GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

DR. JOSE OBEID LAYN

CICLO MENSTRUAL
Definicin
La menstruacin normal se define como la hemorragia genital peridica
producida en la mujer, acompaada de un endometrio en fase secretora con
las caractersticas de:
Presentacin Cclica con intervalos regulares de 28 das +-5
Origen Endometrial (mucosa en ciclo posterior fase de proliferacin y
secrecin)
Duracin Limitada 3 a 5 das.
Cantidad media sangunea perdida normal en un ciclo ( 35 y 60 ml)
Volumen Catamenial
La actividad proliferativa , la maduracin y la transformacin secretora del
endometrio tienen como objetivo facilitar la nidacin del blastocisto y el desarrollo
del embrin. Al no producirse la fecundacin, la actividad secretora disminuye y el
endometrio comienza su involucin. Las hemorragias uterinas disfuncionales se
definen como prdida sangunea anormal , de origen endometrial , sin
patologa orgnica demostrable.
Hormonas y efectos en rgano blanco
El conocimiento de los cambios hormonales y tisulares ocurridos durante los
ciclos ovrico y menstrual son esenciales para entender y llevar a cabo
medidas teraputicas cuando ocurren desviaciones de la normalidad.

El ciclo ovrico est relacionado con la maduracin y liberacin del huevo de los
ovarios. Durante la infancia la nia tiene huevos inmaduros llamados folculos
primitivos. Cuando comienza la pubertad, la accin de la Hormona Folculo
Estimulante (FSH) hace crecer de 6 a 12 folculos durante los primeros das despus
de iniciada la menstruacin.

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La FSH y la Hormona Luteinizante (LH) son secretadas por la adenohipfisis y estas

son esenciales para el adecuado funcionamiento de los ovarios. El nivel de stas
vara a lo largo del ciclo sexual femenino.
El ciclo ovrico se divide en : Fase folicular, que va del primer da del ciclo con el
inicio de sangrado a la ovulacin; y en fase ltea, que va desde la ovulacin hasta el
primer da de sangrado.
En la fase folicular, alrededor del folculo se acumulan varias clulas granulosas y
fuera de stas se forma una capa de clulas fusiformes llamadas teca. La capa
granulosa secreta lquido folicular (que contiene concentraciones de estrgenos), con
el cual se forma un antro. Con la intervencin de los estrgenos secretados hacia el
interior de los folculos y grades cantidades de LH secretadas ahora, las clulas
granulosas proliferan hasta formar folculos vesiculares el cual seguir creciendo con
mucha rapidez. Con el aumento de LH el nivel de FSH comenzar a disminuir.
Alrededor de una semana despus de crecimiento pero antes de la ovulacin, el
folculo ms maduro comienza a crecer an mas que los otros y el resto involuciona.
Este proceso de involucin es conocido como atresia y es ste el que permite que
slo uno de los folculos crezca lo suficiente para ovular.
Aproximadamente 18 horas antes de la ovulacin, la LH alcanza su pico mximo, al
mismo tiempo que la FSH aumenta al doble y las dos actan provocando una
hinchazn rpida del folculo poco antes de la ovulacin. La LH cambia las clulas de
la teca y las clulas granulosas en clulas lutenicas que secretan progesterona poco
estrgeno.
La ovulacin tiene lugar 14 das despus de iniciada la menstruacin para una mujer
con un ciclo de 28 das, es decir, en la mitad del ciclo. Poco antes de la ovulacin, la
pared externa del folculo se hincha y se forma una protusin. Posteriormente,
empezar a exudar lquido saliendo del folculo y a travs de la protusin. Cuando el
folculo se vuelve ms pequeo, la protusin se rompe y elimina el lquido ms
viscoso pasando al abdomen. Este lquido arrastra al vulo rodeado por varios miles
de clulas granulosas pequeas llamadas corona radiada.
La fase ltea comienza unas horas despus de haber sido expulsado el vulo del
folculo. Durante sta, se lleva a cabo el proceso de luteinizacin se formar una
masa celular llamada cuerpo lteo. En el proceso las clulas granulosas restantes,
cambian a clulas lutenicas y se llenan de inclusiones lpidas con un tono
amarillento, debido al color, se le llama cuerpo amarillo.
El cuerpo amarillo secreta grandes cantidades de progesterona y estrgenos. Cuando
hay secrecin de LH, se estimula el crecimiento del cuerpo amarillo, pero al
detenerse el proceso de luteinizacin hasta despus de la ovulacin (da 26), se dar
inicio a la degeneracin del cuerpo amarillo. Al mismo tiempo, existe escasa
secrecin de progesterona
y estrgenos que producirn la menstruacin al
desprenderse el endometrio del tero.
El ciclo endometrial existe al mismo tiempo que el ciclo ovrico y se divide en tres
etapas: proliferacin de endometrio, cambios secretorios en el endometrio y
descamacin del endometrio o menstruacin.

