Anda di halaman 1dari 34

BAB 2

KONSEP DAN MODEL EPIDEMIOLOGI


RUANG LINGKUP EPIDEMIOLOGI
Definisi epidemiologi yang telah diberikan pada bab sebelumnya , ilmu yang
mempelajari distribusi dan determinan penyakit dan luka pada populasi manusia.
Untuk beberapa tahun lamanya wilayah epidemiologi secara umum pembahasannya
terbatas pada penyakit menular, sebuah fokus yang dapat dimengerti karena sebagian
besar manusia pada jaman dulu terjangkiti penyakit menular.
Bagaimanapun, beberapa abad lalu beberapa epidemi telah diusut sebagai
penyebab penyakit tak menular. Pada akhir pertengahan abad 18 sakit perut pada
peminum sari buah di Devonshire, Inggris telah diusut disebabkan oleh keracunan
timah hitam (Baker, 1767). Hal

ini terjadi

karena sari buah pada daerah itu

dipindahkan dengan pipa timah atau diproses dengan penekan yang mengandung
timah. Karena keasaman sari buah, cukup banyak timah yang dilepaskan dalam cairan
yang menyebabkan keracunan timah akut.
Contoh lain aplikasi epidemiologi pada penyakit tak menular berkaitan
dengan sariawan pada perut. Kejadian sariawan pada perut dalam pandangan
epidemiologi terjadi pada kapal Inggris selama perjalanan laut yang panjang setelah
diusut terjadi karena kekurangan nutrisi (Lind , 1753) yang dapat dicegah dengan
ransum kapur. Menjadi catatan berharga bahwa pencegahan efektif tidak bergantung
pada pemahaman penuh terhadap kurangnya aturan makan; vitamin C tidak disolasi
sampai 1928.
Sekarang

telah diterima secara umum bahwa studi epidemiologi

dapat

diterapkan secara tepat pada semua penyakit, kondisi dan kesehatan yang
berhubungan dengan suatu kejadian , termasuk penyakit jiwa , bunuh diri,
penggunaan obat obatan terlarang, dan luka. Lebih lanjut, karena tujuan
epidemiologi untuk memberikan cara pandang yang komprehensif terhadap dinamika
17

penyakit, maka pembahasannya tidak hanya dengan epidemi tetapi juga dengan
periode interpedemi dan dengan sporadik serta kejadian endemi penyakit. Kejadian
endemi didefinisikan sebagai kehadiran tetap suatu penyakit atau agen penularan
dalam suatu wilayah. Atau pengaruh umum penyakit

dalam suatu

wilayah. Istilah yang digunakan ini bertentangan dengan epidemi, kejadian dalam
sebuah wilayah atau komunitas kelompok penyakit sifat yang sama, dengan
jelas di luar pengharapan normal.(Benenson, 1970)
Pengujian definisi ini mengindikasikan bahwa istilah epidemi sendiri cukup
memberi pengertian yang luas
1. Meliputi semua jenis penyakit (termasuk luka)
2. Tidak ada jumlah kasus yang dapat diterapkan secara universal yang dapat
menyusun epidemi. Melainkan, epidemi terjadi kapanpun ketika jumlah kasus
melebihi yang diharapkan dengan dasar pengalaman lalu untuk populasi yang
ada. Secara jelas tingkat harapan ini bervariasi untuk penyakit yang berbeda dan
lingkungan yang berbeda. Di AS pada 25 tahun terakhir satu kasus cacar akan
melebihi dari yang diharapkan, sementara kejadian 100 kasus pada satu tahun
mungkin dibawah angka yang diharapkan di Ethiopia atau India.
3. Tidak ada luas wilayah yang spesifik. Epidemi mungkin meliputi sedikit blok kota
atau keseluruhan negara, atau bahkan meliputi seluruh dunia, seperti pandemi
influenza.
4. Endemi mungkin melewati beberapa periode waktu, mungkin beberapa jam
( keracunan bahan kimia atau keracunan bakteri makanan), beberapa minggu
(influenza atau hepatitis), atau beberapa tahun (kecanduan obat terlarang). Banyak
negara, termasuk AS, telah berpengalaman dalam epidemi kanker paru untuk 40
tahun terakhir.
Variasi Dalam Keganasan Penyakit
Pada bagian ini, kita akan mengalihkan perhatian kita pada penyakit jangka pendek
akut khususnya penyakit menular, dan membahas konsekuensi fakta bahwa proses
18

penularan dapat dihasilkan dalam beragam efek, dari penyakit yang terdeteksi secara
klinis sampai gejala keras dan kematian.
Infeksi menyebar pada karakteristik, atau modal, keganasan manifestasi.
Beberapa infeksi cenderung tidak tampak; sementara yang lain ditandai dengan gejala
yang pasti. Gambar 2-1 adalah gambaran skema yang mengilustrasikan bagian ini.
Gambar ini memberikan tiga kelas agen penularan. Setiap agen menghasilkan infeksi
dengan rentang manifestasi, tetapi distribusi relatif tersebar.
Diagram batang pertama (Kelas A) menggambarkan infeksi dalam proporsi
yang tinggi tidak nyata, yaitu infeksi tidak menjadi nyata dalam setiap tingkatan.
Hanya sedikit bagian yang dapat dibuktikan secara klinis. Jenis infeksi ini sama
dengan fenomena gunung es dimana ujung yang terlihat hanya mewakili bagian kecil
dari keseluruhan. Sebagai contoh jumlah orang dengan tes tuberculin positif jauh
melampaui jumlah orang yang menderita tuberkulosis. Contoh lain adalah infeksi
virus polio atau hepatitis pada waktu masih kecil. Hanya sedikit bagian dari jumlah
keseluruhan infeksi yang dapat diidentifikasi tanpa tes diagnosa khusus.
Diagram batang kedua (B) memperlihatkan infeksi dengan komponen tak
terlihat relatif kecil. Kebanyakan kasus tersebut nyata secara klinis dan dapat
didiagnosa. Hanya sedikit bagian yang gawat atau fatal. Contohnya adalah campak
dan cacar air.
Batang terakhir (C) melukiskan infeksi dengan keluaran penyakit keras atau
fatal. Rabies adalah contoh populer karena secara nyata 100 persen infeksi yang
disebabkan oleh virus rabies berakhir dengan kematian. Infeksi lain yang cenderung
tidak fatal tetapi masih sangat keras adalah yang diakibatkan oleh Salmonella
choleraesuis.
Analisis ganasnya infeksi yang baru saja diberikan melebihi kesederhanaan
karena mencantumkan , dengan tidak benar, bahwa variasi seluruhnya tergantung
pada infeksi organisme. Sebenarnya, kekerasan manifestasi juga tergantung pada
perilaku respon terhadap organisme.

19

Walaupun dalam satu genus bakteri

akan ada variabilitas besar pada

keganasan penyakit yang dihasilkan oleh jenis atau kelompok organisme yang
berbeda. Telah diketahui bahwa satu kelompok spesifik hemolytic streptococci,
organisme Kelompok A, bertanggung jawab untuk penyakit streptococcal pada
manusia.

Hal

yang

sama,

beragam

tipe

Salmonella

menyebar

dalam

kecenderungannya untuk menghasilkan penyakit. Gambar 2-2 memberikan data dari


periode 5 tahunan di Polandia yang menunjukkan bahwa proporsi gejala infeksi
bervariasi secara luas pada tipe yang berbeda, dari 68 persen untuk s. chloreasuis
sampai 7 persen untuk s. give.
Tentu saja untuk serotype yang diberikan

besarnya

reaksi juga akan

dipengaruhi oleh karakteristik host. Serotip yang sama akan menghasilkan gejala
pada proporsi tinggi pada orang yang tinggal di rumah dibandingkan di sekolah atau
instalasi militer. Respon pada infeksi Salmonella cenderung naik pada seseorang
dengan penyakit sel arit atau yang telah mengalami pembedahan lambung.
Berlawanan dengan penyakit yang jelas , yang dapat dideteksi dengan
evaluasi klinis, infeksi tak nampak tidak bisa didiagnosa tanpa prosedur seperti tes
tuberculin atau kultur kerongkongan pada organisme diphtheria. Jumlah orang yang
terinfeksi virus rabies mungkin bisa dihitung dengan pengujian klinis, tapi infeksi
dengan virus polio atau meningococci sebagian besar tidak terdeteksi. Untuk estimasi
akurat meluasnya infeksi tak terlihat pada populasi, survey epidemiologi dibutuhkan
dimana seseorang nampak baik yang dites untuk bukti langsung atau tidak langsung
adanya organisme khusus. Informasi tentang infeksi tak terlihat ini penting untuk
alasan praktis.
Infeksi Tak Nampak dan Kontrol Penyakit
Prosedur untuk mengontrol harus diarahkan menuju pada semua infeksi yang dapat
dipindahkan pada orang lain. Karena banyak infeksi tak nampak dapat dipindahkan
dan menghasilkan penyakit pada orang lain, tidaklah cukup untuk mengarahkan
prosedur semata mata pada kasus yang nampak secara klinis. Sebelum infeksi tak
20

nampak dipahami, pengontrolan utamanya diarahkan pada orang yang diketahui sakit.
Penekanannya ditempatkan pada isolasi pasien, menghilangkan infeksi pada
kepunyaan mereka. Karena isolasi masih tetap merupakan bagian penting, prosedur
kontrol untuk banyak penyakit , fokus dalam isolasi dan penghilangan infeksi telah
digantikan dengan perhatian umum pada penyebaran organisme melalui suatu
komunitas. Fokus kini dalam mendeteksi dan perawatan

pembawa gonorrhea

menggambarkan pentingnya infeksi tak nampak dalam mengontrol penyakit.


