Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN OPERASI

PASIEN OBSGYN
TANGGAL 13 18 JUNI 2016

SENIN, 13 JUNI 2016


Nama

: Ny. Sriyatun

Ruang : OK I IBS

No. RM

: 01332404

Tanggal : 13 Juni 2016


Jam : 11.00-13.00
Jenis Operasi : Elektif

TIM OPERASI

TIM ANESTESI

Leader
SpOG (K)

:dr.

TeguhPrakosa, Leader

Asisten

: dr. Mufti, dr. Mono

Perawat

: Amir

: dr. Heri, SpAn

Asisten

: dr. Zuhah

Perawat

: Win

JenisAnestesi

: GA

Pengambilan Jaringan :

Dikirim ke
PA :

Uterus,Ovarium,LPB

Ya

Diagnosis Pre-Operatif

ICD - X

Diagnosis Post-Operatif :

Ca Endometrium

ICD - X

Ca Endometrium stage II

Kode Biling Nama Tindakan

CSS (TAH,BSO,LPB)
Jumlah perdarahan

: 600 cc

Penyulit yang ditemukan

: perlengketan

Penemuan / Laporan Operasi :

ICD IX

Operator

Dr. Teguh Prakosa, SpOG


(K)

1. Prosedur operasi rutin


2. Pasien dibaringkan di atas meja operasi dalam keadaan narkose
3. Dilakukan toilet vagina dan toilet medan operasi. Pasang duk steril
4. Dilakukan insisi pada bekas operasi secara
5. Dilakukan identifikasi dan eksplorasi
6. Tampak uterus membesar uk: 10x9x8
7. Tampak tuba dan ovarium kanan dan kiri dalam batas normal
8. Tampak KGB Pelvis bilateral dalam batas normal
9. Ditegakan diagnosis Ca Endometrium
10. Diputuskan dilakukan Complete Surgical Staging (TAH, BSO, LPB)
11. Uterus dibelah tampak invasi masa tumor sampai stroma servix -> Ca
Endometrium Stage II
12. Kontrol Peradarahan -> dipasang drain abdomen 1 buah disebelah kanan
13. Dilakukan penjahitan dinding abdomen lapis demi lapis sampai dengan cutis
dipasang drain subcutis
14. Operasi selesai
15. Perdarahan durante operasi + 400 cc
16. Keadaan ibu sebelum, selama, dan sesudah operasi baik

SELASA, 14 JUNI 2016

Nama

: Ny. Sri Lestari

Ruang : OK XIII IBS

No. RM

: 01-33-98-20

Tanggal : 14 Juni 2016


Jam : 10.10-14.10
Jenis Operasi : Elektif

TIM OPERASI

TIM ANESTESI

Leader
: Dr. dr. Abkar Leader
Raden, Sp.OG(K)
Asisten
Asisten
: dr. Johan, dr.
Perawat
Deka
Jenis Anestesi
Perawat
:

: dr. Bambang, Sp.An


: dr. Ari
:
: GA

Jaringan yang di eksisi/insisi:

Dikirim ke PA :

Pengambilan Jaringan :

Ya

Uterus, salphynx dextra, ovarium dextra


Diagnosis
Operatif :

Pre-

ICD X

Tumor
Ovarium

Padat

Kode
Biling

Nama Tindakan
:

Diagnosis Post-Operatif :

ICD - X

Multiple Mioma Uteri

Supracervical
Histerektomi
Salphynx
Oovorektomi

ICD IX

Operator

Dr. dr. Abkar Raden, Sp. OG(K)

Dextra

Jumlah perdarahan

: 500 cc

Penyulit yang ditemukan

Penemuan / Laporan Operasi :


1.
2.
3.
4.
5.
6.

