Anda di halaman 1dari 61

GANGGUAN OBSESIF KOMPULSIF

Oleh : dr. Harsono Wiradinata SpKJ


Gangguan ini merupakan bagian dari gangguan kecemasan.
Gambaran yang penting dari gangguan obsesif kompulsif (OCD) adalah gejala dari obsesi
yang berulang atau kompulsif yang cukup berat yang menyebabkan distres pada orang. ObsesiObsesi atau kompulsif-kompulsif datang pada saat dan bertentangan dengan rutinitas orang yang
normal, fungsi pekerjaan, aktivitas sosial atau hubungan antar manusia.
Suatu obsesi adalah berulang dan yang mengganggu pikiran, perasaan, ide atau sensasi
sedangkan Suatu kompulsi adalah pikiran atau perilaku yang disadari, dibakukan, dan rekuren,
seperti menghitung, memeriksa, atau menghindari.
Seseorang dengan gangguan obsesif kompulsif biasanya menyadari irasionalitas dari obsesi dan
merasakan bahwa obsesi dan kompulsi sebagai ego-distonik. Obsesi meningkatkan kecemasan
seseorang, sedangkan melakukan kompulsi menurunkan kecemasan seseorang. Tetapi, jika
seseorang memaksa untuk melakukan suatu kompulsi, kecemasan meningkat. Pasien dengan
OCD dapat mengalami obsesi atau kompulsi atau keduanya
EPIDEMIOLOGI
Prevalensi seumur hidup gangguan obsesif kompulsif pada populasi umum diperkirakan
adalah 2-3 persen.
Beberapa peneliti telah memperkirakan bahwa gangguan obsesif kompulsif ditemukan
pada sebanyak 10 persen pasien rawat jalan di klinik psikiatrik.
Angka tersebut menyebabkan gangguan obsesif kompulsif sebagai diagnosis psikiatrik
tersering yang keempat setelah fobia, gangguan berhubungan zat, dan gangguan depresif
berat.
Prevalensi dewasa Laki-laki = wanita, remaja, laki-laki > perempuan. Usia onset rata2
adalah kira2 20 tahun, walaupun laki2 memiliki onset usia yang agak lebih awal (rata2
sekitar 22 tahun). Secara keseluruhan, kira2 2/3 pasien memiliki onset < 25 tahun, dan <
15 persen pasien memiliki onset gejala setelah usia 35 tahun.
Onset pada masa remaja atau masa anak-anak, pada beberapa kasus dapat pada usia 2
tahun.

Orang hidup sendirian > orang yang menikah,


Kulit putih > kulit hitam.
KOMORBIDITAS
Pasien dengan gangguan obsesif kompulsif umumnya dipengaruhi oleh gangguan mental
lain. Prevalensi seumur hidup untuk gangguan depresif berat pada pasien dengan
gangguan obsesif kompulsif adalah kira2 67 persen dan untuk fobia sosial adalah kira2
25 persen.
Diagnosis psikiatrik komorbid lainnya pada pasien dengan gangguan obsesif kompulsif
adalah gangguan penggunaan alkohol, fobia spesifik, gangguan panik, gangguan makan
dan personality disorder
Insiden gangguan Tourettes pada pasien dengan OCD adalah 5 sampai 7 persen, dan 20
sampai 30 persen pada pasien OCD memiliki riwayat tics
ETIOLOGI
Faktor Biologis.
NEUROTRANSMITER.
Banyak uji coba klinis yang telah dilakukan terhadap berbagai obat mendukung hipotesis bahwa
disregulasi serotonin terlibat di dalam pembentukan gejala obsesi dan kompulsi. Data
menunjukkan bahwa obat serotonergik adalah lebih efektif dibandingkan obat yang
mempengaruhi sistem neurotransmiter lain. Tetapi apakah serotonin didalam penyebab gangguan
obsesif kompulsif adalah tidak jelas pada saat ini. Pengukuran klinis telah mengukur konsentrasi
metabolit serotonin sebagai contohnya, 5-hydroxindoleacetic acid (5-HIAA) di dalam cairan
serebrospinalis, dan afinitas serta jumlah tempat ikatan trombosit pada pemberian imipramine
(Tofranil), yang berikatan dengan tempat ambilan kembali serotonin dan telah melaporkan
berbagai temuan pengukuran tsb pada pasien dengan gangguan obsesif kompulsif.

SISTEM NORADRENERGIK
Sekarang ini, ada sedikit bukti untuk kelainan fungsi noradrenergic pada OCD, Secara anedot
dilaporkan beberapa perbaikan gejala-gejala OCD pada penggunaan dari clonidine (Catapres),
suatu obat yang menurunkan jumlah dari norephinephrine yang bebas dari terminal-terminal
syaraf presinaps
NEUROIMUNOLOGI
Sebuah penelitian mendapatkan hasil bahwa Grup A -hemolitik streptokokus dapat
menyebabkan demam rematik, dan kira-kira 10 sampai 30 persen dari pasien-pasien berkembang
menjadi Sydenham's chorea dan menunjukkan gejala-gejala obsesive compulsive.
Penilaian Pencitraan Otak
Neuroimaging pada pasien-pasien OCD menghasilkan data implikasi yang mengubah
fungsi di dalam neurocircuit antara korteks orbitofrontal, kaudatus, dan thalamus.
Berbagai penelitian pencitraan otak fungsional sebagai contoh, tomografi emisi positron
telah menemukan peningkatan aktivitas (sebagai contohnya, metabolisme dan aliran
darah) di lobus frontalis, ganglia basalis (khususnya kaudatus), dan singulum pada pasien
dengan gangguan ini.
Keterlibatan bidang-bidang ilmu penyakit pada OCD muncul terlebih yang dihubungkan
dengan corticostriatal pathway dibanding dan amygdala pathway yang ada pada fokus
riset gangguan anxietas
Terapi farmakologis dan perilaku telah dilaporkan membalikkan kelainan tsb.
Data dari penelitian pencitraan otak fungsional adalah konsisten dg data dari penelitian
pencitraan otak struktural.

Baik tomografi komputer dan poencitran resonansi magnetik telah menemukan adanya
penurunan ukuran kaudata secara bilateral pada pasien dengan gangguan obsesif
kompulsif.
Baik penelitian pencitraan otak fungsional maupun struktural juga konsisten dg
pengamtan bahwa prosedur neurologis yang melibatkan singulum kadang-kadang efektif
dalam pengobatan pasien gangguan obsesive kompulsif.
Satu penelitian MRI baru2 ini melaporkan peningkatan waktu relaksasi T1 di korteks
frontalis, suatu temuan yang konsisten dengan lokasi kelainan yang ditemukan pada
penelitian PET
Genetika.
Penelitian kesesuaian pada anak kembar untuk gangguan obsesif kompulsif telah secara
konsisten menemukan adanya angka kesesuaian yang lebih tinggi secara bermakna pada kembar
monozigotik dibandingkan kembar dizigotik. Penelitian keluarga pada pasien gangguan obsesif
kompulsif telah menemukan bahwa 35 persen sanak saudara derajat pertama pasien gangguan
obsesif kompulsif juga menderita hal yang sama. Tetapi data tsb belum membedakan pengaruh
kultural dan efek perilaku pada transmisi gangguan.
Data biologis lainnya
Penelitian EEG tidur, dan penelitian neuroendokrin telah menyumbang data yang menyatakan
adanya kesamaan antara gangguan depresif dan gangguan obsesif kompulsif. Suatu insidensi
kelainan EEG nonspesifik yang lebih tinggi dari biasanya telah ditemukan pada pasien gangguan
obsesif kompulsif. Penelitian EEG tidur telah menemukan kelainan yang mirip dengan yang
terlihat pada gangguan depresif, seperti penurunan latensi REM (rapid eye movement).
Penelitian neuroendokrin juga telah menemukan beberapa kemiripan dengan gangguan
depresif, seperti nonsupresi pada dexametason supresion tes pada kira-kira sepertiga pasien dan
penurunan sekersi hormon pertumbuhan pada infus clonidine
Sebagaimana tersebut di atas, studi-studi sudah mengusulkan suatu mata rantai antara suatu
unsur pokok dari kasus-kasus OCD dan jenis-jenis tertentu dari sindrom-sindrom motorik tic
(misalnya Tourettes disorder, dan kronik motor tics).

Ada sesuatu yang lebih tinggi dari OCD, gangguan Tourette, dan kronik motor tic dibanding
dengan gangguan Tourette dibandingkan dengan kontrol ya atau tidak mereka mempunyai OCD
Kebanyakan studi-studi keluarga dari probands dengan OCD sudah menemukan peningkatan
dari gangguan Tourette dan kronik motor tics hanya di antara sanak probands dengan OCD yang
juga mempunyai beberapa wujud dari gangguan tics
Data ini menyarankan suatu yang berhubungan dengan keluarga, dan barangkali secara genetik,
hubungan antara kekacauan Tourette dan kronik motor tics dengan beberapa kasus dari OCD
FAKTOR PERILAKU
Menurut teori belajar, obsesi adalah stimuli yang dibiasakan, stimuli yang relatif netral menjadi
disertai dengan ketakutan dan kecemasan melalui proses pembiasaan dengan membayangkannya
dengan peristiwa yang secara alami adalah berbahaya atau menghasilkan kecemasan Jadi objek
dan pikiran yang sebelumnya netral menjadi stimuli yang terbiasakan mampu menimbulkan
kecemasan atau gangguan
Kompulsi dicapai dengan cara yang berbeda, Strategi menghindar yang aktif dalam bentuk
perilaku kompulsi atau ritualistik dikembangkan untuk mengendalikan kecemasan, Secara
bertahap, manfaat perilaku tersebut untuk menurunkan dorongan sekunder yang menyakitkan
(kecemasan), strategi menghindar menjadi terfiksasi sebagai pola perilaku kompulsif yang
dipelajar
FAKTOR PSIKOSOSIAL
Faktor Kepribadian
Gangguan obsesi kompulsi adalah berbeda dengan gangguan kepribadian obsesi kompulsi
Hanya 15-35% pasien OCD memiliki sifat obsesional pramorbid
Faktor Psikodinamika
Konsep S. Freud tentang OCD sebagai obsesi neurosis. Dia menerima pasien obsesi kompulsi
regresi ke fase anal pada perkembangan fase psikosexual. Psikodinamik insight dapat membantu
problem kepatuhan pada pengobatan, kesulitan hubungan interpersonal, dan problem kepribadian
gangguan pada Axis I. Banyak pasien OCD menolak untuk koperatif dengan pengobatan efektif
dengan SSRI dan terapi perilaku.
Gangguan interpersonal meningkatkan kecemasan pasien dan meningkatkan gejala pasien juga

Penelitian memberi kesan bahwa OCD dapat diperberat dengan stresor lingkungan, terutama
kehamilan, proses persalinan atau perawatan anak

SIGMUND FREUD
Pada teori psikoanalisis klasik, OCD dinamakan neorosis obsesi kompulsi dan merupakan suatu
regresi dari fase perkembangan oedipal ke fase psikoseksual anal.
Jika pasien dengan OCD merasa terancam dengan kecemasannya tentang pembalasan dendam
atau kehilangan objek cinta yang penting, mereka mundur dari posisi oedipal dan beregresi ke
stadium emosional yang sangat ambivalen yang berhubungan dengan fase anal. Ambivalensi
dihubungkan dengan menyelesaikan fusi yang halus antara dorongan seksual dan agresif yang
merupakan karakteristik dari fase oedipal
Adanya benci dan cinta secara bersama-sama kepada orang yang sama menyebabkan pasien
dilumpuhkan oleh keragu-raguan dan kebimbangan
Satu ciri yang melekat pada pasien OCD adalah derajat dimana pasien terpaku dengan agresi
atau kebersihan, baik secara jelas dalam isi gejala pasien atau dalam hubungan yang terletak di
belakangnya, psikogenesis OCD mungkin terletak pada gangguan

dan perkembangan

pertumbuhan normal yang berhubungan dengan fase perkembangan anal-sadistik


Ambivalensi
Ambivalensi adalah akibat langsung dari perubahan dalam karakteristik kehidupan impuls, hal
ini adalah ciri penting pada anak normal selama fase perkembangan anal sadistik yaitu anak
merasakan cinta dan kebencian kepada suatu objek, konflik emosi yang berlawanan tersebut
mungkin ditemukan pada pola perilaku melakukan-tidak melakukan pada seorang pasien dan
keragu-raguan yang melumpuhkan dalam berhadapan dengan pilihan
Pikiran Magis
Pikiran magis adalah regresi yang mengungkapkan cara berpikir awal, ketimbang impuls,
yaitu fungsi ego, dan juga fungsi id dipengaruhi oleh regresi, yang melekat pada pikiran
magis adalah pikiran kemahakuasaan

Orang merasa bahwa mereka dapat menyebabkan peristiwa didunia luar terjadi tanpa
tindakan fisik yang menyebabkannya, semata-mata hanya dengan berpikir tentang
peristiwa tersebut, perasaan tersebut menyebabkan memiliki suatu pikiran agresif akan
menakutkan bagi pasien OCD
Diagnosis
Diagnosa kriteria OCD, DSM IV memungkinkan klinisi menyebutkan bahwa pasien
memiliki gangguan obsesi kompulsif tipe tilikan buruk jika mereka umumnya tidak
mengenali sifat obsesi kompulsi nya berlebihan
Gambaran Klinis
Pasien dengan OCD seringkali pergi kedokter lain dibandingkan kedokter psikiatri.
Beberapa peneliti percaya bahwa beberapa pasien hanya memiliki pikiran obsesi dan
tidak memiliki kompulsi
Obsesi dan kompulsi memiliki ciri tertentu secara umum. Suatu gagasan atau impuls
yang memaksa dirinya secara bertubi-tubi dan terus menerus kedalam kesadaran
seseorang
Suatu perasaan ketakutan yang mencemaskan yang menyertai manifestasi sentral dan
seringkali menyebabkan orang melakukan tindakan kebalikan melawan gagasan atau
impuls awal
Obsesi dan kompulsi

adalah asing bagi ego yaitu ia dialami sebagai asing bagi

pengalaman seseorang tentang dirinya sendiri sebagai makhluk psikologis


Tidak peduli bagaimana jelas dan memaksanya obsesi atau kompulsi tsb, orang biasanya
menyadarinya mustahil dan tidak masuk akal
Orang itu menderita akibat obsesi dan kompulsi biasanya merasakan dorongan yang kuat
untuk melawannya
Kira-kira 80% dari semua pasien percaya bahwa kompulsi adalah irasional

Kadang obsesi dan kompulsi menjadi pegangan bagi pasien, sebagai contoh pasien
mungkin bertahan bahwa kebersihan kompulsi adalah benar secara moral, kendati mereka
kehilangan pekerjaan karena menghabiskan waktu untuk membersihkan

