PEDOMAN PENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH

BAB I
DEFINISI
Program keselamatan pasien rumah sakit atau lebih terkenal dengan istilah patient
safety adalah suatu sistem di mana rumah sakit membuat asuhan pasien menjadi lebih aman.
Komponen-komponen yang termasuk di dalamnya adalah pengkajian resiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisa insiden,
kemampuan belajar dari insiden, dan tindak lanjutnya serta implementasi solusiuntuk
meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang di sebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan yang seharusnya yang aman melalui suatu
system yang dapat mencegah terjadinya kejadian yang tidak di harapkan atau KTD.
Kesadaran akan hal tersebutlah yang mendasari pelaksanaan program patient safety.
Dalam upaya mencegah terjadinya kejadian yang tidak di harapkan pada pasien yang di rawat
perlu di tumbuh kembangkan kepemimpinan dan budaya rumah sakit yang mencakup
keselamatan pasien dan peningkatan mutu pelayanan. Dalam sarana pelayanan kesehatan
rumah sakit dalam hal ini, terdapat berbagai pasien dengan berbagai keadaan dan berbagai
macam kasus penyakit. Tiap-tiap pasien adalah suatu pribadi yang unik dengan berbagai
kelainan dan kekhasan masing-masing.
Dalam hal kasus penyakit terdapat juga berbagai macam kondisi pasien yang akan
berpengaruh terhadap cara pemberian pelayanan dan perawatan yang di berikan karena
kondisi pasien yang sarat resiko. Salah satu risiko yang akan timbul adalah pasien jatuh (fall).
Untuk mangantisipasi dan mencegah terjadinya pasien jatuh dengan atau tanpa cedera, perlu
di lakukan pengkajian di awal maupun kemudian pengkajian ulang secara berkala mengenai
risiko pasien jatuh, termasuk risiko potensial yang berhubungan dengan jadwal pemberian
obat serta mengambil tindakan untuk mengurangi semua risiko yang telah di identifikasi
tersebut, pengkajian risiko jatuh ini telah dapat di laksanakan sejak pasien mulai mendaftar,
yaitu dengan menggunakan skala jatuh. Tim patient safety atau Tim Keselamatan pasien
yang di bentuk RS. AR Bunda Lubuklinggau telah menetapkan Morse Fall Scale (MFS)
sebagai instrument yang di gunakan untuk mengidentifikasi pasien dewasa yang berisiko

jatuh. Penilaian pasien anak menggunakan Scoring Humty Dumpty dan pada pasien geriatric
menggunakan Ontario modified straftify-sidney Scoring.

BAB II
RUANG LINGKUP
A. Ruang Lingkup Lokasi
1. Poli Pelayanan Rawat Jalan
2. Unit Gawat Darurat
3. Ruang Rawat Inap
4. Kamar Operasi
5. Instansi Radiologi
B. Ruang Lingkup Usia
1. Anak-anak dari usia 0-13 tahun
2. Dewasa dari rentang usia > 13-65 tahun
3. Geriatri dari usia > 65 tahun

