Anda di halaman 1dari 22

Penulisan Status Psikiatri

Skizofrenia Paranoid

Oleh:
Nindya Listyani
11 2013 297
Pembimbing:
dr. Prianto Djatmiko, SpKJ
Kepaniteraan Klinik Kesehatan Jiwa
Fakultas Kedokteran UKRIDA Jakarta
Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan Jakarta

Status Psikiatri
Nama : Nindya Listyani
Dokter Pembimbing :

NIM : 11 2013 297 / FK UKRIDA


Tanda Tangan:

dr. Prianto Djatmiko, Sp.KJ

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap

: Tn.RS

Tempat dan Tanggal Lahir

: Jakarta, 07 Januari 1983

Umur

: 33 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Pendidikan Terakhir

: SMP

Pekerjaan

: Tidak Bekerja

Bangsa/Suku

: Indonesia/Betawi

Agama

: Islam

Alamat

: Kembangan, Jakarta Barat

Dokter yang Merawat

: dr. Prianto Djatmiko, Sp.KJ

Tanggal Masuk RSJSH

: 20 Februari 2016

Ruang Perawatan

: Ruang PICU Pria Ruang Elang

Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga

: Diantar Keluarga

II. RIWAYAT PSIKIATRIK


Autoanamnesis

Tanggal 10 Maret 2016, pukul 10:00, di Bangsal Perkutut Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan.

Tanggal 11 Maret 2016, pukul 10:30, di Bangsal Perkutut Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan.

Tanggal 14 Maret 2016, pukul 11:30, di Bangsal Perkutut Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan.

Alloanamnesis

Tanggal 11 Maret 2016, pukul 12:00. Alloanamnesis dilakukan kepada kakak


pasien via telefon.

Tanggal 12 Maret 2016, pukul 12:30. Alloanamnesis dilakukan kepada kakak


pasien via telefon.

A. Keluhan Utama
Mengamuk hingga berusaha memukul dan mencekik kakaknya sejak 2 jam
Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS).
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan diantar oleh kakak
dan tetangganya dengan keluhan mengamuk dan berusaha memukul dan
mencekik kakaknya sejak 2 jam SMRS. Keluarga menyatakan pasien tiba-tiba
mengamuk setelah bangun dari tidur. Pasien sering marah tanpa sebab dan
bebrapa kali mengamuk jika tidak dituruti kemauannya, tetapi tidak pernah
sampai mencekik.
Pasien sering terlihat melamun, berbicara dan tertawa sendiri. Saat
diberikan makanan, pasien bisa makan sendiri tetapi selalu berceceran dan
belepotan. Keluarga mengatakan, gerakan pasien semakin lambat, sering sulit
tidur, dan tidak bisa mandi. Pasien marah jika diingatkan mandi, yang
memandikan pasien adalah suami kakak pasien.
Saat mengamuk, pasien selalu berbicara tidak jelas kepada orang yang
melarang kegiatan yang sedang dilakukan pasien. Kegiatan pasien sehari-hari
hanya di rumah saja, lebih banyak melamun dan melakukan hal yang tidak jelas.
Pasien tidak bisa melakukan kegiatan rumah sehari-hari seperti menyapu,
mengepel, cuci piring dan lain-lain.
3

