Lampiran VIII.

Formulir Inspeksi Sanitasi Air Bersih

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA
I. Keterangan Umum
Lokasi

II.

: Sumur Gali
:

Kode sarana
Pemili ksarana
Tanggal kunjungan
Apakah telah diambil sampel airnya ?
Nomor kode sampel air
Koliform per 100 ml sampel

:
:
:
:
:
:

Koli tinja per 100 ml sampel

PUSKESMAS ..
Desa/kelurahan .
.
.
/ / ... Tanda tangan
Ya / Tidak
.
.. kelas (diisi A/B/C/DE
(sesuai kelas)
.. kelas kualitas airnya

DiagnosaKhusus
Ya
Tidak

1. Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur ?

2. Apakahada sumur pencemar lain pada radius 10 m disekitar sumur,
misalnya kotoran hewan, sampah, genangan air, dll ?
3. Apakahada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2 (dua) meter
sekitar sumur ?
4. Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada?
5. Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radius kurang
dari 1 (satu) meter ?
6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai semen
sekeliling sumur ?
7. Apakah didaerah hulu intake digunakan sebagai tempat limpahan air dari
hasil kegiatan peternakan (sapi perah, ayam, dan lain-lain) ?
8. Apakah ember dan tali timba diletakkan sedemikian rupa sehingga
memungkinkan pencemaran ?
9. Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga memungkinkan air
merembes kedalam sumur ?
10. Apakah dinding semen sedalam 3 (tiga) meter dari atas permukaan tanah
tidak diplester cukup rapat/tidak sempurna ?
JUMLAH
8 10
:
Amat Tinggi (AT)
Skor resiko
67
:
Tinggi (T)
pencemaran:
35
:
Sedang (S)
0-2
:
Rendah (R)

III.
Hasildan saran-saran
Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10

Petugas
( )
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA
I.

II.

: Pompa Tangan Dalam/Dangkal

KeteranganUmum
Lokasi

Kode sarana
Pemilik sarana
Tanggal kunjungan
Apakah telah diambil sampel airnya ?
Nomor kode sampel air
Koliform per 100 ml sampel

:
:
:
:
:
:

Koli tinja per 100 ml sampel

PUSKESMAS ..
Desa/kelurahan .
.
.
/ / ... Tanda tangan
Ya / Tidak
.
.. kelas (diisi A/B/C/DE
(sesuai kelas)
.. kelas kualitas airnya

DiagnosaKhusus
Ya
Tidak
Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur ?
Apakah ada sumur pencemar lain pada radius 10 m disekitar SPT,
misalnya kotoran hewan, sampah, genangan air, dll ?
Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2 (dua)
meter sekitar sumur pompa tangan?
Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada?
Apakah lantai semen yang mengitari SPT mempunyai radius kurang
dari 1 (satu) meter ?
Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai semen
sekeliling sumur ?
Apakah ada keretakan pada lantai semen disekeliling pompa tangan?
Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantai
kurang rapat/lepas, yang memungkinkan air merembas masuk
kedalam sumur pompa tangan ?
JUMLAH
Skor resiko pencemaran:

III.

8
67
35
0-2

Hasildan saran-saran

:
:
:
:

Amat Tinggi (AT)

Tinggi (T)
Sedang (S)
Rendah (R)

Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10

Petugas
( )
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA
I.

II.

: Tangki Penampungan Air Hujan

KeteranganUmum
Lokasi

Kode sarana
Pemilik sarana
Tanggal kunjungan
Apakah telah diambil sampel airnya ?
Nomor kode sampel air
Koliform per 100 ml sampel

:
:
:
:
:
:

Koli tinja per 100 ml sampel

PUSKESMAS ..
Desa/kelurahan .
.
.
/ / ... Tanda tangan
Ya / Tidak
.
.. kelas (diisi A/B/C/DE
(sesuai kelas)
.. kelas kualitas airnya

