BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN
DAERAH / NEGERI
JANTINA
KUMPULAN UMUR
Nama Pemain

:
:
:
:

BALAPAN DAN PADANG

KEDAH DARUL AMAN

Alamat Pemain :

No. Surat Beranak :

No. Telefon ( rumah) :

Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah :

No.Pendaftaran Pelajar :

Angka Giliran Peperiksaan UPSR :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga :

No.KP :

No. Telefon ( Pejabat ) :

No.Telefon bimbit :

Saya bapa / Penjaga kepada pelajar diatas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain

BALAPAN DAN PADANG

untuk pasukan KEDAH DARUL AMAN

bersetuju mematuhi Perlembagaan,undang-undang,peraturan-peraturan,pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya

juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan
yang diperlukan sepanjang kejohanan tersebut .

Tandatangan :

Tarikh :
AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan :

No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.

( Tandatangan dan cop Rasmi )

Nama

No. KP

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai kejohanan/pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahunan saya semua maklumat yang diberi adalah benar .

Pengurus Pasukan
Nama

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

No.KP :
Jawatan :

Cop Rasmi

Tarikh

Tarikh

sediakan 2 keping gambar

ukuran passport,
1 keping lekatkan di sini

bar terbaru adalah betul. Saya juga

KEDAH DARUL AMAN dan

arat mengenai pertandingan ini. Saya

gkah keselamatan dan pengawasan

AN

efon Sekolah :

Tarikh

I / KETUA UNIT SUKAN JPN

is Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia

M Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri