com
cirrose. Foi atropelado por um nibus, teve gangrena na perna e morreu. Estamos
pedindo uma penso que nossa, no da segunda mulher porque ele fez o Joo
ficar assim, Ele tentou estuprar a minha filha quando ela era criana. Graas a
Deus no aconteceu nada.
No entanto, uma semana mais tarde desta entrevista a me de Joo procurou o
CAPS, dizendo que ele estava mal. Foi realizada visita domiciliar que acompanhei. Joo
havia tido uma briga com seu irmo Marcos que bebe o dia todo, segundo sua me, e
ficou ruim de novo. Joo dizia que:
...eu s ganho 250 reais por ms e no tenho dinheiro para sustentar um filho.
Meus filhos ficam gritando na minha barriga, pedindo para nascer. Eu sou o
ultra seven e eles so um monte de ultrassevenzinhos. Ficam gritandoai que
fome, papai, eu quero nascer. Se eu arrumar uma mulher e casar eu posso
trabalhar ? No posso casar com o ordenado que eu tenho.

171

Joo ficava muito assustado olhando a janela, vez por outra se levantava, sentava
novamente, mostrava parte do seu corpo onde estavam seus filhos. Usava culos
escuros e velhos todo o tempo.
Nesta ocasio, em funo da atitude participativa da me foi possvel que Joo
fosse tratado em casa, indo com mais freqncia ao CAPS, tomando uma medicao
mais moderna, obtida posteriormente por requisio ao programa de medicao de Alto
Custo. Em uma semana passou a ficar mais calmo, parou de falar bobagem, ficou mais
corajosos para ir ao CAPS, segundo sua me. Ao final do perodo do estudo, Joo
havia voltado a freqentar o CAPS, esporadicamente. Para a terapeuta ocupacional:
..o Joo melhorou acho que foi pelo remdio, no por causa das atividades. Ele
vem, senta na varanda, a Eduarda vem falar com ele mas ele d uma de difcil,
joga um charme para a Aline. Ele, alis, pediu para namorar com ela mas a
Aline disse que no porque o Ronaldo j estava de olho. O Joo fica um pouco,
fuma uns cigarros, conversa e vai embora.
Seus contatos se restringiam sua famlia e aos vnculos que mantm no CAPS. De
seus antigos empregos no manteve nenhuma amizade. Apesar de seu longo histrico
psiquitrico, sua me dizia que ningum diz que ele doente. Uma vez viajamos pra ver
minha famlia e ningum acreditava que ele tinha j ficado internado um monte de
vezes. Aqui diferente. Todo mundo sabe que ele vai no CAPS, todo mundo da rua j
viu ele ruim. Se eu pudesse, eu saia desta casa. Quando a perua do CAPS aparece por
aqui, todo mundo sabe que porque o Joo est ruim. O prprio paciente contava que:
outro problema de ir ao CAPS que aqui em Pedreira todo mundo sabe que quem vai
no CAPS doente da cabea. Se falo pra perua vir me buscar, todo mundo olha eu
entrando nela. O CAPS fica num lugar onde todo mundo te v entrando, fogo.
172

Antonio de Souza
Em 1995, Antonio tinha trinta anos, era solteiro e tinha segundo grau incompleto.
Havia trabalhado desde a infncia, desde a adolescncia havia sido independente
financeiramente, mas nunca com capacitao tcnica especifica. Vivia com sua famlia
numa rea privilegiada de um bairro pobre de Pedreira. Esta rea era antiga, com uma
populao j fixada na cidade h muitos anos, bastante diferente do restante do Bairro, que
havia sido ocupado a partir do incio da dcada de 80 por uma populao imigrante do
norte do Paran. A casa de Antonio era de alvenaria, rebocada e havia sido construda pelos
seus pais durante sua infncia. Trabalhara na indstria local desde os 12 anos, mas nunca
havia deixado de morar com os pais. Antonio recebia, desde 1994, um salrio de
aposentadoria por invalidez que era administrado por sua irm e com o qual auxiliava a
renda familiar.
Tanto em 1995 quanto em 2003 tinha ento um contato intenso com o restante da
famlia - fazia servios e favores: pagava contas, levava os sobrinhos escola, ajudava em
servios de manuteno da casa, como pintura. Junto sua famlia era calado, ficava
afastado das discusses, opinava pouco. Contava que era pouco ouvido, que sua opinio era
pouco respeitada.
Nas entrevistas realizadas em 1995, era marcante a divergncia narrativa entre os
familiares em relao ordem dos fatos de sua histria mdica, assim como a noo das
causalidades. Durante as entrevistas, sua famlia debatia as interpretaes dadas doena
de Antonio, numa discusso da qual ele freqentemente no participava. Em casa, era
difcil encontr-lo sozinho, estava sempre acompanhado por um dos irmos. Suas prprias

173

opinies e angstias relacionadas doena eram identificadas quando conversvamos fora

de sua casa, em particular no CAPS.
Viviam na mesma casa (tanto em 1995 quanto em 2003): trs irms de Antonio (
Maria, Joana e Eliana), dois sobrinhos, uma filha de Maria e o filho de Joana, alm de
Antonio e sua me, totalizando sete pessoas. Duas das irms e seus filhos voltaram casa
da me no incio dos anos 90; no caso de Maria, em 1994 aps tornar-se viva. Joana vive
na casa desde 88, quando decidiu voltar de So Paulo, onde morava. As trs irms
trabalhavam, Antonio responsabilizava-se por vrias atividades domsticas, ajudando sua
me. A casa tinha cinco quartos: um deles vazio, desocupado em 1994 com o casamento
de um outro irmo de Antonio, Humberto, tambm esquizofrnico (que se separara de sua
esposa alguns anos depois e voltara a viver com a famlia, ocupando novamente o mesmo
quarto). Nos demais, viviam as irms com os respectivos filhos, Eliana, a filha mais nova,
dividia o quarto com sua me. Antonio tinha um quarto para si.
A seguir, o croqui descreve a distribuio dos ocupantes na casa conforme a
configurao identificada em 1996 e que se manteve em 2003.

174

Figura X - Croqui da Casa de Antonio

RUA

A
B

D
F
E

H
G
I
J

a- Vive uma de suas irms (viva e catlica) com sua filha

b- Sala
c- Vive outra irm (crente) com seu filho
d- Quarto de Antonio
e- Lavanderia; rea de servio
f- Lavabo
g- Banheiro
h- Vivem a me de Antonio e sua irm mais nova
i- Vivia Humberto, o irmo de Antonio, tambm esquizofrnico
175

j- Cozinha

Para as irms, houve grande importncia o fato de Antonio ter trabalhado, aos onze
e doze anos numa fbrica de solventes, junto ao seu irmo que tambm enlouquecera.
Segundo elas, ele tinha contato com substncias qumicas "muito fortes". Durante a
primeira internao, o episdio foi omitido, segundo elas por haver muitos interesses
econmicos envolvidos e eles "no poderiam brigar com gente to poderosa". Ao contrrio,
para Antonio sua doena dizia respeito a uma desiluso afetiva que ocorrera durante a
adolescncia, quando ele se apaixonara por uma colega de primrio. Durante o colegial
deixaram de estudar junto e quando se reencontraram estavam distantes e ela tinha um
namorado. Quando soube disso, Antonio embebedou-se, foi ao hospital e "nunca mais foi o
mesmo". Quando ele descreve estes fatos as irms ouvem e, discretamente, olham para
baixo e riem, sem que o irmo veja.
Aps esta desiluso, todos concordam que Antonio viveu "trs ou quatro anos na
droga", sem que os pais percebessem (ou, segundo a irm mais velha, como se eles
fingissem no perceber). Este contato com as drogas tem vrias interpretaes segundo os
familiares. Joana, a irm que se identifica como evanglica, diz que uma manifestao:
Antonio j seria fraco a princpio, basicamente por no ter a Deus. O contato com as drogas
apenas demonstra esta fraqueza. Para Maria, as drogas, como os solventes ingeridos,
poderiam ter relao com a doena. Nesta poca, Maria entrou em conflito com os pais
porque "eles no queriam ver o que estava acontecendo". Saiu ento de casa e casou-se.
As irms contam que estes fatos eram piorados pelo pai, que "bebia muito e
desestruturava a famlia", "era machista e no queria que as mulheres de casa sassem e
estudassem", segundo Maria. Ao contrrio, com os filhos era permissivo e no era capaz de

176

admitir seus defeitos e problemas - dizem que ele era orgulhoso de que seu filho trabalhasse
j aos doze anos e no o tirara da fbrica, ainda que visse que ela lhe estava fazendo mal.
4) Ento Antonio passou a apresentar um comportamento estranho: no falava com os
familiares, dizia coisas sem nexo e trancava-se no quarto. Aps uma tentativa de suicdio
de Antonio, quando o pai foi convencido pelo restante da famlia, levou o filho ao
psiquiatra, onde foi acompanhado por seis meses, sem melhora. Em seguida foi internado
em hospital psiquitrico, tendo voltado de l "como uma criana". Neste perodo, seu pai
morreu e, curiosamente, a relao temporal entre o evento e a histria da doena de
Antonio confusa. Sabe-se que ele morreu desgostoso pela doena dos dois nicos filhos e
sabe-se tambm que, convencer-se da doena de ambos era, segundo as filhas, inadmissvel
para o pai. No ficou claro, para nenhum membro da famlia se a morte se deu durante a
internao ou aps ela e, se no segundo caso, quanto tempo aps.
Aps a morte de seu pai, Antonio passou ento a ter a evoluo comum a muitos
pacientes esquizofrnicos; diversas internaes, pouco contato familiar durante alguns
anos. Em 1988, Joana voltou de Campinas, "convertida em crente". Passou a insistir para
que o irmo fosse batizado, o que ele fez um ano depois. Ficou ento um ano sem fumar ou
beber. Aps este perodo, Antonio reconheceu que no conseguia permanecer desta forma
por muito tempo e nisto estava, para sua irm, a sua "fraqueza". Teve ento novas
internaes em hospitais psiquitricos.
Em 1995 Antonio ia igreja com pequena freqncia, e havia na ocasio iniciado
tratamento em grupo no centro de sade alguns meses antes e h mais de um ano no era
reinternado. Passava o dia com algumas atividades domsticas, conforme descrito, alm de
ficar algum tempo no prprio quarto. Tinha atividades quase dirias no CAPS, centro de
sade e Entremontes. Dizia que sua melhora na poca havia se dado pelo fato de que
177

"agora estou recebendo um tratamento adequado, no como aqueles sanatrios horrveis

onde fiquei internado. No sei se eu te falei, mas cheguei a fugir diversas vezes, porque
aquilo era muito ruim".
Aps oito anos, Antonio havia mudado pouco fisicamente. Entre os entrevistados
era ele quem identificava com mais clareza a impossibilidade de transformao de seu
cotidiano, que se mantinha o mesmo desde 1995. A exceo era o fato de ir ao CAPS
com uma freqncia menor e estar mais distante de seus amigos da instituio. Dizia que
no se interessava tanto em sair de casa e, avaliando o perodo passado entre as duas
sries de entrevistas, dizia que havia pouco a tirar ou colocar, porque muito pouco havia
acontecido naquele intervalo de tempo. Reclamava muito que se sentia sozinho, dizia
que saa pouco de casa, algumas vezes para atividades breves como uma ida padaria.
Essas atividades eram banais para ele, mas no conseguia vislumbrar possibilidade de
fazer algo diferente, como encontrar um emprego regular. Outra queixa freqente era a
de ter poucos amigos, especialmente do sexo feminino. Sua famlia, para ele, no
conseguia entend-lo direito, ficava o tempo todo falando pra que ele fizesse coisas em
casa, sendo que muitas dessas coisas Antonio as identificava como coisas de mulher.
Seus irmos continuavam em casa. Seu irmo, tambm psictico, tinha uma
insero mais precria no CAPS por haver tido discusses com outros pacientes por causa
de mulher, segundo ele contava. Entretanto, ambos estavam sem sintomas, tinham uma
rigorosa adeso medicamentosa e no eram internados h muitos anos. O pronturio de
Antonio trazia informaes lacnicas quando referia s consultas mdicas. A informao
predominante era: Assintomtico, conduta mantida. O fato de Antonio manter-se sem
sintomas, com uma insero harmoniosa em sua famlia, sem internaes e tomando

178

medicao rigorosamente h anos, fazia com que ele deixasse de ser uma preocupao.
Ainda que ele tivesse inmeras queixas em relao sua prpria vida.

3) Representaes, Espaos e Papeis Sociais

Kleinman (1988) chamou de modelos explanatrios as noes que as pessoas
tm a respeito da classificao, evoluo, origem e manejo apropriado das doenas.
Estas noes implicam na forma com que pessoas que relaes com pacientes
psiquitricos iro relacionar-se com eles. Modelos que atribuem responsabilidade da
doena a motivos morais, por exemplo, tendem a tornar familiares menos tolerante a
sintomas psiquitricos. O estudo destes modelos e de representaes relevante na
compreenso das relaes entre familiares e os pacientes estudados.
Em 1995, as representaes relacionadas ao surgimento da doena dos
personagens revisitados foram organizadas e categorizadas da seguinte forma:
1- Causas religiosas
Laplantine (1991) identificou semelhanas entre medicina e religio como duas
experincias totalizantes, ou seja, que envolvem diferentes aspectos da vida cotidiana.
Para este autor, o paralelo que se estabelece entre medicina e religio como duas esferas
que exprimem a totalidade de um indivduo no social vo mais alm; as noes de
causalidade da doena oferecidas pela medicina oficial no s oferecem um cdigo de
comportamento social ao indivduo, mas pune o desrespeito (com a doena), recompensa a
obedincia (a sade como anloga salvao) e combate a heresia (a homeopatia e outras
formas no oficiais de cura). As representaes descritas a seguir mostram este paralelo na

179

medida em que estabelecem noes de punio, responsabilizao ou identificam o doente

no papel de vtima.