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La fase proliferativa del ciclo es tambin conocida como estrognica , ya que hay
grandes cantidades des estrgenos secretados por el ovario que estimulan la
proliferacin de clulas epiteliales. La superficie epitelial se reviste entre los tres y
siete das despus de iniciada la menstruacin e ira en aumento de su espesor, el
cual al momento de la ovulacin ser de 3 a 4 mm. Las glndulas endometriales, en
especial en la regin cervical, secretan un moco delgado, que se alinea por si mismo
formando conductos que ayudan a guiar a los espermatozoides en la direccin
apropiada hacia el interior del tero.
Durante la fase secretoria o progestacional, el cuerpo amarillo secreta grandes
cantidades de estrgenos y progesterona. Los estrgenos slo producen una ligera
proliferacin celular adicional del endometrio, en tanto que la progesterona causa
una hinchazn considerable. El riego sanguneo del endometrio aumenta y al final de
esta fase tiene un espesor de 5 a 6 mm. El objetivo de esta fase es brindar al posible
embrin grades cantidades de elementos nutritivos.
La menstruacin se da cuando no existe fecundacin de vulo, esto produce una
brusca disminucin de las cantidades de estrgeno y progesterona al trmino del
ciclo ovrico mensual. Una vez que disminuye el efecto de estimulacin de clulas de
endometrio, se da una involucin de este hasta el 65% aproximadamente de
espesor. Esta falta de estmulo hormonal y el espasmo de los vasos sanguneos
producen el comienzo de la necrosis del endometrio. En las 48 hors posteriores al
inicio de la menstruacin, el endometrio habr quedado totalmente descamado. Al
momento que se han desprendido el tejido y la sangre contenida en el tero, se
producen contracciones que los expulsarn de ste. Durante la menstruacin normal
se pierden aproximadamente 34 ml de sangre y unos 35 ml de lquido seroso.
Generalmente no existen cogulos durante la menstruacin y la presencia de estos
suele se signo clnico de trastorno uterino.
La patologa orgnica se descarta mediante:
Examen Ginecolgico y Especuloscopa.
Citologa hormonal y Oncolgica (Papanicolau)
Colposcopa
Exmenes Complementarios
- Histerosalpingografa
- Histeroscopa
- Laparoscopa
- Ecografa.
- Determinaciones Hormonales.
CLASIFICACION
Las hemorragias uterinas disfuncionales pueden ser:
A. Ovulatorias
B. Por insuficiencia del cuerpo lteo
C. Por persistencia del cuerpo amarillo
D. Por ausencia de ovulacin (anovulatorias)
FRECUENCIA

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Posmenarca y adolescencia.
Ciclos anovulatorios (70-90% de los casos).
Oligomenorreas o polimenorreas por falta de maduracin de los centros
hipotalmicos y corticales superiores.
Etapa reproductiva
Hemorragias disfuncionales ovulatoras
Ciclos anovulatorios
Iatrognicas (por anticonceptivos o DIU)
Perimenopausia
Polimenorrea
Oligomenorrea
Ciclos anovulatorios
Insuficiencia ltea
Posmenopausia
Iatrognicas por aporte esteroide exgeno (estrgenos)

A. Hemorragias Uterinas Ovulatorias Disfuncionales

Metrorragia Intermenstrual o hemorragia de la ovulacin
Se origina hacia la mitad del ciclo por descenso de los niveles de estradiol
plasmtico.
Temperatura basal y citologa vaginal sin variaciones.
Biopsia de endometrio: en el momento del sangrado revela endometrio
proliferativo tardo o secretor precoz.
Polimenorrea ovulatoria
Ciclos cortos de 21 das con fase prolferativa corta (6 a 8 das) y fase secretoria
normal (14 das).
Temperatura basal bifsica con elevacin precoz hacia el 80 da del ciclo.
Progesterona plasmtica > 3 ng/ml hacia el 100 da del ciclo.
Endometrio premenstrual secretor
Oligomenorrea ovulatoria
Ciclos de 35 a 45 das con fase proliferativa prolongada (25 das); Ovulacin tarda
(da 27-28).
Temperatura basal con etapa estrognica prolongada y fase ltea normal.
Biopsia uterina: endometrio secretor hacia el da 28-30 del ciclo.