Prosedur operasi rutin


Pasien dibaringkan di atas meja operasi dalam keadaan narkose
Dilakukan toilet medan operasi dan sekitarnya, dipasang duk steril
Dilakukan insisi pada linea mediana sampai 2 jari di atas pusat
Insisi diperdalam lapis demi lapis sampai peritoneum parietale
Sesudah peritoneum parietale dibuka, dilakukan identifikasi dan eksplorasi:
- Didapatkan uterus berubah menjadi massa tumor k: 20 x 15x 10 cm
- Tuba dan ovarium kiri dalam batas normal
- Tuba dan ovarium kanan mengadakan perlengketan dengan uterus
- Diputuskan ditegakkan diagnosis mioma uteri dilakukan supra servikal

histerektomi salphynx oovorektomi dextra PA


- Setelah mioma dibelah, tampak multiple mioma 3 buah dengan ukuran 4x5 cm
- Ditegakkan diagnosis multiple mioma
- Residual mass pada usus transversum ukuran 5x4x3 cm
7. Kontrol perdarahan, perdarahan perdarahan (-)
8. Dilakukan reperitonealisasi
9. Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis sampai dengan kutis
10. Operasi selesai
11. Perdarahan durante OP 500 cc
12. KU ibu s/s/s OP baik

Nama

: Ny. Nur Rahmawati

Ruang : OK I IBS

No. RM

: 01-34-25-73

Tanggal : 14 Juni 2016


Jam : 09.00-09.15
Jenis Operasi : Elektif

TIM OPERASI

TIM ANESTESI

Leader

: dr. Eric Edwin Y., Sp.OG

Leader

: dr. Fitri, Sp.An

Asisten

: dr Dije

Asisten

: dr. Aan

Perawat

Perawat

Jenis Anestesi

Pengambilan Jaringan :

Diagnosis Pre-Operatif

Dikirim ke
PA :
:

ICD - X

Diagnosis Post-Operatif :

Plasenta akreta

Plasenta akreta

Kode Biling Nama Tindakan

ICD IX

Pemasangan CVC
Jumlah perdarahan

: 4.500 cc (histerektomi)

Penyulit yang ditemukan

Operator
dr. Fitri, Sp.An

Penemuan / Laporan Operasi :


2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

ICD - X

1. Pasien posisi supine, dalam kondisi GA.


Toilet medan operasi, teknik aseptic antiseptik tutup doek steril.
Insersi jarum seldinger pada clavicula kiri, sampai v.subclavia.
Aspirasi vena besar (+).
Masukkan guide fire, perlebar irisan, lepas jarum seldinger.
Masukkan dilator, masukkan canul CVC hingga kedalaman 13 cm.
Inspirasi tip proximal dan distal (+).
Fixasi CVC, tutup dengan kassa steril.
Pemasangan CVC selesai.

Nama

: Ny. Sri Suprihati

Ruang : OK I3 IBS

No. RM

: 01-33-69-76

Tanggal : 14 Juni 2016


Jam : 09.15-10.00
Jenis Operasi : Elektif

TIM OPERASI

TIM ANESTESI

Leader
(K)

: dr. Eric Edwin Sp.OG Leader

Asisten
dr. Johan

: dr. Anggit / dr. Alam /

Perawat

: dr. Bambang Sp.AN

Asisten

: dr. Aji

Perawat

Jenis Anestesi

: RA

Pengambilan Jaringan :

Diagnosis Pre-Operatif

Dikirim ke
PA :
:

ICD - X

Diagnosis Post-Operatif :

Presbo,
sekundigravida,
nulipara, hamil preterm,
BDP dengan asma akut
sedang,
dengan
MR
moderate, VES multiple,
dekompensated
cordis,
NYHA II

Post SCTP-elekif + insersi


UID atas indikasi presbo
sekundi gravida primipara,
hamil preterem, BDP
dengan asma akut sedang,
dengan MR moderate,
VES
multiple,
dekompensated
cordis,
NYHA II

Kode Biling Nama Tindakan

SCTP emergency
Insersi IUD
Penyulit yang ditemukan

ICD - X

Penemuan / Laporan Operasi :

ICD IX

Operator

Dr. Eric Edwin, Sp.OG (K)