BAB III
TATA LAKSANA
Prinsip

pencegahan

injury

termasuk

pendidikan

mengenai

hal-hal

yang

membahayakan keamanan dan strategi pencegahan, pengontrolan lingkungan dan mesinmesin (keamanan aktif atau pasif di kemudian hari yang mungkin mencegah injury dari
produk atau alat yang di gunakan), dan penguatan pada pengaturan di antara peralatan
pengaman, tenaga kerja dan sebagainya.
Keamanan aktif termasuk pemberian pengaturan pada tingkah laku seseorang yang
dapat menguntungkannya. Keamanan pasif atau automatic termasuk pengaturan yang
menggunakan mesin dan peralatan dan tidak membutuhkan tingkah laku seseorang yang
spesifik untuk menjadi aktif. Kantung udara, pengaman tempat tidur adalah contoh dari
keamanan pasif. Keamanan pasif adalah lebih menguntungkan dari pada keamanan aktif
dalam pengerjaan nya, karena tidak membutuhkan penjelasan dan pendidikan kepada klien
atau individu tersebut. Salah satu risiko keamana pasien selama berada dalam pelayanan di
rumah sakit adalah kemungkinan pasien jatuh (fall).
Pengkajian resiko jatuh ini telah dapat di laksanakan sejak pasien mulai mendaftar,
dangan menggunakan skala jatuh. Tim Patient Safety atau Tim Keselamatan Pasien di bentuk
oleh RS. AR Bunda Lubuklinggau telah menetapkan Morse Fall Scale (MFS) sebagai
instrumen yang di gunakan utuk mengidentifikasi pasien dewasa yang berisiko jatuh, pada
pasien anak manggunakan Scoring humty jatuh, dengan menghitung skor MFS Pada pasien di
tentukan resiko jatuh dari pasien tersebut, sehingga dengan demikian di upayakan pencegahan
dumpty dan pada pasien Geriatric menggunakan Ontario Stratify-Sidney Scoring.
MORSE FALL SCALE (MFS)
Merupakan salah satu instrument yang dapat di gunakan untuk mengidentifikasi
pasien beriksiko jatuh yang perlu di lakukan. Dengan menghitung skor MFS pada pasien
dapat menentukan resiko jatuh pada pasien tersebut, sehingga dengan demikian dapat di
upayakan pencegahan yang perlu di lakukan.

ASESMEN RESIKO JATUH MORSE FALL SCALE

Faktor resiko

Skala

Riwayat jatuh

Ya

25

Tidak

Diagnosis sekunder

Ya

15

( 2 diagnosis medis )

Tidak

Alat bantu

Berpegangan pada perabot

30

Tongkat/alat penopang

15

Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring

Ya

20

Tidak

Terganggu

20

Tidak

Sering lupa atas keterbatasan yang dimiliki

15

Sadar akan kemampuan diri sendiri

Terpasang infus
Gaya berjalan
Status mental

Poin

Skor

TOTAL

Tingkat risiko

Skor morse

Tindakan

RESIKO RENDAH

0-24

Tidak ada tindakan

RESIKO SEDANG

25-44

Pencegahan jatuh standar

RESIKO TINGGI

45

Pencegahan jatuh resiko

tinggi

SKALA RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY

PARAMETER

KRITERIA

USIA

o
o
o
o
o

DIAGNOSIS

GANGGUAN
KOGNITIF
FAKTOR
LINGKUNGAN

o
o
o
o
o
o
o
o
o

RESPON
TERHADAP :
1. Pembedahan/
Sedasi/Anestesi

Jenis kelamin

SKOR

3 Tahun
3-7 Tahun
7-13 Tahun

4
3
2

Diagnosis neurologi
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik,
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb)
Gangguan perilaku/psikiatri
Diagnosis lainnya
Tidak menyadari keterbatasan dirinya
Lupa akan adanya keterbatasan
Orientasi baik terhadap diri sendiri
Riwayat jatuh/Bayi di letakkan di tempat tidur
dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/bayi di letakkan
dalam tempat tidur bayi/perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur
Area di luar rumah sakit

4
3

o
o
o

o
o
o
o

Dalam 24 jam
Dalam 48 jam
48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/
anestesi
Penggunaan multiple sedatif, obat hipnosis,
barbiturat, anti depresan, pencahar, diuretik,
narkose
Penggunaan salah satu obat di atas
Penggunaan medikasi lainnya
Laki-laki
Perempuan