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Progesterona plasmtica > 3 ng/ml (en mujeres atletas o con prdida de

peso)
B. Hemorragias disfuncionales por insuficiencia del cuerpo lteo (fase ltea
inadecuada)
Incluyen cuadros por deficiente produccin de progesterona por el cuerpo
lteo o por duracin anormal del perodo de secrecin de este esteroide, y
pueden ser causa de esterilidad o Infertilidad.
Las pacientes pueden presentar:
Temperatura basal con modelo bifsico, con ascenso tardo y pobre elevacin.
Progesterona: niveles bajos en la segunda mitad del ciclo.
Biopsia de endometrio: muestra un endometrio secretorio retardado en su
maduracin (da 221-240 del ciclo).
Receptores para E2 Y progesterona: se hallan disminuidos a nivel del endometrio.
Comprenden:
Metrorragia premenstrual
Menorragia
Polimenorrea
C. Metrorragias disfuncionales por persistencia del cuerpo lteo
Determinan:
Oligomenorrea:
Menstruacin cada 35-40 das con niveles de progesterona bajos y prolongados. La
biopsia de endometrio revela desprendimiento irregular con reas secretoras y
mucosa regenerativa en zonas vecinas.
Hipermenorrea o menorragia:
La determinacin de la progesterona plasmtica muestra niveles demostrativos de
actividad progestacional prolongada.
D. Hemorragia disfuncional anovulatoria
Es el cuadro ms frecuente (80-90%) y el tipo clsico de metrorragia hormonal. La
ausencia de ovulacin y de formacin del cuerpo amarillo determina un endometrio
en proliferacin. La hemorragia se produce al exceder un lmite crtico y el sangrado
proviene del endometrio proliferado por efecto de la estimulacin constante y sin
signos de secrecin. Determina oligomenorrea o amenorrea o metrorragia peridica
(seudomenstruacin) cada 28 a 30 das.
Presenta:
Temperatura basal plana o monofsica.
Progesterona < 3 ng/ml.
Biopsia de endometrio con diferentes grados de proliferacin hasta cuadros de
hiperplasia glanduloqustica, sin signos de secrecin

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DIAGNOSTICO
Para la certificacin del diagnstico de hemorragia uterina disfuncional es necesario
realizar una exploracin cuidadosa para descartar la presencia de patologa orgnica.
Historia Clnica:
Debe fijar el momento de aparicin en el ciclo, su cantidad, duracin y
periodicidad.
La edad orienta, en especial cuando se presenta en la adolescencia o en la
premenopausia, aunque puede aparecer en cualquier momento durante la
etapa de madurez sexual.
El interrogatorio permite descartar hemorragias iatrognicas por aporte exgeno de estrgenos.
Colposcopa:
Diagnostica las lesiones del cuello uterino y, en caso de ser necesario el
estudio histolgico de las mismas, orienta la toma de la biopsia (biopsia
dirigida).
Histerosalpingografa:
Permite evaluar la cavidad uterina y descartar la presencia de un mioma
submucoso,
Causa de metrorragia, diagnosticada en ocasiones como "funcional".
Examen ginecolgico:
Determina la presencia de patologa orgnica ( anexial, uterina o cervical ) y
descarta un posible embarazo.
Papanicolaou:
Con la incorporacin de las determinaciones hormonales , la toma seriada
(vaginal; urocitograma) para diagnosticar las alteraciones hormonales no se
emplea en la actualidad. Es de valor para el diagnstico oncolgico y, asociada
a la colposcopa, certifica en el 99% de los casos la presencia de lesin
cervical.
Ecografa:
Informa sobre las caractersticas de los rganos genitales Internos en
pacientes obesas difciles de examinar. Orienta sobre la patologa anexial
(embarazo ectpico, tumores del ovario, etc.).
Especuloscopa:
Certifica la Integridad del cuello uterino o la presencia de lesiones que
originan la hemorragia genital.
Temperatura basal:

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Es un procedimiento sencillo. Una curva bifsica es exponente de un ciclo

anovulatorio, mientras que un trazado monofsico indica ausencia de
ovulacin.
Es indispensable la toma rectal en condiciones basales y por tres ciclos
consecutivos.
Laparoscopia:
Posibilita la observacin directa del tero y los anexos.
Histeroscopa:
Diagnostica patologa endocavitaria uterina.