O Joo ficou doente por causa de um trabalho- este foi feito por inveja (me catlica)
Fiquei ruim porque no paguei uma promessa- Armando, catlico.
Ele era fraco, comeou a freqentar a igreja mas parou porque no conseguiu ficar
sem fumar (irm de Antonio, evanglica da Igreja Quadrangular
O Cludio ficou endemoniado, mas como no passou, vimos que era doena
Possesso demonaca, familiar de Cludio, evanglica.
2- Abandono Amoroso
Eu fiquei ruim depois de um problema com uma moa que eu conhecia desde criana.
Foi da que tudo comeou- Antonio
Ele piorou e tivemos que internar depois que namorou e foi trado pela namorada- me
de Joo.
Eu me separei depois que fiquei doente e a que piorei mesmo- Armando.
3- Uso de drogas e de lcool durante a juventude, no caso de Armando, Cludio e
Antonio.
4- Ele no doente.
...os irmos dizem que ele no louco, ele preguioso, louco rasga dinheiro e isso ele
no faz- Cludio
...meu problema na verdade nas pernas- Armando

Observa-se que o modelo institucional no promoveu uma mudana significativa

no que diz respeito aos modelos explanatrios de doena. Ainda assim, o CAPS passou a
180

servir como referncia nos perodos de piora dos pacientes estudados em lugar do
tratamento hospitalar. Percebemos que os familiares observam a instituio como
referncia, solicitando sua interferncia em situaes de crise e na resoluo de
problemas mesmo quando estes envolvem outros membros da famlia. Curiosamente
ainda que as concepes da equipe contrastem com a dos familiares e dos pacientes, isto
no implica na incompatibilidade neste modelo de relao entre famlia e instituio.
O jogo de vai-no-vai, ou a alternncia de concepes relativas doena de
forma simultnea, descrita pela me de Joo Cunha, persistiu ao longo de oito anos e isto
podia ser identificado em todos os entrevistados em diferentes graus e maneiras.
Armando convivia com a idia de ter apenas um problema nas pernas, mas tomava
rigorosamente seus antipsicticos tendo, inclusive se submetido a diversas mudanas no
regime medicamentoso. Joo e sua me alternavam a crena de que o problema tinha
origem no abandono do pai ou no consumo de lcool de Joo. Antonio e sua famlia no
definiam o problema como pessoal ou de abandono amoroso.
Esta alternncia remete a uma funcionalidade do discurso narrativo. Geertz
(1983) aponta o senso comum como uma forma operacionalizvel do discurso. A noo
de funcionalidade se expressa na me de Paulo que utiliza a noo de que a doena foi
causada pelo abandono de seu pai como uma forma de obter uma penso. Entretanto,

estrutura narrativa no desempenha este papel meramente retrico. Benjamin (1987)

aponta o carter pragmtico da narrativa, sempre com uma dimenso utilitria, como
uma norma moral. Neste sentido, a condio de Armando em seu discurso aponta para
nunca deixe de cumprir uma promessa ou no caso de Paulo nunca abandone um
filho. Ou mesmo no caso de Antonio; cuidado com as bebidas e as drogas.

181

Narrar uma construo de um discurso inserido na cultura no qual so

expressos prticas e papis sociais. Quando os entrevistados contam a sua histria
mostram o porqu de no trabalhar, o porqu de ir ou no ao CAPS. Reconstituem-se
neste discurso, assim como seus familiares o fazem, situando, tambm, a relao dos
pacientes com suas famlias.
O significado da doena constitudo e reproduzido atravs de interaes sociais,
pela articulao da experincia do sofrimento e pela organizao de aes que vo
alivi-la. compreensvel que a vivncia institucional da doena efetue uma
transformao qualitativa da narrativa dos pacientes e de seus familiares acerca da
doena. No caso da psicose, uma particularidade acerca das narrativas dos entrevistados
o fato de seu discurso tornar-se ininteligvel famlia fora de um referencial mdico
em alguns perodos, como acontece com Joo Cunha que diz ser Ultra seven. Ou mesmo
com Armando que diz ser vtima de bruxaria. Este discurso, para familiares carece de
interpretao e significado e, nestes momentos, rompe-se a linearidade narrativa dos
familiares e os pacientes e suas famlias passam a viver em mundos diferentes. O caso
no qual esta ruptura mais evidente o do Armando, que passa todo o tempo isolado
nos fundos de casa, sem interlocuo com seus pais.
Alm do papel da famlia, as aes institucionais decorrentes da implantao da
reforma psiquitrica constituem um elemento da cultura que permeia e modifica a
experincia (e consequentemente na narrativa) da doena. Armando no freqenta o
CAPS. Ao contrrio, aos demais usurios estudados que vo instituio, os perodos de
crise correspondem a um aumento no nmero de anotaes sobre o pacientes no
pronturio. O paciente avaliado em crise por psiquiatra, psiclogo e terapeuta
ocupacional com maior freqncia. comum que quando o paciente piora passe para um
182

regime de atendimentos mais prximo, deixando, por exemplo, de vir mensalmente ao

servio (regime no intensivo) para comparecer duas vezes por semana (regime semiintensivo). O pronturio reproduzido em forma de anexo mostra quando o paciente deixa
um perodo de estabilidade de sintomas e entra em crise, com recorrncia dos sintomas
psicticos. Observamos em pronturio que aps vrios registros rotineiros de
fornecimento de medicao (sem significado descritivo, mas parte da rotina
institucional) existe a construo de uma narrativa na qual as reas tcnicas dialogam,
servindo-se da interlocuo mtua como instrumento da reconstruo da experincia do
paciente.
Esta reconstruo tcnica da experincia ocorre no momento em que h uma
lacuna na narrativa da famlia (pela no inteligibilidade da experincia do pacientefamiliar) e na do prprio paciente (muitas vezes pacientes psicticos descrevem a
experincia do sintoma como difcil de ser lembrada). Existe, assim, uma
complementaridade nos dois discursos - tcnico e de familiares que corresponderiam a
duas histrias complementares: institucional-psiquitrica e institucional-familiar. Estas,
em diferentes momentos, de responsabilizao, reorganizao da narrativa e tutela.
Existe assim uma relao de complementaridade entre a construo da narrativa
dos pacientes sobre a prpria experincia da doena, a construo da narrativa de
familiares e o discurso tcnico nos pronturios. Note-se que a prpria experincia dos
pacientes substituda nessa narrativa: sua histria narrada com mais dados e
finalidade por tcnicos ou familiares. As representaes descritas fazem parte desta
relao existente entre as narrativas, constituindo as descries de pronturios
representaes da instituio acerca do paciente e de seu estado. Este processo de

183

construo e reconstruo da narrativa tem um mbito pragmtico de manejo social do

paciente.
Desta forma, o fato de no haver uma relao entre usurios, familiares e
tcnicos do CAPS que possibilite transformao nas concepes de doena resultado
de um modelo de substituio. Familiares so, em momentos de crise, substitudos pela
instituio, e, com isto mantm-se intactas suas concepes de doena e etiologia j que
estas no so sofrem tenso do convvio com os quadros mais agudos da doena.
Observamos com isto: 1) o contraste entre a proposta da reforma psiquitrica de
transformao da subjetividade frente loucura e o papel que um CAPS efetivamente
desempenha; 2) a complementaridade do discurso narrativo que passou a ser constitudo
neste modelo institucional; 3) o fato dos pacientes e familiares no pactuarem
necessariamente com os referenciais reforma psiquitrica mostra que o discurso no foi
concebido e nem reproduzido por eles. Familiares e pacientes no so militantes do
movimento. Finalmente, identificamos ento que, paradoxalmente, este cuidado e
substituio que o CAPS oferece termina por reproduzir o olhar que familiares tm
diante da loucura.
Uma vez que os familiares dos sujeitos estudados no incorporaram o discurso
da reforma psiquitrica, mantendo um conjunto prprio de representaes sociais a
respeito do problema dos pacientes, cabe discutir como se d a elaborao e
operacionalizao destas representaes. Algumas caractersticas relacionadas a modelos
explanatrios so particularmente importantes de serem discutidas, menos por
remeterem a modelos tericos adotados nesta discusso do que pelo fato de serem
relevantes na literatura. Os dois pontos a serem discutidos so: a responsabilizao do

184

paciente por sua doena e o seu papel em suas relaes sociais. O trabalho de campo
mostrou uma aproximao entre estes dois aspectos, conforme ser discutido.
O primeiro dos pacientes a ser considerado nesta discusso Armando. Este
mora no fundo da casa, com banheiro prprio, sem acesso a reas de convvio comum,
isolado, com uma relao com os familiares que no intermediada pelos profissionais
do CAPS. Armando era casado quando adoeceu, vivia com sua esposa e dois filhos divorciou-se ento e passou a viver com seus pais. Estes no participaram das mudanas
maiores durante o processo de perdas sociais associada evoluo da esquizofrenia.
Quando se mudou para a casa dos pais, estes no mudaram sua rotina nem a organizao
espacial da casa, reservando a Armando um espao isolado.
A condio de Antonio, que tambm freqenta muito pouco o CAPS,
contrastante. Sempre morou com seus pais, todos em sua famlia tm interpretaes
prprias acerca de sua condio. Antonio teve a histria de seu enlouquecimento
reinterpretada a cada transformao familiar, cada vez que um filho deixava ou voltava
para a casa dos pais. Neste caso, h ainda um grande nmero de pessoas envolvidas na rede
de relaes de Antonio dentro de sua famlia. Cada um fornece uma possibilidade
interpretativa e reorganizao a um universo de representaes que em algum momento
desmorona. A situao de Armando outra: ele vive sozinho com os pais que optaram por
no transformarem suas prprias concepes de comportamento. A opo, ao contrrio, foi
hospitalizarem-no em seu prprio quarto.
Por sua vez, Antonio faz servios de casa, encontra dentro da famlia uma funo.
Seus movimentos so limitados e controlados - vrios deles so monitorizados pelas irms
e me. Por um lado, no responsabilizado pela famlia pela sua condio: suas irms o
encaram como vtima, seja de seu pai, seja de uma desiluso amorosa, seja da fatalidade de
185

uma doena. Armando, ao contrrio, visto como culpado pelo seu estado - no pagou a
promessa, bebia quando era mais novo. Antonio j est, para seus familiares, quase curado:
sua irm crente diz que ele dependente de drogas e estas servem apenas para diminuir os
sintomas uma vez que a cura real est em Deus.
Cludio, outro paciente estudado, afasta-se de tempos em tempos das atividades
de CAPS para cuidar de sua me j idosa. O motivo atribudo para sua doena , na maioria
das vezes, o envolvimento que teve com movimento sindical, o que lhe destitui de culpa.
Uma demonstrao de que est melhor haver voltado a trabalhar na mesma empresa na
qual adoeceu, ainda que no trabalho protegido. Empregar-se nesta mesma empresa
demonstrao, ainda, de que j no se encontra sob influncia do movimento sindical. Sua
famlia considera sua atividade no trabalho protegido como um emprego efetivo.
Desta forma, no ser responsabilizado pela doena e viver junto famlia,
implicam em apresentar um comportamento dcil, tranqilo, no ameaador. Tanto
Cludio quanto Antonio vo ao supermercado, banco, realizam pequenas tarefas para a
famlia e so considerados de confiana. Este papel social desempenhado pelos sujeitos
estudados os acomoda numa relao familiar que permite que as concepes relativas
doena no sofram rupturas, mas procedimentos de ajuste, de adaptao s mudanas de
sua trajetria. O papel do CAPS em substituir este cuidado em perodos de crise permite,
paradoxalmente, que estes modelos se perpetuem.
Assim, estas representaes fazem parte de um modelo complexo, fortemente
associadas com o papel social dos sujeitos no mbito familiar. Tais representaes
funcionam ainda como norteadoras desta relao entre o sujeito e sua famlia. A
instituio age no sentido de reafirmar tais representaes, preservando uma
possibilidade de relao social aos pacientes junto s suas famlias. Existe assim um
186

contraste entre o papel desempenhado pelo CAPS e o esperado quanto transformao

do espao social dado loucura.