Kategori :
RESIKO TINGGI

: 17

RESIKO SEDANG

: 11-16

RESIKO RENDAH : 7-10

2
1
3
2
1
4
3

2
1

2
1
1

o
2. Penggunaan
Medikamentosa

NILAI

3
2
1
1
3
2
1
2
1

Tingkatan risiko jatuh terbagi menjadi risiko tinggi, sedang dan rendah, untuk pasien

dengan risiko jatuh yang tinggi pada tempat tidur pasien di pasang kode atau lambang berupa
gambaran orang yang akan jatuh dengan layar warna merah, sedangkan risiko sedang berlatar
warna kuning, kode jatuh ini harus menempel pada tempat tidur pasien dan mudah terlihat
oleh petugas, kode berupa gambar orang yang akan jatuh tersebut dipasang menempel pada
tempat tidur dengan maksud apabila pasien pindah maka kode akan terbawa bersama pasien.
Apabila pasien jatuh maka petugas harus dapat segera melakukan penanganan pasien jatuh
sesuai dengan SPO yang ada. Buat pelaporan mengenai pasien jatuh ke Tim Patient safety.
Dari laporan insiden ini nantinya akan di gunakan sebagai bahan pembelajaran untuk
memperbaiki system sehingga dapat mengurangi atau menekan angka KTD karena jatuh.

Pengkajian tersebut di lakukan oleh perawat dan kemudian dapat di jadikan dasar
pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tata laksana lebih lanjut. Perawat memasang
gelang resiko jatuh berwarna kuning di pergelangan tangan pasien dan mengedukasi pasien
atau keluarga tentang maksud pemasangan gelang tersebut.
Hal hal umum yang perlu di perhatikan oleh perawat dalam ruang lingkup pelayanan
di rumahsakit pada pasien dengan resiko jatuh :
1. Faktor lingkungan
Perawat senantiasa memperhatikan resiko pasien jatuh diantara nya : Lantai yang
licin, penerangan nya kurang, tidak ada pegangan atau tumpuan, ada tangga di
perbatasan ruangan, adanya furniture diruangan yang memungkinkan ruang gerak
pasien terbatas, alas kaki klien yang licin, tempat yang disertai dengan pengaman ( hek
atau side rail). Antisipasi faktor-faktor lingkungan di lakukan dengan mengadakan
ronde lingkungan di tiap-tiap bagian. Dengan ronde lingkungan akan di temukan hal

hal yang mungkin akan menjadi risiko intuk terjadinya jatuh. Bila di temukan maka
perlu di lakukan penanganan segera atau di beri tanda (merah/kuning) agar dapat
terlihat oleh pasien, keluarga maupun petugas sehingga akan lebih hati-hatitindakan
keperawatan yang perawat ruangan lakukan di RS. AR Bunda Lubuklinggau dalam
melaksanakan ronde lingkungan adalah :

Selalu meninggalkan tempat tidur dengan posisi horizontal terendah (untuk tempat
tidur dengan ketinggian yang bisa diubah ubah) ketika perawat sudah selesai
memberikan asuhan.

Memasang penghalang tempat tidur dan memeriksa keamanannya

Memeriksa dan menyesuaikan obyek-obyek yang menonjol seperti roda tempat

todur.

Membersihkan dan memindahkan alat-alat yang tidak di butuhkan lagi

Menganjurkan untuk menggunakan pegangan sepanjang dinding koridor pada saat

berjalan

Mengobservasi pasien ambulasi dangan baik akan adanya tanda-tanda kelemahan

atau gaya berjalan yang tidak stabil.

Memastikan bahwa ada cukup cahaya, terutama di waktu senja dan malam hari.

2. Faktor Pasien
Faktor pasien yang menjadi perhatian perawat ruangan di RS. AR Bunda
Lubuklinggau antara lain : Obat yang di gunakan pasien (multi pharmacy),
penglihatan, perubahan status mental atau perilaku pasien , kekurangan cairan dan
elektrolit, kelemahan fisik atau anggota gerak, riwayat atau penyakit yang sedang di
derita dan lainnya. Untuk mengantisipasi dan mencegah terjadinya pasien jatuh
dengan atau tanpa cidera perlu di lakukan pengkajian di awal maupun kemudian
pengkajian ulang secara berkala mengenai risiko pasien jatuh, termasuk risiko
potensial yang berhubungan dengan jadwal pemberian obat serta mengambil tindakan
untuk mengurangi semua risiko yang telah di identifikasikan tersebut. Pengkajian
risiko jatuh telah dapat di laksanakan sejak pasien mulai mendaftar, yaitu dengan
menggunakan skala jatuh.