17. Prosedur operasi rutin


18. Pasien ditidurkan di meja operasi dalam keadaan narkose
19. Dilakukan toilet medan operasi dan sekitarnya, dipasang duk steril
20. Dilakukan insisi pada abdomen secara pfannenstiel
21. Incisi diperdalam lapis demi lapis hingga peritonium. parietale, tampak uterus
gravis
22. SBR diincisi secara tajam dan diperlebar secara tumpuk, KK dipecah
23. Tangan kiri operator memfiksir bokong bayi, asisten mendorong fundus uteri
24. Lahir bayi laki-laki BBL: 2800 g, AS: 7-8-9
25. Plasenta lahir perabdominal, bentuk cakram ukuran 20x20x 1,5 cm
26. Bloddy angle diklem, perdarahan teratasi
27. SBR dijahit secara jelujur terkunci, dilakukan pemasangan IUD
28. Dilakukan reperitonealisasi, dinding aabdomeh dijahit lapis demi lapis sampai
kutis
29. Operasi slesai

RABU, 15 JUNI 2016


Nama

: Ny. Sri wahyuni

Ruang : OK IBS

No. RM

: 01342901

Tanggal : 15 Juni 2016


Jam : 09.00 09.40
Jenis Operasi : Elektif

TIM OPERASI

TIM ANESTESI

Leader

: dr. Teguh, SpOG (K)

Asisten
dr.Lini

:dr.Mufti/

Perawat

: Uni

Leader

dr.Nasa/ Asisten

: dr. Sugeng, SpAn


: dr. Aan

Perawat

: bu lestari

Jenis Anestesi

: RASAB

Pengambilan Jaringan :

Dikirim ke
PA :

Jaringan yang di eksisi/insisi:

tidak
Diagnosis Pre-Operatif :
presbo,
sekundigravida
h.postdate bdp dengan
anencephaly dan riw SC
1th yll

ICD X

Kode Biling NamaTindakan :


Re SCTP Elektif
Ins IUD
Jumlah perdarahan

: 50 cc

Diagnosis Post-Operatif :
post SCTPel + ins IUD a/i
presbo,
sekundigravida
h.postdate
dengan
anencephaly dan riw SC
1th yll

ICD IX

ICD - X

Operator
dr. Teguh, Sp.OG(K)

Penyulit yang ditemukan

:-

Penemuan / Laporan Operasi :


1.

Prosedur operasi rutin

2.

Pasien dibaringkan di atas meja operasi dalam stadium narkose dalam posisi
litotomi

3.

Dilakukan insisi pada bekas operasi secara pfanenstile

4.

Toilet medan operasi dan sekitarnya. Pasang duk steril

5.

Insisi diperdalam lapis demi lapis hingga peritoneum parietale

6.

Tampak omentum peritoneum melekat pada daerah SBR-> Adhesiolisis berhasil

7.

Dilakukan eksplorasi dan identifikasi

8.

Tampak uterus bicornu, sebelah dextra uterus gravid, sinistra tampak uk 8x7x5

9.

Tampak tuba dan ovarium kanan dan kiri dalam batas normal

10. Dilakukan insisi pada SBR secara semilunar, KK dipecah.


11. Tangan operator menarik bokong janin asisten mendorong fundus uteri
12. Lahir bayi laki-laki dengan ambiguous genital bb 2300gr
13. Lahir plasenta perabdominal uk 20x20x1,5 cm. bentuk cakram
14. Bloody angle dikelm, perdarahan teratasi. Dilakukan pemasangan IUD
15. SBR dijahit secara jelujur terkunci
16. Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis hingga kutis
17. Operasi selesai
18. Kondisi ibu s/s/s operasi baik.

KAMIS, 16 JUNI 2016

(TIDAK ADA OP REGULER)


JUMAT, 17 JUNI 2016
Nama

: Ny. Dwi Kristanti

Ruang : OK 1 IBS

No. RM

: 01342103

Tanggal : 17 Juni 2016


Jam : 08.30 09.00
Jenis Operasi : Elektif

TIM OPERASI

TIM ANESTESI

Leader

: dr. Rustam SpOG (K)

Leader

: dr. Fitri, SpAn

Asisten

: dr. Danu, dr. Diah

Asisten

: dr. Zuhal

Perawat

: Amir

Perawat

: Lestari

Jenis Anestesi

: TIVA

Pengambilan jaringan: Jendalan darah intra uterin dan intra plasenta

Dikirim ke
PA :
Ya

Diagnosis Pre-Operatif :
jendalan darah intra uterin
post SCTP hari ke XIV
post kuretase hari ke vii