4) Cotidiano e Insero Social

A maior parte dos pacientes manteve, ao longo dos oito anos que separam os dois
estudos, poucas mudanas no que diz respeito sua vida social. Os eventos de vida, em
sua maioria, estiveram associados s suas relaes desenvolvidas no CAPS de Pedreira.
Joo Cunha serve como exemplo mais representativo deste fato. Conheceu sua
namorada, Eduarda durante as atividades da instituio e viveram junto algumas
semanas sob acompanhamento de toda a equipe teraputica. Da mesma forma, aps o
fim do relacionamento ambos tiveram piora clnica e foram tratados no CAPS, em
horrios diferentes para que no se encontrassem. Joo Cunha no teve, depois de
Eduarda, relacionamentos amorosos fora da instituio. Nem mesmo mantm os
relacionamentos prximos e anteriores sua doena, como sua ex-namoradas, ou
familiares de segundo grau.
Cludio, da mesma forma, tem uma rede de amigos ligados ao trabalho protegido
que se encontra com freqncia, dentro e fora do CAPS. Com exceo dos contatos
familiares, estas relaes de Cludio so exclusivamente vinculadas ao seu dia a dia
institucional. Antonio, por sua vez, j havia tido, entre as pacientes, namoradas ao longo
dos ltimos anos e ainda ia instituio ainda muitas vezes com este objetivo. Fora do
CAPS tinha uma postura bastante diferente, tanto em sua casa quanto com o resto da
cidade. Conta que se sentia intimidado e envergonhado com outras pessoas que no eram
pacientes.

187

Esta timidez nas relaes do dia a dia servia como estimulo para que se
mantivessem em seguimento institucional permanente. Dos pacientes cujos casos foram
estudados, Cludio era o que se sentia mais tenso fora do CAPS, dizendo ter muita
dificuldade em aproximar-se de qualquer pessoa, particularmente das mulheres. Dizia
que nunca havia tido relacionamentos amorosos duradouros por sentir-se sempre muito
nervoso quando na presena de moas. Ento suas mos tremiam, suavam, sua pele
ficava plida. Na companhia de outros pacientes conseguia ir a boates para ficar num
canto olhando pras moas, discretamente, mesmo quando no era visto por elas,
segundo ele mesmo contava.
Entretanto, ir ao CAPS no era garantia de ter amigos entre os pacientes e a
possibilidade de ter relaes de amizade na instituio no era garantia de adeso ao
tratamento institucional. Ter alta do CAPS ocorria muito raramente e na maioria das
vezes a diminuio da freqncia dos atendimentos ocorria a partir da iniciativa do
prprio paciente. Nestes casos a equipe teraputica podia ou no concordar com a
diminuio desta freqncia. Os referenciais para que os pacientes tivessem mudanas
no regime de atendimento diziam respeito, normalmente, a parmetros no mdicos,
como autonomia (categoria definida como capacidade de desenvolver atividades
necessrias ao seu dia a dia), continncia familiar (capaz de suportar perodos de piora
clinica do paciente) e a manuteno de relacionamentos sociais. Outro parmetro
importante era a adaptao do paciente ao que era oferecido pela instituio, o que se
chamava de beneficiar-se com o tratamento. Pacientes que no se adequavam s
atividades propostas tendiam a diminuir progressivamente sua freqncia. Assim,
quando existia desinteresse do usurio em ir regularmente ao servio, isto
frequentemente era visto de forma positiva, como sinal de melhora.
188

Desta forma, pacientes que no estabeleciam relaes que tornassem atrativo ir

ao CAPS tendiam a diminuir espontaneamente a freqncia de suas idas instituio e
esta passavam a ter um papel exclusivamente de tratamento medico. Joo Cunha
exemplifica este funcionamento. Aps o fim de seu namoro com Eduarda, teve piora dos
sintomas e foi internado. Aps a alta, como sua me conta, passou a ficar envergonhado
por seu duplo fracasso: seu namoro mal sucedido e pela internao. Esteve afastado do
convvio com outros pacientes e desde ento deixou de freqentar grupos teraputicos,
encontrar amigos fora da instituio. Com isso, o vinculo junto aos trabalhadores e
pacientes do CAPS enfraqueceu-se, passou a faltar mais s consultas mdicas, o que, por
sua vez, piorou sua adeso medicao aumentando a freqncia das reincidncias dos
sintomas psicticos. O tratamento est assim indiretamente vinculado existncia de
uma rede de relaes sociais estabelecidas na instituio. Romper o relacionamento
amoroso com uma paciente implicou indiretamente numa piora clinica de Joo Cunha.
Ainda assim, no perodo do estudo, Joo ia com freqncia ao CAPS para
consultas agendadas. Antes das consultas, conversava com outros pacientes, sentava-se
na varanda, paquerava Aline (outra paciente) fumava alguns cigarros, sorria e
cumprimentava efusivamente seus amigos. No perodo do estudo, ainda, j voltara a
falar com Eduarda, timidamente e sob a ateno de trabalhadores e pacientes do CAPS.
Mesmo assim, freqentar a instituio diariamente no era considerado atrativo para ele.
Joo dizia no ter motivo para atravessar a cidade e ir diariamente ao CAPS. Dizia estar
bem, no ouvia vozes, no estava doente. Sempre separadamente de Joo, sua me dizia
que, na verdade, ele sentia-se ainda envergonhado. Ainda que no freqentasse
diariamente a instituio, esta constitua uma referencia importante, no substituda
durante o afastamento. Ele sempre volta pra l e quanto mais vai, mais gosta de ir. No
189

comeo, a gente tem que insistir. Depois ele se acostuma. Mas a gente fica com medo de
ele arrumar outro problema por l e orientamos ele sempre, completava sua me.
Aps oito anos de insero no CAPS, este tende a se tornar uma referncia
insubstituvel quanto rede de relaes sociais que ele proporciona. Isto explica dois
outros casos. O primeiro o de Antonio que teve relacionamentos amorosos com pelo
menos trs diferentes pacientes no CAPS entre 1995 e 2001. Estes relacionamentos
sempre terminaram por sua iniciativa e em dois destes casos o rompimento provocou
piora clinica das pacientes. Estes eventos eram acompanhados de perto pela equipe
teraputica e esta era predominantemente feminina. Por este motivo, Antonio
incomodava frequentemente membros da equipe. Era considerado cafajeste e arrogante.
Da mesma forma, adquiriu uma m fama entre as pacientes do CAPS e entre alguns
pacientes do sexo masculino que se interessavam por suas ex namoradas. Antonio
passou a ir com menor freqncia as atividades teraputicas e como se mantinha bem
clinicamente no foi realizado nenhum movimento para que ele voltasse a ir ao servio
como anteriormente. Aps algum tempo afastado contava a respeito de sua vida afetiva
que:
"Um tempo atrs eu ia muito com garota de programa. Depois
comecei a ir numa igreja, a do Evangelho Quadrangular. Parei de sair com
este tipo de mulher porque eles no deixavam. Mas falaram para eu parar
de fumar e tomar remdio. A eu fiquei ruim e fui internado. Fui em vrias
igrejas mas elas falavam para parar de tomar remdio e isto me faz mal.
Fui na Universal, na Baptista Independente. No vou em nenhuma hoje. E
tambm no vou com estas mulheres de programa porque tenho medo de
beber, ficar ruim e internar" .
190

Aps anos de acompanhamento no CAPS este no oferece possibilidade de ser

substitudo com o tempo, ao contrrio, refora ainda mais os vnculos. Isto aparece na
histria de Armando, no perodo entre 1995 e 2003. Progressivamente mais
impossibilitado de freqentar a instituio em funo da perda da capacidade motora de
suas pernas, as relaes de Armando passaram ser restritas sua famlia. O afastamento
foi intensificado pela insistncia de sua me em aproximar Armando das profissionais do
CAPS de forma amorosa. Ftima, terapeuta ocupacional do CAPS contava que:
uma vez eu fui at l para atend-lo e ela [a me de Armando] disse: ele tinha
que arrumar uma mulher assim para cuidar dele e ficou insistindo para eu voltar para
v-lo. Perguntou se eu era casada. Se me dava bem com meu marido; ficou complicado
voltar porque ele tambm aproveita muito pouco das atividades que eram propostas.
Durante o trabalho de campo, as queixas freqentes da me de Armando sempre
se somavam afirmativa de que ele devia se casar novamente com algum que cuidasse
dele.
Com exceo das visitas domiciliares realizadas por psiquiatra (bimestrais ou
trimestrais), Armando tinha contato apenas com seus pais. Separado, no via seus filhos
h vrios anos e quando no recebia visitas do medico sua me ia ao CAPS buscar
medicao. Tambm seu contato com familiares era restrito, o que era acentuado pela
disposio arquitetnica de sua casa, que isolava seu quarto inclusive da rua.
No entanto, se por um lado a insero no CAPS no criava alternativas de relao
social instituio, por outro mediava relaes entre familiares e pacientes. Isto ocorria
sem que, necessariamente, familiares estivessem envolvidos no tratamento. O caso de
Cludio ilustra esta situao.

191

Durante o perodo de estudo de campo, Cludio afastou-se do trabalho protegido

para cuidar de sua me que havia sido submetida a uma cirurgia. Desde 1995, Cludio j
tinha um papel de cuidador de assuntos considerados de menor risco junto sua famlia.
Ia normalmente ao banco, desde que com pequenas quantias, fazia pequenas compras,
cuidava de sua me quando os demais familiares estavam ocupados trabalhando.
Segundo sua prpria me, Cludio bonzinho, de confiana, desde que tomasse
medicaes. Caso contrario, ficava irreconhecvel, de comportamento imprevisvel. O
mesmo acontecia com outros pacientes que se encontravam sob controle institucional:
Antonio passava a maior parte do tempo dentro de sua casa, mas desempenhava tarefas
domsticas e tambm saa para fazer compras a pedido de sua famlia. Da mesma forma
era descrito como bonzinho, atributo que o distinguia do perodo no qual no tomava
medicaes tornando-se agressivo. O tratamento era visto pela famlia como uma
condio para que o paciente se tornasse algum de confiana. Entretanto, esta
confiabilidade no previa a capacidade plena de desenvolver qualquer tipo de atividade.
Joo Cunha, aps o namoro com Eduarda e o afastamento do CAPS passou a ter
episdios de piora clinica por baixa adeso medicamentosa. Com esta piora geral, sua
me insistia para ele no sasse de casa com freqncia, dizia que se andasse com
dinheiro podia beber ou fazer outra bobagem. Contava que num perodo de crise
comprou vrios culos escuros, desnecessariamente. Segundo sua me no d pra
confiar no que ele vai fazer. Na poca em que ele ia direitinho no CAPS, a psicloga
vinha avisar se ele comeava a ficar mal e era pra prestar ateno se ele estava tomando
remdio. Eles avisavam se ele ia piorar. Quando comeou a namorar a Eduarda, eles
avisaram que podia dar problema. Mas agora, no da pra confiar cem por cento no. A
insero institucional tinha a funo, para ela, de avalista da liberdade de ao,
192

mostrando o quanto o CAPS interfere em todas as esferas da relaes sociais de seus

usurios.
5) Experincia, Instituio e Desqualificao Social
Retomando a discusso acerca de experincia e psicose, verifica-se que os dados
apontam para um elemento no discutido at o momento: o papel da instituio e sua
caracterizao como definidor da experincia. A relao entre loucura, instituio e
experincia tem uma histria particular. Para realizar a articulao, sero utilizados dois
referenciais tericos emblemticos de duas tendncias tericas.
A primeira destas referncias o estudo clssico de Good (1977): The heart of
whats the matter: the semantics of illness in Iran. Nesse texto, a experincia abordada
atravs do estudo de categorias de angstia numa regio rural do Ir e a partir de ento
so explorados os significados locais associados a elas. A partir destes, Good identificou
uma rede semntica, com um idioma cultural de sofrimento psquico que organiza a
experincia da doena. O significado desta constitudo assim por interaes sociais,
representaes coletivas que se encarregam de gerar aes pragmticas para aliviar uma
condio vivida socialmente. Essa abordagem culturalista tende a tratar as categorias de
sofrimento como parte de uma construo semntica que envolve representaes, aes
culturais e relativiza categorias diagnsticas. Assim, o papel institucional no tem por
que ser considerado, na medida em que a constituio da experincia intrinsecamente
voltada para a cultura.
No estudo atual, identifica-se assim uma ampla interferncia institucional nas
relaes sociais dos pacientes em acompanhamento, o carter excludente desta
interferncia e sua aparente irreversibilidade aps oito anos de seguimento em CAPS. Os
diagnsticos, neste caso, tratam de categorias micas e pr requisitos para a insero
193

numa instituio no papel de pacientes. E, a partir desta insero, estabelecem uma

forma especfica em suas relaes sociais, no s no interior da instituio como nos
outros grupos de referncia, em especial a famlia. O carter da instituio ento define a
experincia, ou isso se pressupe. Ainda, a instituio descrita apresenta a
particularidade de haver sido elaborada como projeto poltico, ter referenciais tericos de
atuao e papel sociais construdos, de forma pragmtica e sistemtica.
Para discutir esta interferncia institucional identificada no estudo ser tratado
outro texto clssico j utilizado neste captulo: Manicmios, Conventos e Presdios, de
Goffman (1972). Ainda que o autor no tenha abordado nos mesmos termos a questo da
experincia psictica, atendo-se a processos institucionais, do funcionamento interno
destes e da construo de significados. E no o contrrio, da apreenso destes
significados atravs do estudo da experincia. Mais importante do que definir, para
Goffman, a viso de mundo dos sujeitos num hospcio, foi identificar a elaborao de
uma viso de mundo bastante particular, ou os processos nos quais esta elaborao
pressuposta. Um exemplo a homogenizao da aparncia com cortes de cabelo e com o
uso de uniformes. Goffman se preocupa com o mecanismo de destituio de identidade e
no com a traduo subjetiva do processo.
A literatura define um grande nmero de intermedirios entre estas duas
perspectivas, de ignorar ou tornar parmetro as instituies. Entretanto, parece existir
hoje na literatura psiquitrica uma clara tendncia em ater-se considerao da
experincia e desconsiderar o papel das instituies como mediadoras da experincia em
ser psictico.
Neste espao intermedirio, Kleinman em 1988 em Rethinking Psychiatry aborda
o modelo de stress no qual fatores sociais so reduzidos a fatores de risco ou proteo
194

para transtornos psiquitricos. Segundo o autor, processos macrossociais e experincia

pessoal estabelecem uma relao dialtica, esta mediada por um sistema cultural local.
As relaes e seu contexto histrico do aos fatos um significado pessoal e uma
importncia social, esta modulada e transformada por cada sujeito. Kleinman d ento
diversos exemplos acerca de diferentes significados que podem ter um mesmo evento.
No entanto, esta descrio no esclarece qual a experincia decorrente deste fenmeno
institucional para os pacientes, relegando tambm a um relativismo que no apreende as
diversas especificidades de um contexto, e, no caso estudado, s caractersticas
institucionais.
Mais recentemente Jenkins e Carpenter (2005) estudaram a experincia subjetiva
de pacientes com diagnstico de esquizofrenia a partir de uma entrevista padronizada
que abordava aspectos do dia a dia e do tratamento dos pacientes. Foi abordada a
questo do uso de medicaes como forma de evitar hospitalizaes, o cotidiano com
baixos nveis de sintomas. Ainda que fosse centrado nas questes concernentes ao
tratamento e que eram experimentados pelos pacientes como melhora sem cura e
dilemas como engordar ou enlouquecer, a instituio de tratamento descrita
exclusivamente como pano de fundo, sem que suas caractersticas fossem vistas como
constitutivas da experincia psictica.
Neste estudo realizado num CAPS, h dois elementos centrais para que a
instituio passe a ter um papel constitutivo na experincia de ser psictico para os
pacientes estudados: 1) eles tm a instituio como referncia de suas relaes sociais (e
esta referncia no substituvel) e 2) estar inserido na instituio tem, em si, um
significado para os pacientes.