DiagnosaKhusus
Ya
Tidak

Apakah tampak ada pengotoran atap/daerah penangkap air seperti

kotoran atau sampah ?
Apakah saluran air yang menyalurkan air ketangki penampungan
dalam keadaan kotor/tidak saniter ?
Apakah ada kekurangan dalam bak filter/penyaringan air masuk
kedalam tangki, seperti tidak ada kerikil ?
Apakah ada lubang pemeriksaan (manhole) yang tidak tertutup rapat ?
Apakah ada kerusakan di dalam dinding atau atap tangki, misalnya
keretakan, yang memungkinkan air dari luar masuk kedalam tangki ?
Apakah kran air bocor atau rusak ?
Apakah pipa peluap berada pada posisi yang tidak saniter seperti
menghadap ke atas atau tidak ditutup kasa ?
Apakah bak pengambilan air tidak saniter ?
Apakah ada sumber pencemar lain sekitar tangki atau daerah
pengambilan air, misalnya kotoran ?
10 Apakah ember diletakkan sedemikian rupa sehingga mungkin dapat
tercemar ?
J U M LAH
Skor resiko pencemaran: 9 - 10
:
Amat Tinggi (AT)

68
35
0-2

:
:
:

Tinggi (T)
Sedang (S)
Rendah (R)

III.
Hasildan saran-saran
Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10
Petugas
( )
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA
I.

II.

: Perlindungan Mata Air (PMA), Sumur Artesis (SA)

KeteranganUmum

Lokasi

Kode sarana
Pemilik sarana
Tanggal kunjungan
Apakah telah diambil sampel airnya ?
Nomor kode sampel air
Koliform per 100 ml sampel

:
:
:
:
:
:

Koli tinja per 100 ml sampel

PUSKESMAS ..
Desa/kelurahan .
.
.
/ / ... Tanda tangan
Ya / Tidak
.
.. kelas (diisi A/B/C/DE
(sesuai kelas)
.. kelas kualitas airnya

DiagnosaKhusus
Ya
Tidak
Apakah konstruksi bangunan masih memungkinkan air hujan untuk
masuk kedalam ?
Apakah terdapat retak-retak pada bangunan ?
Apakah tidak tersedia pipa penguras ?
Apakah tidak tersedia pipa peluap pada bangunan ?
Apakah bangunan tersebut tidak dilengkapi dengan lubang
pemeriksaan (manhole) ?
Apakah manhole tidak dilengkapi dengan tutup ?
Apakah penutup manhole tidak dikunci (digembok) dengan baik ?
Apakah semua bagian yang terbuka (peluap, pipa hawa) tidak
terlindung terhadap masuknya serangga / binatang ?
J U M LAH
Skor resiko pencemaran: 7 - 8
:
Amat Tinggi (AT)
56
:
Tinggi (T)

34
0-2
III.

:
:

Sedang (S)
Rendah (R)

Hasildan saran-saran

Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10

Petugas

( )
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
FORMULIR DISINFEKSI SANITASI
JENIS SARANA

: PERPIPAAN

I. KeteranganUmum
Lokasi

Kodesarana
Pemiliksarana
Tanggalkunjungan
Apakah telah diambil sampel airnya ?
Nomorkodesampel air
Koliform per 100 ml sampel

:
:
:
:
:
:

Koli tinja per 100 ml sampel

PUSKESMAS ..
Desa/kelurahan .
.
.
/ / ... Jam .. WIB
Ya / Tidak
.
.. kelas (diisi A/B/C/DE
(sesuai kelas)
.. kelas kualitas airnya

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS

Ya
Tidak
Apakah air yang dipergunakanberasalbukandarisambunganrumahsendiri ?
Bila air yang dipergunakandarisambunganrumahsendiri, adakahkemungkinanterjadi
cross-connection padajaringanperpipaandisekitarrumah ?
Bila air yang dipergunakanuntukkeperluansehari-hariberasaldarikranumum,
adakahkemungkinanterjadipencemaranpadakranumumtersebut ?
Bilamana air yang dipergunakanuntukkeperluansehariharidiperolehtanpamelaluisaranapenyaluranapakahpencemaranberasaldarialatpengangk
utan ?
Apakah air yang diambildari tendon yang mudahterkenapencemaran ?
Apakahtempatpencemaran air (tandon) dalamkeadaantidakmemenuhisyarat ?
J U M LAH

Skorresikopencemaran:

6
45
23
0-1

:
:
:
:

AmatTinggi (AT)
Tinggi (T)
Sedang (S)
Rendah (R)

III. Saran-saran yang diberikan

Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 6
Petugas

( )