Pola Gejala
Gambaran obsesi dan kompulsi adalah heterogen pada orang dewasa dan pada anak-anak dan
remaja. Gambaran pasien adalah individu, tapi OCD memiliki 4 pola gejala utama yaitu
1. Kontaminasi
Pola yang paling sering ditemukan adalah suatu obsesi akan kontaminasi, diikuti dengan
mencuci atau disertai dengan penghindaran obsesi terhadap objek yang mungkin terkontaminasi.
Objek yang ditakuti seringkali sukar untuk dihindari (contoh feses, urin, debu)

Pasien akan

terus menerus menggosok tangannya dengan mencuci tangan secara berlebihan atau mungkin
tidak mau keluar rumah karena takut kuman. Walaupun kecemasan adalah respon emosional
yang paling sering terhadap objek yang ditakuti, rasa malu dan jijik yang obsesi sering
ditemukan. Pasien dengan obsesi kontaminasi percaya bahwa kontaminasi ditularkan dari objek
ke objek atau dari orang ke orang
2. Keraguan yang patologi
Pola kedua yang tersering adalah keragu-raguan, diikuti dengan pengecekan yang kompulsi.
Obsesi seringkali melibatkan suatu bahaya kekerasan (seperti lupa mematikan kompor, atau tidak
mengunci pintu). Pengecekan itu mungkin menyebabkan pasien pulang beberapa kali ke rumah
untuk memeriksa kompor. Pasien memiliki keragu-raguan terhadap diri sendiri yang obsesional,
saat mereka selalu merasa bersalah karena melupakan atau melakukan sesuatu
3. Pikiran mengganggu
Pola ketiga yang tersering adalah pola dengan pikiran obsesi yang mengganggu tanpa suatu
kompulsi. Obsesi tsb biasanya berupa pikiran yang berulang akan suatu tindakan seksual atau
agresi yang dicela oleh pasien.
4. Simetri

yaitu kebutuhan akan simetritas atau ketepatan yang dapat menyebabkan perlambatan
kompulsi. Pasien secara harafiah menghabiskan waktu berjam-jam untuk makan atau mencukur
wajahnya
Pola gejala yang lain
Penumpukan obsesi dan kompulsi religius adalah sering pada pasien obsesi kompulsi.
Trichotillomania (menarik rambut kompulsif) dan menggigit kuku yang berhubungan dengan
gangguan obsesi kompulsi.
Pemeriksaan Status Mental
Pada pemeriksaan status mental, pasien OCD menunjukkan gejala depresi Gejala tsb
ditemukan pada 50% dari semua pasien.
Beberapa pasien memiliki sifat karakter yang mengarah pada gangguan kepribadian
obsesi kompulsi tetapi sebagian besar tidak.
Pasien OCD, khususnya laki-laki memiliki angka hidup membujang yang lebih tinggi
dari rata-rata. Jumlah percekcokan perkawinan yang lebih tinggi daripada biasanya juga
ditemukan pada pasien
DIAGNOSIS BANDING
Kondisi medis
Gangguan neurologis utama yang dipertimbangkan didalam diagnosa banding adalah gangguan
Tourette,yang gejala karakteristik adalah tik motorik dan vokal yang sering dan hampir setiap
hari terjadi, kemudian gangguan tic lainnya, epilepsi lobus temporalis dan kadang-kadang
komplikasi trauma dan pascaensefalitik.
Kondisi Psikiatri lainnya
1. Skizofrenia, OCD dapat dibedakan dengan skizofrenia , tidak adanya gejala skizofrenia
lainnya, kurang kacaunya sifat gejala, tilikan pasien terhadap gangguan tersebut.
2. Gangguan kepribadian OC tidak memiliki derajat gangguan fungsional yang
berhubungan dengan OCD.
3. Fobia dapat dibedakan dengan tidak adanya hubungan antara pikiran obsesi dan
kompulsi.

4. Gangguan depresi mayor kadang dapat disertai oleh gagasan obsesi , tetapi pasien dengan
OCD saja tidak memenuhi kriteria diagnosa untuk gangguan depresi mayor.
Kondisi psikiatri lain yang dapat berhubungan dengan OCD adalah hipokondriasis, gangguan
dismorfik tubuh,dan kemungkinan gangguan impuls lainnya seperti kleptomania dan berjudi
patologis, pada semua gangguan tersebut pasien memiliki pikiran berulang (contoh permasalahan
tentang tubuhnya) atau perilaku berulang (contoh mencuri)
Perjalanan Penyakit dan Prognosis
Lebih dari setengah pasien memiliki onset gejala yang tiba-tiba, 50-70% memiliki onset
gejala setelah peristiwa yang mengalami suatu stres, seperti kehamilan, masalah seksual
atau kematian saudara.
Perjalanan penyakit biasanya lama tetapi bervariasi, beberapa pasien perjalanan
penyakitnya berfluktuasi yang lain konstan. Sepertiga pasien OCD memiliki gangguan
depresi mayor,dan bunuh diri.
Prognosa yang buruk dinyatakan oleh mengalah (bukannya menahan) pada kompulsi,
onset pada masa anak-anak, kompulsi yang aneh, perlu perawatan di RS, gangguan
depresi mayor yang menyertai, kepercayaan waham, adanya gagasan yang terlalu
dipegang,dan adanya gangguan kepribadian
Prognosa baik ditandai penyesuaian sosial dan pekerjaan yang baik, adanya peristiwa
pencetus, dan sifat gejala yang episodik
Isi obsesi tidak berhubungan dengan prognosa
Terapi
Dengan mengumpulkan bukti bahwa OCD adalah sangat ditentukan oleh faktor biologis,
teori psikoanalitik telah ditinggalkan
Faktor psikodinamik mungkin cukup bermanfaat untuk mengerti apa yang mencetuskan
eksaserbasi gejala dan mengobati ketidak patuhan pengobatan
Banyak pasien menolak usaha pengobatan
Penggalian psikodinamik , penolakan pasien terhadap pengobatan dapet menyebabkan
kepatuhan
Farmakoterapi
Kemanjuran farmakoterapi telah dibuktikan dalam banyak uji coba klinis

Data yang tersedia menyatakan bahwa obat, semuanya digunakan untuk mengobati
gangguan depresi atau gangguan mental lain dapat digunakan dalam rentang dosis yang
biasanya
Efek awal terlihat setelah 4-6 minggu pengobatan, walaupun biasanya diperlukan 8-16
minggu untuk mendapatkan manfaat yang maksimum
Pengobatan dengan obat antidepresan masih kontroversial
Sebagian pasien yang berespon terhadap pengobatan dengan anti depresan tampaknya
mengalami relaps jika terapi obat dihentikan
Pendekatan standar adalah memulai dengan obat spesifik serotonin (contoh clomipramin)
atau SSRI (Selective Serotonin Reuptake inhibitor)
Yang sekarang tersedia di AS adalah fluoxetine, sertraline,dan paroxetin
Penelitian tentang fluoxetin telah menggunakan dosis 80 mg setiap hari untuk mencapai
manfaat terapeutik,
Pemberian SSRI kadang disertai efek samping over stimulasi, kegelisahan, nyeri kepala,
insomnia, mual dan efek samping gastrointestinal
Clomipramin
Dari semua obat trisiklik dan tetrasiklik, clomipramin adalah yang paling selektif untuk
serotonin reuptake
Clomipramin adalah obat standar untuk pengobatan OCD
Dosisnya, cenderung meningkat 2-3 minggu, untuk menghindari efek samping
gastrointestinal dan hipotensi ortostatik, seperti obat trisiklik, yang menyebabkan sedasi
dan efek antikolinergik,termasuk mulut kering dan konstipasi
Sama dengan SSRI, hasil yang paling baik kombinasi obat dan terapi perilaku
Obat Lain
Jika pengobatan dengan clomipramin dan SSRI tidak berhasil, banyak ahli terapi
memperkuat obat pertama dengan menambahkan valproat (depakote), lithium (eskalith),
atau carbamazepin(tegretol).
Obat lain dapat dicoba pada pengobatan OCD adalah venlafaxin (effexor),pindolol
(Visken) dan MAOI khususnya phenelzine (nardil)

Obat farmakologis yg kurang diteliti adalah buspirone (Buspar), 5 hydroxytryptamine,


tryptopan dan clonazepam
Terapi Perilaku
Walaupun beberapa perbandingan telah dilakukan , terapi perilaku adalah sama efektifnya
dengan farmakoterapi pada OCD dan beberapa data menyatakan bahwa efeknya
berlangsung lebih lama.
Dengan demikian banyak klinisi mempertimbangkan terapi perilaku sebagai terapi
terpilih untuk OCD
Terapi perilaku dapat dilakukan pada pasien rawat inap dan rawat jalan
Pendekatan perilaku utama pada OCD adalah pemaparan dan pencegahan respon
Desensitisasi, menghentikan pikiran, pembanjiran, terapi impulsi dan pembiasaan tegas
juga telah digunakan pada pasien OCD
Dalam terapi perilaku pasien harus benar-benar menjalankannya untuk mendapatkan
perbaikan
Psikoterapi
Psikoterapi berorientasi tilikan untuk OCD, dikatakan memiliki hasil yang baik, walaupun belum
ada penelitian tentang keberhasilannya
Psikoterapi suportif jelas memiliki bagiannya, khususnya untuk pasien OCD, walaupun
gejalanya memiliki gejala keparahan, adalah mampu untuk bekerja dan membuat penyesuaian
sosial.
Dengan kontak kontinu dan teratur dengan orang yang profesional, menarik, simpatik, dan
mendorong, pasien mungkin mampu untuk berfungsi berdasarkan bantuan tersebut.
Kadang-kadang, jika ritual dan kecemasan obsesional mencapai intensitas yang tidak dapat
ditoleransi, perlu untuk merawat pasien di rumah sakit sampai tempat penampungan institusi dan
menghilangkan stres lingkungan eksternal menurunkan gejala sampai tingkat yang dapat
ditoleransi, anggota keluarga pasien seringkali menjadi putus asa karena perilaku pasien
Tiap usaha psikoterapi harus termasuk perhatian terhadap anggota keluarga melalui dukungan,
penjelasan, nasehat tentang bagaimana menangani dan berespon terhadap pasien
Terapi Lain
Terapi keluarga seringkali berguna untuk mendukung kelurga, membantu menurunkan
masalah perkawinan yang disebabkan gangguan dan membangun ikatan terapi dengan

anggota keluarga untuk kebaikan pasien. Terapi kelompok berguna sebagai sistem
pendukung bagi beberapa pasien
Untuk pasien yang resisten thdp pengobatan, terapi ECT dan bedah saraf harus
dipertimbangkan, ECT adalah tidak seefektif bedah saraf tetapi kemungkinan harus
dicoba sebelum pembedahan. Prosedur bedah saraf yang paling sering dilakukan adalah
singulotomi, yang berhasil dalam mengobati 25-30% pasien yang tdk responsif dgn
pengobatan lain. Komplikasi yang paling sering dari bedah saraf adalah kejang yang bisa
dikendalikan dgn penytoin (dilantin).
F43. REAKSI TERHADAP STRES BERAT DAN GANGGUAN PENYESUAIAN
Oleh : dr. Harsono Wiradinata SpKJ.
Karakteristik dari kategori ini adalah tidak hanya di atas identifikasi dasar simtomatologi dan
perjalanan penyakit, akan tetapi juga atas dasar salah satu dari dua faktor pencetus:
-

Suatu stress kehidupan yang luar biasa, yang menyebabkan reaksi stress akut atau,
Suatu perubahan penting dalam kehidupan, yang menimbulkan reaksi tidak nyaman yang
berkelanjutan, dengan akibat terjadi suatu gangguan penyesuaian.

Gangguan dalam kategori ini selalu merupakan konsekuensi langsung dari stres akut yang berat
atau trauma yang berkelanjutan. Stres yang terjadi atau keadaan tidak nyaman yang
berkelanjutan merupakan penyebab utama, dan tanpa hal itu gangguan tersebut tidak akan
terjadi.
Yang termasuk di dalamnya :
1. GANGGUAN STRES PASKA TRAUMA/POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER
(PTSD) F43.1 (3A)
2. REAKSI STRES AKUT/ ACUTE STRESS DISORDER F43.0
3. GANGGUAN PENYESUAIAN F43.2
GANGGUAN STRES PASKA TRAUMA/POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER (PTSD)
F43.1 dan REAKSI STRES AKUT F43.0
Suatu kondisi yang ditandai dengan perkembangan gejala setelah menghadapi masalah hidup
yang traumatis. Reaksi yang muncul adalah rasa ketakutan atau tidak berdaya, selalu mengenang
dan berusaha menghindari untuk mengingat hal tersebut lagi.

Kagan : anak2 yang perkembangan tingkah lakunya terhambat kemungkinan mengalami


kecemasan atau PTSD setelah suatu situasi yang mengancam nyawanya.
Untuk menegakkan diagnosa gejala harus ada lebih dari 1 bulan setelah kejadian dan secara
signifikan mempengaruhi area kehidupan misal keluarga dan pekerjaan.
DSM IV TR -> acute stress disorder -> muncul setelah 4 minggu dari kejadian dan tetap
ada dalam 2 hari sampai 4 minggu, bila gejala tersebut menetap maka dx menjadi PTSD.
Stressor -> biasanya sangat cukup mempengaruhi hampir semua orang, bisa muncul
setelah suatu perang, penyiksaan, katastrofi, penyerangan, pemerkosaan dan kecelakaan
berat
Px mengalami pengalaman trauma dalam mimpinya maupun dalam pikiran sehari2,
mereka berusaha untuk menghindari hal-hal yang akan mengingatkan mereka.
Gejala2 lain adalah depresi, kecemasan, kesulitan kognitif misalnya sulit konsentrasi.
SEJARAH
Dimulai dengan adanya gejala otonom jantung yang disebut sebagai soldiers heart ->
timbul setelah perang sipil Amerika menunjukkan gejala seperti PTSD
Thn 1900 dimana pengaruh psikoanalisis sangat kuat diagnosa yang diberikan adalah traumatic
neurosis. Pada saat PD 1 disebut sebagai shell shock diperkirakan karena trauma otak saat helm
yang dipakai pecah. Veteran PD II dan orang2 yang lolos dari kamp konsentrasi NAZI dan
orang2 yang lolos dari bom di Jepang mengalami gejala yang sama yang disebut sebagai combat
neurosis atau operational fatigue.
Kecacatan psikiatri yang terjadi pada veteran perang Vietnam membawa pada konsep PTSD
yang baru diperkenalkan pada tahun 1980. Tampilan dari kelainan ini berkorelasi dengan derajat
beratnya stressor. Stress yang sangat berat menyebabkan munculnya gejala pada 75 % kasus.
Epidemiologi
Angka insiden PTSD -> sekitar 9-15%.
Angka prevalensi PTSD -> sekitar 8%,

5-15% akan mengalami gejala subklinis.

Pada kelompok resiko tinggi yang pernah mengalami suatu trauma yang berat prevalensi
-> 5- 75 %.