Saat dilakukan anamnesis kepada pasien, pasien menjawab sekenanya,


dengan suara yang pelan dan tampak tidak bertenaga. Pasien dapat menyebutkan
namanya, tetapi salah menyebutkan umurnya. Pandangan pasien tampak kosong,
terkadang menerawang ke langit-langit dan tiba-tiba beranjak pergi dari
tempatnya. Pasien mengatakan bahwa ia tidak pernah mendengar suara berbisik
atau melihat sesuatu yang mengganggu. Pasien tampak sering bengong dan
berjalan memutari bangsal dan tiba-tiba duduk atau jongkok di lantai. Pasien
mengatakan bahwa pasien sedang di sekolah, tetapi tidak tahu apa itu sekolah.
Pasien dapat memakan makanannya sendiri dan membuang sampah pada
tempatnya.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Menurut keterangan dari kakaknya, gejala yang timbul pada pasien
dimulai sejak ayah pasien meninggal di pangkuan pasien saat pasien berusia
17 tahun (2000). Sejak kejadian tersebut, pasien mengurung diri di kamar
sampai berminggu-minggu, tidak makan dan mandi. Pasien tidak mau
berkomunikasi dengan semua orang.
Enam bulan setelah kejadian tersebut, pasien mulai mau berbicara
dengan keluarga pasien tetapi hanya sekenanya. Tidak lama kemudian, pasien
terbangun dari tidur dengan gelisah dan bercerita bahwa pasien berada di
hutan lalu dibawa oleh seorang laki-laki yang tidak diketahui identitasnya ke
sebuah gubuk dan hampir dibunuh di sana. Setelah mimpi tersebut, pasien
selalu terlihat ketakutan, dan terkadang terlihat seperti berbicara dengan
seseorang tetapi pasien tidak pernah mau menjawab saat ditanya sedang
berbicara dengan siapa. Pasien juga sering tertawa sendiri dan tatapan pasien
sering terlihat kosong.
Tahun 2007 ibu pasien meninggal, pasien menjadi lebih tidak terurus
dan pernah mengamuk, tetapi tidak membahayakan nyawanya sendiri dan

orang lain. Pasien sempat dibawa ke pengobatan alternatif dan menjadi


sedikit lebih tenang.
Setahun terakhir, pasien pernah mencekik dirinya sendiri dan pernah
mengamuk mengacak-acak rumah. Pasien lebih sering memaksa untuk
dibelikan rokok kepada kakaknya. Dan akan marah jika tidak dituruti.
Semakin ke sini, gejala semakin memberat dan pasien mulai membahayakan
anggota keluarga dan orang lain apabila sedang mengamuk, sehingga
keluarga pasien memutuskan untuk membawa pasien ke Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan.
Keluarga tidak pernah membawa pasien ke dokter. Keluarga pasien
hanya membawa ke alternatif dan tokoh agama setempat tetapi keluarga
mengakui bahwa tidak ada kemajuan.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius saat kecil, tidak pernah
dirawat di rumah sakit dan dioperasi sebelumnya. Pasien tidak pernah kejang
sebelumnya. Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan atau trauma pada
kepala yang menyebabkan pasien pingsan atau mengalami penurunan
kesadaran. Pasien tidak pernah mengukur tensi sebelumnya.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak memiliki riwayat minum alkohol maupun penggunaan narkoba.
Pasien merokok tetapi hanya sesekali saja, sekitar 1-2 batang.

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya


Tingkat Keparahan Gangguan

2016
20072015
19992007

Waktu

1999-2007
Mengurung diri di kamar sampai berminggu-minggu, tidak makan dan mandi. Pasien tidak
mau berkomunikasi dengan semua orang. Sempat mau berkomunikasi kembali tetapi tidak
lama pasien mimpi hampir dibunuh oleh seseorang yang tidak dikenal. Setelah mimpi
tersebut, pasien terlihat ketakutan, dan berbicara dengan seseorang tetapi pasien tidak pernah
mau menjawab saat ditanya sedang berbicara dengan siapa. Pasien juga sering tertawa sendiri
dan tatapan pasien sering terlihat kosong.
2007-2015
Pasien menjadi lebih tidak terurus dan pernah mengamuk, tetapi tidak membahayakan
nyawanya sendiri dan orang lain. Pasien sempat dibawa ke pengobatan alternatif dan
menjadi sedikit lebih tenang.
2016
Pasien pernah mencekik dirinya sendiri dan pernah mengamuk mengacak-acak rumah. Pasien
lebih sering memaksa untuk dibelikan rokok kepada kakaknya dan akan marah jika tidak