Kenyataannya, usaha untuk mengontrol mungkin termasuk penyebaran dengan
sengaja infeksi tak nampak.
Infeksi Tak Nampak dan Statistik Penyakit
Dampak infeksi tak nampak berdasarkan statistik penyakit terlihat pada gambar 2-3
untuk infeksi kelas A, hanya sebagian kecil infeksi yang menyebabkan penyakit
nyata atau gejala yang keras akan datang pada perhatian medis. Untuk itu, statistik
pada infeksi dengan gradient jenis ini tidak akurat. Jumlah infeksi yang didiagnosa
dan dilaporkan akan lebih kecil dari jumlah sebenarnya, sementara keganasan
penyakit akan menjadi terlalu ditekankan. Sementara, dimana pertentangan antara
infeksi dan penyakit besar, sangat penting untuk mengetahui kriteria diagnosis.
Banyak infeksi akan terekam jika dideteksi oleh metode laboratorium atau tes kulit
dimasukkan lalu jika kasus yang didiagnosis secara klinis ditabelkan.
Ukuran frekuensi yang digunakan pada keganasan penyakit adalah angka
kasus fatal, yang mengindikasikan probabilitas kematian selama

kasus yang

didiagnosa.
Angka kasus fatal =
jumlah kematian
jumlah kasus penyakit

21

MODEL PENYAKIT : BANYAK PENYEBAB


Dalam pengobatan kita fokus pada manusia dan kekuatan didalamnya dan dalam
lingkungan yang mempengaruhi keadaan kesehatannya. Dari titik pandang ini
manusia adalah organisme host. Organisme lain dipertimbangkan hanya jika mereka
berhubungan dengan kesehatan manusia. Dalam pengobatan ternak istilah host
mungkin mengacu pada kucing, anjing atau kuda . Bagaimanapun, banyak prinsip
yang diberikan pada buku ini diterapkan sama pada studi kesehatan dan penyakit
pada manusia dan hewan.
Egosentrisme

terkandung dalam pandangan manusia telah tercatat pada

paragraf berikut dari Zinsser Tikus, Kutu dan Sejarahnya (1943). Epidemi demam
tipus adalah penyakit manusia yang kelihatannya berkembang pada musim dingin
dimana orang berkumpul pada kondisi yang tidak sehat. Zinsser menyatakan bahwa
adalah layak untuk memandang tipus sebagai penyakit pada kutu atau penyakit pada
manusia.
Manusia terlalu mudah untuk melihat keatas semua perilaku dalam pandangan
egosentris. Pada kutu, kita adalah utusan kematian yang menyeramkan. Dia memimpin
kehidupan relatif yang aman, hasil adaptasi berabad abad, kemudian tidak disangka
sangka, epidemi terjadi, hostnya sakit dan kata yang dia ketahui hanyalah wabah dan
kematian; dan jika tubuhnya dipindahkan ke host lain yang dia terinfeksi, dari kebutuhan
terhadap makanan tak terkontrol , dengan kematian pada isi perutnya sendiri. Hanya jika
persahabatannya dengan kita dalam penderitaan dia harusnya memerintahkan derajat
pertimbangan simpatik.

Manusia dan kutu tinggal di dunia yang sama. Walaupun istilah ekologi sering
digunakan diluar penggunaannya, tetap masih berguna untuk memikirkan manusia
dan kutu sebagai bagian dari sistem ekologi. Ekologi mungkin dapat didefinisikan
sebagai ilmu yang mempelajari hubungan organisme dengan yang lainnya seperti
halnya pada semua aspek lingkungan lainnya.
Sejak penyakit meningkat dalam sistem ekologi, ajaran dasar epidemiologi
menyatakan

bahwa pendekatan ekologi diperlukan untuk menjelaskan kejadian

22

penyakit; penyakit tidak bisa ditandai pada operasi satu faktor saja. Kebutuhan lebih
dari satu faktor diberikan untuk penyakit berkembang mengacu pada berbagai
penyebab atau etiologi multifaktorial.
Pada pandangan pertama kelihatannya pengenalan organisme kedalam
masyarakat cukup untuk menjelaskan perkembangan epidemi.
Organisme manusia penyakit
Bagaimanapun,

organisme

secara

tunggal

tidaklah

cukup

untuk

diperhitungkan dalam perjangkitan dan untuk itu tidak dapat dipertimbangkan sebagai
penyebab. Tingkat imunitas populasi juga krusial. Ini dapat terlihat dari kejadian
berurutan yang mengikuti masuknya campak atau penyakit gondok kedalam populasi
perawan. Ketika hal ini terjadi, manusia dewasa sebagaimana anak anak
dipengaruhi. Batas usia atas ditentukan oleh jumlah tahun sejak virus bersirkulasi
dalam masyarakat. Sebagai contoh, Christensen dan rekannya (1953) menemukan
ketika campak masuk ke Greenland pertama kalinya pada tahun 1951, lebih dari 4200
kasus berkembang pada total populasi 4320 orang.
Sebagai tambahan faktor, kondisi lingkungan , juga menentukan apakah
perpindahan efektif penyakit dapat terjadi pada situasi manapun. Faktor faktor ini
termasuk derajat kontak, tingkat hygiene praktis, dan adanya organisme lain.
Ketika sebuah faktor harus ada sehingga suatu penyakit dapat terjadi, ini
disebut agen penyakit tersebut. Sebagai contoh, virus influenza adalah agen influenza.
Banyak, tapi tidak semuanya, agen penyakit yang diketahui berasal dari lingkungan
biologis. Contoh agen dari lingkungan fisik adalah timah, asbes, berilium, karbon
monoksida di udara dan radiasi ion. Agen yang mungkin pada lingkungan sosial
adalah kehilangan ibu. Banyak studi yang telah menunjukkan bahwa kualitas
perawatan orangtua pada tahun tahun awal hidup berhubungan secara baik dengan
perkembangan fisik, emosi dan mental yang normal. Sehubungan dengan pandangan
ekologi yang telah diberikan diatas, sebuah agen menjadi hal yang penting untuk

23

dipertimbangkan tetapi tidak cukup sebagai penyebab penyakit karena kondisi host
dan lingkungan yang sesuai harus ada agar suatu penyakit dapat berkembang.
Biasanya faktor yang mempengaruhi perkembangan penyakit dibagi atas dua,
yaitu faktor host (intrinsik) dan faktor pada lingkungan (ekstrinsik). Faktor host
mempengaruhi secara rentan penyakit ; faktor pada lingkungan mempengaruhi secara
terbuka dan seringkali tidak langsung mempengaruhi juga secara terbuka. Interaksi
dua faktor ini menentukan apakah suatu penyakit berkembang atau tidak.
Faktor Host (Intrinsik)
Status host pada setiap waktu adalah sebuah hasil dari interaksi gen dengan
lingkungan selama jangka waktu hidup. Untuk beberapa kondisi kontribusi relatif
faktor genetik dan lingkungan cukup jelas.
Peningkatan jumlah faktor genetik yang menentukan telah diidentifikasi
berhubungan dengan peningkatan atau pengurangan faktor lain yang rentan terhadap
penyakit tertentu. Tipe darah ABO berhubungan dengan beberapa penyakit. Orang
yang memiliki darah A mempunyai resiko tinggi terhadap kanker lambung, sementara
orang yang memiliki tipe darah O lebih mungkin menderita radang usus. Kekurangan
pada enzim tertentu, alpha-I-antitripsin, berhubungan dengan salah satu jenis penyakit
gangguan paru paru kronik.
Salah satu komponen utama dalam melawan penyakit menular adalah
kekebalan khusus, keadaan untuk merubah kemampuan reaksi pada unsur yang
diperlukan melalui imunisasi atau infeksi alami. Untuk penyakit tertentu
perlindungan ini dapat memperpanjang hidup seseorang.
Kepribadian adalah salah satu faktor host untuk pemisahan variabel instrinsik
dan ekstrinsik adalah sulit. Menjadi ruang lingkup kita untuk menjelajahi secara
sistematis hubungan antara kepribadian dan penyakit. Bagaimanapun, kita dapat
mencatat secara

terpisah dari hubungan antara ciri pembawaan tertentu dengan

penyakit, variabel kepribadian memberikan pengaruh terhadap jalan suatu penyakit.


Salah satu dokumen yang mengungkapkan hubungan antara ciri pembawaan pribadi
24

dan penyakit adalah berhubungan dengan penyakit jantung. Rosenman dkk (1970)
telah mengemukakan bahwa angka penyakit jantung tinggi untuk individu yang
memiliki label Tipe A. Orang orang ini memiliki karakter agresif, ambisius,
gelisah. Individu Tipe B yang tidak menunjukkan sifat ini, memiliki angka rendah
terhadap penyakit jantung. Dengan menggunakan pengertian berbeda, beberapa
penyelidik telah membuat observasi yang sama pada perbedaan antara orang yang
berpenyakit jantung dan tidak.
Keanggotaan kelas sosial adalah sifat host yang secara kuat mencerminkan
pengaruh lingkungan. Karena perkembangan pengalaman dan gaya hidup mengikat
dengan baik kelas sosial, beberapa penyakit menunjukkan frekuensi yang berbeda
terhadap orang yang memiliki kelas sosial berbeda. Ada banyak pertanyaan tak
terjawab tentang peranan faktor host pada penyakit. Kita tidak tahu mengapa hanya
sejumlah orang yang menerima sinarX dalam dosis tinggi menderita leukemia, atau
kenapa semua perokok berat tidak menderita kanker paru paru. Meskipun begitu,
untuk penyakit tertentu pengetahuan kita sekarang membolehkan kita untuk
mengidentifikasi

individu

dengan

lebih

dari

rata

rata

kemungkinan

mengembangkan penyakit dan memusatkan usaha pencegahan pada kelompok ini.