30 % veteran perang Vietnam mengalami PTSD dan sekitar 25 % mengalami gejala


subklinis.
Prevalensi pada wanita sekitar 10-12 % sedang pada pria 5-6 %.
PTSD bisa muncul pada setiap umur, tetapi biasanya pada dewasa muda.
Pria dan wanita biasanya berbeda dalam bentuk trauma yang dihadapi pada pria biasanya
pengalaman pertempuran sedang pada wanita adalah penyerangan atau pemerkosaan.
Biasanya terjadi pada single, cerai, janda, dijauhi masyarakat atau sosioekonomi rendah.
Faktor risiko -> beratnya, lamanya dan jumlah orang yang berhadapan pada trauma
tersebut.
Faktor keturunan, hubungan keluarga derajat 1 dengan adanya keluarga yang menderita
depresi akan meningkatkan resiko.
Komorbiditas
Adanya faktor komorbiditas seperti depresi, pemakaian obat2 an, kecemasan dan bipolar -> lebih
mudah terkena PTSD.
Etiologi
Stressor -> penyebab utama dalam perkembangan PTSD, arti stressor tersebut terhadap
seseorang -> penting. Tidak semua orang akan mengalami PTSD setelah suatu trauma.
Stressor itu sendiri tidak dapat menimbulkan gangguan tanpa adanya respons rasa takut dan
horror yang berlebihan terhadap suatu trauma.
Faktor Risiko
Studi komorbiditas nasional di US 60 % pria dan 50 % wanita -> alami trauma yang cukup
signifikan, tetapi prevalensi dari PTSD hanya 6,7 %, hal ini disebabkan karena sebuah trauma
yang dianggap bagi seseorang belum tentu berat bagi orang lain.
Faktor predisposisi timbulnya PTSD :
1. trauma masa kanak
2. ciri kepribadian ambang, paranoid, dependen dan anti sosial
3. dukungan keluarga yang tidak adekuat
4. perempuan
5. adanya keluarga yang mengalami gangguan psikiatri
6. perubahan kehiudpan yang membuat stres

7. persepsi bahwa pengaruh luar lebih kuat daripada dirinya


8. meminum alkohol dalam jumlah berlebihan
Faktor psikodinamika
Teori psikoanalisa: suatu trauma akan mereaktivasi konflik psikologi yang belum terselesaikan.
Pengulangan trauma masa kanak menghasilkan suatu regresi dan penggunaan MPE represi,
denial, reaksi formasi dan undoing.
Freud : terbelahnya kesadaran terdapat pada px yang mengalami trauma sex waktu kanak. Pada
saat ego membaik akan mampu mengontrol kecemasan.
Orang dengan alexithymia tidak mampu menyelesaikan masalah mereka jika stress.
COGNITIVE BEHAVIORAL FACTORS.
Model kognitif PTSD menunjukkan bahwa pasien tidak bisa memproses atau merasionalisasi
trauma yg menimbulkan gangguan tsb. Mereka akan berulang-ulang kali mengalami gangguan
tersebut dan berusaha untuk menyingkirkannya. Model perilaku mengatakan ada 2 fase dalam
perkembangan PTSD pertama adalah suatu kondisi yang tidak mnyenangkan diasosiasikan
dengan stimulus yang mengingatkan tentang trauma tersebut misalnya suara, bau dan wujud,
yang kedua adalah dengan adanya stimulus bau, suara dan wujud tadi orang tersebut akan
berusaha menghindari hal tersebut. (teori PAVLOV).
FAKTOR BIOLOGI
Sistem noradrenergic menunjukkan bahwa pada pasien PTSD memiliki gejala yang sama dengan
orang yang mengkonsumsi obat noradrenergic, misalnya peningkatan tekanan darah, palpitasi
dan denyut nadi.
Sistem opiod : pada orang dengan PTSD didapatkan kadar plasma endorfin yang rendah.
Corticotropin Releasing Factor dan jalur HPA. Beberapa studi mendapatkan kadar kortisol bebas
pada urin dan plasma yang rendah. Pada percobaan dengan hewan yang dibuat stress dan
pemeriksaan otak para veteran perang didapatkan volume hipokampus yang mengecil.
Pedoman diagnosis Reaksi Stres Akut (F43.0) berdasarkan PPDGJ III
-

Harus ada kaitan waktu yang jelas antara terjadinya pengalaman stressor luar biasa (fisik atau
mental) dengan onset dari gejala biasanya setelah beberapa menit atau segera setelah
kejadian.

Selain itu ditemukan gejala-gejala :


a. Terdapat gambaran gejala campuran yang biasanya berubah-ubah; selain gejala
permulaan berupa keadaan terpaku (daze), semua hal berikut dapat terlihat: depresi,
anxietas, kemarahan, kecewa, overaktif dan penarikan diri.
Akan tetapi tidak satupun dari gejala tersebut yang mendominasi gejala kliniknya untuk
waktu yang lama.
b. Pada kasus-kasus yang dapat dialihkan dari lingkup stressornya, gejala-gejala dapat
menghilang dengan cepat (dalam beberapa jam); dalam hal dimana stress menjadi
berkelanjutan atau tidak dapat dialihkan, gejala-gejala biasanya baru mereda setealh 2448 jam dan biasanya hamper menghilang setelah 3 hari.

Diagnosis ini tidak boleh digunakan untuk keadaan kambuhan mendadak dari gejala-gejala
pada individu yang sudah menunjukkan gangguan psikiatri lainnya.

Kerentanan individual dan kemampuan menyesuaikan diri memegang peranan dalam


terjadinya atau beratnya suatu reaksi stress akut.

Pedoman diagnostik PTSD (F43.1) berdasarkan PPDGJ III


-

Diagnosis baru ditegakkan bilamana gangguan ini timbul dalam kurun waktu 6 bulan setelah
kejadian traumatik berat (masa laten yang berkisar antara beberapa minggu sampai beberapa
bulan, jarang sampai melewati 6 bulan).

Sebagai bukti tambahan selain trauma, harus didapatkan bayang-bayang atau mimpi-mimpi
dari kejadian traumatik tersebut secara berulang-ulang kembali (flashback)

Gangguan otonomik, gangguan afek dan kelainan tingkah laku semuanya dapat mewarnai
diagnosis tetapi tidak khas.

Suatu sequelae menahun yang terjadi lambat setelah stress yang luar biasa, misalnya saja
dalam beberapa puluh tahun setelah trauma, diklasifikasikan dalam kategori F62.0
(perubahan kepribadian yang berlangsung lama setelah mengalami katastrofia).
PTSD dapat terjadi pada anak maupun dewasa, tingginya angka rata-rata PTSD pada anak

menunjukkan yang mengalami tindak kriminal, penyerangan, kekejaman menunjukkan


morbiditas psikiatri yang tinggi.
Stresor bagi seorang anak bisa bersifat tiba-tiba , suatu insiden tunggal ataupun trauma kronis.
Anak-anak seperti juga halnya dengan orang dewasa akan mengalami re experiencing, kenangan

yang tidak mengenakkan, flashback dan mimpi-mimpi. Pada anak-anak yang lebih besar
seringkali muncul suatu fantasi untuk melakukan intervensi dan melakukan pembalasan. Pada
anak-anak yang lain akan muncul gejala penarikan diri, menunjukkan penurunan minat terhadap
permainan yang dahulu disukai, bahkan mungkin juga muncul gejala mengompol dan takut tidur
sendiri.
Contoh-contoh PTSD :
1. Kejadian 11 September 2009 di Amerika Serikat menimbulkan trauma dan pada sebuah
survey didapatkan 11,4% menderita PTSD dan 9,7% mengalami depresi dalam kurun
waktu 1 bulan setelah kejadian tersebut.
2. Tsunami 26 Desember 2004, para korban yang selamat menunjukkan tanda PTSD
misalnya nelayan takut untuk berlayar terlalu jauh, anak-anak takut untuk bermain di
pantai yang sebelumnya sangat menyenangkan, dan banyak keluarga mengalami
kesulitan tidur karena ketakutan bencana tersebut akan berulang.
3. Penyiksaan yang dilakukan oleh pihak-pihak yang lebih berkuasa seringkali
menimbulkan trauma yang membekas dan hal ini lebih berat dibandingkan dengan
kejadian-kejadian yang ditimbulkan oleh suatu bencana alam karena yang melakukan
adalah sesama manusia.
DIAGNOSIS DIFERENSIAL
-

Gangguan mental organic karena cedera kepala saat trauma

Gangguan mental yang diakibatkan pemakaian zat terutama saat intoksikasi akut atau
withdrawal.

Gangguan panik

Gangguan ansietas umum

Gangguan depresi mayor

Gangguan kepribadian ambang.

PERJALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSIS


PTSD biasanya berkembang beberapa saat setelah mengalami trauma bisa dimulai 1 minggu
setelah trauma bahkan sampai 30 tahun setelah trauma.

Tanpa terapi 30% pasien akan sembuh sempurna, 40% mengalami gejala ringan, 20% mengalami
gejala yang moderat dan 10% tetap mengalami bahkan memberat. Setelah 1 tahun sekitar 50%
akan sembuh.
Prognosis yang baik apabila onset gejalanya cepat, durasi gejalanya singkat, fungsi premorbid
yang baik, dukungan sosial yang kuat, tidak didapatkan gangguan psikiatri yang lain, tidak dalam
kondisi medis dan ketergantungan terhadap obat-obatan.
Secara umum usia yang lebih muda dan sangat tua lebih susah untuk menghadapi suatu trauma
dibandingkan dengan usia pertengahan.
PENGOBATAN
Pengobatan pada pasien PTSD harus menekankan pada pengetahuan tentang penyakit ini dan
bagaimana tentang pengobatannya secara farmakologi maupun psikoterapi.
Farmakoterapi yang paling sering digunakan untuk mengatasi PTSD adalah golongan Selective
Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) contohnya adalah Fluoxetine (merk dagang Zoloft,
Antiprestin, Kalxetin), sertralin (merk dagang Anexin, Antipres) dan Paroxetine (Paxil).
Trisiklik anti depresan juga cukup baik misalnya imipramine (tofranil) dan amitryptilin (Elavil).
Obat-obat lainnya adalah Mono Amin Oxidase Inhibitor (MAOI), misalnya phenelzine (Nardil)
trazodone (desyrel) serta penggunaan anti kejang carbamazapine (tegretol) dan valproat
(depakote, ikalep)
Obat-obat lainnya adalah clonidine (catapress) dan propranolol, obat-obat ini dipakai karena
perkiraan bahwa penyebabnya adalah faktor hiperaktifitas noradrenergic.
Psikoterapi psikoterapi psikodinamika mungkin memberikan hasil yang baik, akan tetapi
psikoterapi harus lebih bersifat individual karena proses re experiencing suatu trauma merupakan
suatu hal yang menakutkan bagi pasien. Intervensi psikoterapi untuk PTSD meliputi terapi
perilaku, terapi kognitif dan hipnosis. Secara singkat psikoterapi mampu mengurangi risiko
ketergantungan dan menjadi kronis. Terapis harus berusaha untuk menghilangkan penyangkalan
pasien terhadap kejadian traumatis, berusaha untuk tenang dan menjauhkan mereka dari sumber
stres. Harus ada dukungan dari orang yang di kenal dalam lingkungan.
Psikoterapi yang diberikan setelah kejadian trauma bersfiat intervensi krisis dengan dukungan ,
pengetahuan dan perkembangan dari mekanisme penyesuaian diri dan untuk bisa menerima
keadaan yang menimpa.

Apabila sudah terjadi PTSD pendekatan psikoterapi yang dilakukan ada 2 yaitu exposure therapy
dan yang kedua adalah mengajarkan pada pasien metode untuk manajemen stres dan teknik
relaksasi serta pendekatan kognitif untuk menyesuaikan diri dengan stres.
Disamping terapi individu, terapi kelompok dan terapi keluarga dilaporkan efektif dalam kasus
PTSD.

GANGGUAN PENYESUAIAN (F43.2)


Merupakan suatu kategori diagnostik dengan karakteristik adanya respon emosional terhadap
suatu kejadian hidup yang sangat stres. Biasanya berkaitan dengan masalah keuangan, penyakit,
ataupun masalah hubungan interpersonal.
Gejala yang muncul bisa berupa ansietas dan depresi ataupun gangguan tingkah laku.
Pedoman diagnostik Gangguan penyesuaian (F43.2) berdasarkan PPDGJ III
-

Diagnosis tergantung pada evaluasi terhadap hubungan antara:


a. Bentuk, isi dan beratnya gejala
b. Riwayat sebelumnya dan corak kepribadian; dan
c. Kejadian, situasi yang stressful atau krisis kehidupan.

Adanya faktor ketiga diatas harus jelas dan bukti yang kuat bahwa gangguan tersebut
tidak akan terjadi seandainya tidak mengalami hal tersebut.

Manifestasi dari gangguan bervariasi dan mencakup afek depresif, anxietas, campuran
anxietas depresif, gangguan tingkah laku, disertai adanya disabilitas dalam kegiatan rutin
sehari-hari. Tidak ada satupun dari gejala tersebut yang spesifik untuk menunjang diagnosis.

Onset biasanya terjadi dalam 1 bulan setelah terjadinya kejadian yang stressful dan gejalagejala biasanya tidak bertahan melebihi 6 bulan, kecuali dalam hal reaksi depresif yang
berkepanjangan.

EPIDEMIOLOGI
Berdasarkan DSM IV TR prevalensinya sekitar 2 sampai 8%, angka kejadian pada wanita
dibanding pria adalah 2:1, gangguan ini bisa muncul pada setiap tingkat umur.

Pada remaja penyebab paling sering adalah masalah sekolah , penolakan dan perceraian
orangtua dan penyalah gunaan zat. Pada orang tua, yang menjadi penyebab adalah perceraian,
problem perkawinan, pindah ke lingkungan yang baru dan masalah keuangan.
10-30% pasien rawat jalan bagian jiwa dan 12% pasien yang dikonsultasikan ke bagian jiwa dari
bagian lain di diagnosis sebagai gangguan penyesuaian.

ETIOLOGI
Secara definisi gangguan ini bisa disebabkan oleh satu atau lebih stresor. Berat atau ringan
sebuah stressor juga tergantung pada siapa yang menghadapinya, kematian orangtua akan
menimbulkan stress yang berbeda pada anak usia 10 atau 40 tahun. Lingkungan budaya juga
mempengaruhi respon terhadap stress.
Stressor bisa bersifat tunggal atau jamak misalnya kehilangan pekerjaan sebagai stresor tunggal
disertai dengan kematian orangtua sebagai stressor jamak.
Stressor juga bisa bersifat berulang misalnya kemiskinan dan masalah kesehatan. Pada berbagai
tingkat usia, misalnya saat pertama masuk sekolah, menjelang pernikahan, menjadi orang tua,
pensiun dsb.
FAKTOR PSIKODINAMIKA
3 faktor yang harus diketahui untuk memahami gangguan penyesuaian :
1. Stress itu sendiri
2. Arti stress itu bagi pasien baik secara sadar maupun tidak sadar
3. Kerentanan pasien sebelum terkena stress misalnya kehilangan orangtua saat kecil
Sigmund Freud menekankan pada faktor konstitusional dan melihat mereka berinteraksi dengan
pengalaman hidup seseorang yang memproduksi fiksasi. Penelitian psikoanalitik menekankan
pentingnya tugas seorang ibu dan latar belakang seseorang untuk nantinya merespon stres.
Donald Winnicot mengatakan seorang ibu yang baik akan beradaptasi dengan kebutuhan bayi
dan menyediakan dukungan yang cukup bagi perkembangan anak untuk bisa mentoleransi
frustasi dalam kehidupannya.
Pada awal masa kehidupan, seorang anak akan belajar mengembangkan mekanisme pembelaan
ego yang unik terhadap suatu stress. Beberapa anak seringkali mengembangkan mekanisme

tersebut dengan cara yang tidak matur sehingga hal ini akan terbawa sampai dewasa dan hal ini
menyebabkan mereka bereaksi secara tidak matur juga terhadap stress.
FAKTOR KELUARGA DAN GENETIK
Pada sebuah studi, lingkungan keluarga dan faktor genetik sekitar 20% memberikan kontribusi
terhadap gangguan ini.
GAMBARAN KLINIS
Gangguan penyesuaian dengan reaksi depresi: gambaran utamanya adalah suasana perasaan
depresi, menangis dan perasaan tidak berdaya.
Gangguan penyesuaian dengan reaksi cemas : gejala cemas yaitu palpitasi, agitasi, tidak bisa
tenang.
Gangguan penyesuaian dengan reaksi cemas dan depresi : pasien mengalami gejala seperti
keduanya diatas.
Gangguan penyesuaian dengan gangguan tingkah laku : misalnya berkelahi, mengemudi dengan
kecepatan tinggi, vandalisme.
Gangguan penyesuaian dengan gangguan tingkah laku dan emosi : merupakan kombinasi antara
ketiga hal tersebut diatas.
DIAGNOSIS BANDING
PTSD dan reaksi stres akut paling sering menjadi diagnosis banding, yang membedakan adalah
pada PTSD dan reaksi stress akut gambran stressnya jelas disertai dengan perubahan pada sistem
otonomik dan suasana perasaan.
PERJALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSIS
Dengan pengobatan yang baik biasanya prognosis baik, kebanyakan pasien bisa bekerja normal
setelah 3 bulan, pada remaja membutuhkan waktu lebih lama.
TERAPI
Psikoterapi merupakan pilihan utama dalam penannganan gangguan ini, karena psikoterapi dapat
membantu seseorang untuk beradaptasi terhadap suatu stressor yang bersifat reversibel ataupun
bersifat terbatas oleh waktu dan bersifat intervensi prefentif sewaktu stressor tersebut timbul lagi.
Yang harus diwaspadai adalah adanya secondary gain. Peran sakit akan digunakan oleh pasien
untuk menghindari kewajiban yang harus dijalankan.
Krisis Intervensi : berupa sugesti, reassurance, modifikasi lingkungan dan jika diperlukan
perawatan di rumah sakit.

Farmakoterapi : biasanya diberikan hanya untuk waktu yang singkat, tergantung pada gejala
yang ditimbulkan biasanya pasien berespon baik terhadap anti cemas dan antidepresi. Pasien
dengan kecemasan yang tinggi dan panik dapat diberikan diazepam (valium).

GANGGUAN DISOSIATIF
Oleh : dr. Harsono Wiradinata SpKJ.
Menurut DSM IV TR gambaran esensial dari gangguan ini adalah terganggunya fungsi
integrasi dari:
1. Consciousness/ kesadaran
2. Memory/ingatan
3. Identity/identitas
4. Perception of the environment/ persepsi terhadap lingkungan
Gangguan ini bisa bersifat tiba-tiba atau meningkat, sesaat atau kronis.
Pedoman Diagnostik Gangguan disosiatif (F44) menurut PPDGJ III
-

Gejala utama adalah adanya kehilangan (sebagian atau seluruh) dari integrasi normal
(dibawah kendali kesadaran) antara : ingatan masa lalu, kesadaran identitas dan penginderaan
segera (awareness of identity and immediate sensations) dan kontrol terhadap gerakan tubuh.

Pada gangguan disosiatif, kemampuan kendali dibawah kesadaran dan kendali selektif
tersebut terganggu sampai taraf yang dapat berlangsung dari hari ke hari atau bahkan jam ke
jam.

Untuk diagnosis pasti maka hal-hal tersebut dibawah ini harus ada:
a. Gambaran klinis yang ditentukan untuk masing-masing gangguan yang tercantum pada
F44.- (misalnya F44.0 amnesia disosiatif)
b. Tidak ada bukti adanya gangguan fisik yang dapat menjelaskan gejala-gejala tersebut

c. Bukti adanya penyebab psikologis, dalam bentuk hubungan kurun waktu yang jelas
dengan problem dan kejadian-kejadian yang stressful atau hubungan interpersonal yang
terganggu (meskipun hal tersebut disangkal oleh penderita)
Yang termasuk dalam gangguan disosiatif yang akan dibahas adalah:
1. Amnesia Disosiatif
2. Fugue Disosiatif
3. Gangguan Trans dan Kesurupan
4. Beberapa jenis gangguan disosiatif lain misalnya stupor disosiatif, gangguan motorik
disosiatif, konvulsi disosiatif, anestesia dan kehilangan sensorik disosiatif.
AMNESIA DISOSIATIF (F44.0)
Gambaran esensialnya : Ketidakmampuan merecall Informasi personal yang penting yang
biasanya karena keadaan traumatic atau stresful (yang terlalu ekstensif untuk dijelaskan sebagai
kelupaan yang normal)
Kelainan ini tidak terjadi selama perjalanan dissociative identity disorders, dissociative
fugue, PTSD, Reaksi Stres Akut, Gangguan Somatisasi, dan bukan karena efek obat tertentu atau
kondisi medis umum, namun kelainan ini dapat berdasarkan pada perubahan neurobiologi otak
akibat stres yang traumatik.
Epidemiologi

6 % dari populasi

Tidak ada perbedaan dan

Umumnya pada Late Adolescent dan Adulthood

Diagnosis sulit ditegakkan pada preadolescent karena keterbatasan kemampuan


preadolescent untuk menggambarkan pengalaman subyektifnya.

Etiologi

Amnesia dan konflik intrapsikis ekstrim

Trauma dikhianati

Diagnosis
Gambaran klasik :

Ditemukan pada pasien dengan extreme acute trauma (konflik intrapsikis/stres


emosional)

Gejala somatoform atau gejala konversi, perubahan kesadaran, depersonalisasi,


derealisasi, keadaan trans, regresi, anterograd amnesia

Depresi dan Ide bunuh diri

Faktor predisposisi :
Adanya riwayat keluarga yang juga mengalami simptom somatoform atau simptom disosiasi,
adult atau childhood ABUSE
Pada masa peperangan, Combat-related posttraumatic disorder yang menjadi masalah adalah
intensitas dari peperangan itu.

Gambaran yang tidak klasik:


Pasien datang dengan berbagai simptom seperti :

Depresi, mood swing, substance abuse,

gangguan tidur, simptom somatoform, cemas, panik, masalah interpersonal, perilaku impulsif
(suicidal,self-mutilasi),tindak kekerasan [self-mutilasi&perilaku kekerasan dapat bersamaan
dengan amnesia(terjadi saat flashback kejadian traumatis)]
DIAGNOSIS BANDING
Umumnya dibedakan dengan :
1. Kelupaan biasa dan Amnesia Non patologis
seperti :

infantile and childhood amnesia


amnesia saat tidur dan bermimpi
amnesia saat hipnotik

2. Demensia, Delirium, Organic Amnestic Disorders


Kehilangan memori karena masalah domain fungsi kognitif
3. PostTRAUMATIC Amnesia
Bukti jelas karena Cedera Otak
4. Gangguan Kejang
Ada clear-cut ICTAL events dan SEQUELAE
Klarifikasi dengan EEG
5. Substance-Related Amnesia
[Beberapa zat yang dapat menyebabkannya misalnya Alcohol, Sedative- hypnotics,
Anticholinergicagents,Steroids,Marijuana,Narcotic

analgesics,Psychedelics,Phencyclidine,Methyldopa (Aldomet),Pentazocine
(Talwin),Hypoglycemic agent, -blockers,Lithium carbonate]
6. Transient Global Amnesia
Onset mendadak dari complete anterograde amnesia,Cenderung lebih takut dan prihatin
akan gejalanya. Memiliki kelainan gross neurologis,persisten short retrograde amnesia
7. Dissociative Identity Disorders
menunjukkan bentuk multipel dari amnesia yang kompleks seperti recurrent blackout,
fugues, unexplained possessions,

fluktuasi

(dalam

ketrampilan,kebiasaan,dan

pengetahuan)
8. Reaksi Stres Akut, PTSD, Gangguan Somatoform
Banyak pasien dengan amnesia disosiatif memenuhi sebagian atau keseluruhan kriteria
diagnosis dari ASD/PTSD/SD atau kombinasi kesemuanya namun menurut DSM IV-TR
untuk dapat mendiagnosis Amnesia disosiatif harus dibedakan dari perjalanan(course) of
ASD/PTSD/SD
9. Malingering and Factitious Amnesia
Malingerers akan terus melanjutkan penipuannya (akan amnesianya) meskipun dalam
wawancara dengan hipnotik atau pemakaian barbiturat serta tidak dapat
mendeskripsikan amnesianya secara bonafide saat pertanyaan mendalam
Perjalanan Penyakit dan Prognosis
Litle is known about the course

Ada yang secara spontan dapat terselesaikan (acute dissociative amnesia) apabila masalah
yang traumatis dijauhkan dari penderita.

Namun ada yang sampai kronis dan memerlukan high level social support seperti
NURSING HOME atau INTENSIVE FAMILY CARETAKING

Klinisi harus mencoba untuk memperbaiki keadaan kehilangan memori ini segera, sebab
jika tidak maka memori yang tertekan akan membentuk suatu ingatan dalam alam bawah
sadar yang memungkinkan untuk timbulnya episode amnesia di kemudian hari.

TERAPI
1.

COGNITIVE THERAPY

Mengidentifikasi spesifik kognitif distorsi berdasarkan trauma akan membuka


jalan kepada autobiografi memori dimana pasien mengalami amnesia
2.

HYPNOSIS
Intervensi hipnotik digunakan to mengisi, memodulasi dan mentitrasi intensitas

gejala juga untuk memfasilitasi proses pemanggilan kembali memori yang terdisosiasi serta
mensuport dan menguatkan ego dan pada akhirnya to promote working melalui integrasi
materi yang terdisosiasi. Pasien juga dapat diajari untuk Self-Hypnosis (CONTAINMENT
TECHNIQUES).

Pedoman Diagnostik Amnesia Disosiatif (F44.0) menurut PPDGJ III


-

Ciri utama adalah hilangnya daya ingat, biasanya mengenai kejadian penting yang baru
terjadi (selektif) yang bukan disebabkan oleh gangguan mental organic dan terlalu luas untuk
dapat dijelaskan atas dasar kelupaan yang umum terjadi atau atas dasar kelelahan.

Diagnosis pasti memerlukan:


a. Amnesia, baik total atau parsial mengenai kejadian yang stresfull atau traumatic yang
baru terjadi (hal ini mungkin hanya dapat dinyatakan bila ada saksi yang memberikan
informasi)
b. Tidak ada gangguan mental organik, intoksikasi atau kelelahan berlebihan (sindroma
amnestik organic)

Yang paling sulit dibedakan adalah amnesia buatan yang disebabkan oleh simulasi secara
sadar (malingering). Untuk itu penilaian secara rinci dan berulang mengenai kepribadian
premorbid dan motivasi diperlukan. Amnesia buatan (conscious simulation of amnesia)
biasanya berkaitan dengan problema yang jelas mengenai keuangan, bahaya kematian dalam
peperangan atau kemungkinan hukuman penjara atau hukuman mati.

FUGUE DISOSIATIF (F44.1)


Gambaran Esensial :

Kejadiannya tiba-tiba, melakukan perjalanan yang tidak terduga (unexpected Travel) dari
rumah/tempat seseorang biasa berada dengan ketidakmampuan mengingat beberapa atau
semua ingatan masa lalunya, Hal ini disertai juga dengan kebingungan identitas

Kelainan ini tidak terjadi eksklusif selama perjalanan dari dissociative identity disorder
dan tidak disebabkan efek langsung dari zat atau kondisi medis umum tertentu

Gejala-gejala ini menyebabkan distres atau impairment dalam fungsi sosial, pekerjaan,
dan fungsi penting lainnya.

ETIOLOGI

Pengalaman yang traumatik

a wish to flee (underlying cause of most fugue

episodes)

Extreme emosi atau impuls yang berkonflik dengan kesadaran pasien atau ego ideal

EPIDEMIOLOGI

Sering dijumpai pada kondisi bencana alam, perang, perpindahan dan kekerasan sosial.

Yang terkena adalah orang dewasa dan banyak kasus dijumpai pada laki-laki yang
bertugas di bidang militer.

DIAGNOSIS

Dapat berlangsung dari menit s.d.bulanan

Beberapa kasus terjadi multiple fugues

Setelah terminasi keadaan fugue, pasien dapat mengalami perplexity, kebingungan,


perilaku seperti Trance, depersonalisasi,derealisasi,simptom konversi,amnesia

Pasien dapat juga mengalami gangguan mood,ide bunuh diri,PTSD,gangguan kecemasan


lain (saat fugue become less dissociative)

DIAGNOSIS BANDING
1. Confused wandering (episode amnesia)
Pada fugue = Purposeful travel
Preocupied by a single idea
wish to run away
2. Dissociative Identity Disorder
(multiple forms of complex amnesia, multiple alter identities-----dimulai dari masa
kanak-kanak)
3. Complex Partial Seizures

- Epileptic Fugue = abnormal behavior, confusion,perseverasi, abnormal repetitive


movement, adanya aura, abnormalitas motorik, perilaku Stereotipi, perceptual
alteration,inkontinensia, postictal state
- kelainan EEG
4. Wandering behavior : dapat terjadi karena kondisi medis umum, pemakaian zat tertentu
5. Fase manik dari bipolar dan Schizoaffective disorder : adanya grandiose ideas pada
purposeful travel
6. Schizophrenia : pada pasien dengan fugue tidak didapatkan simptom psikosis
7. Malingering

PERJALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSIS

Relatif segera (jam s.d.hari), kebanyakan segera pulih (sangat jarang kemudian terjadi
amnesia disosiatif refrakter), namun dapat pula rekuren

Tidak ada systematic modern data untuk membedakan dissociative fugue dengan
dissociative identity disorder with recurrent fugue

TERAPI

Psikoterapi Psikodinamik

Hypnotherapy dengan fasilitasi farmakologi

MRS (khususnya pada pasien dengan ide melukai diri & bunuh diri)

Terapi keluarga dan Social Service Intervention

STUPOR DISOSIATIF (F44.2)


Pedoman diagnostik menurut PPDGJ III
-

Untuk diagnosis pasti harus ada:


a. Stupor, sangat berkurangnya atau hilangnya gerakan-gerakan volunteer dan respon
normal terhadap rangsangan luar seperti misalnya cahaya, suara dan perabaan (sedangkan
kesadaran tidak hilang)
b. Tidak ditemukan adanya gangguan fisik ataupun gangguan jiwa lain yang dapat
menjelaskan keadaan stupor tersebut
c. Adanya problem atau kejadian-kejadian baru yang stresfull (psychogenic causation)

Harus dibedakan dari stupor katatonik (pada skizofrenia) dan stupor depresif atau manic
(pada gangguan afektif, berkembang sangat lambat, sudah jarang ditemukan).