195

1) os pacientes do CAPS tm a ele como referncia porque suas vivncias dentro

da instituio parecem responder s suas expectativas. Cludio contava que gostava de ir
encontrar amigos e o trabalho, ainda que protegido, possibilitava que no fosse visto
como vagabundo (segundo ele mesmo diz) em sua casa. Ainda que cercado por
diversas ambigidades, Joo contava que se sentia bem na varanda, fumando. Um fator
que intensifica a proximidade dos pacientes do CAPS justamente o fato deste cumprir
com expectativas de convvio e com as demandas de afetividade dos pacientes.
Esta condio se estende s relaes no vinculadas instituio. Segundo o
relato de Antonio:
"Experimentei sair de noite pela ltima vez faz uns trs meses. Vi todo
mundo se divertindo, mas no sentia alegria. Voltei logo para casa. Meu
irmo est sempre me convidando para sair, mas ele mesmo no sai. Se eu
for na praa para paquerar algum, ela vai ser filha de um amigo com
quem eu saia muitos anos atrs. Estou com 38 anos e meus amigos de
antigamente se casaram e tem filhos de 18. Todos estes amigos se casaram
e a vida de quem casa fica diferente. Eu no casei, no namorei srio, no
namoro.
Acho que sou tambm complexado. No tenho os dentes da frente
nem dinheiro para arrumar. Quando fico no meio de muita gente eu fico
complexado, diminudo, discriminado. Eu era muito conhecido em Pedreira,
eu saa muito, no parava. Teve vezes que eu bebi e usei drogas, muitos
anos atrs. Fiquei conhecido por isso. As pessoas que ficam na praa
sabem da vida de todo mundo. Eu sou conhecido como um drogado".

196

2) Entretanto, frequentar o CAPS uma marca e assim, ao mesmo tempo,

implica num significado negativo. Se o CAPS era visto como um ambiente acolhedor,
protegido, onde as relaes se davam mediante regras e cuidados, todas as caractersticas
adquiridas por estes sujeitos na instituio se perdem fora dela. bastante ilustrativo o
fato da fala anterior ser de Antonio, que teve diversas namoradas entre as pacientes e era
visto como cafajeste na instituio. Fora dela era complexado, desprovido dos dentes
da frente, de dinheiro.
Mesmo no caso de Cludio que ia a boates, o mundo externo ao CAPS era
viabilizado quando funcionava como uma extenso da instituio, isto , quando as
excurses ocorriam junto a outros pacientes. Nestas condies, ele sentia-se protegido
desta experincia de desqualificao.
Serge Paugan (1997) elaborou o conceito de desqualificao social ao estudar a
situao de camadas da populao na Frana que migraram a uma condio de pobreza.
O processo descrito diz respeito ao movimento de expulso gradativa, para fora do
mercado de trabalho.... e as experincias vividas em relao assistncia (pg. 68).
Paugan discute o fato da categoria de pobre no se definir a partir da falta de dinheiro.
Um artista ou comerciante pobres so identificados na categoria de origem. Esta situao
muda a partir da insero - quando a pessoa tem direito assistncia, existe uma
mudana de categoria atravs da qual eles passam a ser identificados.
A pobreza, segundo o autor, no definida quantitativamente, mas atribuda
socialmente, pelo conjunto de reaes sociais sua condio. A desqualificao social,
como modelo de relao caracteriza-se ainda pelo estigma dos assistidos, ligada a uma
identidade que esta assistncia imprime. Por sua vez, isso levaria a uma experincia de
isolamento que dissimula uma condio de inferioridade na medida em que pobreza
197

ganha o status social desvalorizado. Da mesma forma, a assistncia promove uma

integrao especfica com a sociedade na qual o pobre includo, mas colocado num
estrato social caracterizado por desvalorizao. No caso estudado, o CAPS constitui uma
marca institucional e freqentar enquadrar-se populao qual a instituio est
destinada. O CAPS define, em ltima instncia, quem louco atravs de sua
incorporao. No o adoecimento que define a ida ao CAPS mas estar no CAPS a
marca do adoecimento.
Os pacientes entrevistados se sentem isolados e desambientados quando fora de
situaes protegidas de relao social ( Meu irmo est sempre me convidando para
sair mas ele mesmo no sai. Se eu for na praa para paquerar algum, ela vai ser filha
de um amigo com quem eu saia muitos anos atrs. Estou com 38 anos...). Mesmo
quando inserido num discurso delirante, como no caso de Joo (no tenho dinheiro
para alimentar meus filhos que ficam na minha barriga) denotam uma noo de
desvalorizao de si mesmos. A condio de freqentar um CAPS e a identidade de um
usurio ligada a esta instituio tem o papel de desqualificar sem necessariamente
segregar os sujeitos estudados. Aps oito anos de insero na instituio sabe-se disso.
Joo Cunha tem entre os entrevistados a relao mais ambivalente com sua condio de
usurio de CAPS. Por um lado, constitui sua nica possibilidade de relacionamentos
amorosos. Ao mesmo tempo, identifica que as mulheres do CAPS so passveis de
instabilidade emocional, rompendo uma relao a qualquer momento. Indo ao CAPS
tem acesso a mulheres, mas indo se reafirma como doente e exclui outras possibilidades
de relacionamento.
importante notar assim a dupla articulao da instituio com a experincia de
desqualificao social. 1) na medida em que se encontra em um ambiente que
198

protegido e supre demandas afetivas, os pacientes no vislumbram alternativas quelas

oferecidas no interior da instituio. Este processo legitimado pela famlia que encara o
paciente como de confiana, inofensivo. 2) a prpria insero institucional do paciente
no CAPS imprime uma marca social que o desqualifica. Os dois processos articulados
eliminam alternativas ao CAPS aos pacientes.
Desta forma, verificamos a impossibilidade em dissociar a experincia de ser
psictico da experincia institucional. Sistematicamente, o modelo institucional- CAPSinterfere na experincia de duas formas: 1) proporciona uma manuteno das
representaes sociais na medida em que cria uma alternativa institucional ciso
psictica do discurso narrativo do paciente. Neste processo a instituio conta qual a
histria do paciente, transcreve sua experincia para um idioma que diminui tenses da
relao familiar e permite que os sujeitos paream menos ameaadores. Esta ciso
narrativa implica ainda na existncia de um espao social onde a experincia destes
pacientes traduzvel, acolhida sem que grandes mudanas cotidianas ocorram, em
contraste a uma internao psiquitrica.
O CAPS intervm ainda na experincia na medida em que 2) interfere no
cotidiano dos pacientes, criando uma vivncia sem alternativas a ele, caracterizada por
uma vivncia de desqualificao. O CAPS definidor de uma condio de
institucionalizao sem sada, na qual as representaes de sade se mantem as mesmas,
anulam-se as possibilidades de uma real ressocializao e nos quais o paciente adquire
junto famlia um papel inofensivo, livre de alguns dos aspectos da doena, mas
mantendo-se na condio de doente e considerado sob controle. Esta condio
fortemente definidora na experincia social de ser psictico.

199

Captulo V - Concluso
Inicialmente, algumas consideraes devem ser feitas a respeito do poder de
generalizao dos dados encontrados neste estudo. Por tratar-se de um estudo de caso,
devem ser considerados os aspectos locais da instituio. Observou-se, por exemplo, uma
ampla autonomia da coordenao da instituio, situao no muito comum em outros
CAPS. Da mesma forma, conforme discutido no segundo captulo, os CAPS apresentam
diferentes modalidades institucionais. possvel que CAPS que tenham leitos desenvolvam
uma configurao de relacionamento entre equipe e usurio diferente do caso descrito.
Entretanto, o estudo ganha poder de generalizao na medida em que o CAPS descrito
funciona de maneira convergente ao modelo proposto pelo Ministrio da Sade. De fato,
eram desenvolvidos os procedimentos junto aos pacientes previstos no projeto institucional
e, assim, os dados encontrados so tambm convergentes ao modelo. Os processos sociais
descritos que tornam a instituio o espao final de sociabilidade dos pacientes so
possveis mediante o cumprimento do projeto da instituio desenvolvido num nvel
nacional. possvel que nem todos os CAPS tenham convergncia aos achados deste
estudo, mas, seguramente, alguns dos processos sociais descritos so intrnsecos ao modelo.
Outra ressalva possvel aos achados o fato da literatura mdica descrever
particularidades nas relaes sociais entre pacientes psicticos, conforme descrito no
captulo anterior. Entretanto, quando compilados os dados dos captulos 3 e 4, verificamos
que os processos sociais aos quais os pacientes esto submetidos independem de sua
condio mdica que explique sua sociabilidade. Pacientes com diferentes graus de
sociabilidade passam a ser submetidos a processos sociais semelhantes assim que so
inseridos institucionalmente.
200

histria e a experincia social da doena

Duas linhas conduziram a elaborao deste texto. A primeira foi essencialmente
histrica e contextualiza as transformaes institucionais psiquitricas, ocorridas no pas a
partir do final da dcada de 1970. Segundo esta linha, a reforma psiquitrica vincula-se a
um processo de crtica s instituies psiquitricas iniciado na dcada de 1950. Este vnculo
histrico estende-se psiquiatria democrtica italiana, especialmente quanto ao carter
oficial adquirido pelas transformaes institucionais enquanto poltica de Estado. Uma vez
que os Centros de Ateno Psicossocial constituem instituies elaboradas no mbito da
reforma psiquitrica, parte do funcionamento institucional se explica pelos referenciais
tericos identificados historicamente. Ainda que esta linha j tenha sido abordada em outras
publicaes, foi necessrio utilizar este referencial para compreender o CAPS como um
modelo cuja construo obedeceu a uma lgica histrica que norteia suas prticas
teraputicas. Esta linha permitiu que o estudo do CAPS considerasse a literatura de crtica
institucional como referncia de anlise dos dados etnogrficos.
Ainda que o estudo no se baseie na comparao entre os CAPS e os hospitais
psiquitricos, este contraste est presente em vrios nveis. Num nvel de referenciao
bibliogrfica, num nvel histrico, que remete elaborao do modelo dos CAPS. O
contraste CAPS/hospital psiquitrico est ainda presente no cotidiano institucional, seja
pelo antagonismo s prticas presentes nos hospitais, seja num plano poltico do papel
substitutivo identificado pelos trabalhadores da instituio. Com base neste contraste, o
quadro a seguir sintetiza os principais achados deste estudo.