dituruti. Semakin ke sini, gejala semakin memberat dan pasien mulai membahayakan anggota
keluarga dan orang lain apabila sedang mengamuk
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara yang direncanakan dan
diinginkan oleh orangtuanya. Pasien lahir spontan, ditolong oleh bidan. Pasien
lahir dalam keadaan sehat dan langsung menangis. Riwayat komplikasi
kelahiran, trauma, dan cacat bawaan disangkal.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa Kanak Awal ( 0 3 tahun )
Keluarga pasien tidak mengetahui tentang proses tumbuh kembang pasien
dan pasien menolak menjawab tentang masa kanaknya.
b. Masa Kanak Pertengahan ( 3 11 tahun )
Pasien seorang yang kurang suka bergaul dengan teman sepermainannya.
Pasien lebih senang bermain di rumah dengan kakak dan ayahnya. Pasien
sangat dekat dengan ayahnya.
c. Masa Kanak Akhir ( Pubertas dan Remaja )
Pasien selesai sekolah SMP dan langsung bekerja satu tahun sebagai
pegawai di suatu supermarket. Setahun setelah kelulusan SMP, ayah
pasien meninggal di pangkuan pasien akibat pecah pembuluh darah
otak.

3. Riwayat Pendidikan
Pasien menjalani pendidikan hingga bangku pendidikan SMP. Pasien mengawali
kegiatan sekolah saat berusia 7 tahun. Pasien menyelesaikan pendidikan SD
selama 6 tahun tanpa kendala yang berarti.
Selanjutnya pasien melanjutkan pendidikan ke SMP saat berusia 13 tahun.
Selama 3 tahun pendidikan di sekolah menengah pertama, pasien berhasil naik

kelas setiap tahunnya. Pasien bisa mengikuti pelajaran seperti teman-temannya


yang lain walaupun pasien memang jarang bergaul.
Setelah itu pasien tidak melanjutkan sekolahnya karena faktor biaya.
Pasien kemudian langsung bekerja selama setahun di supermarket.
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien mengatakan pernah bekerja di supermarket selama 1 tahun pada tahun
1999, namun pasien berhenti setelah ayahnya meninggal. Sampai sekarang
pasien tidak pernah bekerja lagi.
5. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam, sebelumnya pasien jarang beribadah seperti sholat dan
mengaji.
6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual
Pasien belum pernah menikah dan berpacaran.
7. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah
terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.
8. Riwayat Sosial
Hubungan pasien dengan keluarganya selama ini cukup baik. Pasien merupakan
anak kesayangan di keluarganya dan sangat dekat dengan ayahnya. Pasien juga
cukup dekat dengan ibunya. Sejak ibu pasien meninggal, pasien tinggal serumah
dan dirawat oleh kakak pertamanya. Pasien tidak pernah bergaul dengan tetangga
sekitar rumahnya.

E. Riwayat Keluarga
Genogram Keluarga:

F. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya


Pasien tidak mengetahui kondisinya sendiri.

III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 10 Maret 2016)


A.

Deskripsi Umum

1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki, tampak sesuai dengan usianya, mengenakan seragam
RSJSH lengan pendek berwarna hijau, dengan celana kain setinggi lutut
berwarna hijau, dan tidak memakai sendal. Pasien terlihat kurus. Tingginya
sekitar 160 cm. Tampak kurang rapi dan perawatan diri tampak kurang. Pasien
berambut hitam pendek, gigi geligi pasien tampak kotor dan kuku pasien juga
demikian.
2. Kesadaran
Kesadaran: Compos mentis, pasien tampak sadar penuh saat dilakukan
wawancara.

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik


a. Sebelum Wawancara
Pasien sedang jongkok di lantai, menatap kosong tembok di seberangnya.
b. Selama Wawancara
Pasien duduk dengan agak gelisah di samping pemeriksa, dan dapat menatap
wajah

pemeriksa

saat

diajak

berbicara

tetapi

tidak

dapat

mempertahankannya. Terdapat perlambatan gerakan, tetapi tidak terdapat


kejang, maupun kekakuan gerakan. Semua pertanyaan dijawab dengan
singkat dan kurang jelas oleh pasien.
c. Sesudah Wawancara
Pasien menjabat tangan pemeriksa saat diminta bersalaman untuk mengakhiri
percakapan, lalu langsung pergi makan siang. Pasien lalu berjalan mengambil
makanan, dan memakan makanan dengan perlahan, tetapi agak berantakan.
Pasien tidak menunjukkan perilaku atau gerakan yang tidak lazim.
4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kurang kooperatif tetapi sopan.
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara: Pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan seperti
enggan menjawab. Bicara pasien spontan, artikulasi kurang jelas, intonasi datar,
volume kecil.
b. Gangguan berbicara: Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.
B.