Faktor lingkungan (Ekstrinsik)
Faktor ekstrinsik dapat diklasifikasikan menjadi biologis, sosial dan fisik.
Faktor Biologis. Bagian lingkungan ini meliputi (1) agen penularan penyakit
(2) tempat penularan (manusia lain, hewan dan tanah) (3) vektor penyebar penyakit
(seperti lalat dan nyamuk) (4) tumbuhan dan binatang (sebagai sumber makanan,
antibiotik, dan obat lainnya).
Lingkungan Sosial. Lingkungan sosial mungkin didefinisikan sebagai
keseluruhan organisasi sosial dan ekonomi masyarakat dan institusi tempat orang
tergabung didalamnya dalam berbagai tingkat kehidupan mereka. Semua faktor ini
berkaitan dengan kesehatan. Secara umum bisa dikatakan, keseluruhan organisasi
sosial ekonomi dan politik mempengaruhi tingkat teknis perawatan medis, sistem
25

perawatan medis, tingkat dukungan terhadap perawatan medis dan riset biomedik,
dan kecukupan dan tingkat pelaksanaan hukum dan kode etik yang berhubungan
dengan bahaya lingkungan (polusi, keamanan kerja, dan seterusnya)
Kebiasaan sosial tertentu dapat juga mempengaruhi kesehatan. Jenis makanan
yang dimakan dan cara memasak menentukan apakah akan menjadi terbuka terhadap
parasit , seperti cacing pita pada ikan. Praktek memakai sepatu dapat mencegah
masuknya cacing pada daerah pedesaan dimana parasit ini lazim ditemukan.
Aspek penting lingkungan sosial lainnya adalah tingkat penerimaan umum
terhadap gagasan baru. Ketika dokter dan tenaga kesehatan lainnya menganjurkan
cara hidup sehat

perlawanan mungkin akan timbul, karena praktek ini berjalan

melawan keyakinan dan nilai yang dalam. Hal ini dapat diterapkan sama terhadap
masalah yang dihadapi dalam menganjurkan pengambilan susu yang cukup dalam
cara makan wanita hamil Zulu dan hal ini juga ditemukan dalam mengajak orang
Amerika memakai sabuk pengaman.
Tingkat integrasi individu ke dalam masyarakat signifikan secara vital
terhadap kesehatan. Umumnya, tingkat integrasi tinggi adalah protektif. Isolasi
sosial, dan pengasingan produktif terhadap penyakit. Perintis pada pekerjaan ini telah
dilakukan oleh Durkheim (1897) pada studinya tentang bunuh diri. Baru baru ini,
schizophrenia dan keterbelakangan mental yang berkembang pada anak anak telah
ditemukan berkaitan dengan keadaan isolasi sosial. Efek yang merusak dari
kehilangan akibat bencana besar pada lingkungan sosial individu juga telah
ditunjukkan. Bunuh diri dan masuk dalam perawatan psychiatry cenderung
berkelompok pada periode yang mengikuti kehilangan. Perubahan hidup dramatis
juga dapat mengambil korban.
Fenomena yang berkaitan dengan kehilangan sosial berhubungan dengan
mobilitas geografis, secara khusus juga bila melibatkan perubahan pada lingkungan
pergaulan seperti perpindahan dari daerah desa menuju kota. Studi di North Dakota
dan North Carolina mengindikasikan peningkatan angka penyakit jantung pada
seseorang yang mengalami lingkungan yang terputus. Hal yang sama, terjadinya
26

tekanan darah tinggi di perkotaan dibandingkan dengan yang terjadi di pedesaan


wilayah Zulu telah diinterpretasikan sebagai akibat tekanan yang menyatu dalam
proses urbanisasi.
Lingkungan Fisik. Aspek lingkungan fisik meliputi panas, cahaya, udara,
air, radiasi, grativitas, tekanan atmosfer dan bahan kimia dari semua jenis. Pada
daerah yang dikembangkan secara teknis pada dunia manusia memiliki kemampuan
untuk mengontrol lingkungan fisik dengan menyediakan tempat perlindungan yang
cukup melawan kondisi cuaca yang ekstrim, purifikasi air minum,

pembuatan

pembuangan kotoran, kontrol pertukaran temperatur dan kelembaban tahunan.


Masalah lingkungan yang

baru yang meningkat terus menerus belum diatasi.

Sekarang ini pertumbuhan populasi yag cepat, peningkatan limbah industri, dan
peningkatan jumlah kendaraan bermotor saling berhubungan memproduksi polusi
udara, air , suara , dan polusi lingkungan lainnya.
Polusi udara muncul sekarang ini yang menjadi ancaman bagi kesehatan.
Ketika kondisi iklim tidak baik, massa polusi udara dapat terperangkap dan berada
diatas kota selama beberapa hari, membuka tempat tinggal terhadap berbagai bahan
beracun. Jumlah peristiwa polusi udara akut telah didokumentasikan. Yang terbesar,
berhubungan dengan asap selama empat hari di kota London pada tahun 1952,.
Paparan jangka panjang terhadap polusi kemungkinan menyebabkan kerusakan. Ada
banyak pertanyaan tak terjawab tentang peranan polusi udara pada penyakit kronik
tertentu, termasuk kanker paru. Bagaimanapun polusi udara tidak meragukan
berkontribusi pada tinggi angka penyakit pernapasan kronik pada wilayah perkotaan
dibandingkan pedesaan pada beberapa negara.
Meskipun lingkungan fisik sering dianggap sebagai sumber penekan, secara
positif maupun negatif membawa pertimbangan. Rentang kondisi lingkungan (seperti
tekanan atmosfir, persediaan oksigen dan ruang hidup) yang berpasangan dengan
kehadiran manusia sangat sempit.; dalam bahasa L.J. Henderson, ada kesegaran
lingkungan (1913) . Tujuan kesehatan yang berhubungan dengan lingkungan harus
berkenaan dengan pemeliharaan kesegaran ini sebagaimana pengahpusan penekan
27

yang bisa diidentifikasi. Ilmu pengetahuan sekarang, dikenal sebagai psikologi


lingkungan, terkait dengan desain ruang hidup. Ada kerja pemasangan pada efek
pengaturan lingkungan fisik pada kesehatan fisik dan mental.
Interrelasi Faktor (Model Ekologi)
Walaupun tiga sektor lingkungan terpisah (biologis, sosial, dan fisik) telah
dikenali, perlu ditekankan bahwa pemisahan ini merupakan hal tiruan. Ketiganya
berhubungan sangat erat satu sama lain dan dengan faktor host. Beberapa model
alternatif telah dikembangkan untuk melukiskan cara interaksi ini mempengaruhi
terjadinya penyakit. Model yang manapun digunakan, penting untuk disadari bahwa
keseimbangan kekuatan yang menentukan status kesehatan seseorang pada waktu
tertentu adalah dalam jenis keseimbangan dinamis. Perubahan yang potensial
berbahaya pada setiap komponen sistem mungkin tidak mengarah pada penyakit yang
dapat dikenali jika bagaikan sistem memiliki kapasitas cadangan yang cukup. Jika
keadaan keseimbangan genting, penyakit mungkin berkembang meskipun dengan
sedikit cercaan. Sebagai contoh, terbang pada ketinggian tinggi, biasanya tidak
mengarah pada penyakit, mungkin mempercepat krisis trombosit pada orang yang
memiliki sel hemoglobin sedikit. Paparan terhadap organisme yang biasanya tidak
menyebabkan kerusakan dapat menjadi serius pada orang yang pertahanan tubuhnya
lemah. Hal ini merupakan masalah peningkatan pentingnya sebagai orang yang
dipertahankan hidupnya dengan pengobatan drastis dan terapi pembedahan yang
memerlukan campur tangan dengan mekanisme kekebalan normal. Dengan
pertimbangan pemikiran ini, kita akan memberikan tiga model ekologi, dengan
penekan pada model ketiga.
Segitiga Epidemiologi. Model ini secara luas telah banyak digunakan dan dan
dijadikan rujukan pada literatur epidemiologi. Segitiga epidemiologi mengandung
tiga komponen : host, lingkungan dan agen. Model ini menyiratkan setiap komponen
harus dianalisa dan dipahami untuk pengertian dan prediksi pola penyakit. Perubahan
pada komponen manapun akan mengubah keseimbangan yang ada untuk
meningkatkan dan mengurangi frekuensi penyakit.
28