201

Quadro XX Hospitais Psiquitricos e Centros de Ateno Psicossociais

Hospital Psiquitrico

Centro de Ateno Psicossocial

Instituio total

Instituio Fim

Padronizao da experincia

Experincia totalizante

Excluso Social

Incluso e segregao social

Controle Institucional fsico

Controle simblico e normativo

Restrio fsica e involuntria

Restrio simblica e voluntria (ou

involuntria em alguns casos)
Universo de relaes restritas e
controladas
Ganho de recursos especficos de
ressocializao restrita

Estereotipia do cotidiano
Perda de recursos de ressocializao

A segunda linha que norteou a composio do estudo foi terica e teve num extremo
a caracterizao institucional e no outro a experincia da doena. Esta linha associativa
considera a instituio como um produto cultural, elaborado a partir de uma concepo de
doena e de seu tratamento, impondo prticas teraputicas e criando categorias sociais em
seu interior. A experincia da doena sofre interferncia institucional, transformando o
cotidiano dos pacientes, suas relaes sociais e caracterizando-os socialmente.
A interferncia institucional no absoluta quando se considera a experincia da
doena. Ainda que o CAPS estudado apresente caractersticas de organizao institucional
convergentes aos referenciais da reforma psiquitrica, os pacientes sentem-se pessoas
doentes, tm suas relaes sociais limitadas a outros pacientes e em suas famlias so
considerados incapazes de desempenharem papis complexos. Uma vez que as prticas
institucionais estudadas so convergentes ao modelo proposto num nvel nacional, estes
limites referem-se mais ao papel social desempenhado pela instituio do que sua

202

estrutura. Dois pontos sero levantados para a discusso da limitao institucional sobre a
experincia: 1) o fato do papel social dos CAPS no convergir ao papel projetado e 2) os
limites sociais pertinentes ao prprio modelo institucional.
Os CAPS e a Loucura Como Categoria Social
Categorias psiquitricas constituem tema controverso. Um exemplo foi a supresso
de algumas categorias do sistema de diagnsticos psiquitricos, como histeria e neurose. Os
termos no se tratavam propriamente de diagnsticos com sustentao na literatura mdica
e estavam historicamente ligados psicanlise. Na ocasio da expanso da importncia dos
manuais diagnsticos, existia uma preocupao em aproximar a psiquiatria das cincias
mdicas (Kleinman, 1988). Assim, banir estas categorias das possibilidades diagnsticas
fortaleceu o afastamento de conceitos e referenciais tericos provenientes de reas no
mdicas, em especial a psicanlise.
Isto no significou o fim de comportamentos que caracterizam as histerias,
conforme descritas pelos psicanalistas. A despeito do fim da caracterizao destas
categorias como doenas, os psiquiatras continuaram recebendo pacientes com quadros
conversivos e dissociativos. Ainda que no fossem mais oficialmente mdicos os
comportamentos que caracterizavam as histerias, estes eram de forma geral identificados
como doenas e, portanto, como problemas a serem resolvidos por um mdico. No estudo
presente, pudemos identificar caso anlogo na verificao emprica de que familiares de
pacientes no compartilhavam de referenciais de tratamento oferecidos no CAPS, mesmo
oito anos aps insero na instituio. Esta discordncia se refletia na insistncia de
familiares em hospitalizar pacientes, na administrao de medicamentos de forma
considerada inapropriada e na no participao de familiares durante perodos de crise dos
pacientes.
203

Assim, existe um espao entre o papel social concebido para os CAPS diferente
daquele atribudo socialmente, por familiares de pacientes, por outras reas da sade e at
mesmo por alguns trabalhadores da instituio. Conforme pde ser observado na descrio
da instituio estudada, existia um importante isolamento do CAPS mesmo em relao a
outras instituies de sade da cidade. Quando complilamos as concluses dos captulos
dois e trs, verificamos que os CAPS no eram identificados como instituies de
transformao do olhar frente loucura, ou espaos de ressocializao, mas so vistos
como uma instituio de controle social. Este papel cumprido adequadamente, mesmo
segundo a percepo dos familiares dos pacientes. O pequeno nmero de internaes
psiquitricas dos pacientes em acompanhamento, a boa adeso medicamentosa e a presena
constante dos usurios na instituio decorrem do cumprimento deste papel de controle
social. Este desempenho de controlar explica, ainda, a forma com que a instituio substitui
a famlia em momentos de piora clnica dos pacientes. Pois, nestas ocasies, a instituio
familiar passa a ser insuficiente no controle do comportamento do familiar usurio.
Este contraste entre o papel concebido e aquele atribudo socialmente aos CAPS
relaciona-se intimamente representao social dos usurios. Para que pacientes precisem
de controle social, eles devem ser passveis de controle: no existe noo de necessidade de
controle sem que haja a noo de loucura. Paciente seria aquele passvel de ser
institucionalmente controlado por ser doente. A categoria de paciente psiquitrico surge,
para Tenrio (2001), junto ao manicmio na era pineliana. Nas prticas institucionais
referenciadas na reforma psiquitrica, est impressa a idia de que o termo loucura implica
num carter mdico-jurdico mal delimitado, mas invariavelmente associado demanda de
tutela e, consequentemente, institucionalizao. Assim, um dos alvos das polticas de sade
mental referenciadas na reforma seria mudar o status da categoria, redefinindo os aspectos
204

que potencialmente levariam os pacientes segregao. Seguindo ainda este raciocnio,

resgatar a cidadania implica no s numa ao poltica do fechamento de leitos
psiquitricos, mas na atribuio de novos significados loucura, ou doena mental. Ou
com o fim da categoria de loucura, de forma anloga extino da histeria dos manuais
psiquitricos, o que corresponderia a afirmar a no existncia da loucura, o que parece
improvvel. Ou revendo as caractersticas da categoria (loucura no isto que se diz).
Loucura uma categoria de desvio, representa ameaa, desconcerto e descontrole.
Para que esta conotao dada loucura pudesse ter sido mudada seria necessria uma das
duas seguintes possibilidades: 1) que a categoria deixasse de ser referncia de uma
condio humana ambgua (para Tenrio, 2001, incapaz de estabelecer um contrato social,
mas moralmente no passvel de punio). Ou 2) ainda que a doena psiquitrica
permanecesse incmoda, sua caracterizao teria de ser menos ameaadora. A estas duas
possibilidades deveria ser somada a garantia de controle.
Citando Sartre, Mary Douglas (1966) ilustrou como anomalias, que se localizam
em espaos intermedirios a duas categorias, tendem a ser repelidas. Sartre descreve a
experincia de uma criana mergulhando sua mo num pote de melado, e as ambigidades
sensoriais causadas por esta substncia que se localiza num espao intermedirio do slido
e lquido. E cuja consistncia permite a incmoda experincia de sentir os prprios limites
imprecisos em relao ao melado. Da mesma forma, considerando que a loucura continue
existindo, continue sendo uma categoria ambgua, ainda que fora de instituies fechadas,
algo deve existir para que haja um limite entre ela e a no loucura.
Os CAPS representam uma expresso institucional de uma poltica de Estado para
que o tratamento de pacientes psiquitricos ocorra em liberdade, no para que a categoria
loucura abandone seu status de desvio. Exercendo tal funo, identificou-se um intenso e
205

constante esforo para que, simultaneamente, existam limites entre a loucura e a no

loucura e que seja permitido um pressuposto livre trnsito destes cidados em espaos no
reservados aos loucos.
Nesta perspectiva, os Centros de Ateno Psicossocial reproduzem mais o papel
previsto a eles pela cultura do que uma reformulao do manejo social da loucura, previsto
pela reforma psiquitrica. O estudo realizado sugere que h muito mais uma prtica de
transformao das prticas institucionais em relao loucura, ainda que esta continue
sendo um desvio. A insero dos pacientes estudados e da instituio mostra enfim uma
vida social organizada ao redor de controle e cuidados promovidos pelo Estado, mas que
no cria uma superfcie de contato com o restante da vida social. Esta superfcie de
contato corresponderia a estar constantemente com a mo mergulhada no melado, conforme
a metfora de Sartre, num convvio intolervel com a ambigidade sensorial. Os CAPS,
utilizando a metfora, constituem uma luva, que oferece proteo tanto aos pacientes (que
se percebem como necessitados de proteo, medicamentos, institucionalizao, ainda que
muitas vezes negociem estas condies), quanto preserva a categoria social do louco. A
partir dos dados do estudo, identificamos que a abordagem oferecida pelo modelo no tira a
loucura da marginalidade, mas oferece uma forma de incluso, ainda que crie espaos
delimitados e controlados na vida social.
Os limites internos e externos identificados na etnografia reforam a diferenciao
entre os pacientes do CAPS e os no pacientes, sejam os de dentro ou os de fora da
instituio. Mary Douglas, em Pureza e Perigo (1966) lista, ainda, uma srie de
providncias encontradas em qualquer cultura para lidar com eventos ambguos ou
anmalos:

206

1) a ambigidade reduzida quando opta-se por uma interpretao entre as possveis. Por
isso existem os referenciais de incluso em CAPS: para estar dentro deve-se apresentar
gravidade, ou diagnstico compatvel com a incluso. Nunca se est dentro e fora ao
mesmo tempo, assim, quando algum cumpre critrios est decididamente dentro da
instituio. O CAPS no proporciona situaes ambguas neste sentido.
2) a existncia de uma anomalia pode ser fisicamente controlada. Os CAPS ofereciam
restrio fsica quando esta era julgada necessria. importante notar que o hospital
psiquitrico, instituio que caracteriza a restrio de espao e perda de liberdade, est
muito presente no dia a dia do CAPS. Seja porque pacientes so internados l, seja pelo
desejo de familiares em internar pacientes, seja pela histria pessoal dos pacientes e dos
tcnicos. O hospital, em diversas ocasies, configura-se como uma extenso desagradvel
do CAPS.
3) a regra de se evitar anomalias confirma as categorias das quais elas foram excludas. Da
a necessidade dos limites externos do CAPS: intermediao institucional das relaes
sociais, restrio rede de relaes sociais e categorizao permanente como paciente.
Paradoxalmente, a existncia do CAPS confirma a existncia da loucura.
4) Eventos anmalos podem ser classificados como perigosos Admite-se que as pessoas
fiquem ansiosas diante de anomalias. O papel atribudo ao CAPS proteger as pessoas das
anomalias. Conforme mostrado nas entrevistas, funcionrios que no pertenciam sade
mental impressionavam-se de como a equipe sabia lidar com loucos.
A existncia da loucura demanda uma ao sobre ela. Aqueles categorizados como
loucos no evitam sua condio de anormalidade e as precaues partem da cultura. Neste
sentido, ainda que os CAPS no constituam uma instituio total, o conjunto de seus
procedimentos envolve uma ampla gama de aspectos da vida social de seus usurios, e por
207

isso favorece uma experincia totalizante. Pacientes tem experincias amorosas,

gratificantes, produzem, trabalham, tem conflitos no interior da instituio. Da mesma
forma, so tratados e protegidos de situaes que se do fora de um mbito de sua tutela.
Esta experincia totalizante traduz desta maneira o tratamento social dado loucura,
substituindo o modelo total da instituio, mas constituindo procedimento de proteo e
segregao. Este achado remete noo de que o modelo institucional do CAPS assumiu o
papel de controlador social de um grupo segregado, mas no excludo, conforme hiptese
levantada no incio deste estudo.

A Loteria da Babilnia
Como outros contos de Jorge Luis Borges, a Loteria da Babilnia um veculo para
a discusso de questes filosficas, particularmente acerca do caos e do acaso. O texto,
escrito em 1940, se refere s transformaes sucessivas pelas quais passa um jogo de azar
na mtica Babilnia. A loteria que inicialmente tratava-se de um jogo de azar convencional,
passa, progressivamente a ter um papel ampliado. Para Borges isto ocorre em funo de
novas necessidades surgidas pelos prprios freqentadores do jogo: estas de carter moral,
na medida em que o jogo no poderia despertar exclusivamente esperana, mas tambm
medo. Ento a loteria passou, como primeira transformao, a no distribuir apenas
prmios, mas tambm castigos e a tornar a participao compulsria para todos os cidados
livres. Com o desenvolvimento da loteria, a companhia que organizava, incorporou ao jogo
o Estado e este passou a outorgar no apenas prmios e castigos, mas as circunstncias nas
quais estes deveriam acontecer, assim como as suas distribuies. Passaram assim a ser
sorteados quem receberia os bens de quem, atravs de quem, qual o cidado que iria ser
executado, quem seria seu executor, qual seria a arma usada na execuo e assim por
208

diante. Para cada deciso, havia um sorteio, o que fazia com que o nmero deles fosse
infinito, pois a cada resultado um novo sorteio era exigido. Por fim, a loteria tornou-se
secreta e o narrador atribui sua atuao o acaso e o inexplicvel.
A loteria funcionava, em seu apogeu, como um instrumento que ligava o Estado ao
acaso, inserindo-o sistematicamente na vida dos cidados. Este aparente caos, entretanto,
possua duas limitaes muito claras e significativas:
1) uma vez que cada sorteio envolvendo os cidados impunha a realizao de um
novo, havia uma seqncia infinita de sorteios. Como todo sorteio era compulsrio e
envolvia o Estado, cada um deles implicava no envolvimento de todos os cidados. Este
aspecto dava loteria a caracterstica de envolver a totalidade das relaes sociais,
tornando-se seu centro regulador. Um benefcio ou um castigo sempre remetiam relao
entre dois cidados; a premiao da loteria tinha como base as relaes sociais dos
babilnicos.
2) os papis a serem cumpridos em funo dos sorteios eram limitados: algoz,
vtima, credor, endividado, etc. No era possvel que algo que no fizesse parte do universo
dos cidados fosse sorteado. Os prmios e os castigos faziam, portanto, parte de categorias
pr-existentes. O narrador conta no incio do conto que j assumira todos os papis
possveis como todos os demais cidados. Uma vez que o nmero de possibilidades de
castigos, benefcios ou papis era limitado, da mesma forma que o nmero de cidados,
existe a noo de que todos os participantes experimentem todas as possibilidades.
Ainda que, primeira vista, o conto descreva a oficializao do caos como
ordenador do destino das pessoas, o texto no constitui uma metfora do caos, mas da
impossibilidade do acaso. A metfora de Borges mostra assim um Estado que
institucionaliza o acaso numa aparente infinidade de possibilidades para cada cidado. Esta
209

infinidade, inserida num universo limitado, no necessariamente por imposio do Estado,

constitui a razo desta metfora.
A metfora se aplica instituio estudada. A suposta desinstitucionalizao
promovida pela substituio dos hospitais psiquitricos por centros abertos e comunitrios
pressupe, a princpio, uma infinidade de possibilidades aos pacientes, cuja liberdade vinha
sendo periodicamente perdida. Entretanto, os dados empricos mostraram uma importante
limitao destas possibilidades. O CAPS estudado constitua uma instituio promotora de
um universo limitado de papis, relaes sociais e possibilidades, de emprego, de relaes
amorosas, de projetos pessoais. A experincia de pacientes inseridos nesta instituio
corrobora esta limitao.
Os limites impostos pelo CAPS no so pertinentes aos aspectos fsicos (como
muros, portas fechadas) ou mesmo por regras institucionais internas. Os limites decorrem,
paradoxalmente, do fato da instituio cumprir as expectativas dos pacientes. Os usurios
do CAPS contentam-se com os acasos possveis no universo limitado do qual fazem parte.
Todos os entrevistados satisfaziam-se com o acaso de terem namoros com outros pacientes,
de terem um ganho simblico num trabalho protegido. As premiaes possveis nesta
casualidade so suficientes para os usurios do CAPS.
Da mesma forma, estas possibilidades sempre remetem s relaes sociais dentro da
instituio. O fato de tcnicos desempenharem papis atribuveis famlia durante perodos
de crise implica numa substituio: as relaes internas da instituio compreendem uma
totalidade necessria. Neste universo limitado, os acasos so institucionalizados e, desta
forma, a aparente liberdade do fim dos hospitais no implica num caos de possibilidades
infinitas. O fim dos hospitais no implica na institucionalizao do caos, mas na criao de

210

pequenos universos de relaes sociais onde os acasos so limitados, controlados e

previsveis.