Alam Perasaan (Emosi)

1. Mood

: Kosong

2. Afek

: Tumpul

3. Keserasian

: Tidak serasi

10

C.

Gangguan Persepsi

a) Halusinasi

: Tidak ada (namun memiliki riwayat halusinasi auditorik

dan visual. Pasien seperti sering berbicara dan seakan-akan ada orang di samping
pasien selama pasien tinggal di rumah.)
b) Ilusi

: Tidak ada

c) Depersonalisasi

: Tidak ada

d) Derealisasi

: Tidak ada

D.

Proses Pikir

1. Arus Pikir
a.

Produktifitas

b. Kontinuitas

: Miskin ide
: Asosiasi longgar

2. Isi Pikir
a.

Preokupasi

: Tidak ada

b.

Waham

: Tidak ada (namun terdapat riwayat waham kejar, pasien

pernah merasa ada yang mau membunuh pasien.)

E.

c.

Obsesi

: Tidak ada

d.

Fobia

: Tidak ada

Fungsi Intelektual
1.

Taraf Pendidikan

SMP

2.

Pengetahuan Umum

Kurang (pasien tidak mengetahui nama Presiden Indonesia

3.

Kecerdasan

saat ini).
Rata-rata

4.

Konsentrasi dan

Konsentrasi sulit dinilai (pasien menolak menjawab saat

Perhatian

ditanya mengenai hitung-hitungan)


Perhatian kurang (pasien mudah teralih perhatiannya
terhadap kegiatan atau orang yang lewat didepannya, atau

11

terhadap benda yang menarik perhatiannya)


5.

Orientasi
-

Waktu

Kurang (pasien tidak dapat membedakan pagi, siang dan

Tempat

malam hari).
Kurang (pasien tidak mengetahui dirinya sekarang berada
di RSJ Soeharto Heerdjan Grogol, pasien mengatakan

Orang

sedang di sekolah).
Kurang (pasien tidak mengetahui sedang diwawancara oleh
dan tidak mengenal pasien lain yang berada di satu ruangan
dengan pasien, pasien tidak tahu nama kakaknya sendiri).

6.

Daya Ingat
-

Jangka

Kurang (pasien tidak dapat mengingat tempat sekolah

Panjang

pasien; SD dan SMP).

Jangka

Baik (pasien mengingat sudah makan pagi).

Pendek
-

Segera

Kurang (pasien tidak dapat mengingat nama dokter muda


yang mewawancarai).

7.

Pikiran Abstrak

Tidak dapat dinilai (pasien menolak menjawab pertanyaan

8.

Visuospasial

mengenai persamaan bola dan jeruk).


Tidak dapat dinilai (pasien menolak untuk memegang
bolpoin saat diminta menggambar jam yang waktunya

9.

F.

Kemampuan

ditentukan oleh pemeriksa).


Kurang (pasien bisa makan sendiri walaupun berantakan,

Menolong Diri

bisa mandi tetapi tidak bersih, dan bias berpakaian sendiri).

Pengendalian Impuls
Baik (saat diwawancara pasien tampak sopan, walaupun gelisah dan kurang
kooperatif).

G.

Daya Nilai
Daya Nilai Sosial

12

Baik (Pasien tidak pernah melakukan kekerasan kepada teman-temannya selama


di ruangan, pasien juga bersikap baik kepada perawat dan dokter, dan membuang
sampah bekas makanannya ke tempat sampah).