Host

Agen

Lingkungan

Ketika kita memfokuskan studi epidemiologi terbatas pada penyakit menular,


khususnya penyakit yang disebabkan bakteri, organisme penular statusnya terpisah
dari faktor lingkungan lain dan diidentifikasi sebagai agen penyakit. Bagaimanapun,
dengan aplikasi konsep dan metode epidemiologi sekarang pada kategori penyakit
lain, kita akan berhubungan dengan kondisi yang tidak terkait dengan agen spesifik,
seperti schizophrenia, penyakit jantung koroner. Lebih lanjut, meski untuk penyakit
dengan agen yang dapat diidentifikasi, banyak ahli epidemiologi yang lebih suka
menganggap agen sebagai bagian integral dari lingkungan. Untuk itu model baru
telah dikembangkan yang tidak menekankan pada agen tetapi lebih menekankan
pada interaksi antara host dan lingkungan. Dua model akan diberikan berikut ini yang
mencerminkan pandangan diatas.
Jaring Penyebab. Gagasan jaring penyebab telah dikemukakan beberapa
tahun lalu oleh MacMahon dan rekannya (1960). Esensi konsep ini adalah bahwa
efek tidak pernah bergantung pada sebab tunggal. Tetapi lebih berkembang sebagai
rangkaian penyebab dimana setiap mata rantainya merupakan hasil sisilah
keturunan yang kompleks Jumlah silsilah yang besar menciptakan suatu kondisi
yang secara tepat dikonsepkan sebagai jaringan, yang kompleksitas dan
keberadaannya cukup melewati pengertian kita
Gambar 2-4 mengilustrasikan jaringan penyebab yang mendasari hubungan
yang ada antara pengobatan penyakit sipilis dan kejadian penyakit kuning dari virus
hepatitis pada hari dimana jumlah pasien dengan penyakit kelamin dirawat di klinik
dengan penyuntikan pembuluh darah yang berulang. Adalah jelas bahwa model ini
29

mengecilkan peranan faktor individu, termasuk virus hepatitis sebagai penyebab


penyakit.
Konsekuensi

keserbaragaman

mata

rantai

penyebab

adalah

bahwa

memungkinkan untuk memutus produksi penyakit dengan memotong mata rantainya


pada titik yang berbeda. Lebih lanjut, seperti yang dijelaskan sebelumnya dalam
hubungannya dengan sariawan perut, pemahaman yang lengkap terhadap mekanisme
penyebab bukanlah suatu prasyarat untuk mengembangkan tindakan pencegahan dan
pengontrolan efektif. Pada tahun 1950 an sebelum agen hepatitis diisolasi, ada
tindakan yang berhasil mengurangi perpindahan virus hepatitis melalui suntikan
dengan perhatian yang cermat pada sterilisasi jarum dan

semprotan dan

mengembangkan peralatan yang tersedia. Asosiasi antigen virus spesifik dengan


salah satu bentuk hepatitis membuat kemungkinan pendekatan baru untuk
mengontrol. Adalah memungkinkan untuk menyaring donor darah yang potensial
untuk mengurangi perpindahan serum hepatitis dari darah transfusi.
Roda. Model roda adalah salah satu pendekatan untuk melukiskan hubungan
manusia dan lingkungan. Lingkaran mengandung sebuah pusat (host atau manusia)
yang memiliki sifat genetik sebagai intinya. Sekeliling manusia adalah lingkungan,
secara skema dibagi atas tiga sektor , biologis, sosial, dan fisik. Ukuran relatif tiap
komponen lingkaran tergantung atas masalah spesifik penyakit. Untuk penyakit
keturunan, inti genetik akan relatif besar. Untuk kondisi seperti campak, inti genetik
lebih sedikit penting ; keadaan kekebalan host dan sektor lingkungan biologis akan
memberikan kontribusi yang lebih besar.
Seperti pada model jaringan penyebab, model lingkaran menyiratkan
kebutuhan untuk mengenali faktor etiologi penyakit tanpa mempertimbangkan agen
penyakit. Sebagai contoh, model lingkaran tidak meletakkan penekanan yang lebih
besar pada virus rabies dibanding pada hewan tempat penyakit itu berada.
Bagaimanapun, bertentangan dengan model jaring penyebab, model lingkaran tidak
menganjurkan penggambaran yang terpisah antara faktor host dan

lingkungan,

sebuah pembedaan yang berguna bagi analisis epidemiologi.


30

Karena pembahasan model epidemiologi lebih bersifat abstrak, maka kita


akan mengilustrasikan pemakaian salah satu model (lingkaran) pada dua masalah
kesehatan yang berbeda.
KELAPARAN KENTANG IRLANDIA. Interrelasi beragam faktor ini dapat
dengan jelas terlihat pada kejadian kelaparan kentang Irlandia pada akhir 1840. Pada
tahun 1845 Irlandia merupakan negara miskin dengan sumber daya alam yang sedikit,
pengangguran yang meluas, dan pertumbuhan penduduk yang cepat yang hanya
tergantung pada hasil pertanian khususnya kentang sebagai mata pencaharian. Cuaca
yang lembab pada musim panas pada 1845 (perubahan lingkungan fisik) yang diikuti
dengan cepat oleh munculnya penyakit tumbuhan, penyakit jamur, pada hasil panen
kentang

(perubahan

biologis).

Kegagalan

panen

diatasi

dengan

tindakan

penyelamatan yang berhasil (pengaturan sosial dan politik) selama musim dingin
1845 1846 dalam bentuk pembelian makanan dari AS, pengadaan pinjaman
pemerintah. Bagaimanapun gentingnya keadaan ini ada pergantian pemerintahan di
Inggris. Dengan begitu ketika panen gagal lagi pada tahun 1846 mereka memilih
untuk tidak mengintervensi. Kelaparan yang ditimbulkan semakin memburuk akibat
musim dingin yang

keras. Orang orang yang kelaparan bergerombol masuk

kedalam kota untuk mencari makanan dari sup dan perlindungan dalam rumah. Tidak
mengejutkan, epidemi tipus dan demam yang kambuh, penyakit kutu, terjadi tiba
tiba menambah kesengsaraan akibat disentri, sariawan perut, dan edema kelaparan.
Selama 5 tahun dari 1845 sampai 1850 Irlandia kehilangan sekitar 2 juta penduduk,
seperempat dari populasi yang ada : setengahnya meninggal dan lainnya berimigrasi.
Sangat penting untuk menanyakan tentang penyebab kelaparan dan penyakit
yang ditimbulkan selama kelaparan, sariawan perut dan demam tipes ? sebenarnya,
agen demam tipes telah dijelaskan. Tapi kurangnya respon dalam kebijakan pertanian
meskipun penyakit pada kentang mulai muncul di negara lain sebelum menyerang
Irlandia, penyakit itu sendiri, dan kekurangan nutrisi, kerumunan, kurangnya fasilitas
sanitasi yang menyebabkan menyebarnya penyakit yang disebabkan kutu semuanya
berkontribusi menyebabkan bencana besar dalam sejarah.
31

KERACUNAN TIMAH. Contoh kontemporer sebuah masalah ekologi adalah


keracunan timah pada anak anak, kondisi yang tersembunyi dan membahayakan
yang tersebar luas dan mengacu pada epidemi diam . Penyakit yang disebakan
manusia ini mengilustrasikan konsep sejarah alami dan tingkat pencegahan yang telah
diberikan di Bab I, sebagai interaksi faktor pada host dan lingkungan yang mengarah
pada penyakit. (Alpert,1969).
Cat dengan menggunakan dasar timah telah umum digunakan untuk
permukaan interior di negara ini sampai dengan tahun 1940-an ketika digantikan
dengan titanium karena kenyataan bahwa timah dalam cat dapat menjadi sumber
bahaya bagi anak anak. Bagaimanapun penghilangan timah dari cat interior tidak
menghilangkan bahaya paparan pembangunan rumah yang buruk utamanya sampai
tahun 1940 atau dari kesalahan pemakaian cat pada permukaan interior atau eksterior.
Pada rumah dan apartemen yang rusak di pemukiman kumuh perkotaan,
serpihan dan cat yang mengelupas mungkin tertelan oleh anak anak dengan pika.
Pika didefinisikan sebagai kecenderungan untuk memakan material yang tak dapat
dimakan. Adanya timah pada lingkungan dan anak anak dengan pika menciptakan
kondisi keracunan timah ( fase rentan). Jika timah yang tertelan dan jika paparan
tidak terlalu banyak, ada periode dimana pada anak anak muncul akumulasi timah
dalam jaringan darahnya (fase gejala awal penyakit). Jika akumulasi tidak dicek,
gejala itu secepatnya muncul (fase penyakit klinik). Efek keracunan timah kronik
bervariasi. Karakteristik gejala meliputi sifat lekas marah yang berlebihan, tidak
terkoordinasi, kehilangan selera, muntah, sakit pada bagian perut. Akhirnya, radang
otak akibat timah dengan kerusakan otak akan terjadi. Penyakit mungkin berkembang
menjadi kematian atau meningkat pada kondisi kronis yang mengakibatkan kerusakan
permanen dalam bentuk perkembangan intelektual yang tertekan dan kesulitan belajar
(fase ketidakmampuan).
Keracunan timah dapat dicegah. Pendekatan ideal adalah

utamanya

pencegahan sehingga anak tidak terpapar timah. Jika terdapat timah pada lingkungan,