211

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22) Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. DAPE. Legislao em
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Ateno em Sade mental - Municpio de Santos-SP, no Perodo de 1989 a 1996.
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220

108) Yasui, S. A Construo da Reforma Psiquitrica e Seu Contexto Histrico.

Dissertao apresentada Faculdade de Cincias e Letras da Universidade Estadual
Paulista Jlio de Mesquita Filho, Campus de Assis, para a obteno do ttulo de mestre
em Psicologia. Assis, 1999.

221

Anexo I Declarao de Caracas

Documento que marca as reformas na ateno sade mental
nas Amricas
As organizaes, associaes, autoridades de sade, profissionais de
sade mental, legisladores e juristas reunidos na Conferncia Regional
para a Reestruturao da Assistncia Psiquitrica dentro dos Sistemas
Locais de Sade,
VERIFICANDO,
1. Que a assistncia psiquitrica convencional no permite alcanar
objetivos compatveis com um atendimento comunitrio,
descentralizado, participativo, integral, contnuo e preventivo;
2. Que o hospital psiquitrico, como nica modalidade assistencial,
impede alcanar os objetivos j mencionados ao:
a) isolar o doente do seu meio, gerando, dessa forma, maior
incapacidade social;
b) criar condies desfavorveis que pem em perigo os direitos
humanos e civis do enfermo;
c) requerer a maior parte dos recursos humanos e financeiros
destinados pelos pases aos servios de sade mental; e
d) fornecer ensino insuficientemente vinculado com as necessidades de
sade mental das populaes, dos servios de sade e outros setores.
CONSIDERANDO,
1. Que o Atendimento Primrio de Sade a estratgia adotada pela
Organizao Mundial de Sade e pela Organizao Panamericana de
Sade e referendada pelos pases membros para alcanar a meta de
Sade Para Todos, no ano 2000;
2. Que os Sistemas Locais de Sade (SILOS) foram estabelecidos pelos
pases da regio para facilitar o alcance dessa meta, pois oferecem
melhores condies para desenvolver programas baseados nas
necessidades da populao de forma descentralizada, participativa e
preventiva;
3. Que os programas de Sade Mental e Psiquiatria devem adaptar-se
aos princpios e orientaes que fundamentam essas estratgias e os
modelos de organizao da assistncia sade.
DECLARAM

222

1. Que a reestruturao da assistncia psiquitrica ligada ao

Atendimento Primrio da Sade, no quadro dos Sistemas Locais de
Sade, permite a promoo de modelos alternativos, centrados na
comunidade e dentro de suas redes sociais;
2. Que a reestruturao da assistncia psiquitrica na regio implica em
reviso crtica do papel hegemnico e centralizador do hospital
psiquitrico na prestao de servios;
3. Que os recursos, cuidados e tratamentos dados devem:
a) salvaguardar, invariavelmente, a dignidade pessoal e os direitos
humanos e civis;
b) estar baseados em critrios racionais e tecnicamente adequados;
c) propiciar a permanncia do enfermo em seu meio comunitrio;
4. Que as legislaes dos pases devem ajustar-se de modo que:
a) assegurem o respeito aos direitos humanos e civis dos doentes
mentais;
b) promovam a organizao de servios comunitrios de sade mental
que garantam seu cumprimento;
5. Que a capacitao dos recursos humanos em Sade Mental e
Psiquiatria deve fazer-se apontando para um modelo, cujo eixo passa
pelo servio de sade comunitria e propicia a internao psiquitrica
nos hospitais gerais, de acordo com os princpios que regem e
fundamentam essa reestruturao;
6. Que as organizaes, associaes e demais participantes desta
Conferncia se comprometam solidariamente a advogar e desenvolver,
em seus pases, programas que promovam a Reestruturao da
Assistncia Psiquitrica e a vigilncia e defesa dos direitos humanos dos
doentes mentais, de acordo com as legislaes nacionais e respectivos
compromissos internacionais.
Para o que
SOLICITAM
Aos Ministrios da Sade e da Justia, aos Parlamentos, aos Sistemas de
Seguridade Social e outros prestadores de servios, organizaes
profissionais, associaes de usurios, universidades e outros centros de
capacitao e aos meios de comunicao que apiem a Reestruturao
da Assistncia Psiquitrica, assegurando, assim, o xito no seu
desenvolvimento para o benefcio das populaes da regio.
APROVADA POR ACLAMAO PELA CONFERNCIA, EM SUA LTIMA
SESSO DE TRABALHO NO DIA 14 DE NOVEMBRO DE 1990.

223

Anexo II- Projeto do CAPS- Pedreira, 1995

PROJETO - C.A.P.S PEDREIRA

INTRODUO
No Centro de Sade de Pedreira existe uma equipe multidisciplinar em sade mental,
composta hoje por psiclogas, psiquiatra, terapeuta ocupacional, assistente social e
enfermeira.
Percebeu a equipe, a necessidade de estar criando um espao alternativo, onde possa ser
desenvolvido um trabalho como objetivo de melhorar as condies de atendimento, entre a
no hospitalizao e re-insero social do paciente psiquitrico.
O objetivo reduzir o tempo da internao integral e reintegrar o paciente famlia e
sociedade do municpio.

OBJETIVOS GERAIS
A histria da psiquiatria em relao sade mental tem-nos mostrado que a
hospitalizao, em si, pouco eficiente. O que vemos, que, o doente mental traz
um componente da doena social (mal estar social).
Devido a isso, tem se tentado trabalhos alternativos, em que o objetivo,
humanizar a relao psico-social dos pacientes, acreditando cada vez mais que as
pessoas no podem continuar margem da sociedade, tornando-se
estigmatizadas.
Essa humanizao ser feita atravs da restaurao da cidadania do paciente; ela
(a humanizao) se relaciona diretamente com a transformao dos conceitos da
populao e dos pacientes, quanto prpria doena mental.
Para que haja e resgate da cidadania, faz-se necessrio nesse momento, um
trabalho de informao aos pacientes, aos familiares e a sociedade, sobre os seus
direitos e deveres.
O nosso projeto visa, justamente estabelecer um vnculo entre os agentes
teraputicos (equipe multidisciplinar) com agentes sociais e familiares, quanto
patologia dos pacientes.

224

OBJETIVOS ESPECFICOS
O nosso trabalho visa atender a clientela da cidade de Pedreira.
A equipe multidisciplinar, hoje, vem trabalhando com pacientes com distrbios
mentais, alcolatras e drogaditos e neurtico dispersivo.
Alguns desses pacientes chegam at o centro de sade, aps alta hospitalar,
apresentando guias de contra-referncia; outros, buscam tratamento,
espontaneamente.
Dentro deste projeto, nesse momento ser feita uma seleo, por um dos
membros da equipe tcnica (vide Anexo I). Ser entregue ao paciente, tambm,
aps a sua insero na comunidade, o contato (vide Anexo II).
Ser explicado para o paciente o objetivo das atividades teraputicas da
comunidade CAPS.
A partir dessa demanda acreditamos num acompanhamento multidisciplinar, e na
criao de um espao onde se possa ampliar a prtica teraputica, proporcionando
um meio onde os pacientes possam entrar em contato com a sua espontaneidade
para desenvolver o seu processo criativo. Para tanto, se faz necessrio que eles
tenham um espao que seja continente. Esse espao ser o principio da
Comunidade Teraputica. Os familiares dos pacientes estaro sendo trabalhados
conjuntamente.

ATIVIDADES TERAPUTICAS
1-Grupo de reflexo
Participantes: Assistente Social e Pacientes.
Este grupo estar refletindo sobre a responsabilidade de cada um nas atividades, e
sobre as necessidades de cada um dos pacientes estiver sentindo. Sero dadas
informaes quanto ao ncleo de atendimento.

PRINCPIOS DO SERVIO SOCIAL DE GRUPO

225

Ajuda no processo de tomada de deciso.

Equilbrio entre auto-determinao e ajuda.

Reconhecimento de necessidades no expressas.
Individualizao na situao de grupo.
Utilizao construtiva das limitaes.
Utilizao dos programas em relao s necessidades.
Fortalecimento da capacidade humana.

A sua finalidade em contribuir para com os servios que promovem a sade mental
na comunidade, e atender as pessoas que apresentam perturbao mental ou
emocional.
2-psicoterapia de Grupo
Participantes: Psicologia, Pacientes Alcolatras e Drogaditos.
Objetivo: Relao do paciente com a dependncia. Por se tratar de pacientes com
pano de fundo e uma estrutura psicoptica, tomam-se certos cuidados para que a
comunidade no se torne comprometida.
Nossa primordial inteno nos aproximarmos dos pacientes, acreditando que,
juntos poderemos reconstruir a ponte que separa nossas existncias das dos
alcoolistas e drogaditos
3-Terapia Ocupacional
Participantes: Terapeuta Ocupacional e todos os Pacientes.
Objetivo: Consiste basicamente me oferecer aos pacientes, condies adequadas
ao desenvolvimento de seus aspectos sadios e ou sua capacidade produtiva e
criativa, bem como oferecer possibilidade e alternativa de comunicaes e
expresso que possam facilitar a compreenso e a satisfao de suas necessidades
bsicas.
O principal instrumento teraputico utilizado, a atividade seja ela artstica,
artesanal, ldica ou profissional, que age como agente facilitador para a
organizao e transformao, tanto do mundo interno (nvel simblico), quanto da
vida prtica (nvel da realidade).
5-Grupo de Orientao para Psicticos
Participantes: Psiquiatra, Assistente Social e Pacientes.
Objetivo:

Esclarecimento e conscientizao quanto doena, seus sintomas e tratamento.

226

Orientao quanto teraputica farmacolgica, enfatizando ao mesmo

tempo, a necessidade da participao dos pacientes nas diversas atividades
teraputicas.

um espao em que os pacientes verbalizam seus conflitos e dificuldades dentro

da re-insero familiar e social.
Proporcionamos um ambiente de compreenso, coerncia, facilitao e incentivo
para novas tentativas diante dessas dificuldades.
6-Grupo de Orientao para Familiares de Psicticos:
Participantes: Psiquiatra, Assistente Social e Familiares.
Enfatizamos, aqui, a importncia da participao dos familiares na readaptao do
pacientes.
As intervenes familiares para o desenvolvimento de estratgias para auxiliarem
os pacientes na recuperao da adequadao dos pacientes.
Conscientizamos os familiares quanto necessidade do incentivo ao paciente para
a adeso ao tratamento farmacolgico, e para a sua participao nas atividades
teraputicas.
Eventualmente realizamos reunies familiares de um paciente, na tentativa de
solucionar conflitos e dificuldades peculiares na relao paciente familiares.
7-Grupo de Alcoolistas
Participantes: Psiquiatra, Assistente Social e Pacientes Alcoolistas.
Objetivo: Atravs de uma abordagem grupal, tentamos consolidar estratgias
para atingir o mago do problema, visando a conscientizao, ao re-equilbrio e a
ressocializao dos pacientes.
Mostramos a necessidade
multidisciplinares.

de

participao

do

paciente

nas

atividades

8-Grupo de Orientao para Familiares de Alcoolistas e Drogaditos.

Participantes: Psicloga, Psiquiatra e Familiares.
Objetivo: Orientao aos familiares, quanto importncia da sua participao
nesse processo teraputico, para que possam lidar com a sua relao com o
paciente e com o social, favorecendo um novo vnculo e atuando ativamente para
recuperao do mesmo.