Uji Daya Nilai


Sulit dinilai (pasien menolak menjawab saat ditanyakan mengenai jika
menemukan dompet berisi uang di jalanan).

Daya Nilai Realita


Terganggu (Riwayat halusinasi auditorik dan visual, waham kejar).

H. Tilikan
Derajat 1 (pasien menyangkal penuh terhadap penyakitnya).
I.

Reliabilitas

: Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK


A. Status Internus
Keadaan Umum

: Baik, tampak gelisah

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital
Tekanan Darah

: 144/88 mmHg

Nadi

: 90x/ menit

Suhu

: 36,7 oC

Pernafasan

: 20x/ menit

Kulit

: Coklat sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik,


kelembaban normal,.efloresensi primer/sekunder (-)

Kepala

: Normocephali, rambut warna hitam, pendek dan lurus,


distribusi merata

13

Mata

: Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks


cahaya tidak.langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-,

Hidung

: Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung


(-), sekret -/-.

Telinga

: Sekret -/-, membran timpani intak +/+, nyeri tekan -/-.

Mulut

: Bibir kecoklatan, lembab, sianosis (-), trismus (-),

Lidah

: Normoglossia, warna merah, lidah kotor (+).

Gigi geligi

: Karies dentis (+)

Uvula

: Letak di tengah, hiperemis (-)

Tonsil

: T1/T1, tidak hiperemis

Tenggorokan

: Faring tidak hiperemis

Leher

: KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba .


Membesar.

Thorax
Paru
Inspeksi

: Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis

maupun dinamis, efloresensi primer/sekunder dinding dada (-), pulsasi


abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-).
Palpasi

: Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris

Perkusi

: Sonor pada semua lapangan paru

Auskultasi

: Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba

Perkusi

: Tidak dilakukan

Auskultasi

: S1 S2 reguler, murmur -, gallop

Abdomen
Inspeksi

: Bentuk datar, efloresensi (-)


14

Auskultasi

: Bising usus (+)

Perkusi

: Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting

dullness (-), nyeri ketuk CVA (-)


Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

membesar, balotemen (-)


Ekstremitas
- Atas

: Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)

- Bawah

: Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)

Genitalia

: Tidak diperiksa karena tidak ada indikasi

B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII)

: Baik

2. Tanda rangsang meningeal

: Tidak dilakukan

3. Refleks fisiologis

: (+) normal

4. Refleks patologis

: Tidak ada

5. Motorik

: Baik

6. Sensorik

: Baik

7. Fungsi luhur

: Baik

8. Gangguan khusus

: Tidak ada

9. Gejala EPS

: Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus

otot (N), tremor (-), distonia (-), disdiadokokinesis (-)


V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Lab tanggal 20 Februari 2016 di RS Jiwa Soeharto Heerdjan
Tanggal

Nama Test
Pemeriksaan
20 Februari HEMATOLOGI
Darah Lengkap
2016
Hemoglobin

Hasil

Flag Unit

Nilai Rujukan

12.9

g/dL

10,0-14,0

15

Eritrosit
Leukosit
LED
Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
Trombosit
Hematokrit
KIMIA DARAH
GDS
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin

4.3
18.800
10

juta/mm
ribu mm3
mm/jam

3,2-4,6
4000-10.000
< 20

0
2
0
87
7
4
253.000
38

%
%
%
%
%
%
ribu U/L
gr%

0-1
1-3
2-6
50-70
20-40
2-8
130-450 ribu
30-42

105
9
5
12
0,9

mg/dL
U/L
U/L
mg/dl
mg/dl

74-110
<32
<31
15-45
0,5-0,9

Pemeriksaan Foto Thorax (tanggal 22 Februari 2016)


Interpretasi :