Determinaciones hormonales:
Su especificidad y precisin las convierten en indispensables para un
diagnstico correcto.
Es necesaria la indicacin selectiva: estradiol (de inters en la
premenopausia); progesterona (determina la funcin del cuerpo lteo);
testosterona plasmtica (funcin
andrognica); FSH-LH (funcin
gonadotrfica).
Biopsia de endometrio:
Es de alto valor diagnstico y el fechado endometrial establece con precisin
las caractersticas del endometrio, dada su condicin de efector de primer
orden.
S realiza entre los das 22 y 24 del ciclo.

TRATAMIENTO
Una vez establecido el diagnstico diferencial del trastorno del ciclo y descartada la
posible causa orgnica de la metrorragia, el tratamiento se orienta a:
Detener el sangrado y
Evitar su repeticin en ciclos siguientes.
Tratamiento para Hemorragia uterina ovulatoria disfuncional
Metrorragia Intermenstrual o hemorragia de la ovulacin
Habitualmente es de escasa cantidad y, realizado el diagnstico correcto, por
lo comn no requiere teraputica. Si es necesario se indica por tres ciclos
acetato de noretisterona por va oral, 10 mg, divididos en dos tomas, entre
los das 10 y 26 del ciclo. Si se requiere anticoncepcin, se indica un
anticonceptivo oral (etinilestradiol 0,03 mg + desogestrel 0,15 mg) a partir
del 5 da y por 21 das.

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Polimenorrea ovulatoria
En presencia de ciclos cortos de 21 das, la indicacin del tratamiento tiende
a lograr ciclos regulares de 28 das. Se utiliza:
Acetato de noretisterona, 1 tableta de 5 mg cada 12 horas entre los das 16 y
25 del ciclo.
Una combinacin anticonceptiva si se desea evitar el embarazo simultneamente (etinilestradiol 0,03 mg + desogestrel 0,15 mg) en una toma diaria
entre los das 5 y 25 del ciclo.
Oligomenorrea ovulatoria
Los ciclos con duracin de 35 a 45 das se regularizan mediante:
Va paranteral
Progesterona 25 mg + benzoato de estradiol 2,5 mg, 1 ampolla los das 23 y
24 del ciclo.
Va oral
Acetato de noretisterona, 1 tableta de 5 mg cada 12 horas entre los das 16 y
25 del ciclo.
Si se quiere tener accin anticonceptiva simultnea , se indican preparados
hormonales combinados o trifsicos durante 21 das y a partir del 5 da del
ciclo.
Tratamiento para
lteo

Hemorragias disfuncionales por insuficiencia del cuerpo

La deficiencia del cuerpo lteo se suplementa mediante la administracin de

progesterona . Se puede emplear
-Acetato de medroxiprogesterona , 5mg , 1 comprimido cada 12 horas entre
los das 16 y 25 del ciclo.
-Acetato de noretisterona, 1 tableta de 5 mg cada 12 horas entre los das 16
y 25 del ciclo.
-Caproato de 17alfa hidroxiprogesterona , 1 ampolleta de 250mg
intramuscular los das 20 y 24 del ciclo.
Tratamiento para Hemorragia disfuncional por persistencia del cuerpo lteo
Se indican esquemas de tratamiento similares a los que se utilizan en la oligomenorrea ovulatoria.
Tratamiento para Hemorragia disfuncional anovulatoria
El enfoque teraputico vara segn la finalidad del tratamiento.
Si se desea lograr el embarazo, se indican inductores de la ovulacin como:
- Clomifeno o gonadotropina menopusica humana - .

Para regularizar los ciclos se emplea:

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Va intramuscular
-Progesterona oleosa, 100 mg, 1 ampula los das 24 y 25 del ciclo.
-Progesterona 100 mg + hemisuccinato de estradiol 20 mg, 1 ampula el da
24 del ciclo.
Va oral
-Acetato de noretisterona, 1 tableta de 5 mg cada 12 horas entre los das 16
y 25 del ciclo.
-Acetato de medroxiprogesterona, 1 comprimido de 5 mg cada 12 horas entre
los das 160 y 250 del ciclo.