GANGGUAN TRANS DAN KESURUPAN (F44.3)


Sifat Sementara dari perubahan dalam keadaan kesadaran, kehilangan sense dari identitas
personal tanpa penggantian dari sense identitas yang berubah itu
Variasi lain : Possesion Trance, jenis ini bisa tunggal atau episodik perubahan dalam keadaan
kesadaran, dengan adanya perubahan identitas seseorang dan digantikan oleh identitas baru yang
biasanya dengan atribut roh, kekuatan super, dewa tertentu atau orang lain, selalu ada parsial atau
amnesia penuh.
Harus dibedakan dengan bagian dari kultur atau praktek keagamaan tertentu, serta menimbulkan
distress pada atau gangguan fungsional.
Keadaan ini tidak terjadi pada perjalanan keadaan psikotik dan bukan akibat zat tertentu
atau kondisi medik umum tertentu
Pedoman Diagnostik menurut PPDGJ III
-

Gangguan ini menunjukkan adanya kehilangan sementara aspek penghayatan akan identitas
diri dan kesadaran terhadap lingkungannya; dalam beberapa kejadian, individu tersebut
berperilaku seakan-akan dikuasai oleh kepribadian lain, kekuatan gaib, malaikat, kekuatan
lain

Hanya gangguan trans yang involunter (diluar kemauan individu) dan bukan merupakan
aktivitas yang biasa, dan bukan merupakan kegiatan keagamaan ataupun budaya, yang boleh
dimasukkan dalam pengertian ini.

Tidak ada penyebab organic (misalnya epilepsy lobus temporalis, cedera kepala, intoksikasi
zat psikoaktif) dan bukan bagian dari gangguan jiwa tertentu (misalnya skizofrenia,
gangguan kepribadian multiple).

Gangguan motorik disosiatif (F44.4)


-

Bentuk yang paling umum dari gangguan ini adalah ketidak mampuan untuk menggerakkan
seluruh atau sebagian dari anggota gerak (tangan atau kaki)

Gejala tersebut seringkali menggambarkan konsep dari penderita mengenai gangguan fisik
yang berbeda dengan prinsip fisiologik maupun anatomic.

Konvulsi disosiatif (F44.5)


-

Konvulsi disosiatif (pseudo seizures) dapat sangat mirip dengan kejang epileptic dalam hal
gerakan-gerakannya, akan tetapi sangat jarang disertai lidah tergigit, luka serius karena jatuh
saat serangan dan mengompol. Juga tidak dijumpai kehilangan kesadaran atau hal tersebut
diganti dengan keadaan seperti stupor atau trans.

Anestesia dan Kehilangan Sensorik disosiatif (F44.6)


-

Gejala anestesi pada kulit seringkali mempunyai batas-batas yang tegas (menggambarkan
pemikiran pasien mengenai fungsi tubuhnya dan bukan menggambarkan kondisi klinis
sebenarnya).

Dapat pula terjadi perbedaan antara hilangnya perasaan pada berbagai jenis modalitas
penginderaan yang tidak mungkin disebabkan oleh kerusakan neurologis, misalnya hilangnya
perasaan dapat disertai dengan keluhan parestesia.

Kehilangan penglihatan jarang bersifat total, lebih banyak berupa gangguan ketajaman
penglihatan, kekaburan atau tunnel vision (area lapangan pandang sama, tidak tergantung
pada perubahan jarak mata dari titik focus) meskipun ada gangguan penglihatan, mobilitas
penderita dan kemampuan motoriknya seringkali masih baik

Tuli disosiatif dan anosmia lebih jarang terjadi dibandingkan dengan hilang rasa dan
penglihatan.

Disamping dari gangguan tersebut diatas masih terdapat beberapa gangguan lain yaitu:
Sindrom Depersonalisasi derealisasi (F48.1)
EPIDEMIOLOGI
Depersonalisasi dan derealisasi merupakan hal yang jamak dan umum dalam populasi klinik dan
normal serta menempati urutan ke 3 setelah depresi dan kecemasan.

19 % di populasi

Umum terjadi pada pasien kejang dan migrain, pemakai marijuana, LSD,dan mescaline

Pada sebagian kecil kasus terjadi pada pemakaian antikolinergik

Dapat terjadi juga pada beberapa tipe meditasi, deep hypnosis, pengalaman sensori
deprivasi, pada trauma kepala (ringan sedang), serta umum terjadi pada keadaan
pengalaman mengancam nyawa (dengan atau tanpa luka badan)

2 4 x > daripada

ETIOLOGI
1. PSIKODINAMIK
Depersonalisasi merupakan disintegrasi ego dan suatu respon efektif dalam pembelaan
ego.
2. TRAUMATIC STRESS
3. TEORI NEUROBIOLOGI
Responyang baik terhadap obat-obat SSRI, depletion of L-tryptophan yang merupakan,
serotonin prekursor.

Bebrapa studi menyatakan bahwa N methyl M D Aspartate yang merupakan subtype


dari reseptor glutamate merupakan sentral dari kejadian simptom depersonalisasi
(berdasarkan drug-challenge studies)

DIAGNOSIS
1. Perubahan bentuk badan
2. Dualisme diri sebagai observer dan sebagai aktor
3. Perasaan seperti terpisah dari anggota badan
4. Perasaan seperti terpisah dari emosinya sendiri

Pasien merasa kesulitan mengekspresikan perasaannya tersebut, biasanya yang dikatakan


adalah seperti I feel dead,Nothing seems real, Im standing outside of myself

Pasien umumnya tidak adekuat menyatakan keadaan distres yang mereka alami ini

DD

Dapat diakibatkan kondisi medis atau kondisi neurologis (kejang,tumor otak,


postconcussive syndrome, kelainan metabolik,migraine,vertigo,Menieres disease,

Drug-related depersonalization, keadaan intoksikasi (marijuana,cocaine,psychostimulant)

PERJALANAN PENYAKIT dan PROGNOSIS

Depersonalisasi karena pengalaman traumatik atau karena keadaan intoksikasi dapat


secara spontan teremisi setelah pengalaman traumatik atau keadaan intoksikasi karena zat
tertentu tersebut terselesaikan

Depersonalisasi yang menyertai keadaan gangguan mood,psikotik,kecemasan dapat


teremisi setelah gangguan-gangguan tersebut diterapi

Depersonalisasi dapat terjadi EPISODIK, RELAPS, REMISI, atau KRONIS (Umumnya


Severe Impairment dalam pekerjaan,sosial,personal function)

TERAPI

Farmakoterapi
SSRI antidepressants : FLUOXETINE

Psikoterapi
Psikodinamik, Cognitive, CBT, Hypnotherapeutic,
Supportive
Bila tidak respon terhadap psikoterapi standar ini dapat dicoba :
Stress Management Strategies, Distraction

Stimulation,

Techniques,

Reduction

of

Sensory

Relaxation Training, Physical Exercise

DISSOCIATIVE IDENTITY DISORDER


Menurut DSM-IV TR sebelumnya dikenal dengan
MULTIPLE PERSONALITY DISORDER

Munculnya 2 atau lebih identitas yang berbeda atau kepribadian

Disertai ketidakmampuan mengingat important personal information

yang terlalu ekstensif untuk dijelaskan sebagai kelupaan yang normal

EPIDEMIOLOGI
: = 1 : 5 dan 1 : 9
ETIOLOGI

Early childhood trauma khususnya Maltreatment (85 97 %), trauma karena Physical
and Sexual Abuse

Not found evidence of a significant genetic contribution

DIAGNOSIS

Dimensi dari Trauma, mood swing,depresi, tendensi bunuh diri, irritable,gangguan


impuls, melakukan tindakan berisiko, penyalahgunaan zat, perilaku merusak diri,
kecemasan dan panik, eating disorder, disorder of body image, somatisasi, lower treshold
terhadap fenomena fisiologis seperti noxious atau nyeri.

Gejala memori dan amnesia, gangguan ini seringkali muncul, seringkali pasien juga
melaporkan adanya gap dalam autobiografinya terutama tentang masa kanaknya.

DISOSIATIF Perubahan dalam Identitas termanifestasi dalam ucapan yang aneh kata
ganti orang pertama jamak atau kata ganti orang ketiga tunggal atau menunjuk diri
sendiri jamak, Menunjuk diri sendiri dengan model depersonalisasi mis.nya the body
Pasien juga dengan tiba-tiba mengganti nama penunjukkan ke orang lain, mis.nya semula
menyebut anak saya menjadi anak itu

Beberapa simptom terkait :


Secara konsep karena berada pada Spektrum Gangguan Trauma, pada beberapa pasien
dapat memenuhi kriteria PTSD 70 %
Beberapa pasien 40 60 % memenuhi kriteria gangguan somatisasi, gangguan
somatoform tak terinci, gangguan nyeri somatoform, atau kombinasi
Beberapa pasien dapat juga memenuhi kriteria spektrum gangguan depresi, dapat
ditemukan rapid mood swing (karena posttraumatic / penomena disosiatip)
Juga pada beberapa pasien dapat memenuhi kriteria OCD

Gejala yang muncul pada anak dan remaja


Umumnya manifestasinya sama dengan orang dewasa, pada anak yang lebih muda
gejalanya kurang linear dan kurang berlanjut dalam hal waktu dan sering not able to
self-identify dissociative discontinuities dalam perilaku mereka.
Informasi lebih dapat ditemukan dari guru dan keluarga terdekat tentang perilaku
Disosiatif, beberapa Fenomena normal seperti memiliki teman imajinasi harus dengan
hati-hati dibedakan dengan disosiatif dimana presentasi klinisnya yaitu hubungan yang
imajinatif yang dapat mempengaruhi perilaku anak seperti pseudohalusinasi dan perintah
imajinatif.

DD

Factitious, Imitative dan Malingering


Pada disosiatif, pasien menunjukkan kebingungan, konflik, malu, distres. Sedangkan

pada gangguan disosiatif palsu, umumnya seseorang menunjukkan sedikit dysphoria


PERJALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSIS
Bila tidak diterapi abusive relationship, violent, mencetuskan trauma pada anaknya,
bunuh diri karena perilaku risk-taking
Prognosis lebih jelek pada pasien dengan komorbid GMO,psikotik (yang dimaksudkan
bukan

pada

Dissociative

Identity

Disorder

pseudopsychosis),Substance

abuse,Eating

disorder,kepribadian anti sosial, Reaksi Stres Akut


TERAPI

PSIKOTERAPI
Psikoanalitik Psikoterapi, CT,BT,HT,FT

PSIKOFARMAKOLOGI
Antidepresan SSRI,TCA,MAO-I, Blocker, Clonidin, Anticonvulsant,
Benzodiazepine reduce intrusive symptom, hyperarousal, anxiety
1-adrenergic antagonist (Prazosin (Minipres)) PTSD Nightmare

Obat-obat lain yang juga digunakan:


Carbamazepin pada pasien dengan EEG abnormal respon agresi
Antidepresan+antiobsessive efficacy Pasien dengan adanya simptom OC
Naltrexone ameliorasi rekuren self-injury (open label studies)
Atypical neuroleptics (Risperidone, Quetiapine, Ziprasidone, Olanzapine) lebih ditoleransi
d.p.tipikal neuroleptik pada pasien dissociative identity disorder dengan anxiety & PTSD
Clozapine extremely disorganized, kronis pasien dissociative identity disorder
-

ECT Pasien yang juga dengan refrakter mood disorder

ADJUNCTIVE TREATMENT
Group Therapy
Lebih sukses pada terapi grup pada pasien-pasien yang sama diagnosisnya
Family Therapy
Self-help Group

Biasanya menghasilkan negative outcome karena mendiskusikan trauma tanpa clinical


safeguards,eksploitasi dari pasien lain, kontaminasi dari recall pasien, perasaan alienasi
Expressive and Occupational Therapy
misalnya art and movement therapy juga terapi kerja

GANGGUAN SOMATOFORM
Oleh : dr. Harsono W. SpKJ
Kata somatoform berasal dari bahasa Yunani yaitu soma yang berarti tubuh. Gangguan ini
merupakan suatu kelompok penyakit yang mempunyai tanda dan gejala pada tubuh sebagai
komponen mayor.
Gangguan ini secara jelas masih belum diketahui penyebabnya, yang jelas timbul adalah
bermacam-macam tanda yang mempengaruhi kesadaran pasien tentang

adanya indikasi

masalah serius dalam tubuh mereka.


GANGGUAN SOMATOFORM DALAM DSM IV TR
1. Gangguan somatisasi
2. Gangguan konversi
3. Hipokondriasis
4. Body Dismorphic Disorder
5. Gangguan Nyeri
6. Gangguan somatoform tidak tergolongkan.
1. GANGGUAN SOMATISASI
Gangguan ini ditandai dengan berbagai macam keluhan pada berbagai sistem organ yang
menetap sampai beberapa tahun dan berdampak pada ketidakberdayaan dan pencarian
pengobatan. Kata soma berasal dari bahasa Yunani yang berarti tubuh.
Penderita gangguan ini pada umumnya sudah sering memeriksakan dirinya ke beberapa dokter
dan laboratorium, akan tetapi tidak dapat dijelaskan dengan kondisi medis penderita.
EPIDEMIOLOGI
Prevalensi 0,2 2% pada dan 0,2% pada , perbandingan : adalah 5:1

Usia di bawah 30 tahun, penghasilan dan pendidikan rendah, sosial rendah.


Biasanya bersama dengan gangguan psikiatri yg lain bipolar 1 dan penyalahgunaan zat.
Orang yangterkena gangguan ini biasanya mempunyai ciri kepribadian cemas menghindar,
paranoid dan Obsesif Kompulsif.