227

Nesse grupo sero trabalhados tambm as fantasias, medos, insegurana e

elementos que esses familiares trouxerem para o grupo.
9-Grupo de Terapia Corporal.
Participantes: Psicloga, e Pacientes Psicticos.
Objetivo: Atravs da msica e do som vocal, desenvolver sua relao com o seu
prprio corpo, auto-estima e a valorizao interpessoal.
A partir disso, ser trabalhada a expresso dos bloqueios emocionais atravs da
sua auto-expresso, buscando o desenvolvimento psico-motor e a sua relao
social.
10-Esporte e Recreao
Participantes: Professor de Educao Fsica, Monitores e Pacientes.
Objetivo: Essas atividades possibilitam um acompanhamento da evoluo
teraputica dos pacientes, atravs de uma participao grupal, e do nvel de
socializao e de respeito s normas e regras comuns.
Essas atividades evoluem os pacientes no sentido de despertar o seu senso de
organizao e participao em equipe.
11-Grupo Operativo
Participantes: Terapeuta Ocupacional, Psicologia, Monitores e todos os
participantes.
Objetivo: uma reunio aberta para todos os participantes da comunidade,
visando proporcionar o ensejo para o exerccio da crtica comunidade, a prpria
conduta e a dos demais comunitrios, configurando tambm, como um espao e
momentos para drenagem das tenses, permitindo reivindicaes, proporcionando
meios para a criao, expresso e desenvolvimento da convivncia social e da
conscincia crtica.
12-Biblioteca
Participantes: Toda a Comunidade.
O paciente responsvel pela Biblioteca, ser eleito quinzenalmente no grupo operativo.
Objetivo: Essa atividade coloca disposio dos pacientes, livros, jornais,
revistas, e publicaes em geral, objetivando ao aproveitamento das horas de
lazer, atravs da leitura, ao fornecimento de dados para a elaborao de um jornal
interno, e ao estmulo da concentrao, visualizao, ateno e responsabilidade
pela tarefa.

13-Visitas Domiciliares
Participantes: Assistente Social e Terapeuta Ocupacional.

228

Objetivo: Sero realizadas visitas familiares de acorde com as necessidades

surgidas na comunidade, com o objetivo de ampliar os conhecimentos da vida
social e familiar dos pacientes, mantendo um elo de ligao entre o paciente
equipe tcnica familiares.

ANEXO I SELEO

IDENTIFICAO DO PACIENTE E ANAMNESE

Nda Ficha
Nome
Idade, Sexo
Data de Nascimento
Filiao
Estado Civil
Nome do Cnjuge
Endereo
Naturalidade
Religio
Escolaridade
Profisso (trabalha? Se no, h quanto tempo? Seja trabalhou, qual a
funo que exercia?)
J esteve internado? Quantas vezes?
Teve algum acompanhamento antes ou aps a internao?
Atualmente faz acompanhamento? Com quem?
Algum da famlia esteve internado? Nome e parentesco em caso positivo?
Qual o membro da famlia com quem tem maior proximidade?
Quem da famlia pode vir p/ a reunio semanal/

Anexo II Contrato
1. O incio das atividades da comunidade psico-social Imaculada Conceio
ser s 13:00 horas e o trmino s 17:00 horas, de segunda a sexta-feira.
2. O paciente dever ter uma participao mnima de 80% durante o processo
de tratamento.
3. No ser permitida nenhuma agresso fsica a si mesmo, aos colegas e aos
profissionais.
4. No ser permitido o uso de drogas e bebidas Alcolicas.
229

5. No ser permitido trocar, emprestar ou vender qualquer objeto pessoal.

6. O paciente dever permanecer na comunidade at o trmino do horrio
estipulado no item 1. No sero permitidas sadas do local para o bairro de
Entre-Montes e/ou outros lugares.
7. No sero permitidas visitas aos pacientes durante as atividades
teraputicas.
8. No ser permitido namoro no horrio das atividades.
9. O no cumprimento de algum dos itens acima, automaticamente desligar o
paciente da comunidade.

EQUIPE TCNICA RESPONSVEL PELO PROJETO

M
C
Nana
MR
FA
MI

Psiquiatra
Assistente Social
Psicloga
Psicloga
Terapeuta Ocupacional
Enfermeira

PROGRAMA
Segunda-Feira
13:00 s 15:00
Reunio Tcnica (Toda a Equipe)
13:00 s 15:00
Todos os Pacientes: Esporte
15:00 s 15:30
Lanche
15:30 s 17:00
Grupo Drogaditos e Alcoolistas (M Psicoteraputa)
15:30 s 17:00
Grupo Psicticos (T.O. F Atividade de Agrupamento)
Tera-Feira
13:00 s 15:00
Psicticos Psicoterapia Corporal (Nana)
13:00 s 14:00
Grupo Alcoolistas e Drogaditos (Nana)
14:00 s 15:00

230

Grupo Alcoolistas e Drogaditos Biblioteca (C)

15:00 s 15:30
Lanche
15:30
s 17:00
Esporte e Recreao
Quarta-Feira
13:00 s 17:00
Atividade Grupal Profissionalizante (T.O.)
15:00 s 15:30
Lanche
Quinta-Feira
13:00 s 17:00
Atividade Grupal Profissionalizante (T.O.)
15:00 s 15:30
Lanche
Sexta-Feira
13:00 s 15:00
Psicticos Grupo de Orientao (M)
13:00 s 15:00
Alcoolistas e Drogadictos Esporte e Recreao
15:00 s 15:30
Lanche
15:30 s 17:00
Alcoolistas e Drogaditos Grupo de Orientao (M)
15:30 s 17:00
Psicticos Esporte

Observao
Decido recente contratao da Enfermeira Mirian, encontra-se a mesma em fase de
organizao quanto a sua atuao.Porm a mesma j se encontra presente no CAPS das
13:00 s 15:00 horas para recepcionar os paciente, detectar situao de emergncia, e
solucion-las juntamente com a equipe. A presena da enfermeira acontece de segunda a
sexta-feira. A mesma participa tambm da reunio da equipe tcnica (Segunda-feira, das 13
s 15 horas) e da superviso mensal da mesma equipe, com duas profissionais (psiclogas)
de Campinas (04 horas), atividade essa custeada pela Prefeitura Municipal de Pedreira.
Pedreira Maro de 1995

231

Anexo III- Projeto do CAPS- Pedreira, 2002

C.A.P.S. Pedreira Ano 2002

Objetivo do CAPS:
Acolher o usurio e familiar da Sade Mental, visando estabelecer vnculos para
desenvolver o projeto teraputico individual.
Propiciar, atravs de atividades com a equipe interdisciplinar, condies para que os
usurios recuperem a sua sade mental e resgatem a cidadania, re-encontrando o seu lugar
na famlia e na sociedade.

As atividades teraputicas

1-Expresso Corporal.
Grupo de Expresso Corporal, o grupo formado para fazer um trabalho de
conscientizao corporal. Tomar conscincia dos movimentos do corpo, da
coordenao motora, Explorar as expresses. Com periodicidade semanal.

2-Grupo de Psico- estimulao

Acontece semanalmente e so trabalhadas tcnicas de relaxamento

muscular e mental. Visa diminuir a ansiedade, promover adequao de
autoconceito e a capacitao do autocontrole.

3-Grupo de msica e dana

uma atividade em que h grande participao espontnea, alguns
pacientes tocam violo, outros cantam. Temos a participao de voluntrios (no
usurios do servio) e simpatizantes no momento, h um projeto de voluntrio
que tem uma banda que se prope a realizar um trabalho com os usurios.
Este um momento de interao-social importante.

4- Oficinas Teraputicas
Objetivo: Expandir a capacidade, a criatividade, a aquisio de habilidade e
responsabilidades junto ao grupo e junto a si prprio.
Funcionam as oficinas de: bordados, tapetes, jornal, papel reciclado,
vassoura e culinria.

232

Feira de Artesanato, onde so vendidos na feira de 6 feira (feira municipal)

temos uma barraca desmontvel que levada feira sempre que h material
suficiente para a venda.
Esta atividade tem por objetivo mostrar comunidade um pouco do que
cada um cria na oficina de T.O. uma oportunidade para os usurios (geralmente
em de 2) se integrarem populao oferecendo os seus produtos p/ vender.
Revezamos 2 usurios para que todos possam se desenvolver e se envolver com a
comunidade. Sempre h um tcnico da equipe interdisciplinar junto a eles
orientando-os quando necessrio.

5-AVD (atividades da vida diria)

Higiene autocuidado.
Como rotina, os usurios so estimulados a escovar os dentes logo aps o
lanche.
Temos tambm uma cabeleireira que trabalha no seu salo, em parceria
com o CAPS, recebendo os pacientes para os cuidados de seus cabelos (corte e
orientao).
Assim, estamos evitando que venha uma cabeleireira ao CAPS para cortar
seus cabelos em determinado dia o que caracterizava a institucionalizao dos
usurios. Dentro da poltica antimanicomial, queremos que os pacientes saiam da
sua casa (CAPS) para ir a um salo de cabeleireira, facilitando a reinsero social.

6-Trabalho Protegido.
uma atividade remunerada de um grupo de usurios do sexo masculino e
um de sexo feminino.
O mecanismo do trabalho protegido: fazemos parceria com empresas da
cidade de Pedreira.
A atividade vem sendo realizada h 1ano e meio.
At o momento fizemos parceria com:
Porcelana Vera Cruz.
Panger.
Isoladores Santana.
Cermica So Joaquim.
Associao Reviver
Manicure

7-Acompanhamento teraputico.
O tcnico auxilia o usurio no sentido de resolver uma situao problema em um
dado momento como:
a)Acompanhamento s consultas ou servios de sade;

233

b)Treinamento frente dificuldade em usar o nibus (circular) para ir e vir ao

CAPS.
c)Viagens e passeios teraputicos, mantendo ateno ao usurio, facilitando ou
proporcionando o aproveitamento das oportunidades de integral e socializao.

8-Visitas domiciliares.
Atividade realizada pelo tcnico de referncia e/ ou assistente social, tem
por objetivo a pesquisa e avaliao da condio atual do usurio e sua famlia. Ela
acontece partir da solicitao feita por um membro da Equipe ou por um usurio
ou pela famlia.

9-Grupo de familiares.
Reunies mensais com familiares de usurios, sendo esse um suporte
teraputico para o familiar e/ ou cuidador.

10-Grupo de Teatro e Dana.

Trabalha com o aprimoramento do lado artstico. Possibilitando ainda
melhoria no auto conceito e propiciando a integrao do usurio c/a
comunidade.

11-Grupo de ginstica e jogos.

Objetivo: Recreao.
Permite lidar com as dificuldades da relao inter pessoal.

12-Grupo de avaliao do trabalho protegido e oficinas teraputicas

Semanal.

13-Atendimento psiquitrico e psicolgico (individual).

Ocorre sempre que necessrio de 2 a 6 feira.

14-Reunio da Equipe Tcnica

Semanal.

15-Associao Reviver
Usurios, familiares e simpatizantes. Mantm parcerias para trabalho
protegido, como Cantina Reviver e Manicure.

234

Anexo IV- Contrato Teraputico com Paciente

Contrato: Centro de Ateno Psicossocial - Pedreira

Seja bem vindo!

Voc est sendo recebido pela equipe do CAPS- Pedreira, que visa realizar
um trabalho de reinsero social, havendo para tanto um planejamento conjunto
das aes teraputicas em sade mental; para promoo da independncia,
convivncia e participao social.
Ser portanto necessrio o estabelecimento de um projeto teraputico, que
somente se definir partir das expectativas dos usurios / equipe / famlia.
Assim, cada um desses componentes acima citados, ter um papel
importante no decorrer do processo da reabilitao, portanto:

Cabe ao usurio:
-

comparecer ao Caps em dias e horrios a serem previstos pela equipe,

com conhecimento dos familiares, para participao nas atividades
teraputicas.

seguir as orientaes, inclusive no que se refere ao esquema de

medicamentos.

permanecer no Caps dentro do horrio previsto para as

atividades,

participando em grupo , ou individualmente, de modo a aproveitar o

tempo disponvel ao seu tratamento, sendo proibida outras atividades
que no as do programa de tratamento.
-

o perodo proposto para reavaliaes de 6 meses.

justificar as ausncias e comunicar ao Caps as ocorrncias que

considerem importantes, principalmente s que se referem ao convvio
do usurio extra Caps.

comparecimento do usurio s consultas mdicas agendadas,

acompanhado de um familiar responsvel (h
somente o familiar poder responder).
235

questes que

3 faltas consecutivas no justificadas, ocasionaro o desligamento do

usurio tratamento proposto.

Cabe famlia:
-

Adeso da famlia, atravs de contato firmado, e comparecimento

regular ao Caps, para participao efetiva no tratamento proposto.

Responsabilizar-se pelo comparecimento do usurio nos dias e horrios

determinados.

Acompanhar o usurio em suas consultas, bem como nas reunies

mensais.

Cuidar e orientar o uso das medicaes prescritas.(o usurio

precisa de sua ajuda) e solicitaes de remdios.

No caso de uso dos passes de nibus, orientar no uso para ir e vir do

Caps; no caso de uso da conduo do Caps , auxiliar e acompanhar o
usurio em sua sada e em sua chegada, aproveitando para comunicar
alguma ocorrncia que considere importante.

Responsabilizar-se por orientar e acompanhar o usurio s consultas e

exames solicitados, extra Caps, auxiliando na boa consecuo das
propostas teraputicas.