ICD X

Kode Biling Nama Tindakan :


Suction kuretase

Diagnosis Post-Operatif :
post suction curetase a/i
jendalan darah dan retensi
sisa plasenta

ICD IX

ICD - X

Operator
dr. Rustam, SpOG (K)

Jumlah perdarahan

: 20cc

Penyulit yang ditemukan

Penemuan / LaporanOperasi :
1.

Pasien ditidurkan diatas meja ginekologi dalam posisi litotomi dalam keadaan
narkose

2.

Dilakukan USG trans abdominal sebelum kuretase

3.

Toilet medan kuretase dan sekitarnya, dipasang duk steril

4.

Dipasangn sims posterior, difiksasi oleh asisten. Dipasang sims anterior


difiksasi operator. Nampak darah berwarna kehitaman keluar dari OUE

5.

Dilakukan penjepitan portio dengan klem ovarium di jam 12, dilakukan sondase
-> 13 cm

6.

Dilakukan pengeluaran jendalan darah dengan menggunakan sendok kuret besar

7.

Dilakukan suction kuretase secara sistematis sampai bersih, sampai terdengar


bunyi krek-krek

8.

Didapatkan jendalan darah 480cc dan jaringan kesan sisa plasenta 20 cc

9.

Dilakukan USG trans abdominal -> tampak endometrium lane +

10. Klem ovari dilepas -> kontrol perdarahan -> perdarah negatif
11. Sims posterior dilepas
12. Suction kuretase selesai
13. Keadaan ibu s/s/s tindakan baik.

SABTU, 18 JUNI 2016

Nama

: An. Cahyaning

Ruang : OK IBS

No. RM

: 01-34-05-36

Tanggal : 18 Juni 2016


Jam : 08.15-10.00
Jenis Operasi : Elektif

TIM OPERASI
Leader

TIM ANESTESI

:dr. Wuryatno,Sp.OG(K)

Leader

: Husni, dr., Sp.An.

Asisten

: dr. Diah, dr.Tia

Asisten

: dr. Zuhal

Perawat

: Sakti, Beka, Hadi

Perawat

Jenis Anestesi

: GA ET

Pengambilan Jaringan :

Dikirim ke
PA :
Ya

Diagnosis Pre-Operatif
Kistoma
lokulare

ovarii

ICD - X

Diagnosis Post-Operatif :

multi

ICD - X

Post
bisalphingooforektomi
bilateral a/i kistoma ovarii
bilateral

Kode Biling Nama Tindakan

ICD - IX

bisalphingooforektomi

Jumlah perdarahan

: 250 cc

Penyulit yang ditemukan

: perlengketan dengan usus

Operator

Dr. dr. A. Laqif, Sp.OG(K)

Penemuan / Laporan Operasi :


30. Prosedur operasi rutin
31. Pasien dibaringkan di meja operasi dalam keadaan narkose

32. Dilakukan toilet medan operasi


33. Dilakukan incisi secara linea mediana hingga pusat,incisi diperdalam lapis demi
lapis hingga peritoneum viscerale
34. Dilakukan identifikasi dan eksplorasi
-

Tampak uterus ukuran normal


Tampak ovarium kanan berubah menjadi massa tumor, kistik, permukaan

rata, tuba kanan menempel pada massa tumor


Tampak ovarium dan tuba kiri berubah menjadi massa tumor dan
mejadikan perlengketan dengan usus dilakukan adhesiolisis oleh TS

bedah digestif berhasil


Ditegakkan diagnosis kistoma ovarii
Diputuskan dilakukan salphingoovorektomi bilateral frozen section

jinak
Control perdarahan perdarahan durante op +- 250 cc

35. Rongga peritoneum dicuci, dinding peritoneum ditutupdijahit lapis demi lapis
hingga kutan
36. Operasi selesai
37. Keadaaan pasien sebelum/selama/setelah operasi baik