ETIOLOGI
1.FAKTOR PSIKOSOSIAL
Formulasi psikososial menyebutkan bahwa salah satu penyebab adalah karena penghindaran
terhadap suatu kewajiban, menunjukkan emosi, menandakan suatu perasaan atau kepercayaan.
Dari sudut pandang perilaku, pada penderita gangguan ini belajar dari perilaku orang tua mereka,
contoh-contoh dari orang tua mereka. Sebagai tambahan biasanya mereka berasal dari keluarga
yang tidak stabil dan pernah mengalami abuse.
2.FAKTOR BIOLOGI
Pada studi yang pernah dilakukan terdapat karakteristik kegagalan dalam atensi dan kognisi
sehingga mereka membuat persepsi dan penilaian yang keliru terhadap input somatosensori.
2.1GENETIK
Gangguan ini biasanya muncul dalam keluarga dan terjadi pada 10-20% relasi perempuan derajat
satu dari keluarga yang mempunyai gangguan somatisasi, sedangkan pada prianya yang
kebanyakan terjadi adalah penyalahgunaan zat dan terbentuknya kepribadian anti sosial.
2.2SITOKIN
Merupakan molekul penghantar yang dipakai oleh sistem imun untuk berkomunikasi diantara
mereka, termasuk di otak. Sebuah hipotesa mengatakan bahwa regulasi abnormal sitokin
mungkin berdampak pada gangguan ini.
Pedoman Diagnosis Gangguan Somatisasi (F45.0) berdasarkan PPDGJ III
Diagnosis pasti memerlukan semua hal berikut:
a. Adanya banyak keluhan-keluhan fisik yang bermacam-macam yang tidak dapat
dijelaskan atas dasar adanya kelainan fisik, yang sudah berlangsung sedikitnya 2 tahun

b. Tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ada
kelainan fisik yang dapat menjelaskan keluhan-keluhannya;
c. Terdapat disabilitas dalam fungsi di masyarakat dan keluarga yang berkaitan dengan sifat
keluhan-keluhannya dan dampak dari perilakunya.
Gejala klinis
1. Banyak keluhan somatik disertai dengan riwayat kesehatan yang bermasalah
2. Keluhan yang paling sering adalah nyeri, gejala gastro intestinal, keluhan seksual dan
tanda neurologis (pusing, amnesia).
3. Kadang didapatkan ide bunuh diri tapi tidak pernah dilakukan
4. Bisa didapatkan gejala depresi dan kecemasan, sering didapatkan problem interpersonal.
Diferensial Diagnosis
-

Penyakit sklerosis multiple ditandai dengan kelemahan otot seluruh tubuh.

Sindrom kelelahan kronis, biasanya didapatkan virus Epstein Barr

Porfiria, nyeri abdomen dan urin berwarna kemerahan


Skizofrenia, adanya gangguan isi pikiran, halusinasi, bisa juga muncul delusi somatik.
Serangan panik, bersifat hilang timbul, didapatkan tanda panic dan cemas
Konversi, gejala lebih sedikit tetapi didapatkan adanya simbolisasi.
Gangguan pura-pura (factitious disorder), berbohong secara sadar untuk mendapatkan apa

yang diinginkan oleh pasien, biasanya penderita minta dirawat di RS.


Gangguan Nyeri, biasanya nyeri adalah satu-satunya keluhan.

PERJALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSIS


Penyakit ini bersifat kronis dan sedikit yang bisa remisi, berat ringannya keluhan dapat
berfluktuasi, Komplikasi bisa berupa permintaan tindakan bedah yang tidak diperlukan,
permintaan pemeriksaan laboratorium yang berulang-ulang, ketergantungan zat dan munculnya
efek samping dari obat yang diminum. Sering didapatkan depresi.
TERAPI
FARMAKOLOGI
Sebisa mungkin menghindari penakaian psikotropika, kecuali dalam periode kecemasan dan
depresi akut, karena penderita cenderung mudah tergantung pada obat, pemberian anti depresi
hanya bila didapatkan depresi sekunder.
PSIKOLOGIS
Psikoterapi berbasis tilikan diri dan psikoterapi suportif dalam jangka panjang diperlukan untuk
mengerti dinamika penderita, dukungan saat melewati kejadian hidup yang berat, sangat penting

untuk mengikuti pasien dalam mencegah penyalahgunaan zat dan shopping dokter, dan
permintaan pemeriksaan laboratorium yang tidak diperlukan.

2.GANGGUAN KONVERSI.
Gangguan ini ditandai dengan perubahan-perubahan yang tidak dapat dikontrol ataupun limitasi
dari fungsi fisik sebagai hasil dari sebuah konflik psikologis atau kebutuhan (sebelumnya dikenal
dengan histeria)
EPIDEMIOLOGI
Insiden dan Prevalensi: 10% dari pasien rawat inap dan merupakan 5-15% pasien rawat jalan
psikiatri.
Sering terjadi pada awal masa remaja, tapi bisa muncul pada usia pertengahan atau usia tua.
Angka kejadian dua kali lipat lebih banyak pada wanita daripada laki-laki.
Riwayat keluarga biasanya sering pada anggota keluarga. Juga didapatkan pada orang-orang
dengan status sosial ekonomi rendah dan orang-orang dengan pendidikan rendah.
ETIOLOGI
a. Biologis,
1. gejala yang muncul berkaitan dengan aktivasi dari mekanisme inhibisi otak
2. Gangguan yang berlebihan pada korteks otak merangsang mekanisme sistem inhibisi
pada SSP pada celah sinap, batang otak dan sistem retikuler otak yang berakibat
deficit sensori
3. Kemungkinan terjadi pada pasien dengan trauma lobus frontalis atau pada deficit
neurologis otak
b. Psikologis
1. Merupakan ekspresi dari konflik psikologis tidak disadari yang direpresi.
2. Premorbid mempunyai gangguan kepribadian menghindar dan histrionic
3. Impuls (rangsangan) tidak dapat diterima oleh ego dan dimanifestasikan dengan
gejala
4. Proses identifikasi dengan adanya anggota keluarga yang mempunyai gejala penyakit
yang sebenarnya dan dipelajari selama masa kanak.
c. Psikodinamika

1. La Belle Indifference, adanya ketidak acuhan terhadap penyakitnya


2. Primary Gain menggambarkan reduksi dari kecemasan terhadap suatu impuls dengan
cara represi, sehingga muncul simbolisasi dari impuls menjadi gejala (misalnya
kelumpuhan tangan untuk mencegah munculnya impuls agresif.)
3. Secondary Gain menggambarkan keuntungan dengan adanya penyakit ini (misalnya
kompensasi dari tuntutan hukum, penghindaran tugas, ketergantungan pada keluarga)
d. Mekanisme pembelaan ego yang dipakai : reaksi formasi, denial, salah pindah.
Pemeriksaan fisik dan tes psikologis
Persepsi somatosensoris terganggu, hilang pada daerah yang sakit. Ketidakmampuan yang ringan
pada pemeriksaan kognitf. Pada pemeriksaan MMPI didapatkan peningkatan dorongan insting,
represi seksual dan agresi yang terhambat.
Diagnosis dan gejala
a. Gejala motorik, paralisis, ataxia, disfagi, muntah, tidak bisa bicara (aphonia)
b. Gejala kejang, pseudo seizures, tidak sadar
c. Gangguan sensoris, kebutaan, ketulian, anosmia, anesthesia, analgesia, diplopia, glove
and stocking anesthesia.
d. Didapatkan waktu yang berdekatan anatar gejala dengan stress atau emosi yang
berlebihan.
e. Pasien biasanya tidak sadar dengan tujuannya membuat gejala.
DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Tugas utama: membedakan dengan gangguan yang mempunyai latar belakang organik.
Paralisis pada gangguan konversi biasanya tidak konsisten, tidak mengikuti perjalanan saraf
motorik, tidak ada refleks patologis.
Ataxia, gerakan-gerakan yang tidak beraturan pada pasien konversi, bisa di tes dengan gerakan
melangkah yang pada pasien konversi tidak akan jatuh.
Kebutaan, pada pasien konversi masih didapatkan refleks pupil.
Ketulian, pada pasien konversi akan terbangun dengan adanya suara yang sangat keras
Sensorik, pada pasien konversi kehilangan sensoris tidak mengikuti arah dermatom, kehilangan
sensorik pada separoh anggota tubuh, fenomena glove dan stocking.
Histerikal, nyeri biasanya didapatkan pada kepala, wajah, punggung dan abdomen, tidak
didapatkan kondisi organik sebagai penyebab.

Kejang, Pseudo seizures, inkontinensia urine, kehilangan kontrol motorik dan lidah tergigit tidak
diapatkan pada pasien konversi, EEG normal
Skizofrenia, gangguan isi pikiran
Gangguan mood, cari gejala depresi atau mania
Malingering dan gangguan berpura-pura, biasanya pasien malingering sadar bahwa mereka
berpura-pura, tetapi mereka masih melakukan hal itu karena mereka ingin dirawat di rumah
sakit.
PERJALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSIS
Sering terjadi berulang-ulang, prognosis baik bila oset tiba-tiba, stressor yang dapat
diidentifikasi, waktu yang singkat saat onset dan pengobatan, IQ di atas rata-rata, bila gejala
yang timbul adalah paralisis, aphonia dan kebutaan.
Prognosis yang jelek bila berkomorbid dengan gangguan mental yang lain, adanya masalah yang
terus menerus berlangsung, gejala yang timbul tremor dan kejang.
TERAPI
Farmakologis
Benzodiasepin untuk kecemasan dan ketegangan otot, anti depresi untuk pikiran obsesif tentang
gejala-gejala yang ada.
Psikologis
Terapi berorientasi tilikan berguna untuk menolong pasien mengerti tentang prinsip dinamika
dan konflik yang muncul di belakang gejala yang muncul, pasien akan berusaha untuk menerima
orongan seksual dan perasaan agresif dan tidak memakai konversi sebagai pembelaan.
Terapi perilaku untuk menginduksi relaksasi, pada situasi yang tidak terlalu berat hipnosis dan re
edukasi.
Jangan menuduh pasien bahwa mereka melakukan konversi untuk mendapatkan perhatian dan
tidak ingin sembuh.
Analisa dengan menggunakan narkosis kadang dapat menghilangkan gejala.

3.HIPOKONDRIASIS
Istilah Hipokondriasis hipokondrium berarti dibawah rusuk & mencerminkan seringnya
keluhan abdomen yang dimiliki pasien dengan gangguan ini.

Hipokondriasis disebabkan karena interpretasi pasien yang tidak realistik & tidak akurat terhadap
gejala atau sensasi fisik, yang menyebabkan preokupasi dan ketakutan bahwa mereka menderita
penyakit yang serius, walaupun tidak ditemukan penyebab medis yang diketahui, biasanya
berlangsung 6 bulan.
EPIDEMIOLOGI
Satu penelitian terakhir melaporkan prevalensi 6 bulan sebesar 4-6% pada populasi klinik medis
umum.
Laki-laki = perempuan
onset gejala dapat terjadi pada setiap usia, paling sering 20-30 tahun
Kulit hitam > kulit putih
Status sosial, tingkat pendidikan & status perkawinan tidak mempengaruhi diagnosa
3% dilaporkan terjadi pada 2 tahun pertama masa studi mahasiswa kedokteran bersifat
sementara.
ETIOLOGI
DSM-IV gejala mencerminkan misinterpretasi gejala-gejala tubuh
Teori pertama orang hipokondriakal :
Meningkatkan & membesarkan sensasi somatiknya
Memiliki ambang & toleransi yang lebih rendah terhadap gangguan fisik
Berpusat pada sensasi tubuh salah menginterpretasikannya skema kognitif yang keliru
Contoh : N sebagai tekanan abdominal, pada orang hipokondrial nyeri abdomen
Teori kedua model belajar sosial
Keinginan untuk mendapatkan peranan sakit karena sedang dalam masalah berat
Teori ketiga penyebab hipokondriasis
Merupakan bentuk varian dari gangguan mental lain
80% berhubungan dengan gangguan depresif & kecemasan yang ditemukan bersama-sama
Bila memenuhi kriteria diagnostik subtipe somatizing dari gangguan lain tersebut
Teori keempat psikodinamika
Harapan agresif & permusuhan terhadap orang lain dipindahkan (melalui represi & pengalihan)
kepada keluhan fisik

Kemarahan orang hipokondriakal : berasal dari kekecewaan, penolakan, kehilangan di masa lalu
ekspresi kemarahan dengan meminta pertolongan & perhatian dari orang lain selanjutnya
menolak karena tidak efektif
Hipokondriasis dipandang sebagai :
-

Pertahanan terhadap rasa bersalah

Rasa keburukan yang melekat

Suatu ekspresi harga diri yang rendah

Tanda perhatian terhadap diri sendiri (self-concern) yang berlebihan

Penderitaan nyeri & somatik selanjutnya menjadi alat untuk menebus kesalahan &
membatalkan (undoing)

Sebagai hukuman yang diterimanya atas kesalahan di masa lalu (baik nyata maupun
khayalan)

Perasaan bahwa seseorang adalah jahat dan memalukan

Kriteria diagnostik menurut DSM IV-TR :


-

Pasien harus terpreokupasi dengan keyakinan palsu bahwa mereka menderita penyakit serius,

yang didasari mis-interpretasi dari gejala atau sensasi fisik


Harus berlangsung 6 (enam) bulan

Kendati tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan medis dan neurologis, keyakinan ini :
Tidak dalam intensitas waham (lebih tepat didiagnosa sebagai gangguan delusional) dan
Tidak terbatas pada ketegangan tentang penampilan (lebih tepat didiagnosa sebagai gangguan
dismorfik tubuh)

Gangguan hipokondriasis harus memiliki intensitas yang menyebabkan penderitaan emosional


atau gangguan pada kemampuan pasien untuk berfungsi dalam bidang penting hidupnya.
Klinisi dapat menentukan adanya insight yang buruk; jika pasien tidak mengetahui secara
konsisten bahwa permasalahan penyakitnya luas.
GAMBARAN KLINIS
Pasien hipokondriasis :
1. percaya bahwa mereka mempunyai penyakit serius yang belum dapat dideteksi dan tidak dapat
diyakinkan kebalikannya.

2. dapat mempertahankan keyakinan bahwa mereka memiliki satu penyakit tertentu atau dengan
berjalannya waktu, mereka mungkin mengubah keyakinan tersebut kepada penyakit yang lain.
3. Keyakinan tersebut menetap meskipun hasil laboratorium negatif, perjalanan penyakit yang
ringan dengan berjalannya waktu & penentraman yang tepat dari dokter
4. Keyakinan tersebut tidak terpaku sebagai suatu waham
5. Sering disertai dengan gejala depresi & kecemasan & biasanya ditemukan bersamaan dengan
gangguan depresif atau kecemasan
Meski DSM IV-TR menyebutkan bahwa gejala-gejala harus ada sekurang-kurangnya 6 bulan,
keadaan hipokondriakal sementara (transient hypocondriacal) dapat terjadi setelah :
-

stres berat,

paling sering setelah kematian atau

penyakit berat dari seseorang yang penting bagi pasien,

atau penyakit serius (kemungkinan mengancam nyawa) yang telah disembuhkan tetapi masih
ada akibat sementara pada pasien hipokondriakal.

