SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa/i
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Asal Sekolah
Agama
Fakultas/Prodi
Nomor Stambuk
Alamat Sekarang
Alamat Orang Tua/Wali
No. Tlp/HP YBS
No. HP Orang Tua/Wali

: RAYI FADHLIA HERNAWAN

: PALU,15-11-1998
: Perempuan
: SMA LABSCHOOL UNTAD
: Islam
: Ilmu Sosial dan Ilmu Politik / ILMU KOMUNIKASI
: B50116057
: PERDOS UNTAD C7/11
: PERDOS UNTAD C7/11
: 082190004300
: 081245451250

Dengan ini menyatakan

1. Bersedia dengan sungguh-sungguh untuk memelihara suasana pergaulan kampus dengan tertib penuh
kedamaian sesama keluarga besar Universitas Tadulako.
2. Tidak akan merusak fasilitas Kampus dan atau melakukan tindakan kekerasan di dalam Kampus, termasuk
tawuran
3. Tidak akan menghasut, menebar kebencian antara sesama warga kampus, menghalang-halangi proses
akademik.
4. Tidak akan melakukan perbuatan yang bertentangan dengan hukum, kesusilaan dan/atau etika akademik
Universitas Tadulako.
5. Tidak akan mengikuti kegiatan Ko- dan Ekstra kurikuler kecuali yang berkaitan dengan bhakti lingkungan
Kampus pada semester Ganjil dan Genap tahunpertama.
6. Mendukung ketentuan tentang pembatasan waktu aktivitas malam hari di dalam kampus demi ketertiban dan
kemanan kampus.
7. Bersedia berpakaian yang layak untuk mengikuti perkuliahan/kegiatan akademik (tidak
menggunakanmengunakan kaos oblong, celana jeans yang sobek dan sendal/sepatu sendal) serta wajib
menggunakan Jas Almamater pada semester Ganjil dan Genap tahun Pertama.
8. Jika dalam dua semester berturut turut tidak terdaftar sebagai mahasiswa aktif dan tanpa pemberitahuan,
dinyatakan mengundurkan diri sebagai mahasiswa Universitas Tadulako.
9. Tunduk pada segala ketentuan dan peraturan yang berlaku dalam lingkungan Universitas Tadulako.
Apabila ternyata dikemudian harisaya melanggar pernyataan ini, maka sayadengan ikhlas bersedia menerima
sanksi akademik sesuai dengan peraturan yang berlaku di Universitas dan ataumenjalani proses
hukumsebagaimana ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tidak ada paksaan dari siapapun juga sekaligus
membubuhi tanda tangan diatas materai dan dibuat dalam rangkap 3 (tiga), satu rangkap untuk kepentingan
saya dan satu rangkap lagi untuk kepentingan Komisi Disiplin (Komdis) dan satu rangkap untuk bidang
Administrasi Kemahasiswaan (BAKP) Universitas Tadulako.
Palu, 18 - 07 - 2016
Menyetujui :
Orang Tua/Wali,

Yang Membuat Pernyataan,

...........................

Materai 6000,............................................