COR, aorta normal

Corakan bronchovaskuler normal

Kedua hilus normal

Tidak tampak kelainan pada lapangan paru

Sinus dan diafragma normal

Jaringan tulang dan lunak normal

Kesan : Cor, Pulmo dalam batas normal


VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan diantar oleh kakak dan
tetangganya dengan keluhan mengamuk dan berusaha memukul dan mencekik kakaknya
sejak 2 jam SMRS. Keluarga menyatakan pasien tiba-tiba mengamuk setelah bangun
dari tidur. Pasien sering marah tanpa sebab dan bebrapa kali mengamuk jika tidak
dituruti kemauannya, tetapi tidak pernah sampai mencekik.
16

Pasien sering terlihat melamun, berbicara dan tertawa sendiri. Saat diberikan
makanan, pasien bisa makan sendiri tetapi selalu berceceran dan belepotan. Keluarga
mengatakan, gerakan pasien semakin lambat, sering sulit tidur, dan tidak bisa mandi.
Pasien marah jika diingatkan mandi, yang memandikan pasien adalah suami kakak
pasien.
Saat mengamuk, pasien selalu berbicara tidak jelas kepada orang yang melarang
kegiatan yang sedang dilakukan pasien. Kegiatan pasien sehari-hari hanya di rumah saja,
lebih banyak melamun dan melakukan hal yang tidak jelas. Pasien tidak bisa melakukan
kegiatan rumah sehari-hari seperti menyapu, mengepel, cuci piring dan lain-lain.
Saat dilakukan anamnesis kepada pasien, pasien menjawab sekenanya, dengan
suara yang pelan dan tampak tidak bertenaga. Pasien dapat menyebutkan namanya,
tetapi salah menyebutkan umurnya. Pandangan pasien tampak kosong, terkadang
menerawang ke langit-langit dan tiba-tiba beranjak pergi dari tempatnya. Pasien
mengatakan bahwa ia tidak pernah mendengar suara berbisik atau melihat sesuatu yang
mengganggu. Pasien tampak sering bengong dan berjalan memutari bangsal dan tibatiba duduk atau jongkok di lantai. Pasien mengatakan bahwa pasien sedang di sekolah,
tetapi tidak tahu apa itu sekolah. Pasien dapat memakan makanannya sendiri dan
membuang sampah pada tempatnya.
Kegiatan pasien sehari-hari hanya dirumah saja, lebih banyak melamun dan
merokok hampir setiap hari. Pasien juga pernah mencekik lehernya sendiri beberapa
bulan belakangan. Keluhan pada pasien semakin memburuk sejak 1 tahun terakhir.
Keluarga tidak pernah membawa pasien ke dokter, hanay pernah ke pengobatan
alternatif.
Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan: kesadaran neurologisnya compos mentis,
mood kosong, afek tumpul, produktivitas kurang, isi pikir miskin ide, kontinuitas
asosiasi longgar, waham dan halusinasi tidak ada (hanya ada riwayat keduanya), fungsi
intelektual sulit dinilai, daya nilai sosial sulit dinilai, uji daya nilai sulit dinilai, daya nilai
realitas terganggu, tilikan derajat 1. Pemeriksaan status internus dan neurologis dalam
batas normal. Laboratorium menunjukkan leukositosis tetapi asimptomatik.

17

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK


Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian
Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
kedalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya:

Gangguan/hendaya dan disabilitas: hendaya dalam fungsi sosial dan


hendaya fungsi sehari-hari.

Distress/penderitaan: mudah marah, mengamuk hingga membahayakan


orang lain, bicara sendiri.

2. Gangguan merupakan gangguan fungsional karena :

Tidak ada gangguan kesadaran neurologis.

Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit metabolik,


infeksi, penyakit vaskuler, neoplasma).

Tidak disebabkan oleh penyalahgunaan zat psikoaktif.

3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang


dibuktikan dengan adanya riwayat :

Halusinasi auditorik: pasien sering seperti berbicara kepada orang di


sampingnya.

Halusinasi visual: pasien sering melakukan gerakan seakan-akan ada


orang di samping pasien.

Waham kejar: pasien pernah ketakutan karena pasien merasa kaan ada
yang membunuh pasien.

4. Skizofrenia ini termasuk tipe paranoid karena :

Memenuhi kriteria umum skizofrenia.

Terdapat halusinasi yang menonjol (halusinasi auditorik dan visual).