Permanecer atento ao usurio no lar, observando seus hbitos dirios,

mudanas no estado de humor, e queixas que venham a fazer, para que
possam informar ao Caps, pois esse trabalho conjunto facilitar e
fortalecer os

vnculos to necessrios a busca de uma melhor

qualidade de vida para o usurio.

-

Estar atento ao desenvolvimento do processo teraputico, tendo em

vista que o objetivo final do trabalho o alcance da reinsero social, a
alta, que corresponde a um nvel de ligao com servio de sade como
um reforo , um elo necessrio manuteno de sua boa condio e
qualidade de vida. (nenhum usurio deve permanecer indefinidamente
no Caps, o que se busca a condio para que o usurio possa estar

236

cada vez mais independente e ao mesmo tempo mais integrado ao

mundo.
-

Caber a famlia informar tambm as ausncias dos usurios, pois faltas

no justificadas, podero acarretar o desligamento do usurio do
programa de tratamento (temos usurios aguardando vaga no Caps).
(3 faltas consecutivas, sem justificativas = desligamento).

Caber ainda ao familiar, comparecer ao CAPS quando for

solicitado;

no

comparecimento

em

solicitaes

consecutivas, acarretar em desligamento do usurio no servio.

-

Nos casos em que

o usurio e ou familiar , deseje abandonar o

tratamento, ser assinado termo de desistncia por ambos, liberandose a vaga do Caps.

Cabe a Equipe:
-

Acolher usurios e familiares, orientando, ouvindo, e facilitando o

convvio dos mesmos e

efetiva participao nos programas

nos

programas teraputicos propostos.

-

Trabalhar para estimular os contatos e convvio sociais dos usurios e

seus familiares dentro da proposta de reabilitao do Caps.

Orientar e participar das prticas individuais e grupais, de acordo com os

projetos teraputicos estabelecidos para o alcance dos objetivos
comuns (alta do usurio) .

Proporcionar meios que garantam aos usurios e seus familiares, a

manuteno dos vnculos necessrios ps- alta.

Orientar e acompanhar o usurio durante e aps internaes em H.P.

Caso no sejam consideradas as normas estabelecidas neste

contrato, poder ser feito o desligamento do usurio do servio de sade
(Caps). Outras situaes no levantadas neste termo de compromisso, devero
ser analisadas separadamente.

237

PEDREIRA, ____ de ________________ de _____

_____________________________________
ass: usurio

_____________________________________
ass: familiar

______________________________________
CAPS

238

Termo de Responsabilidade

Eu ________________________________ RG ____________________
Abro mo do meu tratamento no CAPS.
Eu _________________________________ RG____________________
Me responsabilizo pela deciso de meu familiar, acima citado.

Pedreira, ______ de __________________ de ______

________________________________
ass : usurio

________________________________
ass: familiar

________________________________
Caps

239

Anexo V - Relatrio de 2003 do trabalho protegido

Relatrio 2003 Trabalho Protegido

Relatrio referente ao perodo de 01 de janeiro de 2003 a 30 de dezembro de 2003.

A atividade teraputica vem sendo realizada de Tera-feira a Sexta-feira, das 9:00
hs s 13:00 hs; em funo do calor o horrio foi alterado, da tarde para a manh (horrio de
vero).
O acompanhamento aos usurios na atividade feito pela Terapeuta Ocupacional e
uma acompanhante teraputica, com superviso semanal em reunio de grupo s segundasfeiras.
Contamos no momento, com a participao de seis usurios na atividade, a saber:
Cludio
Antonio Carlos
Sidmar
Fabiano
Paulo

Fabrcio
Atividades realizadas regularmente pelo grupo de usurios:
- limpeza da rea externa entrada da fbrica, ruas do refeitrio e de acesso
casa.
- limpeza das caladas e gramados.
- limpeza da sala de materiais.
- pintura e manuteno das guias em toda extenso da fbrica.
- pintura das faixas de segurana, sob orientao dos funcionrios da S.
O grupo de usurios vem realizando as atividades com empenho e motivao. A
integrao do grupo com os demais funcionrios da S, vem melhorando dia-a-dia, o que
tem possibilitado o alcance dos objetivos teraputicos propostos de convivncia, interao e
exerccio da cidadania.
com imensa satisfao, que em nome da equipe tcnica e dos usurios do
CAPS, agradeo o apoio e o respeito que todos da S tm para com nosso trabalho e
principalmente com os usurios do Trabalho Protegido.
A todos muito obrigado.
Pedreira, 30 de dezembro de 2003.

240

Anexo VI - Folder de Boas vindas ao CAPS- 2002

BENVINDOS AO CAPS !

O que o CAPS ?
CAPS quer dizer Centro de Ateno Psicossocial. Foi inaugurado em 1997 e o nico da rede pblica
especializado em sade mental, vinculado Secretaria de Sade do Municpio de Pedreira.

Como funciona o CAPS ? (de segunda sexta, das 8:00 s 17:00 h)

o O Caps , destinado ao atendimento psiquitrico de adultos (maiores de 18 anos) com

diversos problemas como: deficincia/retardo mental, esquizofrenia, psicose manacodepressiva (atualmente chamada de transtorno afetivo bipolar), neuroses (depresso,
sndrome do pnico, transtorno obsessivo-compulsivo, etc),problemas psiquitricos dos
pacientes epilticos, etc;

Atendimentos so em Psiquiatria, Terapia Ocupacional e Psicologia,( individual e em grupo ).

o CAPS oferece uma srie de atividades de reabilitao psico-social para pacientes mais
graves, com atendimento mdico, psicolgico, oficinas de terapia ocupacional, trabalhos sob
superviso, etc.

Como se tornar paciente do CAPS?

As pessoas que precisarem de atendimento no CAPS devem vir, pessoalmente, agendar uma triagem
na recepo (de segunda a sexta, das 8:00 as 12:00hs). Nesta, ser visto pela equipe que tipo de problema
est acontecendo e a gravidade de cada caso, para agilizarmos o incio do tratamento. Conforme a
necessidade, a pessoa ser matriculada e encaminhada para o incio do tratamento no CAPS.
Infelizmente, no dispomos de Pronto Socorro e os casos de urgncias psiquitricas so encaminhados
para o Pronto Socorro do municpio (Hospital e Maternidade Humberto Piva e Fumbepe).
As internaes para os casos que tiverem indicao pelos psiquiatras do CAPS so pedidas para uma
Central de Vagas somente aps a avaliao em triagem, ou no acompanhamento em regime de CAPS.

A Equipe do CAPS d mais uma vez as boas vindas aos usurios e se coloca disposio para o
esclarecimento de eventuais dvidas.

CAPS CENTRO DE ATENO PSICOSSOCIAL

Rua Alaor Palma do Nascimento, n130
CEP: 13.920-000 Pedreira-(S.P.)
Telefone (OXX19) 3893-3535
Horrio de Funcionamento: das 8:00 s 17:00hs.

241

Em caso de falta, o paciente deve reagendar com o profissional que o atende, no horrio
determinado, apresentando o respectivo carto de matrcula do CAPS;

Em caso de precisar faltar consulta, o paciente deve avisar com 24hs de

antecedncia;

Para os pacientes matriculados, existe a possibilidade de falar com o seu

respectivo mdico, se houver necessidade, antes da data do retorno
agendado, por exemplo, em caso de: no estar se sentindo bem com as
medicaes prescritas, informaes sobre doses e horrios corretos,
possveis efeitos colaterais, declaraes para percias junto ao INSS,
verificao de resultado de exames, etc. O paciente deve ento vir
pessoalmente ao CAPS com o seu carto nos horrios de planto do seu
profissional de referncia;

Infelizmente, no dispomos de profissionais para o atendimento dos casos de

psiquiatria infantil, que tm sido encaminhados para nossa referncia, o
Instituto de Psiquiatria da UNICAMP (Universidade Estadual de Campinas);

As internaes para os casos que tiverem indicao pelos psiquiatras do

CAPS so pedidas para uma Central de Vagas somente aps a avaliao
em triagem, ou no acompanhamento em regime de CAPS.

242

Anexo VII - Pronturios de Pacientes do CAPS

07/01/20

07/01/20
anotao psiquiatra

10/01/20

13/01/20

13/01/20

Pronturio 1.

243

14/01/20

19/01/20

anotao terapeuta

Pronturio 2.
244

9/02/200

13/03/20

Pronturio 3
Os pronturios 1 e 2 correspondem ao perodo de crise de uma paciente e o pronturio 3
corresponde a um perodo de estabilidade da mesma usuria.

245

Anexo VIII- Consentimento ps-informao

Convidamos voc a colaborar com este estudo que investiga a experincia de vida das pessoas
que esto recebendo um atendimento psiquitrico no Centro de Ateno Psicossocial de Pedreira. O
principal objetivo ser observar como o CAPS influenciar ou modificar a experincia de vida da pessoa com
problemas psiquitricos. Uma melhor compreenso de como se desenvolve a experincia de vida das
pessoas que sofrem problemas psiquitricos pode futuramente beneficiar outras pessoas que sofrem de
problemas semelhantes.
A sua participao neste estudo consiste em realizar algumas conversas a respeito de sua doena.
Sua famlia tambm participar destas conversas. Nestas, voc e sua famlia tero a oportunidade de contar
para o pesquisador sobre as diversas circunstncias ou problemas da sua histria de vida pessoal.
A sua participao neste estudo voluntria e caso queira, voc pode desistir de participar neste
estudo a qualquer momento.

Caso recuse em participar, esta deciso de modo algum ir afetar o

atendimento mdico que voc esteja normalmente recebendo. O pesquisador tambm tomar todas as
medidas necessrias para garantir neste estudo a sua anonimidade e das pessoas que lhe so prximas.

246

Consentimento ps-informado
Eu, ................................................................... li atentamente a carta de informao referente ao
estudo antropolgico que investiga a experincia de vida de pessoas que recebem um atendimento
psiquitrico no CAPS e tive a oportunidade de fazer todas as questes que desejasse.
Minha participao neste estudo voluntria e eu posso retirar o meu consentimento e abandonar o
estudo a qualquer momento. Minha deciso de participar neste estudo ou desistir de participar nele
em nenhum momento ir afetar ou prejudicar o tratamento mdico que eu venha a receber
normalmente.
Eu concordo em cooperar totalmente com o investigador neste estudo sabendo que todas as
medidas adequadas para garantir a minha anonimidade neste estudo tambm sero tomadas.
.............................................................................................
Assinatura do participante (ou da pessoa responsvel)

Nome completo do participante: .....................................................................................

Data: ............................................
Investigador : ..................................................................................

247

Anexo IX- anexo: MS Como Implantar um CAPS ?

http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/visualizar_texto.cfm?idtxt=24355&ja
nela=1
4)

Como implantar um CAPS?

Para a implantao do CAPS em seu municpio, deve-se primeiro observar o critrio

populacional, definido no item 2, para a escolha do tipo de CAPS mais adequado ao
porte do municpio. O Ministrio da Sade repassa um incentivo antecipado para a
implantao do servio nos valores de R$ 20.000,00 (CAPS I), R$ 30.000,00 (CAPS II
e CAPSi), R$ 50.000,00 (CAPS III e CAPSad).
Para a solicitao do incentivo antecipado deve-se seguir os seguintes
procedimentos:
1) Encaminhar ofcio com a solicitao do incentivo ao Ministrio da Sade, com cpia
para a respectiva Secretaria de Estado da Sade, com os seguintes documentos:
II - projeto teraputico do servio;
III - cpia das identidades profissionais dos tcnicos compondo equipe mnima,
segundo as diretrizes da Portaria 336/GM, de 19/02/02;
IV - termo de compromisso do gestor local, assegurando o incio do funcionamento do
CAPS em at 3 (trs) meses aps o recebimento do incentivo financeiro de que trata
esta Portaria; e
V - proposta tcnica de aplicao dos recursos.
Se os CAPS no forem implantados em 90 dias, os recursos recebidos devero ser
devolvidos ao MS. Os incentivos sero transferidos em parcela nica, aos respectivos
fundos, dos Estados, Municpios e do Distrito Federal, sem onerar os respectivos tetos
da assistncia de mdia e alta complexidade.
(ref.: Portaria n 245/GM, de 17 de fevereiro de 2005)
Para a solicitao de cadastramento do servio junto ao Ministrio da Sade
deve-se seguir os procedimentos abaixo:
1)
Requerer Comisso Intergestores Bipartite, por meio do Secretrio de
Estado da Sade, a aprovao do pedido de cadastramento do servio;
2)

Encaminhar processo de solicitao de cadastramentos ao Ministrio da

Sade, instrudo com a seguinte documentao:

A - Documentao da Secretaria Municipal de Sade e do gestor.

B - Projeto Tcnico do CAPS;
C - Planta Baixa do CAPS;
D - Discriminao da Equipe Tcnica, anexados os currculos dos componentes;
E - Relatrio de Vistoria realizada pela Secretaria de Estado da Sade.
(ref.: Portaria n 336/GM, de 19/02/02 e Portaria n 189/SAS de 20/03/02)

248

Anexo XFotografias

Fotografia 1- Pacientes na Horta Comunitria de Entremontes-1995

Varanda/garagem, 2003.

249

Bairro de Entremontes, onde se iniciaram as atividades de horta em 1995.

250

Quarto de Armando- Cigarros, Santos e Aparelho de Msica onde grava suas composies

251