Risiko jatuh jatuh dapat terjadi karena beberapa hal, di antaranya :

Salah memperkirakan jarak dari tempat tidur ke lantai

Merasa lemah atau pusing pada saat mencoba untuk bangun.

Merubah posisi terlalu cepat dan kehilangan keseimbangan ketika mencoba untuk
bangun dari kursi. Hal ini umum terjadi khususnya pada pasien lanjut usia.

Tidak mengenal lingkungan sekelilingnya.

Meminum obat yang membuat kesadaran mereka terhadap lingkungan berkurang.

Berada di tempat gelap.

Gangguan status mental (misalnya : Bingung atau disorientasi)

Gangguan mobilitas ( misalnya : gangguan berjalan, kelemahan fisik, menurunnya

mobilitas tungkai bawah, gangguan keseimbangan).

Riwayat jatuh sebelumnya.

Obat-obatan ( sedative dan penenang, Obat-obatan yang berlebihan)

Berkebutuhan khusus dalam hal toileting ( memerlukan bantuan untuk buang air,
mengalami inkontinensia, diare dan tidak dapat menahan keinginan buang air).

Usia lanjut.
Antisipasi dari faktor pasien adalah melibatkan keluarga / penunggu pasien dan

pencegahan jatuh ini, mengajak untuk terlibat dan berperan aktif.mengajarkan hal-hal
tindakan yang dapat di lakukan untuk mencegah pasien jatuh, misalnya tidak
meninggalkan pasien sendiri, menutup pengaman tempat tidur dan anjurkan keluarga
untuk memberitahukan perawat bila meninggalkan pasien . Segala upaya pencegahan
jatuh telah perawat lakukan dalam meminimalkan dan tidak terjadinya pasien jatuh.
3. Penerapan SPO oleh perawat
Perawat sebagai anggota ini tenaga kesehatan yang jumlahnya terbesar di
rumah sakit ( sebesar 40-60 % ) dan pelayanan keperawatan yang di berikan
merupakan bagian dari pelayanan kesehatan, memiliki peran kunci dalam
mewujudkan keselamatan dengan latar belakang pendidikan diploma III keperawatan
dan S1 keperawatan. Perawat ruangan sudah dapat menerapkan dengan baik dalam
melaksanakan standar prosedur operasional : identifikasi risiko pasien jatuh.

Dengan menggunakan skala jatuh morse, hal ini di ketahui bahwa perawat
langsung akan menilai pasien baru di ruangan dengan menggunakan skala jatuh morse
dan setelah di peroleh nilainya maka akan memasang kode jatuh tersebut. Perawat di
ruangn sudah memahami tanggung jawab dalam hal : memberikan informasi pada
pasien dak kaluarga tentang kemungkinan-kemungkinan risiko :
Melaporkan kejadian-kejadian tak di harapkan (KTD) pada yang berwenang.
Berperang aktip dalam melakukan pengkajian terhadap keamanan dan kualitas atau
mutu pelayanan.
Meningkatkan komunikasi dengan pasien dan tenaga kesehatan profesional lainnya
Mengusulkan peningkatan kemampuan staf yang cukup
Membantu pengukuran terhadap peningkatan patient safety
Meningkatkan standar baku untuk program pengendalian infeksi (infection control)
Mengusulkan SOP dan protocol pengobatan yang dapat meminimalisasi kejadian
error
Berhubungan dengan badan badan profesional yang mewakili dokter para ahli
farmasi dan lain lain
Meningkatkan cara pengemasan dan pelabelan obat
Berkolaborasi dengan system pelaporan nasional untuk mencatat, menganalisa data
mempelajari kejadian kejadian tak di harap kan (KTD)
Mengembangkan mekanisme peningkatan kesadaran , sebagai contoh pelaksanaan
akreditasi
Karakteristik dari peberi pelayan kesehatan menjadi tolak ukur terhadap excel
dalam patient safety
Dalam buku preventing falls in hospitals: A Toolkit for Improving Qualit of
disebutkan upaya upaya untuk mengurangi terjadinya kejadian pasien terjatuh di
rumah yaitu :
Membiasakan pasien dengan lingkungan sekitarnya
Menunjukan pada pasien alat bantu panggilan darurat
Posisikan alat bantu panggil darurat dalam jangkauan