32

seharusnya dipindahkan. Secara teoritis, pencegahan pika akan memotong mata rantai
peristiwa keracunan timah.
Pada keadaan urusan dimana anak anak masih terpapar timah, tindakan
pencegahan pada tingkat sekunder diperlukan. Usaha penyaringan meliputi tes darah
untuk kandungan timah dan memeriksa rumah dan apartemen untuk mendeteksi
keberadaan timah dalam lingkungan. Jika pada darah ditemukan kandungan timah,
maka pengobatan dilakukan dengan menghilangkan kandungan timah tersebut
menggunakan agen chelating. Jika hal ini telah dilakukan sedini mungkin cukup
dapat mengurangi kerusakan yang ada. Tidaklah cukup hanya dengan mengobati anak
yang terakumulasi timah dalam tubuhnya. Lingkungannya harus diperiksa dan
diperbaiki sehingga dia tidak menderita oleh paparan yang berlebihan. Lebih lanjut,
identifikasi anak dengan tingkat darah yang mengandung timah tinggi atau keracunan
timah aktual seharusnya menjadi tanda bagi usaha mencari kasus selanjutnya pada
keluarga dan tetangganya.
Tindakan tersier berisikan usaha rehabilitasi untuk semua anak anak yang
terlihat setelah kerusakan permanen terjadi, termasuk kelas pendidikan khusus dan
fasilitas masyarakat yang serupa. Menjadi harapan bahwa usaha tersier maupun
sekunder akan mengasumsikan menaikkan arti pentingnya masyarakat untuk
menghadapi masalah keracunan timah.
Host yang rentan adalah anak anak yang berumur satu sampai lima tahun,
biasanya satu sampai tiga tahun, pada fase perkembangan dimana dia memerlukan
kepuasan oral yang memiliki tingkat mobilitas yang terbatas, yang digabungkan
dengan keinginannya untuk mengembangkan lingkungannya. bagaimanapun dalam
menghadapi paparan timah pada lingkungan (serpihan cat, birai jendela yang
mengelupas) tidak semua anak anak sama mengalami keracunan timah. Hanya
beberapa anak yang menunjukkan gejala pika. Jika kecenderungan pada pika
digabungkan dengan paparan lingkungan yang besar, fase keracunan timah akan
berkembang. Kecenderungan pada pika hanya dipahami tidak lengkap, tetapi
kelihatannya mencerminkan kualitas interaksi orangtua anak. Sering ada latar
33

belakang pengasuhan yang tidak cukup, pengawasan dan stimulasi pada anak dengan
pika. Pola kebudayaan mungkin memainkan peranan dalam beberapa kasus pika.
Makan tanah liat oleh Southern Black dan tajin oleh wanita kulit hitam hamil di kota
kota bagian utara mungkin mempengaruhi anak anak pada pika. Demikian juga
lingkungan sosial memberikan kontribusi penting dalam masalah ini.
Sebagai tambahan pada tingkat mikro yang diindikasikan diatas lingkungan
sosial juga menentukan tingkat masalah pada tingkat makro melalui peraturan
pemerintah yang menyangkut cat yang mengandung timah, melalui pola ekonomi
yang mendorong berlanjutnya penggunaan perumahan dibawah standar, dan melalui
peraturan pembangunan rumah dan pelaksanaannya.

Salah satu paparan yang

berlebihan telah terjadi, kemampuan program penyaringan yang terorganisir dan


perawatan medis terlatih juga penting menentukan hasil keluaran.
Terakhir, aspek lingkungan fisik selain dari kandungan timah yang
menentukan juga berhubungan erat. Terdapat tren musim terbatas pada keracunan
timah. Dengan ketidakseimbangan jumlah kasus yang nyata selama musim panas.
Serangan musiman berkaitan dengan fakta bahwa paparan sinar matahari
meningkatkan produksi vitamin D, yang pada gilirannya mempengaruhi metabolisme
kalsium dan timah ; ada juga faktor tambahan
Model Ekologi dan Kontrol Penyakit
Sifat multifaktorial penyakit telah ditekankan sebab penting dalam
pencegahan dan pengontrolan. Beberapa implikasi perspektif ekologi harus
diperhatikan.
Pengetahuan penuh mekanisme etiologi tidak penting untuk tindakan kontrol
efektif. Kita telah menunjukkan kejadian sariawan pada abad ke -18. Goldberg secara
cepat mengambil kesimpulan bahwa pellagra berhubungan dengan kekurangan nutrisi
; sangat singkat setelah dia memulai penyelidikan dia menyarankan pada sebuah
dasar empiris bahwa makanan yang ditambahkan dengan daging segar, telur, dan susu
pada daerah dimana pelaggra terjadi. Prinsip ini dipakai sampai hari ini.
34

Kemungkinan untuk mencapai pengurangan signifikan kematian akibat penyakit


jantung dan stroke sebelum interrelasi antar faktor yang mengarah pada kondisi ini
secara penuh dipahami.
Karena keserbaragaman interaksi ekologi, seringkali mempengaruhi penyakit,
bahkan dengan agen yang dikenal, dengan mengubah aspek lain pada interaksi
manusia dan lingkungan. Pada penyakit yang dibawa oleh lalat atau nyamuk, usaha
pengontrolan yang berhasil telah difokuskan pada serangga, bukan agennya.
Karena hubungan ekologi yang rumit, tindakan pengontrolan penyakit hampir
tidak bisa diacuhkan telah mencapai konsekuensi. Contoh mencolok dari hal ini
adalah dampak pengontrolan malaria dengan penyemprotan DDT setelah Perang
Dunia II. Penghilangan penyakit ini dari wilayah yang luas mengarah pada
pertumbuhan populasi yang tidak tercek
berhubungan dengan

karena itu lingkaran masalah baru

over populasi dan persediaan makanan yang tidak cukup.

Prinsip ini biasanya menyinggung manipulasi lingkungan. Efek penggantian sabun


dengan deterjen terhadap kualitas air

sekarang menjadi nyata. Dengan begitu

beberapa tindakan yang diusulkan untuk mengontrol penyakit harus dievaluasi dalam
bentuk efek secara total yang sama pada ekosistem, setidaknya sejauh ini dapat
diperhitungkan kedepan.

Penampilan kuat tesis ini telah dipresentasikan Barry

Commoner dalam Lingkaran Tertutup (1971).


RANGKUMAN
Bab ini telah menggambarkan ruang lingkup yang luas epidemiologi yang
meliputi penyakit menular dan tidak menular. Lebih lanjut, epidemiologi tidak hanya
membahas kejadian epidemi tetapi juga kejadian endemi dan sporadis penyakit dan
kondisinya.
Infeksi

yang

dicatat

berbeda

pada

karakteristik

kekerasan

yang

diungkapkannya. Fakta bahwa beberapa infeksi tidak nampak memiliki konsekuensi


terhadap kontrol penyakit dan statistik keadaan tidak sehat.

35

Interelasi faktor host dan lingkungan dalam ekosistem dan implikasi


konsekuensi untuk pengontrolan penyakit diberikan dalam bentuk beberapa model
segitiga epidemiologi, jaringan sebab dan lingkaran. Model terakhir digunakan pada
analisis dua masalah kelaparan kentang Irlandia dan keracunan timah.

36

BAB 4
DESKRIPTIF EPIDEMIOLOGI : TEMPAT DAN WAKTU
Pada pertimbangan ini keberadaan ilmu pengetahuan, yang ............ akan
memberikan : pertama, gambaran kejadian, distribusi dan jenis penyakit umat manusia, pada
waktu yang nyata, dan pada titik permukaan bumi yang bervariasi ; kedua, akan membuat
laporan tentang hubungan penyakit ini pada kondisi ekstrnal di sekeliling individu dan
menentukan cara hidupnya . (Hirsch, 1883)

Pernyataan Hircsh, walaupun ditulis seabad yang lalu untuk mendefinisikan


ilmu pengetahuan yang dia sebut patologi geografi dan historis, mewujudkan
pemikiran tentang pentingnya tempat dan waktu pada penyakit. Pernyataan secara
eksplisit menyatakan bahwa frekuensi penyakit sering bervariasi oleh lokasi geografi
dan periode waktu. Hal ini menyiratkan bahwa variasi frekuensi ini memberikan
petunjuk etiologi. Dalam bab ini kita akan menjelaskan beberapa sumber, manifestasi,
dan implikasi variasi frekuensi penyakit oleh tempat dan waktu.
TEMPAT
Frekuensi penyakit dapat dihubungkan dengan tempat kejadian dalam area
yang terdapat rintangan alam seperti bentang pegunungan, sungai atau padang pasir
atau batas batas politis.
Rintangan Alam
Rintangan alam lebih berguna dibanding garis politik untuk memahami
etiologi penyakit. Sebuah area yang memiliki rintangan alam mungkin memiliki
frekuensi penyakit yang tinggi atau rendah karena karakteristiknya oleh beberapa
kondisi lingkungan dan iklim tertentu, seperti temperatur, kelembaban, curah hujan,
ketinggian, kandungan mineral tanah , atau persediaan air. Lebih dari itu, rintangan

37

fisik yang memisahkan suatu wilayah dari daerah tetangganya akan mengakibatkan
isolasi kelompok populasi yang dibedakan oleh keturunan genetik atau kebiasaan
sosial. Kontur alam juga mempengaruhi aktivitas ekonomi dan pola transportasi,
termasuk akses pada fasilitas perawatan medis.
Karakteristik lingkungan fisik dan biologis dapat menyebabkan penyakit
tertentu yang khususnya terjadi pada area tertentu. Penyakit yang bergantung pada
kondisi lingkungan khusus dapat dianggap sebagai penyakit lokasi. Penyakit parasit
dan menular lainnya, yang menunjukkan tanda yang berbeda pada kejadian antara
area tropis dan hangat. Contoh lainnya adalah endemik penyakit gondok pada daerah
pedalaman yang kekurangan iodium dan penyakit jamur tertentu, atau mikosa. Salah
satu mikosa, coccidiomycosis, juga dikenal sebagai demam Lembah San Joaquindi
temukan di daerah kering dan panas bagian barat daya Amerika Serikat. Yang lainnya
Histoplasmosis ditemukan pada daerah sepanjang sungai wilayah pedalaman yang
memiliki kelembaban tinggi. Gambar 4-1 memperlihatkan variasi geografi dalam
sensitivitas histoplasmin selama perekrutan anggota Angkatan Laut Amerika Serikat
yang hidup bersama penduduk dalam satu wilayah perkotaan. Persentasi reaktor
ditemukan bervariasi dari kurang dari 5 persen pada banyak daerah sampai 80 persen
sepanjang lembah sungai pada bagian pusat negara.
Contoh lain epidemiologi tempat adalah distribusi geografik tak teratur
kerusakan email gigi, kondisi yang ditemukan berhubungan dengan kandungan
florida air minum. Pengetahuan hubungan ini mengarah pertama kali pada identifikasi
peranan florida dalam pencegahan kerusakan gigi, dan kemudian memberi kandungan
florida pada persediaan air minum.
Dua kondisi lain dengan distribusi geografik yang berbeda adalah kasus
lymphoma dan sclerosa Burkitt. Lymphoma Burkitt adalah endemi neoplasma
menular pada Papua Nugini dan kawasan khatulistiwa Afrika. Lokasi neoplasma
berada pada area rendah dengan temperatur dan curah hujan yang tinggi.,
sebagaimana kejadian puncak pada awal masa kanak kanak, menyarankan
organisme vektor dapat menjadi agen etiologi. Bukti lebih lanjut etiologi menular
38

telah diperoleh dengan pemulihan ulang virus yang dikenal sebagai virus Epstein
Barr (EB) dari jaringan sel tumor dan dengan penemuan reguler tahanan tinggi virus
EB pada pasien di Afrika dengan lymphoma Burkitt (Epstein, 1971).
Sclerosa beragam, penyakit neurologik progresif yang secara khusus
berkembang pada orang dewasa muda, memperlihatkan pola tipe geografik berbeda.
Penyakit ini jarang berada antara khatulistiwa dan garis lintang 30 0 dan 350. ini
kemudian meningkat sejalan peningkatan jarak dari equator pada kedua belahan bumi
selatan dan utara.
Bertentangan dengan diatas ada dua contoh fenomena lokasi geografi yang
bergantung pada pengaruh sosial dan budaya. Yang pertama memberi perhatian pada
perkembangan pada anak anak yang hidup pada daerah terisolasi di bagian tenggara
Amerika Serikat. Dibandingkan dengan anak anak yang memiliki latar belakang
etnik sama yang hidup di desa yang lebih sedikit terisolasi dengan sekolah yang lebih
baik, anak anak di gunung memperlihatkan penurunan IQ cukup besar, khususnya
pada tes verbal. Kelihatannya isolasi fisik mereka membatasi pendidikan dan
kebudayaan yang diperlukan bagi perkembangan normal mereka.
Yang

kedua

mengilustrasikan

berhubungan

dengan

kuru, penyakit

neorologik fatal yang cepat yang berlokasi pada salah satu daerah Papua Nugini yang
sebagian besar pada satu kelompok suku. Kondisi ini muncul sebagai akibat praktek
kanibalistik yang mengarah pada paparan agen infeksi dengan periode waktu laten
yang lama. Sebagai daerah yang berada dibawah kontrol pemerintah Australia,
praktek berbagai suku, termasuk kanibalisme telah mengecil dan kuru telah
menghilang. Secara kebetulan, tidak ada batas geografi yang tajam yang mengurangi
daerah kuru; anggota suku muncul sebagai faktor kunci dalam distribusi.
Bagian Politis
Disamping hubungan antara rintangan alam dan

iklim pada kejadian

penyakit lebih tepat berhubungan dengan statistik penyakit oleh unit politis sejak
data semacam ini tersedia. Unit politis mungkin bervariasi ukurannya dari
39

keseluruhan bangsa sampai kota besar, kota kecil dan pedalaman. Tidak hanya bagian
politis yang menyediakan hal yang sama angka dari data sensus, tetapi pemerintahan
lokal biasanya mengumpulkan informasi

kasus (pembilang)

karena kebutuhan

administrasi mereka. Sebagai contoh, dinas kesehatan kota atau kabupaten akan
memerlukan informasi juga orang yang baru didiagnosa, TBC aktif yang bertempat
tinggal pada wilayah yurisdiksi, jumlah bayi prematur yang membutuhkan supervisi
oleh perawat kesehatan masyarakat, atau jumlah anak anak cacat yang tidak dapat
mengikuti sekolah.
Rintangan alam dan politis mungkin berhubungan. Seperti, sungai
Mississippi yang membentuk perbatasan negara atau pegunungan Andes yang
memisahkan Argentina dan Chili. Walaupun rintangan politis merupakan suatu
kewenangan, dan juga pemisahan area yang homogen atau menggabungkan area yang
terpisah. Masalah terakhir yang dicontohkan oleh variasi dalam kesehatan dan
indikator sosial ekonomi pada kota kota besar. Di Philadelphia, angka kematian
bayi 23,0 per 1000 pada tahun 1971 menutupi lebih dua kali lipat variasi angka. Dari
13,6 sampai 31,5 untuk distrik kesehatan yang berbeda pada suatu kota.
Ketika rintangan politis menggabungkan area heterogen, penting untuk
menguji data bagian untuk menilai distribusi penyakit dan merencanakan dengan
tepat untuk pelayanan kesehatan. Dan sebaliknya, ketika bagian politis memisahkan
unit yang diharapkan digabung, ada keuntungan besar dalam regionalisasi. Konsep ini
datang kedepan secara meningkat pada masyarakat yang menghadapi masalah
persediaan air, polusi udara, kontrol vektor, dan penyediaan perawatan medis darurat.
Sesuai dengan konsep yang menyediakan statistik berguna bagi rencana regional,
sensus sekarang memberikan data dalam hal konglomerat kota besar yang dikenal
sebagai area statistik metropolitan standar.
Pada semua kota besar, unit geografi yang disebut bidang sensus telah
dirancang. Meskipun pada awalnya, unit geografis ini memiliki karakter yang
homogen. Dari waktu ke waktu beberapa bagian cenderung beragam pada
pendapatan, kompisisi ras, dan seterusnya. Meskipun demikian, keberagaman ini
40

tidak secara signifikan mengurangi kegunaan bidang sensus sebagai unit ekologi.
Karena data kesejahteraan sosial dan ekonomi yang ada berasal dari sensus Amerika
Serikat, klasifikasi dengan bidang sensus berlanjut untuk menghasilkan informasi
pada faktor sosial dan ekonomi sebagaimana pada distribusi geografi penyakit. Tentu
saja, jumlah kasus penyakit pada bidang sensus atau daerah rancangan yang lainnya
harus dikonversi menjadi sebuah angka sebelum frekuensi penyakit dapat
diinterpretasi ; tanpa informasi ini perbedaan kepadatan populasi dengan sendirinya
dapat membuat suatu penyakit nampak lazim atau jarang pada suatu area.
Pemetaan Faktor Lingkungan
Untuk menguji distribusi penyakit secara rinci, biasanya dilakukan dengan
memplot kasus individu dengan bidang sensus atau blok pada peta. Lapisan yang
mewakili faktor lingkungan seperti persediaan udara, rute susu, arah angin, bus
sekolah, dan sebagainya memberikan petunjuk tentang bentuk penyebaran.
Contoh berikut mengilustrasikan kegunaan analisis lingkungan seperti ini.
Pada permulaan musim panas 1960, perjangkitan hepatitis terjadi pada dua komunitas
kecil di Connecut. Ada 21 kasus di bulan Juli dan 9 kasus di bulan Agustus pada
tahun itu. Penyelidikan mengungkapkan bahwa semua tetapi satu dari 20 anak - anak
pada gelombang kasus awal menghadiri

sekolah. Sekolah itu terdiri dari taman

kanak kanak sampai kelas enam sekolah dasar. Tidak ada kasus yang ditemukan
pada anak anak yang bersekolah di sekolah gereja yang berada di dekat sekolah
tersebut.
Lokalisasi kasus pada kelas tiga sampai enam mengesampingkan penyebaran
dari orang ke orang pada bus sekolah seperti halnya perpindahan oleh makanan dan
minuman di kafetaria , sejak anak anak yang bersama mengalami paparan. Studi
persediaan air memberikan suatu penjelasan. Sejak katup air telah ditutup beberapa
bulan lebih awal, ada dua persediaan air utama yang terpisah pada sekolah itu. Satu
mata air, mata air utara, menyuplai tiga kran yang dipakai anak anak dari taman
kanaka kanak sampai kelas dua ; tidak dari anak anak yang menderita hepatitis.
41

Air dari dua kran lainnya menyediakan air bagi kelas atas lainnya. Pada pengujian
selama tahun sekolah berikutnya, kran berulang kali menunjukkan kontaminasi
bakteri.
Perbedaan Kota-Desa
Dalam menggambarkan distribusi penduduk Amerika Serikat di kota desa,
kemungkinan fakta utamanya adalah migarsi yang meluas dari wilayah pertanian ke
kota selama hampir 10 tahun. faktor yang mendasarinya adalah setelah mekanisasi
pekerjaan pertanian dan menyebabkan pengurangan tenaga kerja , digabungkan
dengan ketersediaan lapangan pekerjaan dan hal hal yang menarik lainnya di kota.
Sedangkan 50 tahun yang lalu populasi antara kota dan desa masih terpisah secara
merata, sekarang populasi lebih banyak yang berubanisasi (73,5 persen pada sensus
1970). Perbandingan yang signifikan pada yang tinggal di pedesaan adalah kerugian
yang meliputi buta huruf, kesempatan kerja yang sedikit, kekurangan nutrisi,
penyakit, dan kurangnya fasilitas dan tenaga medis. Beberapa daerah pedesaan
tertentu Appalchia sebuah kota kecil di Lousiana, daerah Reservasi Indian masih
mempertahankan isolasi yang memelihara daerah mereka dari kemajuan abad dua
puluh satu.
Ada sejumlah masalah kesehatan yang khas pada pekerjaan dalam bidang
pertanian. Kecelakaan dalam bidang pertanian menyisakan hal serius yang
menyebabkan cacat dan kematian ; yang merupakan hasil penggunaan peralatan
mesin tanpa pelatihan cukup dan pengawasan standar dalam pengoperasian mesin
mesin industri. Bahaya potensial lain yang berhubungan dengan pekerjaan pertanian
yaitu penyakit gudang makanan, kanker kulit akibat paparan radiasi ultraviolet yang
berulang kali, dan paparan dari insektisida dan mikroorganisme lain (seperti antraks,
tetanus) .
Salah satu kelompok pada daerah pedesaan di beberapa negara memiliki
pekerja migran yang berpindah pindah dari suatu tempat ke tempat yang lain
mengikuti panen. Meskipun keadaan tempat mereka hidup begitu mengerikan dan
42

telah dipublikasikan secara luas, masalah kesehatan mereka masih menyisakan hal
yang serius. Sebagaimana pada tahun 1972 kejadian masif demam tipes (lebih dari
200 kasus) terjadi pada kamp tenaga kerja migran di Florida karena polusi persediaan
air.
Pada bagian lain, kota memberikan beragam hal yang berbahaya bagi
kesehatan. Salah satu masalah utama adalah polusi udara. Konsentrasi pabrik industri
dan jumlah kendaraan bermotor yang banyak telah menyebabkan penurunan kualitas
udara pada daerah perkotaan. Badan Perlindungan Lingkungan (Environmental
Protection Agency) dan rekan pendampingnya pada pemerintah pusat dan daerah
telah membuat sketsa secara garis besar perubahan luas yang dibutuhkan dalam
mengembalikan kondisi lingkungan yang telah memburuk. Disamping beberapa
keberhasilan, translasi proposal mereka kedalam program kerja komprehensif
menghadapi banyak tantangan.
Sebagai tambahan pada masalah kesehatan, kota besar berlanjut dihadapkan
pada konsekuensi ketidakteraturan anomi dan sosial, termasuk pembunuhan dan
tindak kekerasan lainnya, seperti halnya pola perilaku yang menyebarkan penyakit
kelamin dan penyalahgunaan obat obatan. Sebagai catatan tambahan, masalah ini
tidak hanya terbatas pada kota - kota besar. Komunitas kecil juga mengalami masalah
ini. Efek lain pada kesehatan akibat perubahan keadaan dari desa ke kota telah
dijelaskan sebelumnya.
Pada permulaan pola kehidupan penduduk desa dan kota mungkin berbeda
dibandingkan dengan sekarang. Isolasi wilayah desa telah berkurang karena
peningkatan transformasi dan informasi. Dengan cara yang sama, daerah pedesaan
lebih dapat dijangkau oleh penduduk kota. Lebih lanjut, dengan perkembangan
daerah sub perkotaan di sekitar kota kota besar, banyak pekerja yang terpapar
bahaya akibat keadaan kota sekarang ini

dan kembali pada lingkungan yang

menyimpan beberapa bahaya khas daerah pedesaan, seperti terpapar

penyakit

Inggris, dari gigitan kutu ke radang otak akibat gigitan nyamuk, dan dari rabies ke
feral binatang. Beberapa faktor juga mengurangi perbedaan kota desa dalam pola
43

penyakit

dalam pekerjaan. Program untuk membasmi Tuberkulosis sapi dan

brucellosis pada kumpulan hewan telah menurunkan resiko penyakit ini pada petani.
Perbandingan Internasional
Salah satu hal yang paling penting dari rintangan politis untuk penggunaan
epidemiologi

adalah antar negara. Penyakit dan kematian dalam setiap negara

memberikan informasi yang diperlukan untuk memantau status kesehatan negara.


Perbandingan internasional indeks kesehatan ini digunakan secara meluas untuk
menilai kemajuan relatif dalam mengontrol penyakit. Hal ini juga menarik karena
memberikan petunjuk pada penyebab penyakit. Berlawanan dengan frekuensi
penyakit

tertentu

dapat digunakan

untuk mempelajari

kemungkinan

yang

berhubungan dengan faktor iklim dan ekologi sebagaimana indeks sosial ekonomi,
kebudayaan, dan konstitusi genetik.
Dalam membuat perbandingan frekuensi penyakit antar negara. Seseorang
harus mewaspadai perbedaan yang muncul yang dapat diciptakan untuk faktor yang
mengacaukan, seperti variasi akurat diagnosis, kelengkapan laporan, dan proses
statistik data.
Salah satu contoh perbedaan penamaan diagnosis berasal dari penyakit
pernapasan. Untuk beberapa tahun telah menjadi perdebatan utama yang muncul
dalam perbedaan sifat kronik, penyakit gangguan pernapasan yang ada pada negara
Inggris dan Amerika Serikat. Inggris memiliki tingkat angka penyakit bronkitis yang
lebih tinggi sedangkan Amerika Serikat memiliki tingkat angka penyakit emphisema
yang tinggi. Setelah mengadakan studi dengan menggunakan kuisioner standar dan
protokol pengujian pada pasien khusus di kedua negara, Fletcher dkk
menyimpulkan bahwa perbedaan antara bronkitis Inggris dan emphisema Amerika
Serikat adalah hanya masalah semantik.
Hal yang sama dalam studi diagnosis psikiatrik lintas negara
memperlihatkan perbedaan penamaan psikiatrik oleh psikiatris di New York dan
London. Hal dapat menjelaskan angka schizophrenia yang tinggi di Amerika Serikat
44

dan depresi psikosis di Inggris. Pskiatris menemukan diagnosis schezophrenia lebih


luas dibanding rekan mereka di London.
Banyak perbedaan internasional secara subtansif besar dan dapat dijelaskan
dengan artifak. Sebagai contoh, untuk kanker payudara dan perut, ada enam kalli lipat
perbedaan antara negara, dengan angka kematian yang tertinggi dan terendah.
Perbedaan yang tajam ini memberikan peluang untuk merumuskan dan menguji
hipotesis ekologi.
Studi Migran
Salah satu studi yang dilakukan dengan memisahkan faktor genetika dari
lingkungan fokus pada migran. Perbandingan angka penyakit dan kematian bagi
migran dan keluarganya yang tinggal dirumah membolehkan sebuah studi pada
kelompok yang memiliki genetik sama dengan kondisi lingkungan yang berbeda.
Perbandingan migran dengan penduduk suatu negara atau daerah baru memberikan
informasi tentang perbedaan gen yang hidup dalam lingkungan yang sama. Sehingga
studi ini membantu dalam pemisahan faktor tempat dengan orang yang tinggal
didalamnya, faktor selektif pada migrasi harus dipikirkan selama interpretasi
kesimpulan.
Beberapa kelompok migran menjadi sumber yang berharga informasi
epidemiologi. Angka kematian orang Jeopang yang bermigrasi ke Amerika Serikat
telah dipelajari secara intensif karena pola kematian akibat kanker dan penyakit
jantung sangat berbeda [ada kedua negara. Gambar 4-3 dan 4-4 mengilustrasikan
perbedaan observasi kanker payudara dan kanker perut.
Gelombang besar masuknya orang Yahudi dari seluruh penjuru dunia ke
Israel berguna dalam studi epidemiologi. Sebagai contoh, distribusi geografi yang
luas sklerosa yang telah dijelaskan di awal

bab ini. Ketika angka penyakit ini

dipelajari pada imigrasi ke Israel, pada mereka ditemukan angka yang mencerminkan
karakteristik seperti pada negeri asalnya. Kelompok yang memiliki angka penyakit
tinggi menjelaskan resiko tinggi setelah beberapa tahun berimigrasi.
45