Keadaan yang berlangsung sekurang-kurangnya 6 bulan harus didiagnosa sebagai gangguan


somatoform yang tidak ditentukan.
Hipokondriakal sementara sebagai respon dari stres eksternal biasanya sembuh bila stres
dihilangkan, tetapi mereka dapat menjadi kronis bila diperkuat oleh orang-orang dalam sistem
sosial pasien atau oleh profesional kesehatan
DIAGNOSIS BANDING
Hipokondriasis harus dibedakan dari kondisi medis nonpisikiatrik, khususnya gangguangangguan yang tampak dan tidak mudah didiagnosa ,seperti
1.AIDS,
2.endokrinopati,
3.myastenia gravis,
4.multiple sclerotic,
5.penyembuhan pada sistem saraf,
6.SLE,
7.gangguan neoreastik yang tidak jelas
BEDA HIPOKONDRIASIS DENGAN GANGGUAN SOMATOFORM
Hipokondriasis

Keyakinan akan suatu penyakit

Hanya mengeluhkan beberapa gejala


Onset tidak spesifik
&

Somatisasi
-

Lebih fokus pada gejala

Keluhan gejala lebih banyak


Onset < 30 thn
>>

Hipokondriasis harus dibedakan dari gangguan somatoform yang lain.


-Gangguan konversi adalah akut & biasanya sementara, melibatkan satu gejala bukan satu
penyakit tertentu. Ada/tidak adanya la belle indifference adalah ciri yang tidak dapat dipercaya
untuk membedakan kedua gangguan tersebut.
-Gangguan nyeri adalah kronis tetapi gejalanya terbatas pada keluhan nyeri.
-Pasien gangguan dismorfik tubuh berharap dapat tampil normal tapi percaya orang lain
memperhatikan mereka tidak normal, sedangkan gangguan hipokondriasis mencari perhatian
untuk anggapan penyakitnya.
-Pada pasien dengan depresi dan gangguan cemas dapat timbul gangguan hipokondrial.
-Jika pasien memenuhi kriteria diagnostik lengkap untuk hipokondriasis dan gangguan mental
berat yang lainnya (seperti gangguan depresi berat / gangguan cemas menyeluruh) pasien harus
didiagnosa keduanya, kecuali gangguan hipokondriakal hanya terjadi selama periode gangguan
mental berat yang lainnya tersebut
-Pasien dengan gangguan panik awalnya mengeluh menderita seperti penyakit (contoh:
gangguan hati), tetapi dengan pertanyaan yang cermat tentang riwayat medis, biasanya tidak
ditemukan gejala klasik serangan panik.

-Keyakinan hipokondriakal delusional dapat terjadi pada skizofrenia dan gangguan psikotik
lainnya dibedakan dari hipokondriasis dengan melihat intensitas waham dan dengan gangguan
psikotik lainnya. Disamping itu, waham somatik pada pasien skizofrenia cenderung bizarre,
idiosyncratic,dan diluar lingkungan kulturnya .
-Hipokondriasis dibedakan dari factitious disorder dengan gangguan fisik dan

malingering

dimana pasien dengan hipokondriasis sesungguhnya tidak mengalami dan tidak menstimulasi
gangguan yang mereka laporkan
PERJALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSIS
-

Episodik

Berlangsung beberapa bulan beberapa tahun

Dipisahkan oleh periode yang sama panjangnya


Mungkin terdapat hubungan jelas antara exacerbasi gangguan hipokondriakal terhadap

stresor psikosial
1/3 -1/2 dari semua pasien hipokondriasis membaik secara bermakna

Prognosis baik berhubungan dengan


-

status sosial ekonomi yang tinggi

onset gangguan yang tibr-tiba

tidak adanya gangguan kepribadian

tidak ada kondisi medis nonpsikiatri yang menyertai


Sebagian besar anak dengan hipokondriakal sembuh pada masa remaja akhir atau awal
dewasa

TERAPI
Biasanya pasien Hipokondrik tahan dengan pengobatan farmakologis
PSIKOTERAPI
-

Difokuskan untuk mengurangi stres

Edukasi untuk mengatasi penyakit kronis

Psikoterapi kelompok (merupakan pilihan) karena memberi dukungan dan interaksi sosial
melawan kecemasan pasien

Psikoterapi individual berorientasi tilikan (insight oriented), behaviour therapy, cognitive


therapy & hipnosis kemungkinan berhasiL

Jadwal pemeriksaan fisik yang teratur membuat pasien merasa tenang dan mereka tidak

merasa ditelantarkan
Prosedur diagnostik dan terapeutik yang invasif dilakukan bila bukti-bukti secara obyektif
ada

FARMAKOTERAPI
Berguna untuk pasien yang memiliki kondisi dasar yang beresponsif terhadap obat seperti
gangguan cemas atau depresif berat
Jika hipokondriasis adalah sekunder akibat gangguan mental primer lainnya atasi gangguan
utama dulu.
Jika hipokondriasis adalah reaksi situasional sementara klinisi harus membantu untuk
mengatasi stres tanpa mendorong perilaku sakit mereka dan pemakaian peranan sakit sebagai
suatu solusi masalah
4.GANGGUAN DISMORFIK TUBUH (BODY DYSMORPHIC DISORDER)
Definisi : adalah suatu preokupasi tentang cacat tubuh yang dikhayalkan atau suatu penonjolan
distorsi dari cacat yang minimal. Bila didapatkan kelainan fisik yang minimal dan pasien
terfokus pada hal tersebut maka kelainan tersebut menjadi lebih parah.
Emil Kraepelin > 100 tahun yang lalu menyebut sebagai dysmorphophobia nerosa
kompulsif.
Pierre Janet obsession de la honte du corps (obsesi dengan rasa malu terhadap tubuh).
Freud Wolfman (yang berlebihan mempersalahkan tentang hidung)
Meski terkenal di Eropa & dipelajari, tetapi sampai 1980 tidak dipublikasikan di DSM III
contoh gangguan somatoform atipikal.
DSM IV-TR disebut sebagai BDD adanya pola perilaku penghindaran fobik
EPIDEMIOLOGI
Keadaan yang belum dipelajari dengan baik karena pasien lebih senang pergi ke ahli kulit, ahli
penyakit dalam atau bedah plastik daripada ke psikiatri.

Suatu penelitian pada mahasiswa >50% mahasiswa mempunyai beberapa preokupasi dengan
aspek tertentu dalam penampilannya. 25% terpengaruh secara bermakna pada perasaan dan
fisik mereka
Onset yang sering pada usia 15-30 tahun
>
Sering ditemukan bersama dengan gangguan mental lainnya
Mengenai pasien yang belum menikah
Suatu penelitian menemukan:
90% pasien pernah mengalami episodedepresi berat
70% pernah mengalami gangguan kecemasan
30% pernah mengalami suatu gangguan psikotik
ETIOLOGI
Penyebab utama tidak diketahui
Komorbiditas tinggi dengan :
a. gangguan depresif
b. riwayat keluarga dengan gangguan mood dan obsesif kompulsif
c. laporan tentang respon terhadap obat SSRI dimana pada beberapa pasien patofisiologi dari
kelainan tersebut melibatkan serotonin
d. mungkin berhubungan dengan gangguan mental lainnya
Pengaruh kultural atau sosial yang bermakna karena pemakaian konsep kecantikan yang
stereotipik.
Didalam model psikodinamika BDD dipandang sebagai pengalihan konflik seksual atau
emosional ke dalam bagian tubuh yang tidak berhubungan.
Beberapa asosiasi terjadi melalui MPE represi, disosiasi, distorsi, simbolisasi, dan proyeksi
Kriteria diagnostik DSM IV-TR
Suatu preokupasi tentang kecacatan dalam penampilan yang dikhayalkan atau penekanan yang
berlebihan terhadap kecacatan ringan, menimbulkan penderitaan emosional dan menganggu
fungsi sehari-hari
GAMBARAN KLINIS

Permasalahan yang paling sering melibatkan daerah wajah dimana meliputi daerah spesifik
(misal : hidung)
Kadang keluhan sulit dimengerti
Sebuah penelitian menemukan selama perjalanan penyakit pasien fokus pada 4 regio tubuh
Bagian tubuh yang difokuskan rambut, payudara dan genitalia
Bagian tubuh yang spesifik mungkin berubah selama perhatian pasien yang fokus pada kelainan
tersebut
Gangguan penyerta yang sering :
ide yang menyangkut diri sendiri (idea of reference)
waham yang jelas yang menyangkut diri sendiri (frank delusion of reference)
biasanya tentang orang lain
Pasien berusaha untuk menyembunyikan kecacatan yang ada (dengan berias atau
berpakaian)
Pasien menghindari pertemuan sosial dan pekerjaan,1/3 nya memilih tinggal
dirumah karena takut ditertawakan akibat deformitasnya ,1/5 nya berusaha bunuh
diri
Komorbid yang paling sering ditemukan dengan gangguan depresif dan gangguan
cemas
Rata-rata pasien memiliki ciri kepribadian : OCD, schizoid, narsisistik
DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Distorsi citra tubuh terjadi pada :
anoreksia nervosa
gangguan identitas jenis kelamin
episode depresi mayor dengan mood yang kongruen
Individu dengan gangguan kepribadian menghindar atau social phobia mungkin kuatir
dengan khayalan atau kenyataan kecacatan dalam penampilan tetapi tidak selalu
persisten

Diagnosa di Jepang disebut Taijin kyofu-sho, seperti sosial phobia tetapi ada beberapa
gabungan yang konsisten mengarah pada BDD, seperti kepercayaan bahwa pasien
mempunyai bau badan atau bagian tubuh lain yang menyengat

PERJALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSIS


BDD dimulai semasa adolescence walaupun dapat terjadi terlambat setelah berlarut-arut
mengalami ketidakpuasan dengan tubuhnya.
Usia terjadinya tidak dapat diketahui sebab antara gangguan awal dan pencarian terapi
dapat terjadi terlambat .
Onset dapat terjadi bertahap atau tiba-tiba.
Gangguan biasanya berlangsung lama dengan perjalanan penyakit yang hilang timbul
disertai gangguan lainnya dan ada fase bebas.
TERAPI
Pengobatan pasien BDD dengan prosedur surgical, dermatologi, dental dan prosedur
medis lainnya untuk menyelesaikan defek yang dideritanya hampir selalu tidak berhasil.
Walaupun obat trisiklik MAOIs dan Pimozide (Orap) telah dilaporkan berguna pada
kasus individual, semakin banyak data yang menyatakan bahwa obat spesifik serotonin,
seperti clomipramine (Anafranil) dan fluoxetine (Prozac) efektif mengurangi gejala
pada sedikitnya 50% pasien.
Pasien dengan gangguan mental penyerta (seperti gangguan depresif/gangguan
kecemasan) harus diobati dengan farmakoterapi dan psikoterapi yang sesuai. Beberapa
lama pengobatan dilanjutkan tidak diketahui
Penambahan

SSRI

dengan

clomipramine

(Anafranil),

buspirone(BuSpar),

lithium(eskalith), methylphenidate (Ritalin) atau anti psikotik memberi respon yang baik.

Sangat sedikit data yang menunjukkan pasien dengan BDD yang mencari terapi lewat
bedah plastik.
2% pasien yang datang ke klinik bedah plastik yang dapat di diagnosa.
Permintaan bedah plastik bervariasi: pengencangan wajah, kerut, meniruskan wajah ,
rhinoplasty,membentuk payudara dan membesarkan penis umumnya pasien sering menderita
dari kelainan ini.

5.GANGGUAN NYERI (PAIN)


Gangguan nyeri didapatkan pada 1 atau lebih bagian tubuh dan ditandai dengan keadaan
yang membuat pasien mencari pertolongan.
Faktor psikologis memegang peranan penting dalam proses terjadinya nyeri, derajat
keparahan atau menetapnya nyeri, yang dapat menyebabkan penderitaan emosional dan
gangguan fungsi atau keduanya.
Klinisi tidak perlu menilai berlebihan terhadap keluhan pasien, sebaliknya diagnostik
berfokus pada faktor psikologis dan tingkat gangguan yang disebabkan oleh nyeri.
Gangguan ini disebut gangguan nyeri somatoform, gangguan nyeri psikogenik, gangguan
nyeri idiopatik, gangguan nyeri atipikal.
EPIDEMIOLOGI
Gangguan nyeri merupakan hal biasa
10-15% orang dewasa di USA mengalami hambatan dalam bekerja karena nyeri
punggung
Rata-rata 3% orang mengalami nyeri, dengan sedikitnya sehari dalam sebulan terganggu
aktivitasnya karena nyeri
Gangguan nyeri dapat terjadi pada segala usia
Perbandingan jenis kelamin tidak diketahui

Gangguan nyeri sering dihubungkan dengan gangguan psikiatri lainnya, terutama


gangguan afek da cemas
Nyeri kronis sering dihubungkan dengan gangguan depresi, ketergantungan alkohol dan
penyakit terminal seperti kanker yang meningkatkan resiko bunuh diri
Nyeri akut biasanya dihubungkan dengan gangguan cemas
Gangguan psikiatri mungkin :
mendahului nyeri,
sebagai penyebab nyeri
sebagai hasil dari nyeri
Perbedaan dalam merespon nyeri tergantung dari etnis dan kultur, tetapi tidak jelas
kegunaan faktor kultural tersebut dalam pengobatan nyeri karena tidak adanya data yang
baik dan tingginya variabilitas individu
ETIOLOGI
Fakta psikodinamika :
Pasien dengan sakit dan nyeri tanpa penyebab fisik merupakan ekspresi
simbolik dari konflik intrapsikis melalui tubuh.
Beberapa

pasien

menderita

aleksitimia

dimana

tidak

mampu

mengartikulasikan perasaan internalnya dengan kata-kata sehingga tubuh


mengekspresikan perasaannya.
Nyeri emosional sebagai kelemahan.
Dengan mengalihkan masalah ke tubuh mereka memiliki kekuasaan untuk
memenuhi kebutuhan ketergantungan mereka .
Sebagai simbol penebusan dosa yang dirasakan, penebusan kesalahan atau agresi
yang ditekan.
Beberapa mengalami nyeri yang sukar disembuhkan karena keyakinan mereka
pantas menderita.
Nyeri berfungsi sebagai :
cara untuk mendapatkan cinta
hukuman karena kesalahan

cara untuk menebus kesalahan


dan bertobat dari keburukan.
MPE yang digunakan :
pengalihan (displacement)
subtitusi
represi
Identifikasi : digunakan bila pasien mengambil peranan

obyek cinta

yang ambivalen juga mengalami nyeri seperti orang tua


Fakta perilaku :
Perilaku sakit didorong bila disenangi
dihambat jika dihukum
Contoh : gangguan nyeri sedang mungkin menjadi kuat jika diikuti perlakuan
cemas dan penuh perhatian dari orang lain, oleh tujuan keuangan atau oleh keberhasilan dalam
menghindari aktivitas yang tidak disenangi
Fakta interpersonal :
Nyeri yang sukar disembuhkan telah dipandang sebagai cara untuk memanipulasi dan
mendapatkan keuntungan dalam hubungan interpersonal, contoh : untuk menjadi kesayangan
anggota keluarga atau untuk menstabilkan pernikahan yang rapuh. Secondary gain menjadi
sangat penting untuk pasien dengan gangguan nyeri.
Fakta biologis :
Korteks cerebral dapat menghambat serabut nyeri aferen.
Serotonin kemungkinan merupakan neurotransmitter utama dijalur inhibitor desenden
Endorfin berperan dalam modulasi nyeri oleh SSP
Defisiensi endorfin berhubungan dengan penguatan stimuli sensorik yang datang.
Beberapa pasien mungkin memiliki gangguan nyeri karena struktural sensorik dan limbik
atau kelainan kimiawi yang mempredisposisikan pasien mengalami nyeri.
KRITERIA DIAGNOSIS
Kriteria diagnostik DSM-IV TR harus ada keluhan nyeri yang bermakna klinis

Keluhan nyeri harus dianggap secara bermakna dipengaruhi oleh faktor psikologis
dan gejala harus menyebabkan penderitaan emosional yang bermakna / gangguan fungsional
(contoh : sosial atau pekerjaan) bagi pasien .
DSM-IV-TR mengharuskan gangguan nyeri berhubungan terutama dengan faktor
psikologis atau faktor psikologis dan kondisi medis umum.
DSM-IV-TR lebih lanjut menyebutkan bahwa gangguan nyeri

yang semata-mata

berhubungan dengan kondisi medis umum didiagnosa sebagai aksis III.


