Skizofrenia Paranoid
Oleh:
Nindya Listyani
11 2013 297
Pembimbing:
dr. Prianto Djatmiko, SpKJ
Kepaniteraan Klinik Kesehatan Jiwa
Fakultas Kedokteran UKRIDA Jakarta
Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan Jakarta
Status Psikiatri
Nama : Nindya Listyani
Dokter Pembimbing :
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap
: Tn.RS
Umur
: 33 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Status Perkawinan
: Belum Menikah
Pendidikan Terakhir
: SMP
Pekerjaan
: Tidak Bekerja
Bangsa/Suku
: Indonesia/Betawi
Agama
: Islam
Alamat
: 20 Februari 2016
Ruang Perawatan
: Diantar Keluarga
Tanggal 10 Maret 2016, pukul 10:00, di Bangsal Perkutut Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan.
Tanggal 11 Maret 2016, pukul 10:30, di Bangsal Perkutut Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan.
Tanggal 14 Maret 2016, pukul 11:30, di Bangsal Perkutut Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan.
Alloanamnesis
A. Keluhan Utama
Mengamuk hingga berusaha memukul dan mencekik kakaknya sejak 2 jam
Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS).
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan diantar oleh kakak
dan tetangganya dengan keluhan mengamuk dan berusaha memukul dan
mencekik kakaknya sejak 2 jam SMRS. Keluarga menyatakan pasien tiba-tiba
mengamuk setelah bangun dari tidur. Pasien sering marah tanpa sebab dan
bebrapa kali mengamuk jika tidak dituruti kemauannya, tetapi tidak pernah
sampai mencekik.
Pasien sering terlihat melamun, berbicara dan tertawa sendiri. Saat
diberikan makanan, pasien bisa makan sendiri tetapi selalu berceceran dan
belepotan. Keluarga mengatakan, gerakan pasien semakin lambat, sering sulit
tidur, dan tidak bisa mandi. Pasien marah jika diingatkan mandi, yang
memandikan pasien adalah suami kakak pasien.
Saat mengamuk, pasien selalu berbicara tidak jelas kepada orang yang
melarang kegiatan yang sedang dilakukan pasien. Kegiatan pasien sehari-hari
hanya di rumah saja, lebih banyak melamun dan melakukan hal yang tidak jelas.
Pasien tidak bisa melakukan kegiatan rumah sehari-hari seperti menyapu,
mengepel, cuci piring dan lain-lain.
3
2016
20072015
19992007
Waktu
1999-2007
Mengurung diri di kamar sampai berminggu-minggu, tidak makan dan mandi. Pasien tidak
mau berkomunikasi dengan semua orang. Sempat mau berkomunikasi kembali tetapi tidak
lama pasien mimpi hampir dibunuh oleh seseorang yang tidak dikenal. Setelah mimpi
tersebut, pasien terlihat ketakutan, dan berbicara dengan seseorang tetapi pasien tidak pernah
mau menjawab saat ditanya sedang berbicara dengan siapa. Pasien juga sering tertawa sendiri
dan tatapan pasien sering terlihat kosong.
2007-2015
Pasien menjadi lebih tidak terurus dan pernah mengamuk, tetapi tidak membahayakan
nyawanya sendiri dan orang lain. Pasien sempat dibawa ke pengobatan alternatif dan
menjadi sedikit lebih tenang.
2016
Pasien pernah mencekik dirinya sendiri dan pernah mengamuk mengacak-acak rumah. Pasien
lebih sering memaksa untuk dibelikan rokok kepada kakaknya dan akan marah jika tidak
dituruti. Semakin ke sini, gejala semakin memberat dan pasien mulai membahayakan anggota
keluarga dan orang lain apabila sedang mengamuk
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara yang direncanakan dan
diinginkan oleh orangtuanya. Pasien lahir spontan, ditolong oleh bidan. Pasien
lahir dalam keadaan sehat dan langsung menangis. Riwayat komplikasi
kelahiran, trauma, dan cacat bawaan disangkal.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa Kanak Awal ( 0 3 tahun )
Keluarga pasien tidak mengetahui tentang proses tumbuh kembang pasien
dan pasien menolak menjawab tentang masa kanaknya.
b. Masa Kanak Pertengahan ( 3 11 tahun )
Pasien seorang yang kurang suka bergaul dengan teman sepermainannya.