Kanker usus memberikan hal yang menarik kontras dengan pola yang
digambarkan oleh sklerosa. Dengan alasan yang masih tak jelas angka kematian
kanker usus lebih tinggi di darah perkotaan dibandingkan daerah pedesaan di
Amerika Serikat dan tempat lain. Dengan evaluasi angka kematian pada area tempat
tinggal sekarang dan sebelumnya, Haenzl dan Dawson menemukan bahwa angka
kematian akibat kanker usus cenderung mencerminkan tipe tempat tinggal (kota atau
desa) pada saat kematian dibandingkan tempat tinggal mereka berasal.
WAKTU
Studi kejadian penyakit dengan waktu adalah aspek dasar analisis
epidemiologi. Kejadian biasanya dinyatakan dengan basis bulan atau tahun. Seperti
dijelaskan sebelumnya, tahun dasawarsa (1960, 1970) lebih berguna karena
memberikan sebuah perhitungan sensus dibandingkan estimasi penduduk untuk
perhitungan angka. Jika tidak ada cukup kasus penyakit tertentu secara tahunan
dengan angka yang stabil, kasus pada beberapa tahun sekitar tahun sensus dapat
digabungkan (1969 atau 1971).
Tiga jenis perubahan yang berkaitan dengan waktu akan diidentifikasi.
Pertama mengandung variasi jangka panjang yang disebut tren sekular. Kedua adalah
fluktuasi periodik sertiap tahun atau perubahan siklik. Terakhir adalah fluktuasi
jangka pendek, seperti yang ditemukan pada epidemi penyakit menular. Tren sekular
dan perubahan siklik akan dijelaskan pada bab ini sedangkan fluktuasi jangka pendek
akan dijelaskan pada Bab 12.
Tren Sekular
Istilah ini mengacu pada perubahan yang melewati periode waktu panjang
beberapa tahun atau dekade. Tren semacam ini daapt terjadi pada penyakit menular
atau tidak menular.
Gambar 4-5 memperlihatkan tren penyebab utama kematian untuk beberapa
kelompok umur antara tahun 1960 sampai 1964. Dipteri, TBC, infeksi
46

gastrointestinal, pneumonia, dan influenza semuanya memperlihatkan penurunan


yang tajam pada frekuensi periode waktu ini. Sebagai konsekuensi penurunan
penyakit menular yang menyebabkan kematian, kecelakaan muncul sebagai penyebab
utama kematian selama periode waktu tertentu meskipun tidak ada tren yang dapat
dilihat pada angka kematian akibat kecelakaan.
Contoh menarik tren sekular dari dasar pertumbuhan dan perkembangan
adalah perubahan umur balig (seperti menstruasi) pada orang yang tinggal di Barat
Laut Eropa antara tahun 1840 dan 1870. perubahan nutrisi kemungkinan
menyebabkan turunnya serangan pada usia balig ini.
Tren sekular pada abad ini telah terjadi pada angka kematian akibat kanker
pada beberapa tempat. Dalam gambar 4-7 dan 4-8 mencatat penurunan angka
kematian akibat kanker usus dan peningkatan kanker paru dan pankreas. Sebaliknya,
ada perubahan kecil pada angka kematian akibat kanker payudara selama periode
waktu tersebut. Tren sekular angka kematian akibat kanker paru akan dibahas lebih
lanjut pada Bab 5.
Dalam penilaian tren sekular pada kematian, seseorang harus memperhatikan
seberapa luas hal ini mencerminkan perubahan terhadap luasnya pengaruh dan
seberapa banyak mencerminkan pengaruh dalam kelangsungan hidup. Lebih lanjut,
tren sekular yang nyata pada morbiditas dan mortalitas mungkin berhubungan dengan
artifak, seperti perubahan indeks dugaan dokter, metode diagnosis, dan peraturan
pelaporan penyebab kematian pada surat kematian.
Studi penurunan angka kematian akibat kanker perut

(Pederson dan

Magnus, 1961) mengindikasikan bahwa perubahan yang terlihat melebihi dampak


perubahan cara diagnosis dari suatu bentuk kanker perut kepada yang lain. Dengan
cara yang sama, Gillium (1955) menemukan bukti untuk peningkatan kanker paru
paru, meskipun dia menyimpulkan bahwa kesalahan diagnosis awal kanker paru
paru sebagai TBC kemungkinan melambungkan perbesaran kenaikan sepanjang
waktu.

47

Salah satu akibat tren sekular yang tajam adalah efeknya pada distribusi
umur penyakit pada titik waktu tertentu. Untuk pemahaman penuh dinamika
berdasarkan perubahan sekular, untuk itu , menjadi penting untuk menganalisa
penyakit dalam kelompok kelahiran (yaitu kelompok orang yang lahir dalam periode
waktu yang ditetapkan).
Siklik
Perubahan siklik mengarah pada kejadian frekuensi penyakit yang berulang.
Siklusnya dapat terjadi tahunan (musiman) atau memiliki periode tertentu. Misalnya,
epidemi campak terjadi setiap dua atau tiga tahun. Influenza A cenderung terjadi
dalam dua sampai tiga tahun sekali, sedangkan influenza B lebih jarang terjadi setiap
4 6 tahun sekali.
Fluktuasi musiman frekuensi penyakit dan kematian diobservasi pada
berbagai kondisi, baik menular maupun tidak menular. Angka kematian (semua
kasus) berfluktuasi tajam setiap musim, dengan angka tertinggi pada musim dingin
kemudian musim panas. Gambar 4-9 menunjukkan fluktuasi musiman ini pada dua
periode mortalitas yang singkat yang berkaitan dengan epidemi influenza pada
Januari dan Februari tahun 1970 dan 1972.
Analisis musiman secara khusus berguna untuk mengevaluasi peranan vektor
serangga sejak temperatur dan kelembaban memberikan keterbatasan kondisi untuk
berbagai perpindahan ini. Variasi musim penyakit menular juga dapat berhubungan
dengan perbedaan aktivitas orang. Sebagai contoh, mandi dan memancing
memberikan paparan terhadap Leptospira pada air yang terkontaminasi urin binatang
yang terinfeksi. Bagaimanapun, karakteristik kejadian musiman beberapa penyakit
menular masih menjadi teka teki. Penjelasan seperti kumpulan anak anak di dalam
ruangan dan diluar sekolah ( untuk epidemi influenza) dan perubahan pada resisten
host akibat pemanasan tidak cukup memuaskan. Sifat musiman beberapa penyakit
yang cepat menyebar dengan rute demam tipes juga tidak dijelaskan secara penuh.

48

Kondisi penyakit tak menular tertentu juga menunjukkan variasi musiman.


Kejadian musiman kecelakaan tenggelam dan bermain ski dapat dengan mudah
diprediksi. Tetapi hubungan dengan musim lalu masih relatif menyisakan hambatan.
Knobloch dan Pasamanick (1958) menghubungkan musim kelahiran pada
rangkaian masa kanak kanak berikutnya. Ketika mereka mempelajari angka masuk
pertama kalinya ke sekolah untuk anak anak yang terbelakang mentalnya selama
periode waktu 35 tahun dalam hubungannya dengan bulan kelahiran, bahwa angka
yang masuk bervariasi pada musim kelahiran. Angka tertinggi terdapat pada bulan
musim dingin, dengan puncaknya di Bulan Februari.
Penulis mengemukakan kurangnya nutrisi pada permulaan kehamilan ibu
selama musim panas sebagai penjelasan apa yang mereka temukan.
Kelompok dalam Waktu dan Tempat
Beberapa tahun yang lalu ada hal yang menarik dalam kemunculan beberapa
kelompok leukimia. Samapi sekarang, kasus pada kondisi yang jarang ini telah
dipertimbangkan tidak berhubungan satu sama lain. Jika hal ini bisa diperlihatkan
bahwa kasus ini terjadi dari suatu hal yang kebetulan, hal ini akan memberikan bukti
kuat dalam mendukung etiologi.
Ketika tingkat kejadian epidemi yang sangat rendah diduga, prosedur
statistik biasa untuk memperlihatkan jumlah kasus yang terjadi tidaklah cukup. Suatu
teknik khusus telah dikembangkan untuk menganalisa kasus dalam pengelompokan
ruang dan waktu yang mungkin. Dengan teknik seperti ini beberapa kelompok
leukimia yang terlihat tidak bisa dipastikan, tetapi beberapa terlihat mewakili
penemuan yang valid.
Baru baru ini dilaporkan apa yang disebut epidemi meluas penyakit
Hodgkin. Pada perjangkitan ini. Lebih dari 30 orang terhubung secara sosial di
Albania , New York, kebanyakan dari mereka lulusan dari satu sekolah menengah
atas, yang ditemukan menderita penyakit Hodgkin atau Lymphoma antara tahun 1948
1971. penentuan statistik hubungan yang

signifikan antar kasus tidak bisa


49

diselesaikan karena angka penyebut yang ditetapkan. Pada studi berikutnya,


penyelidik yang sama memenuhi bukti lanjut untuk perpindahan orang ke orang
penyakit Hodgkin pada guru dan murid yang berada pada sekolah yang sama.
RANGKUMAN
Pengobatan populasi mensyaratkan bahwa rintangan daerah dibawah suatu
studi harus dispesifikasikan. Selengkapnya dalam hal tempat adalah pertimbangan
kondisi iklim dan alam sebagaimana rintangan politik. Sub divisi politik berguna bagi
perencanaan dan administrasi pelayanan kesehatan, sementara klasifikasi oleh kondisi
alam cenderung lebih berguna dalam mencari petunjuk etiologi penyakit. Objek yang
bagaimana, konsep tempat, yaitu penetapan daerah geografis dengan jelas dalam
hubungannya dengan populasi merupakan pusat studi epidemiologi.
Analisis epidemiologi juga mensyaratkan bahwa kasus ditempatkan dalam
suatu waktu. Tipe utama variasi waktu tren sekular, siklik, dan fluktuasi jangka
pendek. Kita mencatat bahwa nilai studi migran untuk menggambarkan kontribusi
relatif genetik bawaan dan lingkungan pada etiologi penyakit. Kita menyimpulkan
dengan mengacu pada studi epidemiologi sekarang dirancang untuk menguji kejadian
pengelompokan penyakit pada waktu dan ruang.

50