SURAT

Yang bertanda tangan

di bawah ini,

KUASA
Saya:

Nama

Bambang Sugiarto / Sariyem

Jenis Kelamin

Laki- laki

Tempat/Tanggal Lahir :

Banjarnegara, 26-09-1954

Umur

62 Tahun

Agama

Islam

Pekerjaan

Pensiunan

Tempat tinggal

Kebakalan RT/RW: 02/03 Desa Kebakalan

Kecamatan Mandiraja Kabupaten Banjarnegara

Dalam hal ini memilih tempat kediaman hukum (domicile) dikantor kuasanya
yang tersebut di bawah ini.
Dengan ini saya memberi kuasa kepada :
NANANG NILSON, SH, M.H, Sidik Purnama, S.H, Qamaruddin, S.H, Agus
Triatmoko, S.E, Sugiyana, Advokat, Penasihat Hukum dan Presiden Pada
LEMBAGA

PERLINDUNGAN

KONSUMEN

NASIONAL

INDONESIA

(Perseroan)

berkedudukan di Jalan Raya Wapoga No.2 Perum Ngujil Permai II

Telp.

0341-492174 Bunulrejo Blimbing - Kota Malang 65123 Dan Kantor LPKNI

Bendo I Harjobinangun, Grabag Purworejo Jawa Tengah

K H U S U S
Untuk dan atas nama pemberi kuasa, baik sendiri-sendiri maupun bersamasama bertindak, mewakili, membela, mengurus perkaranya dan urusannya
pemberi kuasa yang tersebut di bawah ini:

Dalam Perkara

: Perdata

Sebagai

: Konsumen

Mengenai

: Relas Panggilan untuk menghadap Ketua pengadilan Negeri

banjanegara No. 03/pdt.Eks/2016/PN.Bnr

Mengenai hal di atas, untuk dan atas nama Pemberi Kuasa

kewenangan untuk
Banjarnegara,
memberikan

diberi

mengajukan Gugatan Perlawanan di pengadilan Negeri

mewakili

keterangan

dalam

yang

mediasi,

menurut

mengajukan

hukum

harus

Replik,

atau

dijalankan

atau

diberikan oleh seorang Kuasa; membaca dan mempelajari berkas perkara;

membuat

dan

menandatangani

serta

membalas

surat-surat,

membuat

gugatan perlawanan ke pengadilan, melakukan perdamaian di dalam

maupun di luar badan peradilan dengan persetujuan Pemberi Kuasa; dan
melakukan tindakan hukum lainnya yang dipandang perlu guna membela

dan melindungi kepentingan pemberi kuasa dalam hubungannya dengan

Perkara tersebut di atas sepanjang tidak bertentangan atau melanggar
ketentuan hukum yang berlaku.
-

Kuasa ini diberikan secara tegas dengan hak retensi dan hak untuk
melimpahkan wewenang baik sebagaian maupun seluruhnya kepada orang
lain serta berhak mencabut kembali kewenangan yang diberikan.
Purworejo, 10 Agustus 2016
PENERIMA KUASA
INDUNGA

BAMBANG SUGIARTO

SARIYEM

RL

LPK NASIONAL
INDONESIA

NSUMEN
KO

MBAGA P
E
LE

PEMBERI KUASA

SIDIK PURNAMA, S.H

NANANG NILSON,S.H., M.H

AGUS TRIATMOKO, S.E

SUGIYANA

QAMARUDDIN,S.H