Pasien lebih senang bermain di rumah dengan kakak dan ayahnya. Pasien
sangat dekat dengan ayahnya.
c. Masa Kanak Akhir ( Pubertas dan Remaja )
Pasien selesai sekolah SMP dan langsung bekerja satu tahun sebagai
pegawai di suatu supermarket. Setahun setelah kelulusan SMP, ayah
pasien meninggal di pangkuan pasien akibat pecah pembuluh darah
otak.
3. Riwayat Pendidikan
Pasien menjalani pendidikan hingga bangku pendidikan SMP. Pasien mengawali
kegiatan sekolah saat berusia 7 tahun. Pasien menyelesaikan pendidikan SD
selama 6 tahun tanpa kendala yang berarti.
Selanjutnya pasien melanjutkan pendidikan ke SMP saat berusia 13 tahun.
Selama 3 tahun pendidikan di sekolah menengah pertama, pasien berhasil naik
E. Riwayat Keluarga
Genogram Keluarga:
Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki, tampak sesuai dengan usianya, mengenakan seragam
RSJSH lengan pendek berwarna hijau, dengan celana kain setinggi lutut
berwarna hijau, dan tidak memakai sendal. Pasien terlihat kurus. Tingginya
sekitar 160 cm. Tampak kurang rapi dan perawatan diri tampak kurang. Pasien
berambut hitam pendek, gigi geligi pasien tampak kotor dan kuku pasien juga
demikian.
2. Kesadaran
Kesadaran: Compos mentis, pasien tampak sadar penuh saat dilakukan
wawancara.
pemeriksa
saat
diajak
berbicara
tetapi
tidak
dapat
1. Mood
: Kosong
2. Afek
: Tumpul
3. Keserasian
: Tidak serasi
10
C.
Gangguan Persepsi
a) Halusinasi
dan visual. Pasien seperti sering berbicara dan seakan-akan ada orang di samping
pasien selama pasien tinggal di rumah.)
b) Ilusi
: Tidak ada
c) Depersonalisasi
: Tidak ada
d) Derealisasi
: Tidak ada
D.
Proses Pikir
1. Arus Pikir
a.
Produktifitas
b. Kontinuitas
: Miskin ide
: Asosiasi longgar
2. Isi Pikir
a.
Preokupasi
: Tidak ada
b.
Waham
E.
c.
Obsesi
: Tidak ada
d.
Fobia
: Tidak ada
Fungsi Intelektual
1.
Taraf Pendidikan
SMP
2.
Pengetahuan Umum
3.
Kecerdasan
saat ini).
Rata-rata
4.
Konsentrasi dan
Perhatian
11
Orientasi
-
Waktu
Tempat
malam hari).
Kurang (pasien tidak mengetahui dirinya sekarang berada
di RSJ Soeharto Heerdjan Grogol, pasien mengatakan
Orang
sedang di sekolah).
Kurang (pasien tidak mengetahui sedang diwawancara oleh
dan tidak mengenal pasien lain yang berada di satu ruangan
dengan pasien, pasien tidak tahu nama kakaknya sendiri).
6.
Daya Ingat
-
Jangka
Panjang
Jangka
Pendek
-
Segera
7.
Pikiran Abstrak
8.
Visuospasial
9.
F.
Kemampuan
Menolong Diri
Pengendalian Impuls
Baik (saat diwawancara pasien tampak sopan, walaupun gelisah dan kurang
kooperatif).
G.
Daya Nilai
Daya Nilai Sosial
12
H. Tilikan
Derajat 1 (pasien menyangkal penuh terhadap penyakitnya).
I.
