Format Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin (INC)

Asuhan Kebidanan pada NyGPAb..UK..Minggu dengan

Janin..Presentasi...
Tanggal Pengkajian

Jam

Tempat

Biodata
Nama

Nama

Umur

Umur

Agama

Agama

Pendidikan

Pendidikan

Pekerjaan

Pekerjaan

Alamat

Alamat

Cara masuk
Datang sendiri

Rujukan dari :

A. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama

2. Riwayat Menstruasi
Usia Menarche :tahun
Lama Haid : hari
Jumlah darah haid :..softek/hari
Flour albus : .
HPHT
TP :
Keluhan saat haid
Dismenorhea
Spoting
Menorrhagia
Premenstrual syndrome
Dll..
3. Riwayat kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
No Tgl
tahun
partus

& Tempat
partus

Usia
Kehamilan

Jenis

Penolong

Penyulit Anak,

Keadaan

JK,

anak

BB

sekarang

4. Riwayat Hamil saat ini

Hamil muda
Mual
Muntah
Perdarahan
Lain- lain :.
Hamil tua
Pusing
sakit kepala
Perdarahan
Lain- lain :
Riwayat imunisasi
:
TT1
TT2
Gerakan janin pertama
: bulan
Tanda bahaya dan penyulit kehamilan
:.
Obata tau jamu yang pernah dan sedang dikonsumsi :.
Keluhan BAK :..
Keluhan BAB :
5. Riwayat penyakit yang pernah diderita / operasi :
Pernah dirawat : ya/tidak
Kapan :
Dimana :.
Pernah dioperasi : ya/tidak
Kapan :...
Dimana :..
Lain-lain :.
6. Riwayat penyakit keluarga (ayah, ibu, mertua) yang pernah menderita sakit
..
7. Status perkawinan : ya/tidak
Kawinkali
Kawin usia.tahun
Lama menikah.tahun
8. Riwayat psikososial dan ekonomi
Respon pasien dan keluarga terhadap kehamilan atau penyakit yang diderita
Pengambil keputusan dalam keluarga

 Tempat dan penolong persalinan yang diinginkan

.
Penghasilan keluarga
.
9. Riwayat KB dan Rencana KB
Metode yang pernah dipakai
: ..
Lama : .bulan/tahun
Komplikasi dari KB
: ..
Rencana KB selanjutnya :.
10. Riwayat Ginekologi
Infertilitas
Infeksi virus
PMS
Endometritis
Polip serviks
Kanker kandungan
Operasi kandungan
Perkosaan
DUB
dll
11. Pola makan / minum / eliminasi / istirahat
Pola makan : kali/hari
Pola minum :gelas/hari
Alkohol
Jamu
Kopi
Pola eliminasi :
BAK.cc/hari, warna : jernih /kuning/ kuning pekat / grosshematuri, BAK terakhir jam :
.
BAB.kali/hari, karakteristik : lembek / keras / BAB terakhir jam :.
Pola istirahat :jam/hari, tidur terakhir jam :..
Dukungan keluarga :
Suami
Orang tua
Mertua
Keluarga lain
B. DATA OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum
BB / TB
Nadi
Pernapasan
Kesadaran
TD
Suhu

: ..
: .kg/cm
: .x/menit
: .x/menit
: .
: ..mmHg
:.C

2. Pemeriksaan Fisik
Mata dan Konjungtiva : anemis/tidak
Sklera : ikterik/tidak
Pandangan kabur
Adanya pandangan dua
Rahang, gigi, gusi
: normal/tidak, gusi berdarah/tidak
Leher
: ada pembesaran kelenjar vena jugularis/tidak, ada benjolan/tidak
Dada
:
Mamae simetris Areola
Hyperpigmentasi
Tumor
Kolostrum
Putting susu menonjol / tenggelam
Axila
: Ada pembesaran kelenjar getah bening/tidak, ada benjolan/tidak
Sistem respiratori
:
dispnea
Tachipneu
Wheezing
Batuk
Sputum
Batuk darah
Ronchi
Keringat malam
Sistem cardio
:
Nyeri dada
Murmur
Palpitasi
Pinggang
: Nyeri/tidak, skoliosis, lordosis, kiposis (coret yang tidak perlu)
Ekstermitas atas dan bawah :
Tungkai simetris / tidak
Oedema
Reflek patella
Varises
3. Pemeriksaan Khusus
a. Obstetrik
Abdomen
Inspeksi :
membesar dengan arah memanjang
Melebar
Pelebaran vena
Linea alba
Linea nigra
Lain-lain
Palpasi : TFU :cm, letak punggung : puka / puki
Presentasi
:.
Penurunan kepala : ..
TBJ
: .gram
Auskultasi
: BJJ :.x/menit / regular / ireguler
b. Ginekologi
Palpasi
: .cm, distended /
Ano genital :
Inspeksi
: pervag :.., condiloma: ada / tidak
4. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium lengkap
CTG
: ..
USG
:

 Foto Thorak
EKG

: .
: .

C. ANALISA / INTERPRETASI DATA

.

D. PENATALAKSANAAN
Tanggal :..

Jam :

Mahasiswa

(..)
Pembimbing Klinik

Pembimbing Institusi

()

(..)

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal

Subjektif

Objektif

Analisa

Penatalaksanaan

TTD