 Posisikan barang barang pribadi dalam jangkauan pasien

Menyediakan pegangan tangan yang kokoh di kamar mandi, kamar dan lorong
Posiskan sandaran tempat tidur rumah sakit di posisi rendah ketika pasien sedang
beristirahat , dan posisikan sandaran tempat tidur rumah sakit di posisi rendah
ketika pasien tidak tidur
Posisikan rem tempat tidur terkunci pada saat berada di bangsal rumah sakit
Menjaga roda kursi roda di posisi terkunci ketika stasioner
Gunakan alas kaki yang nyaman , baik , dan tepat pada pasien
Gunakan lampu malam hari atau pencahayaan tambahan
Kondisikan permukaan lantai bersih dan kering. Bersihkan semua tumpahan
Kondisikan daerah perawatan pasien rapi
Ikuti praktek yang aman ketika membantu pasien pada saat akan ke tempat tidur
dan meninggalkan tempat tidur

BAB IV
DOKUMENTASI
1. Lembar monitoring pencegahan pasien jatuh
2. Formulir Assesmen Resiko Pasien Jatuh MORSE
3. Formulir Assesmen Resiko Pasien Jatuh Humpty Dumpty
4. Intervensi Pencegahan Pasien jatuh

Di Tetapkan di: Lubuklinggau

Pada tanggal : 01 Desember 2015
Direktur
dr. Sarah Ainar Rahman

Referensi :
1. Panduan Nasional Pasien Rumah Sakit. Dep Kes RI. Tahun 2008
2. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP). KKP-RS. Tahun 2008
3. PMK No. 1691 Tahun 2011, Tentang keselamatan Pasien Rumah Sakit

ASESMEN RESIKO JATUH MORSE FALL SCALE

Faktor resiko

Skala

Poin

Skor

Riwayat jatuh

Ya

25

Tidak

Diagnosis sekunder

Ya

15

( 2 diagnosis medis )