18

Terdapat waham kejar.

Terdapat gangguan afektif yang tidak menonjol.

Gejala sudah berlangsung selama lebih dari satu bulan.

Terdapat perubahan dalam perilaku seperti sikap larut dalam diri sendiri
dan penarikan diri secara sosial.

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental


Menurut alloanamnesis, ciri kepribadian skizoid.
Aksis III : Kondisi Medis Umum
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan.
Ditemukan leukositosis pada pemeriksaan laboratorium tetapi asimptomatik.
Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan
Dari anamnesis, pasien memiliki masalah dengan primary support group
(pasien dan ayahnya sangat dekat dan ayah pasien meninggal di pangkuan
pasien. Semenjak ibunya meninggal, pasien lebih tidak terurus oleh kakak yang
tinggal serumah oleh pasien).
Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current

: 50-41 (kesulitan dalam fungsi sosial, kurang mampu

bersosialisasi dengan teman seruangan dan masih terlihat sering melamun).


GAF saat masuk RS : 20-11 (pasien mencederai orang lain, disabilitas berat
dalam komunikasi dan mengurus diri).
GAF HLPY

: 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan

komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi).


VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

: F20.0 Skizofrenia Paranoid

19

Aksis II

: Ciri kepribadian Skizoid

Aksis III

: Leukositosis

Aksis IV

: Masalah dengan primary support group (ayah, ibu dan kakak

pasien).

Aksis V

: GAF Current: 50-41


GAF saat masuk RS: 20-11
GAF HLPY: 40-31

IX. DAFTAR MASALAH


A. Organobiologi

: Tidak ada

B. Psikologik

: Mudah marah, mengamuk, halusinasi auditorik dan

visual, waham kejar, berbicara sendiri.


C. Sosiobudaya

: Riwayat ayah pasien meninggal di pangkuan pasien,


disusul meninggalnya ibu pasien dan kakaknya kurang
merawat pasien.

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: Bonam (tidak ada tanda gangguan mental organik)

Quo ad functionam

: Dubia ad malam (pengetahuan keluarga yang kurang


mengenai pentingnya obat dan penyakit pasien, pasien tidak
produktif)

Quo ad sanationam

: Dubia ad malam (kesadaran memerlukan obat rendah)

Faktor-faktor yang mempengaruhi


a. Faktor yang Memperingan:
Masih adanya dukungan dari keluarga untuk merawat pasien.
b. Faktor Yang Memperberat:
Pasien tidak bekerja.

20

Tilikan pasien buruk, pasien merasa tidak memiliki penyakit jiwa.


Faktor sosio-ekonomi rendah.
Mengalami skizofrenia sudah lebih dari 5 tahun.
Jenis kelamin pasien laki-laki.
XI. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
Dengan indikasi:

Untuk mengurangi gaduh gelisah

Adanya riwayat mencederai diri sendiri dan orang sekitar

Untuk observasi lebih lanjut

2. Psikofarmaka
Risperidone 2x2 mg PO
Trihexyphenidyl (THP) 2x2 mg PO (bila perlu)
Lorazepam 1x2 mg PO
3. Psikoedukasi kepada pasien dan keluarga
Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang
dialami pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana yang diberikan,
pilihan obat, efek samping pengobatan dan prognosis penyakit.
4. Psikoterapi
Psikoterapi suportif kepada pasien

Ventilasi: Pasien diberikan kesempatan untuk meluapkan isi hatinya.

Sugesti: Menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya


akan hilang atau dapat dikendalikan.

Reassurance: Memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat sangat


penting untuk perbaikan dirinya.

21

Psikoedukasi pada keluarga pasien

Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan pengarahan


kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk perbaikan pasien.

Me-reedukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut serta


dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat yang diberi dan
kontrol rutin setelah pulang dari rumah sakit untuk memperbaiki kualitas
hidup pasien.

5. Sosioterapi
Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psiokososial berupa latihan

keterampilan sosial di RSJSH (daycare).


Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain.

22