Untuk menyebutkan gangguan nyeri akut / kronis tergantung gejala berlangsung
6 bulan
GAMBARAN KLINIS
Pasien dengan gangguan nyeri merupakan kelompok yang heterogen dengan berbagai
nyeri, seperti low back pain, headache, atypical facial pain, chronic pelvic pain. Nyeri
yang dialami pasien mungkin post traumatik, neuropatik,neurologi, iatrogenik /
musculoskeletal untuk memenuhi kriteria diagnosa maka harus memiliki fakta
psikologis yang dianggap terlibat secara bermakna dalam gangguan nyeri dan
permasalahannya.
Pasien dengan gangguan nyeri sering punya riwayat :
perawatan medis dan bedah yang panjang
mengunjungi banyak dokter
meminta banyak medikasi
dapat terokupasi nyeri sebagai sumber dari kesengsaraan
menyangkal suatu disforia emosional lain dan menyatakan hidup bahagia kecuali
nyerinya
untuk mengatasi nyeri menggunakan alkohol dan zat lain
Penelitian menghubungkan jumlah gejala nyeri dengan kemungkinan dan keparahan
gejala gangguan somatisasi, gangguan depresif dan gangguan kecemasan
Gangguan depresif berat pada 25-50% pasien dengan gangguan nyeri
Gangguan distimik/depresif pada 60-100% pasien
Nyeri kronis hampir selalu merupakan varian dari gangguan depresif merupakan
bentuk depresi yang tersamar /mengalami somatisasi

Gejala depresi yang menonjol pada gangguan nyeri :


Anergia, anhedonia, penurunan libido, insomnia, lekas tersinggung, variasi
diurnal, BB , retardasi psikomotor (jarang)
DIAGNOSIS BANDING
Nyeri fisik murni : intensitas berfluktuasi, sangat peka terhadap pengaruh emosional, kognitif,
perhatian dan situasional.
Nyeri psikogenik : tidak bervariasi, tidak peka terhadap pengaruh emosional, kognitif, perhatian
dan emosional.
Hipokondriakal ; mungkin mengeluh nyeri, preokupasi pada tubuh, gejala banyak dan
berfluktuasi.
Nyeri psikogenik : preokupasi tubuh, keyakinan akan suatu penyakit, gejala tidak banyak dan
tidak berfluktuasi
Gangguan konversi : bersifat singkat
Nyeri psikogenik : kronis, bukan suatu gejala gangguan konversi.

DIFERENSIAL DIAGNOSIS
sulit, karena pasien dengan gangguan nyeri :
mendapatkan kompensasi ketidakmampuan
mereka tidak berpura-pura dalam keadaan nyeri
contoh : tension headache memiliki mekanisme patofisiologi yang menyebabkan nyeri, jadi tidak
didiagnosa sebagai gangguan nyeri
PERJALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSIS
Gangguan nyeri

nyeri timbul secara tiba-tiba

meningkat keparahan selama beberapa minggu / bulan

Prognosis :

bervariasi,

meski

seringkali

kronis,

menakutkan

dan

menimbulkan

ketidakberdayaan

bila faktor psikologis yang menonjol nyeri hilang dg pengobatan atau setelah
faktor eksternal berkurang

buruk :

dengan / tanpa pengobatan

memiliki masalah karakterologi sebelumnya (pasivitas yang menonjol)

terlibat dalam kewajiban atau

mendapat kompensasi finansial

menggunakan zat adiktif

memiliki riwayat nyeri yang lama

TERAPI
Nyeri tidak mungkin diturunkan pendekatan rehabilitasi
Awal terapi :
1. bicarakan masalah psikologis penting dalam penyebab dan akibat nyeri dan
psikogenik
2. menjelaskan bermacam-macam sirkuit otak yang terlibat dalam emosi, contoh :
sist. Limbik mempengaruhi jalur nyeri sensorik
memukul kepala orang yang sedang gembira kurang menyakitkan
dibanding yang sedang marah dan bekerja.

Terapis harus mengerti bahwa pengalaman nyeri pasien adalah nyata


Farmakoterapi
Analgesik tidak membantu
Sedatif dan anti ansietas tidak bermanfaat secara khusus, cenderung
disalahgunakan
Ketergantungan zat merupakan masalah besar pada pemberian analgesik jangka
panjang
Antidepresan (tricyclic dan SSRIs) obat-obatan yang efektif

Antidepresan SSRIs berguna didukung hipotesis bahwa serotonin penting


dalam patofisiologi nyeri
Amphetamine mempunyai efek analgesik, tetapi pemakainan harus dimonitor
Terapi perilaku
Psikoterapi & psikodinamik berguna
Langkah psikoterapi :
Mengembangkan rapport
Berempati terhadap penderitaan pasien
Tidak boleh menentang pasien
Menyadari realitas nyeri, walaupun curiga intrapsikis
Memeriksa percabangan nyeri interpersonal dengan kehidupan pasien
Terapi kognitif dapat dipakai untuk terapi pikiran negatif & mempercepat
perilaku positif
Terapi yang lain
Biofeedback membantu terapi nyeri terutama migrain, nyeri myofacial dan
ketegangan otot (tension headche)
Hipnosis
Stimulasi saraf transcutaneus & dorsal kolumn berguna
Beberapa pasien efektif dengan prosedur nerve block & pembedahan ablatif
tetapi harus diulang karena nyeri akan kembali setelah 6-18 bulan
Program pengendalikan nyeri
Kadang perlu mengeluarkan pasien dari lingkungan biasanya dan menempatkan
mereka dalam program pengendalikan nyeri rawat inap yang menyeluruh
Multidisipliner terapi kognitif, perilaku dan kelompok
Memberikan pembiasaan fisik yang luar melalui terapi fisik, latihan dan
rehabilitasi.
Gangguan penyerta diobati
Bila tergantung pada analgesik dan hipnotik detox
Hasil baik

6.GANGGUAN SOMATOFORM TIDAK TERDIFERENSIASI


Definisi :
didapatkan 1 atau lebih gejala fisik yang tidak dapat dijelaskan dengan durasi < 6
bulan, tetapi tidak memenuhi kriteria diagnostik suatu gangguan somatisasi (tabel
17-11)
gejala tidak diketahui penyebab dan tidak dapat dijelaskan baik oleh medis,
psikiatri atau gangguan penyalagunaan zat
dan menyebabkan penderitaan emosional dan gangguan fungsi
2 jenis pola gejala yang ditemukan :
Gejala yang melibatkan sist saraf otonomik
Gejala yang melibatkan sensasi kelelahan dan kelemahan
disebut autonomic arousal disorder (gangguan

kesadaran autonomik),

beberapa pasien menerita gejala gangguan somatoform yang terbatas


pada fungsi tubuh yang dipersarafi oleh sist saraf otonom
pasien mungkin memiliki keluhan yang berhubungan dengan sist KV,
respirasi, GIT, UG dan dermatologis
pasien lain memiliki keluhan kepenatan mental dan fisik, kelemahan dan
kelelahan fisik dan tidak mampu banyak beraktivitas karena gejalanya
disebut sindroma Neurastenia
bertumpang tindih dengan sindroma kepenatan kronis (chronic fatigue
syndrome) dimana melibatkan faktor psikiatrik, virologis dan
imunologis
7.GANGGUAN SOMATOFORM TIDAK SPESIFIK
Adalah kategori sisa bagi pasien yang memiliki gejala yang mengarahkan suatu
gangguan somatoform tetapi tidak memenuhi kriteria diagnostik spesifik untuk
gangguan somatoform lain.
Pasien mungkin memiliki suatu gejala yang tidak ditemukan pada gangguan
somatoform lain (contoh : pseudocyesis) atau tidak pernah memenuhi kriteria 6
bulan dari gangguan somatoform lain

8.GANGGUAN FACTITIOUS
Definisi :
Pada gangguan ini pasien secara sengaja membuat gejala gangguan fisik maupun mental dan
secara keliru mengarang cerita tentang riwayat kesehatan dan gejalanya.Tujuan utama mereka
adalah untuk mendapatkan perawatan di rumah sakit. Gangguan ini mempunyai kualitas
kompulsif, tetapi perilaku mereka dilakukan secara volunter, meskipun mereka tidak bisa
terkontrol, Gangguan ini juga dikenal sebagai Munchausen Syndrome.
Epidemiologi :
Masih belum jelas, terbanyak pada pria usia lanjut. Penyakit yang dibuat-buat terutama demam
terdapat pada 5-10% kasus, biasanya terjadi pada petugas pelayanan kesehatan.
Etiologi
Biasanya didapatkan riwayat sakit yang sesungguhnya disertai dengan penganiayaan dan
penolakan dari orang tua. Pasien menikmati peran sakit untuk mendapatkan perhatian dari
dokter. Tindakan-tindakan sadis kadang juga dilakukan untuk mendapatkan tindakan operasi.
Ada juga yang mengidentifikasikan dirinya dengan figur masa lalu yang mempunyai gangguan
fisik dan mental. Tidak didapatkan faktor genetik atau biologi.

Psikodinamika
Mereka biasanya menggunakan mekanisme pembelaan ego represi, identifikasi, regresi,
simbolisasi.
Diagnosis, Gejala dan Tanda
1. Dengan predominan gejala dan tanda fisik : secara sengaja memproduksi gejala fisik,
mual, muntah, nyeri, kejang. Kadang pasien dengan sengaja mencampur feses dan urin
dengan darah, menaikkan suhu tubuh, menyuntikkan insulin untuk menurunkan kadar
gula darah. Kadang didapatkan bekas luka operasi karena tindakan operasi sebelumnya.

2. Dengan predominan gejala dan tanda psikologis: secara sengaja memproduksigejala


psikiatri missal halusinasi, waham, depresi, perilaku aneh. Pasien kadang menceritakan
bahwa mereka menderita stress hidup yang cukp hebat sebagai gejala. Istilah Pseudologia
Fantastica merupakan istilah yang dipakai terhadap kepercayaan pasien tentang
kebohongan yang dibesar-besarkan.
3. Dengan predominan Kombinasi fisik dan psikis: secara bertujuan memproduksi gejala
fisik dan psikis.
4. Gangguan buatan yang tidak tergolongkan.
Diagnosis Diferensial
Sakit yang sebenarnya, pada gangguan buatan semua pemeriksaan akan memberikan hasil
negatif. Pearawat harus waspada bila terjadi perubahan suhu tubuh dan warna cairan tubuh yang
mendadak berubah.
Gangguan Somatoform, pada gangguan buatan gejalasecara jelas dibuat-buat oleh penderita dan
bukan sebagai suatu simbolisasi. Tidak didapatkan la belle indifference. Pada hipokondriasis
biasanya tidak mau menjalani pemeriksaan yang banyak.
Malingering, hal ini agak susah dibedakan, tetapi biasanya pelaku malingering mempunyai
tujuan spesifik misalnya klaim asuransi, menghindari masuk penjara. Dikuatkan dengan tendensi
untuk mempertahankan peran sakit.
Sindrom Ganser: biasanya diapatkan pada tahanan.
Gangguan kepribadian: pada kepribadian antisosial biasanya bersifat manipulatif tetapi tidak
biasa memproduksi peran sakit, tidak ada keinginan untuk dirawat. Pada kepribadian ambang
biasanya mempunyai gaya hidup yang lebih kacau.
Perjalanan penyakit dan prognosis
Biasanya bersifat kronis dimulai pada usia tua, sering berkonsultasi dengan dokter dan riwayat
perawatan RS. Risiko tinggi untuk penyalahgunaan obat, prognosis baik bila didpatkan gejala
depresi dan kecemasan. Risiko kematian bial pasien sering menjalani pembedahan.
TERAPI

Hindari pemeriksaan laboratorium yang tidak diperlukan. Konfrontasi pasien dengan kenyataan
mereka berpura-pura sakit dan gejala palsu. Pasien jarang mau melakukan psikoterapi karena
mereka tidak mempunyai motivasi sembuh. Psikofarmaka hanya diberikan bila didapatkan
kecemasan dan depresi.

9.MALINGERING
Definisi
Secara sengaja memproduksi gejala fisik dan psikis yang bertujuan untuk mencapai hal yang
spesifik misalnya klaim asuransi, menghindari tugas atau hukuman.
Diagnosis gejala dan tanda
Pasien biasanya tidak bisa dengan tepat menggambarkan gejala dan tanda, mereka biasanya agak
marah bial dokter tidak memperhatikan riwayat sakit mereka. Dokter harus mencari riwayat
psikososial pasien yang biasanya berhubungan dengan tugas dan keuangan. Harus dicari adanya
keuntungan sekunder (secondary gain)
Epidemiologi
Tidak jelas, biasanya didapatkan pada tahanan di penjara, militer, pabrik dan biasanya terjadi
pada pasien wanita.
Etiologi
Tidak diketahui dengan jelas mungkin berhubungan dengan kepribadian antisosial.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Gangguan buatan, biasanya tidak didapatkan secondary gain
Gangguan Somatoform, biasanya diapatkan simbolisasi sebagai gejala
TERAPI
Amati adanya secondary gain dan ajarkan pasien untuk manajemen stress, sehingga pasien mau
berubah dan tidak memproduksi gejala-gejala lagi.