Tidak

Alat bantu

Berpegangan pada perabot

30

Tongkat/alat penopang

15

Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring

Ya

20

Tidak

Terganggu

20

Tidak

Sering lupa atas keterbatasan yang dimiliki

15

Sadar akan kemampuan diri sendiri

Terpasang infus
Gaya berjalan
Status mental

TOTAL

KATEGORI :
RESIKO TINGGI

: 45

RESIKO SEDANG

: 25-44

RESIKO RENDAH : 0-24

15
15

20
20
15
85

TATALAKSANA PENCEGAHAN PASIEN RESIKO JATUH

NO
1
2
3
4
5
6

RESIKO RENDAH
Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip
Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan terang
Pastikan lorong bebas hambatan
Pastikan lingkungan aman
Edukasi pasien dan keluarga
Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman, dan segera
laporkan untuk perbaikan
Informasikan dan mendidik pasien atau anggota keluarga mengenai
rencana perawatan untuk mencegah jatuh
Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikan bantuan
yang dibutuhkan pasien
RESIKO SEDANG
Pastikan lantai tidak licin, ruangan dan toilet terang
Tempatkan alat bantu, seperti walkers/tongkat dalam jangkauan pasien
Pasang bed side rel
Pastikan lingkungan aman
Edukasi pasien dan keluarga
Berkolaborasi dangan perawat dan keluarga untuk memberikan bantuan
yang dibutuhkan pasien.
Jangan biarkan pasien beresiko jatuh tanpa pengawasan saat di daerah
diagnostik atau terapi
Informasikan dan mendidik pasien atau anggota keluarga mengenai
rencana perawatan untuk mencegah jatuh
RESIKO TINGGI
Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan
Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat tidur pasien

7
8
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
NO
1
2
3

Pencegahan jatuh akibat kecelakaan (pastikan lantai tidak licin, ruangan

dan toilet terang)
Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam jangkauan pasien
Pasang bed side rel
Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur
Jangan biarkan pasien beresiko jatuh tanpa pengawasan saat di daerah
diagnostik atau terapi
Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan, yang mempengaruhi
tingkat kesadaran
Pastikan pasien yang diangkut dengan brancard/tempat tidur, posisi bed
side rel dalam keadaan terpasang
Informasikan dan mendidik pasien atau anggota keluarga mengenai
rencana perawatan untuk mencegah jatuh
Berkolaborasi dengan perawat atau keluarga untuk memberikan bantuan
yang dibutuhkan pasien

4
5
6
7
8
9
10
11

YA TIDAK

KET

YA TIDAK

KET

YA TIDAK

KET

SKALA RESIKO JATUH HUMPTY DUMPTY

PARAMETER
USIA

DIAGNOSIS

GANGGUAN
KOGNITIF

KRITERIA
o 3 Tahun

o 3-7 Tahun

o 7-13 Tahun

o Diagnosis neurologi

o Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik,

LINGKUNGAN

SKOR
3
3

dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb)

o Gangguan perilaku/psikiatri

o Diagnosis lainnya

o Tidak menyadari keterbatasan dirinya

o Lupa akan adanya keterbatasan

o Orientasi baik terhadap diri sendiri

o Riwayat jatuh/Bayi di letakkan di tempat tidur

dewasa
FAKTOR

NILAI

o Pasien menggunakan alat bantu/bayi di letakkan

dalam tempat tidur bayi/perabot rumah
o Pasien diletakkan di tempat tidur

2
1

o Area di luar rumah sakit

RESPON

o Dalam 24 jam

TERHADAP :

o Dalam 48 jam

1. Pembedahan/

o 48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/

Sedasi/Anestesi
2. Penggunaan
Medikamentosa

Jenis kelamin

anestesi
o Penggunaan multiple sedatif, obat hipnosis,

barbiturat, anti depresan, pencahar, diuretik, narkose

o Penggunaan salah satu obat di atas

o Penggunaan medikasi lainnya

o Laki-laki

o Perempuan

Kategori :
RESIKO TINGGI

: 17

RESIKO SEDANG

: 11-16

RESIKO RENDAH : 7-10

ASESMEN RESIKO JATUH PASIEN RAWAT JALAN
1.

PENGKAJIAN

NO
A

PENILAIAN / PENGKAJIAN

YA

TIDAK

Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)

1.

Tidak seimbang/sempoyongan

2.

Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda,

orang lain)
B

Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau

meja/benda lain sebagai penopang saat akan duduk.

2.
NO

HASIL
HASIL

PENILAIAN / PENGKAJIAN

Tidak beresiko

Tidak ditemukan a & b

Resiko rendah

Ditemukan salah satu dari a/b

Resiko tinggi

Ditemukan a & b

3.

KET

TINDAKAN
TTD /

NO

HASIL KAJIAN

TINDAKAN

YA

TIDAK

Nama
Petugas

Tidak beresiko

Tidak ada tindakan

Resiko rendah

Edukasi

Resiko tinggi

Pasang pita kuning

Edukasi