Reliabilitas
: Dapat dipercaya
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah
: 144/88 mmHg
Nadi
: 90x/ menit
Suhu
: 36,7 oC
Pernafasan
: 20x/ menit
Kulit
Kepala
13
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Lidah
Gigi geligi
Uvula
Tonsil
Tenggorokan
Leher
Thorax
Paru
Inspeksi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Tidak dilakukan
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
- Bawah
Genitalia
B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII)
: Baik
: Tidak dilakukan
3. Refleks fisiologis
: (+) normal
4. Refleks patologis
: Tidak ada
5. Motorik
: Baik
6. Sensorik
: Baik
7. Fungsi luhur
: Baik
8. Gangguan khusus
: Tidak ada
9. Gejala EPS
Nama Test
Pemeriksaan
20 Februari HEMATOLOGI
Darah Lengkap
2016
Hemoglobin
Hasil
Flag Unit
Nilai Rujukan
12.9
g/dL
10,0-14,0
15
Eritrosit
Leukosit
LED
Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
Trombosit
Hematokrit
KIMIA DARAH
GDS
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin
4.3
18.800
10
juta/mm
ribu mm3
mm/jam
3,2-4,6
4000-10.000
< 20
0
2
0
87
7
4
253.000
38
%
%
%
%
%
%
ribu U/L
gr%
0-1
1-3
2-6
50-70
20-40
2-8
130-450 ribu
30-42
105
9
5
12
0,9
mg/dL
U/L
U/L
mg/dl
mg/dl
74-110
<32
<31
15-45
0,5-0,9
Pasien sering terlihat melamun, berbicara dan tertawa sendiri. Saat diberikan
makanan, pasien bisa makan sendiri tetapi selalu berceceran dan belepotan. Keluarga
mengatakan, gerakan pasien semakin lambat, sering sulit tidur, dan tidak bisa mandi.
Pasien marah jika diingatkan mandi, yang memandikan pasien adalah suami kakak
pasien.
Saat mengamuk, pasien selalu berbicara tidak jelas kepada orang yang melarang
kegiatan yang sedang dilakukan pasien. Kegiatan pasien sehari-hari hanya di rumah saja,
lebih banyak melamun dan melakukan hal yang tidak jelas. Pasien tidak bisa melakukan
kegiatan rumah sehari-hari seperti menyapu, mengepel, cuci piring dan lain-lain.
Saat dilakukan anamnesis kepada pasien, pasien menjawab sekenanya, dengan
suara yang pelan dan tampak tidak bertenaga. Pasien dapat menyebutkan namanya,
tetapi salah menyebutkan umurnya. Pandangan pasien tampak kosong, terkadang
menerawang ke langit-langit dan tiba-tiba beranjak pergi dari tempatnya. Pasien
mengatakan bahwa ia tidak pernah mendengar suara berbisik atau melihat sesuatu yang
mengganggu. Pasien tampak sering bengong dan berjalan memutari bangsal dan tibatiba duduk atau jongkok di lantai. Pasien mengatakan bahwa pasien sedang di sekolah,
tetapi tidak tahu apa itu sekolah. Pasien dapat memakan makanannya sendiri dan
membuang sampah pada tempatnya.
Kegiatan pasien sehari-hari hanya dirumah saja, lebih banyak melamun dan
merokok hampir setiap hari. Pasien juga pernah mencekik lehernya sendiri beberapa
bulan belakangan. Keluhan pada pasien semakin memburuk sejak 1 tahun terakhir.
Keluarga tidak pernah membawa pasien ke dokter, hanay pernah ke pengobatan
alternatif.
Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan: kesadaran neurologisnya compos mentis,
mood kosong, afek tumpul, produktivitas kurang, isi pikir miskin ide, kontinuitas
asosiasi longgar, waham dan halusinasi tidak ada (hanya ada riwayat keduanya), fungsi
intelektual sulit dinilai, daya nilai sosial sulit dinilai, uji daya nilai sulit dinilai, daya nilai
realitas terganggu, tilikan derajat 1. Pemeriksaan status internus dan neurologis dalam
batas normal. Laboratorium menunjukkan leukositosis tetapi asimptomatik.
17
Waham kejar: pasien pernah ketakutan karena pasien merasa kaan ada
yang membunuh pasien.
18
Terdapat perubahan dalam perilaku seperti sikap larut dalam diri sendiri
dan penarikan diri secara sosial.
Aksis I
19
Aksis II
Aksis III
: Leukositosis
Aksis IV
pasien).
Aksis V
: Tidak ada
B. Psikologik
X. PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam
20
2. Psikofarmaka
Risperidone 2x2 mg PO
Trihexyphenidyl (THP) 2x2 mg PO (bila perlu)
Lorazepam 1x2 mg PO
3. Psikoedukasi kepada pasien dan keluarga
Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang
dialami pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana yang diberikan,
pilihan obat, efek samping pengobatan dan prognosis penyakit.
4. Psikoterapi
Psikoterapi suportif kepada pasien
21
5. Sosioterapi
Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psiokososial berupa latihan
22